Gambaran lesi jantung pada skleroderma sistemik

Mekanisme yang diusulkan patologi jantung pada sklerosis sistemik (SSc) meliputi cedera iskemik, perkembangan miokarditis, fibrosis progresif, hipertensi sistemik, dan hipertensi arteri pulmonal (PAH) dengan perkembangan kor pulmonal kronis.

Salah satu hipotesis penting kerusakan jantung pada skleroderma sistemik adalah kerusakan iskemik pada pembuluh intramural dengan perkembangan nekrosis fibrinoid, fibrosis, dan hipertrofi intima dengan penyempitan lumen, yang dimanifestasikan oleh angina pektoris, infark miokard akut, dan kematian mendadak.

Perubahan morfologi yang khas adalah nekrosis linier kardiomiosit, yang kemunculannya dikaitkan dengan spasme vaskular sementara akibat sindrom Raynaud lokal. Sebagian besar pasien dengan sklerosis sistemik dengan penyakit arteri koroner yang terbukti juga memiliki tanda-tanda sindrom Raynaud perifer.

Bersamaan dengan mekanisme kerusakan iskemik pada SSD seperti spasme arteri koroner, kerusakan pada pembuluh darah mikro, kerusakan oklusif pada pembuluh jantung, kontribusi hubungan makrovaskular (arteri koroner) terhadap perkembangan dan progresi patologi jantung juga dibahas. Sebelumnya, diyakini bahwa arteri koroner pada sklerosis sistemik utuh dan kardiosklerosis bukan merupakan konsekuensi dari proses angiogenik. Saat ini, penebalan intima pembuluh koroner, penyempitan lumennya telah ditunjukkan, yang menunjukkan asal muasal kompleks kardiosklerosis skleroderma,

Mekanisme perkembangan hipertensi paru pada sklerosis sistemik belum sepenuhnya dipahami. Peradangan dianggap sebagai faktor patogenetik utama. Indurasi dinding pembuluh darah oleh makrofag dan limfosit T terlihat baik pada PAH primer maupun pada PAH yang terkait dengan SSc. Sel-sel inflamasi menghasilkan faktor pertumbuhan, seperti faktor pertumbuhan yang berasal dari trombosit, faktor pertumbuhan endotel vaskular, yang sangat penting dalam patogenesis hipertensi paru. Pada pasien dengan sklerosis sistemik, antibodi antinuklear dan antihiston dikaitkan dengan lesi vaskular.

Konsep tradisional tentang perkembangan hipertensi paru akibat vasokonstriksi paru telah mengalami perubahan signifikan dalam beberapa tahun terakhir. Akan tetapi, beberapa penulis menunjukkan bahwa sindrom Raynaud lebih umum terjadi pada pasien SSc yang memiliki hipertensi paru dibandingkan pada pasien tanpa hipertensi, sehingga penulis mempertimbangkan hipotesis tentang keberadaan apa yang disebut sindrom Raynaud paru.

Dalam genesis hipertensi paru pada sklerosis sistemik, pelanggaran vasodilatasi yang bergantung pada endotelium telah terjadi, yang dikaitkan dengan penurunan aktivitas sintase NO endotel. Selain oksida nitrat, sel endotel menghasilkan faktor vasodilatasi prostasiklin, yang terlibat dalam penyediaan sifat antitrombogenik dinding pembuluh darah dan memengaruhi proses proliferatif di intima dan adventitia pembuluh paru. Penurunan ekspresi prostasiklin telah terjadi pada pasien dengan hipertensi paru berat yang dikaitkan dengan SSc.

Pada hipertensi paru yang rumit, SSc, terjadi peningkatan peptida vasokonstriktor endothelin-1, serta serotonin, terutama pada sindrom Raynaud yang parah. Trombosis paru in situ merupakan salah satu mekanisme patogenetik hipertensi paru pada skleroderma sistemik, yang paling sering terjadi pada sindrom antifosfolipid bersamaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gejala Kerusakan Jantung pada Skleroderma Sistemik

Pada skleroderma sistemik, kerusakan pada ketiga membran jantung telah dijelaskan: kerusakan miokardium diamati pada 83-90%, kerusakan endokardium pada 18-35%, dan kerusakan perikardium pada 13-21% kasus. Gangguan perfusi miokardium multisegmental saat istirahat atau saat beraktivitas, fibrosis miokardium, dan kardiosklerosis fokal dengan tanda-tanda gagal jantung kronis progresif sering terdeteksi.

Telah ditetapkan bahwa pada skleroderma sistemik dengan kerusakan otot rangka, patologi miokard terjadi pada 21% kasus dan pada 10% kasus pada pasien tanpa miopati skeletal.

Miokarditis yang terekspresikan secara klinis jarang terjadi, yang berbeda dengan data otopsi, di mana fibrosis miokardium fokal atau difus dan nekrosis linier kardiomiosit sering terlihat. Ciri miokarditis pada SSD - tidak adanya patologi signifikan pada arteri koroner besar dan seringnya kerusakan pada ventrikel kanan dan miokardium subendokardial.

Kerusakan endokardium pada skleroderma sistemik lebih jarang terjadi dibandingkan kerusakan miokardium dan dicirikan oleh sklerosis marginal dan pemendekan tali katup mitral dengan perkembangan insufisiensi mitral dan prolaps katup mitral.

Perubahan perikardial (perikarditis fibrinosa, adhesif, eksudatif) diamati pada 15-20% pasien, dan dikaitkan dengan bentuk kutan lokal skleroderma sistemik. Tanda klinis: dispnea, ortopnea, dan edema. Tamponade jantung, sebagai aturan, tidak berkembang karena efusi perikardial kecil. Perlu dicatat bahwa perikarditis dapat berkembang sebagai manifestasi utama skleroderma sistemik, serta karena uremia. Kemungkinan berkembangnya pancarditis - lesi gabungan miokardium, perikardium, dan endokardium dengan dominasi karakteristik proses fibrosis - telah ditunjukkan.

Perkembangan hipertensi arteri sistemik pada skleroderma sistemik disebabkan oleh lesi vaskular ginjal dan penyebab iatrogenik (pengobatan glukokortikoid). Tingginya insiden penyakit paru interstisial dan perkembangan PAH menciptakan prasyarat untuk perkembangan penyakit jantung paru.

Insiden hipertensi paru pada pasien dengan sklerosis sistemik bervariasi dari 0 hingga 60%. Sekitar 33% pasien dengan sklerosis sistemik difus memiliki hipertensi paru, baik yang terisolasi maupun yang disebabkan oleh penyakit paru interstisial. Pada pasien dengan sindrom CREST, PAH lebih umum (60%). Perkembangan PAH merupakan penyebab kematian pada sejumlah pasien dengan SSc dan sangat menentukan prognosis seumur hidup. Tingkat kelangsungan hidup dua tahun pasien dengan sindrom CREST dan PAH adalah 40%, sedangkan tanpa PAH adalah 80%.

Manifestasi klinis utama hipertensi paru pada sklerosis sistemik adalah dispnea saat beraktivitas fisik. Gejala lainnya adalah palpitasi, serta tanda-tanda gagal ventrikel kanan, terutama edema dan asites. Dalam dekade terakhir, masalah remodeling bilik jantung kanan pada PAH telah dibahas dalam literatur domestik dan asing. Ketergantungan yang dapat diandalkan dari perluasan rongga ventrikel kanan dan hipertrofi dindingnya pada derajat PAH, derajat pengurangan fraksi ejeksi, dan peningkatan PAH telah ditetapkan, yang menimbulkan pertanyaan tentang perlunya mengidentifikasi tanda-tanda awal kerusakan jantung, baik kanan maupun kiri, untuk menentukan "jendela terapi" guna memengaruhi mekanisme utama perkembangan sklerosis sistemik.

Tanda-tanda objektif hipertensi paru, yang terdeteksi selama auskultasi jantung, meliputi penekanan dan/atau percabangan nada pertama di atas arteri paru atau penguatannya selama inspirasi. Namun, tanda-tanda tersebut hanya muncul ketika tekanan di arteri paru meningkat 2 kali lipat. Pulsasi di ruang interkostal kedua di sebelah kiri, munculnya murmur sistolik dan diastolik hanya terekam pada hipertensi paru yang parah.

Perkembangan kerusakan jantung pada skleroderma sistemik dalam kebanyakan kasus terjadi secara bertahap, selama 4-6 tahun, tetapi prosesnya terus berlanjut, yang menyebabkan gagal jantung kongestif. Dalam 30% kasus, kerusakan jantung merupakan penyebab langsung kematian pada pasien dengan SSc.

Aspek patofisiologi patologi jantung pada skleroderma sistemik meliputi: sindrom Raynaud jantung dengan vasospasme dan gangguan mikrosirkulasi, aterogenesis yang dipercepat dengan latar belakang peradangan imun, perkembangan miokarditis autoimun, fibrosis jantung, yang mendasari perkembangan gagal jantung kongestif.

Keterlibatan kardiovaskular subklinis sering dikonfirmasi oleh data otopsi.

Keterlibatan jantung yang signifikan secara klinis pada sklerosis sistemik, gangguan ritme dan konduksi miokardium, iskemia, hipertensi paru sistemik, dan gagal jantung kongestif dikaitkan dengan prognosis yang buruk.

Kehadiran penyakit jantung paru kronis menentukan kecacatan pasien yang tinggi dan dikaitkan dengan hipertensi arteri paru progresif, yang menentukan perlunya mengembangkan pengobatan modern yang dibuktikan secara patogenetik untuk skleroderma sistemik yang rumit oleh patologi kardiovaskular.