Formasi tubo-ovarium purulen

Faktor mikroba: tidak seperti salpingitis purulen, yang biasanya disebabkan oleh infeksi spesifik, pasien dengan formasi tubo-ovarium purulen memiliki flora asosiatif yang agresif.

Ada dua opsi utama untuk pengembangan formasi tubo-ovarium purulen:

1. mungkin merupakan hasil dari salpingitis akut dengan terapi yang tertunda atau tidak memadai (tahap ketiga perkembangan proses inflamasi menurut klasifikasi G. Monif (1982) - salpingo-ooforitis akut dengan oklusi tuba falopi dan perkembangan tuba- formasi ovarium);
2. terbentuk terutama, tanpa melalui tahap klinis yang jelas dari salpingitis purulen akut.

Onset penyakit yang tiba-tiba dengan gambaran klinis yang jelas, perubahan umum dan lokal yang khas dari peradangan akut pada organ genital internal, hanya terjadi pada salah satu dari tiga wanita yang jatuh sakit untuk pertama kalinya. Untuk pertama kalinya, 30% wanita mencari bantuan medis, di mana radang pelengkap telah berubah menjadi bentuk kronis.

Dalam dekade terakhir, menurut banyak penulis, dominasi bentuk peradangan yang terhapus dengan tidak adanya tanda-tanda klinis dan laboratorium yang khas dari peradangan akut telah dicatat.

Penyebab formasi tubo-ovarium purulen

Faktor mikroba: tidak seperti salpingitis purulen, yang biasanya disebabkan oleh infeksi spesifik, pasien dengan formasi tubo-ovarium purulen memiliki flora asosiatif yang agresif.

Faktor risiko

Faktor yang memprovokasi adalah:

1. VMK.
2. Operasi sebelumnya.
3. Persalinan spontan.

Patogenesis

Ada dua opsi utama untuk pengembangan formasi tubo-ovarium purulen:

1. mungkin merupakan hasil dari salpingitis akut dengan terapi yang tertunda atau tidak memadai (tahap ketiga perkembangan proses inflamasi menurut klasifikasi G. Monif (1982) - salpingo-ooforitis akut dengan oklusi tuba falopi dan perkembangan tuba- formasi ovarium);
2. terbentuk terutama, tanpa melalui tahap klinis yang jelas dari salpingitis purulen akut.

Onset penyakit yang tiba-tiba dengan gambaran klinis yang jelas, perubahan umum dan lokal yang khas dari peradangan akut pada organ genital internal, hanya terjadi pada salah satu dari tiga wanita yang jatuh sakit untuk pertama kalinya. Untuk pertama kalinya, 30% wanita mencari bantuan medis, di mana radang pelengkap telah berubah menjadi bentuk kronis.

Dalam dekade terakhir, menurut banyak penulis, dominasi bentuk peradangan yang terhapus dengan tidak adanya tanda-tanda klinis dan laboratorium yang khas dari peradangan akut telah dicatat.

Penyakit inflamasi awalnya berlangsung sebagai kronis primer dan ditandai dengan perjalanan yang panjang dan berulang dengan ketidakefektifan terapi obat yang ekstrim.

Gejala formasi tubo-ovarium purulen

Gejala klinis utama pada kontingen pasien ini, selain rasa sakit dan demam, adalah adanya tanda-tanda keracunan endogen purulen yang awalnya parah. Keputihan purulen adalah karakteristik pasien di mana penyebab pembentukan abses adalah persalinan, aborsi dan IUD. Mereka biasanya tidak terkait dengan pengosongan epididimis, tetapi dengan adanya endometritis purulen yang sedang berlangsung.

Perlu dicatat adanya gangguan neurotik yang parah, sementara bersama dengan gejala kegembiraan (peningkatan iritabilitas) dengan latar belakang keracunan, ada juga gejala depresi SSP - kelemahan, kelelahan, gangguan tidur dan nafsu makan.

Perlu juga dicatat bahwa jalannya proses purulen dengan latar belakang IUD sangat parah, dan pengobatan konservatif (bahkan intensif) tidak efektif. Melepaskan spiral, termasuk pada tahap awal perkembangan peradangan purulen pada pelengkap rahim, tidak hanya tidak berkontribusi pada pengurangan peradangan, tetapi seringkali, sebaliknya, memperburuk keparahan penyakit.

Untuk pasien dengan komplikasi purulen setelah operasi sebelumnya, gejala klinis berikut khas: adanya paresis usus sementara, persistensi atau pertumbuhan tanda-tanda utama keracunan dengan latar belakang terapi intensif, serta dimulainya kembali mereka setelah "cahaya" singkat selang.

Untuk pasien kebidanan, seiring dengan perubahan pelengkap rahim, ada tanda-tanda khas yang menunjukkan adanya endomiometritis purulen, panmetritis atau hematoma (infiltrat) di parametria atau jaringan kistik posterior. Pertama-tama, ini adalah adanya rahim besar, yang jelas tidak sesuai dengan periode involusi postpartum normal. Yang juga perlu diperhatikan adalah tidak adanya kecenderungan untuk membentuk serviks, sifat purulen atau pembusukan lokia.

Salah satu ciri khas dari perjalanan klinis formasi tubo-ovarium purulen adalah gelombang proses yang terkait dengan pengobatan, perubahan sifat, bentuk patogen mikroba, flora bersamaan, status kekebalan dan banyak faktor lainnya.

Periode eksaserbasi atau aktivasi proses pada pasien tersebut bergantian dengan periode remisi.

Pada tahap remisi proses inflamasi, manifestasi klinis tidak diucapkan, dari semua gejala, hanya keracunan ringan atau sedang yang tersisa secara praktis.

Pada tahap eksaserbasi, tanda-tanda utama peradangan purulen akut muncul, sementara komplikasi baru sering muncul.

Paling sering, eksaserbasi disertai dengan pelvioperitonitis akut, ditandai dengan penurunan kesejahteraan dan kondisi umum pasien, hipertermia, peningkatan keracunan, munculnya rasa sakit di perut bagian bawah, gejala positif yang lemah dari iritasi peritoneal dan spesifik lainnya. Tanda-tanda pelvioperitonitis.

Pelvioperitonitis akut pada pasien dengan formasi tubo-ovarium purulen dapat setiap saat menyebabkan komplikasi serius lebih lanjut, seperti perforasi abses ke organ yang berdekatan atau syok bakteri.

Peritonitis purulen yang tumpah pada pasien tersebut berkembang sangat jarang, karena proses purulen kronis, sebagai suatu peraturan, terbatas pada rongga panggul karena banyak adhesi padat, peritoneum dan ligamen panggul kecil, omentum dan organ yang berdekatan.

Dengan pelengkap purulen, selalu ada perubahan karakteristik di bagian usus yang berdekatan (edema dan hiperemia selaput lendir, perdarahan belang-belang, kadang-kadang dalam kombinasi dengan erosi), dan sudah pada tahap awal penyakit, fungsi normal berbagai bagian usus terganggu. Sifat dan kedalaman perubahan usus (hingga penyempitan lumen) berbanding lurus dengan usia dan tingkat keparahan proses inflamasi utama pada pelengkap uterus.

Oleh karena itu, salah satu ciri terpenting dari perjalanan pelvioperitonitis akut dengan adanya proses purulen pada pelengkap adalah kemungkinan berkembangnya komplikasi parah dalam bentuk perforasi abses ke dalam organ berongga dengan pembentukan fistula. Saat ini, hampir sepertiga pasien dengan bentuk HVRPM yang rumit mengalami perforasi tunggal atau multipel abses panggul. Perforasi tunggal abses ke dalam usus, sebagai suatu peraturan, tidak mengarah pada pembentukan fistula yang berfungsi dan didefinisikan pada operasi sebagai "perubahan destruktif berserat purulen-nekrotik di dinding usus".

Beberapa perforasi ke dalam usus yang berdekatan menyebabkan pembentukan fistula genital. Penting untuk ditekankan bahwa perforasi abses ke dalam organ panggul diamati pada pasien dengan proses purulen yang berkepanjangan dan berulang pada pelengkap uterus. Menurut pengamatan kami, fistula paling sering terbentuk di berbagai bagian usus besar, lebih sering di bagian ampula atas atau sudut rektosigmoid, lebih jarang di sekum dan kolon sigmoid. Perlekatan erat bagian-bagian usus ini langsung ke kapsul abses tubo-ovarium dan tidak adanya lapisan serat di antara mereka menyebabkan penghancuran dinding usus yang lebih cepat dan pembentukan fistula.

Fistula peritoneum-vesikular jauh lebih jarang, karena peritoneum lipatan vesikouterina dan jaringan pra-vesikular meleleh jauh lebih lambat. Fistula semacam itu lebih sering didiagnosis pada tahap pembentukannya (yang disebut ancaman perforasi ke dalam kandung kemih).

Fistula adnexa-vaginal pada semua pasien muncul hanya sebagai akibat dari manipulasi instrumental yang dilakukan untuk mengobati HVPM (tusukan beberapa abses panggul, kolpotomi).

Fistula pryatkovo-abdominal, sebagai suatu peraturan, terbentuk pada pasien dengan abses panggul dengan adanya bekas luka di dinding perut anterior (sebagai akibat dari operasi non-radikal sebelumnya pada pasien dengan SHRP atau perkembangan komplikasi purulen dari operasi lain ).

Terobosan abses ke dalam organ berongga didahului oleh apa yang disebut keadaan "pra-perforasi". Ini ditandai dengan munculnya manifestasi klinis berikut:

• memburuknya kondisi umum dengan latar belakang remisi dari proses inflamasi purulen yang ada;
• kenaikan suhu menjadi 38-39 °;
• penampilan menggigil;
• munculnya rasa sakit di perut bagian bawah dari karakter "berdenyut", "menyentak", yang intensitasnya meningkat secara signifikan dari waktu ke waktu, dan mereka beralih dari berdenyut menjadi permanen;
• munculnya tenesmus, tinja longgar (ancaman perforasi di usus distal, lebih jarang di usus kecil yang berdekatan dengan abses);
• munculnya sering buang air kecil, mikrohematuria atau piuria (ancaman perforasi ke dalam kandung kemih);
• munculnya infiltrasi dan rasa sakit di area jahitan pasca operasi.

Dengan ancaman perforasi di setiap lokalisasi abses, tes laboratorium mencerminkan intensifikasi infeksi dan eksaserbasi tajam proses inflamasi, dengan perforasi - keracunan purulen kronis.

Kehadiran parametritis pada pasien dengan formasi tubo-ovarium purulen dapat ditunjukkan dengan tanda-tanda klinis berikut:

• nyeri saat buang air kecil, piuria (parametritis anterior);
• sembelit, kesulitan buang air besar (parametritis posterior);
• gangguan fungsi ginjal - munculnya sindrom kemih, edema, penurunan keluaran urin (parametritis lateral);
• munculnya infiltrasi dan hiperemia kulit di atas ligamen pupa (parametritis anterior);
• periflebitis vena iliaka eksternal, dimanifestasikan oleh edema dan sianosis pada kulit paha, nyeri yang meledak di kaki (parametritis lateral atas);
• paranefritis, secara klinis pada tahap awal ditandai dengan fenomena psoitis - posisi paksa pasien dengan kaki adduksi (parametritis lateral atas);
• dahak jaringan perinefrik - demam tinggi, kedinginan, keracunan parah, munculnya pembengkakan di area ginjal, menghaluskan kontur pinggang (parametritis lateral atas).

Munculnya rasa sakit di bagian mesogastrik rongga perut, disertai dengan fenomena paresis usus sementara atau obstruksi usus parsial (mual, muntah, retensi tinja), secara tidak langsung dapat menunjukkan adanya abses interintestinal.

Penampilan di sisi lesi nyeri di dada, nyeri di lengkung kosta dan leher di tempat proyeksi saraf frenikus dapat berfungsi sebagai bukti tidak langsung dari pembentukan abses subphrenic.

Indeks darah tepi mencerminkan tahap proses inflamasi dan kedalaman keracunan. Jadi, jika pada tahap peradangan akut, perubahan karakteristiknya adalah leukositosis (terutama karena tusukan dan bentuk neutrofil muda), peningkatan ESR dan adanya protein C-reaktif positif yang tajam, maka dalam remisi proses inflamasi, perhatian terutama ditujukan pada penurunan jumlah eritrosit dan hemoglobin, limfopenia dengan parameter normal formula neutrofilik dan peningkatan ESR.

Gambaran klinis pelengkap purulen pada periode usia yang berbeda

• Pada remaja:

Diyakini bahwa abses tubo-ovarium berkembang sebagai komplikasi salpingitis purulen pada remaja yang aktif secara seksual. Sindrom nyeri tidak selalu diekspresikan, palpasi dan data laboratorium jarang (tidak ada leukositosis). Data ESR dan echoscopic yang meningkat dapat membantu diagnosis. Pada pasien remaja dengan abses tubo-ovarium yang terbentuk, tanda-tanda peradangan akut lebih jarang daripada tanpa adanya formasi inflamasi pada pelengkap rahim (salpingitis purulen). Penyakit ini sering mengambil jalur atipikal, yang mengarah pada perkembangan komplikasi parah.

• Selama masa kehamilan:

N.Sukcharoen dkk. (1992) melaporkan kasus massa tubo-ovarium purulen sisi kanan yang besar selama kehamilan 40 minggu pada seorang wanita yang sebelumnya menggunakan IUD selama 2 tahun. Pemeriksaan mikrobiologis mengungkapkan actinomycosis.

P. Laohaburanakit dan P. Trevijitsilp (1999) menggambarkan kasus peritonitis akibat pecahnya abses tubo-ovarium pada kehamilan 32 minggu. Ekstirpasi rahim dengan pelengkap dilakukan. Bayi baru lahir dan ibu tidak memiliki komplikasi pasca operasi.

• Pascamenopause:

GHLipscomb dan FWLing (1992) menggambarkan 20 kasus abses tubo-ovarium pada wanita pascamenopause. 45% pasien memiliki intervensi intrauterin sebelumnya, 40% pasien memiliki kombinasi proses ganas dan purulen. Pada 60% pasien, abses bersifat unilateral, pada 55% ada proses perekat yang jelas. Setiap pasien ketiga (35%) mengalami ruptur abses. Berdasarkan pengamatan, penulis menyimpulkan bahwa diagnosis abses tubo-ovarium pada wanita pascamenopause memerlukan banyak pengalaman klinis, karena bahkan pecahnya abses dan perkembangan peritonitis tidak disertai dengan tanda klinis yang khas, dan hanya penelitian. Jumlah leukosit dalam dinamika memungkinkan untuk membuat diagnosis. Selain itu, pemikiran klinis secara tradisional tidak ditujukan untuk mengidentifikasi penyakit purulen pada pasien pascamenopause, karena dianggap sebagai hak prerogatif mereka pada periode reproduksi.

Perjalanan proses purulen yang berkepanjangan selalu disertai dengan disfungsi hampir semua organ, mis. Kegagalan organ multipel. Ini terutama menyangkut organ parenkim.

Paling sering, fungsi pembentuk protein hati menderita. Dengan keberadaan formasi tubo-ovarium purulen yang berkepanjangan, disproteinemia parah berkembang dengan defisiensi albumin, peningkatan fraksi globulin protein, peningkatan jumlah haptoglobin (protein yang merupakan produk depolimerisasi zat dasar protein). Jaringan ikat) dan penurunan tajam dalam rasio albumin / globulin (angka adalah 0,8 sebelum operasi, 0, 72 setelah operasi dan 0,87 saat keluar dengan tingkat setidaknya 1,6).

Perjalanan proses purulen yang berkepanjangan secara signifikan mempengaruhi fungsi ginjal dan sistem kemih. Faktor utama penyebab gangguan fungsi ginjal adalah gangguan pengeluaran urin ketika sepertiga bagian bawah ureter terlibat dalam proses inflamasi, keracunan tubuh dengan produk pembusukan jaringan purulen, dan terapi antibioskopi masif untuk menghentikan proses inflamasi tanpa memperhitungkannya. Efek nefrotoksik obat. Struktur ureter asal inflamasi, menurut penelitian (1992), terjadi pada 34% pasien dengan bentuk rumit penyakit inflamasi purulen pada alat kelamin internal.

Untuk menilai gangguan awal fungsi ginjal, kami menganggap tepat untuk menerapkan konsep seperti "sindrom urin terisolasi" atau "sindrom urin". Istilah ini banyak digunakan oleh terapis, yang menunjukkan manifestasi awal patologi ginjal. Sindrom urin terisolasi, menurut beberapa dokter, paling sering dimanifestasikan oleh proteinuria, kadang-kadang dalam kombinasi dengan mikrohematuria, cylindruria atau leukocyturia, dan mungkin "... Debut kerusakan ginjal parah dengan penambahan berikutnya dari hipertensi arteri dan gagal ginjal." Namun, sebagai aturan, kerusakan ginjal semacam ini berlangsung dengan baik, tanpa kecenderungan untuk berkembang pesat, dan ketika penyakit yang mendasarinya dihilangkan, mereka benar-benar hilang. Pada saat yang sama, bahkan amiloidosis ginjal, yang berkembang selama infeksi septik, dapat memanifestasikan dirinya untuk waktu yang lama hanya sebagai sindrom kemih, dan hampir selalu berlanjut tanpa peningkatan tekanan darah. Keadaan yang terakhir ini dijelaskan oleh kerja dari faktor-faktor hipotensi seperti infeksi, intoksikasi dan demam.

Sindrom urin pada pasien dengan penyakit radang purulen pada pelengkap uterus dinyatakan dalam proteinuria hingga 1% (1 g / l), leukosituria - lebih dari 20 di bidang pandang, eritrosituria (lebih dari 5 sel darah merah di bidang pandang ) dan cylindruria (1-2 silinder granular dan hialin terlihat). Frekuensi sindrom kemih pada wanita dengan lesi purulen pada pelengkap rahim berfluktuasi, menurut data kami, saat ini dari 55,4 menjadi 64%. Untuk ini harus ditambahkan bahwa studi yang lebih rinci tentang fungsi ginjal (USG ginjal, tes Zimnitsky, Robert-Tareev, renografi radioisotop) memungkinkan kita untuk mengungkapkan bentuk awal dan laten. Kami mengungkapkan pelanggaran kemampuan fungsional ginjal pada 77,6% pasien dengan bentuk peradangan purulen yang rumit.

Berdasarkan uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa penyakit purulen pada pelengkap uteri merupakan penyakit polietiologis yang menyebabkan gangguan berat pada sistem homeostasis dan organ parenkim.

[1], [2]

Diagnostik formasi tubo-ovarium purulen

Pada pasien dengan abses yang terbentuk dari pelengkap rahim, selama pemeriksaan vagina, perhatian khusus harus diberikan pada gejala penyakit seperti kontur formasi inflamasi, konsistensi, mobilitas, nyeri dan lokasi di rongga panggul. Pembentukan pelengkap purulen dalam proses inflamasi akut selama pemeriksaan vagina ditandai dengan kontur kabur, konsistensi tidak merata, imobilitas lengkap dan nyeri parah. Selain itu, selalu dalam satu konglomerat dengan rahim, yang ditentukan dan diraba dengan susah payah. Ukuran formasi purulen pelengkap sangat bervariasi, tetapi pada tahap peradangan akut mereka selalu agak lebih besar daripada yang sebenarnya.

Pada tahap remisi, konglomerat memiliki garis besar yang lebih jelas, meskipun konsistensi yang tidak merata dan imobilitas total tetap ada.

Dengan parametritis bersamaan pada pasien, infiltrat dengan konsistensi berbeda ditentukan tergantung pada tahap proses - dari kepadatan kayu pada tahap infiltrasi hingga tidak merata dengan area pelunakan selama nanah; infiltrat dapat memiliki ukuran yang berbeda (dalam kasus yang parah, mereka tidak hanya mencapai dinding lateral panggul kecil, sakrum dan rahim, tetapi juga menyebar ke dinding perut anterior dan jaringan perinefrik).

Kekalahan parametrium, terutama bagian posteriornya, terdeteksi dengan baik selama pemeriksaan rektovaginal, sedangkan tingkat keterlibatan rektum dalam proses dinilai secara tidak langsung (selaput lendir bergerak, bergerak terbatas, tidak bergerak).

Metode diagnostik tambahan utama adalah echography. Saat ini, abses diidentifikasi secara ekografis lebih awal daripada secara klinis. Untuk pasien dengan formasi tubo-ovarium purulen, tanda-tanda echografis berikut adalah karakteristik:

1. Endomiometritis bersamaan, dimanifestasikan oleh adanya beberapa struktur eko-positif heterogen di rongga rahim, adanya struktur eko-positif lebih dari 0,5 cm di dinding rongga rahim, perubahan difus dalam struktur miometrium di bentuk inklusi ganda dari ekogenisitas yang berkurang dengan kontur kabur (yang mencerminkan adanya endomiometritis purulen dengan area penyerapan mikro)... Jika endomiometritis telah berkembang sebagai akibat dari pemakaian IUD, alat kontrasepsi ditentukan dengan jelas di rongga rahim.
2. Proses perekat yang diucapkan ditentukan di rongga panggul. Dalam semua kasus, pelengkap patologis dipasang pada tulang rusuk dan dinding posterior rahim. Pada 77,4% pasien, konglomerat tunggal tanpa kontur yang jelas ditentukan di rongga panggul, yang terdiri dari rahim, formasi patologis (formasi), loop usus dan omentum yang dilas padanya.
3. Bentuk formasi inflamasi dengan perjalanan yang rumit seringkali salah, meskipun mendekati bentuk bulat telur.
4. Dimensi formasi bervariasi dari 5 hingga 18 cm, luasnya masing-masing dari 20 hingga 270 cm ².
5. Struktur internal formasi inflamasi purulen dicirikan oleh polimorfisme - heterogen dan diwakili oleh suspensi eko-positif yang tersebar sedang dengan latar belakang peningkatan tingkat konduktivitas suara. Tidak ada kasus kami berhasil membedakan secara ekoskopis dengan jelas antara tuba fallopi dan ovarium dalam struktur pembentukan tubo-ovarium, hanya pada 3 pasien (8,1%) fragmen jaringan yang menyerupai jaringan ovarium ditentukan.
6. Kontur GVZPM dapat diwakili oleh opsi berikut:
   • kapsul tebal echo-positif (hingga 1 cm) dengan kontur yang jelas;
   • kapsul echo-positif dengan area dengan ketebalan yang tidak rata;
   • kapsul eko-positif dengan area penipisan yang tajam;
   • pendidikan tanpa kontur yang jelas (kapsul tidak dapat dilacak dengan jelas di seluruh panjangnya).
7. Studi tentang suplai darah formasi tubo-ovarium purulen mengungkapkan tidak adanya jaringan pembuluh darah di dalam formasi. Indikator aliran darah di arteri ovarium memiliki nilai numerik resistensi vaskular berikut: C / D - 5,9 +/- 0,7 dan IR - 0,79 +/- 0,08. Selain itu, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam indikator ini pada kelompok pasien dengan formasi tubo-ovarium dengan dan tanpa perforasi abses ke organ yang berdekatan.

Metode kontras tambahan rektum sangat memudahkan tugas mendiagnosis abses panggul dan lesi usus distal. Kontras tambahan rektum selama pemeriksaan ultrasound dilakukan menggunakan balon berdinding tipis (kondom) yang dipasang pada probe rektal polietilen. Segera sebelum pemeriksaan, probe dimasukkan ke dalam rektum dan dimajukan di bawah kendali ultrasound ke "zona yang menarik" - paling sering rektum ampulla atas atau bagian rektosigmoidal. Kemudian, dengan menggunakan spuit, balon diisi dengan cairan (350-400 ml). Penampilan (bersama dengan kandung kemih) dari jendela akustik kedua (rektum kontras) memungkinkan seseorang untuk lebih jelas mengorientasikan dalam hubungan anatomi yang berubah dan menentukan posisi dinding abses panggul dan usus distal.

Kemampuan diagnostik computed tomography pada pasien dengan penyakit purulen pada alat kelamin adalah yang tertinggi di antara semua metode penelitian non-invasif, kandungan informasi metode CT dalam diagnosis abses pelengkap uterus mendekati 100%. Namun, karena ketersediaan rendah dan biaya tinggi, penelitian ini diindikasikan untuk sejumlah pasien yang paling parah - setelah operasi sebelumnya atau intervensi paliatif, serta adanya tanda-tanda klinis preperforasi atau perforasi.

Pada tomogram, formasi tubo-ovarium didefinisikan sebagai struktur patologis volumetrik satu atau dua sisi, yang bentuknya mendekati oval atau bulat. Formasi berdampingan dengan rahim dan menggantikannya, memiliki kontur kabur, struktur dan kepadatan heterogen (dari 16 hingga 40 unit Hounsfield). Mereka mengandung rongga dengan kepadatan berkurang, secara visual dan menurut analisis densitometrik sesuai dengan konten purulen. Dalam penelitian kami, 16,7% pasien memiliki gelembung gas dalam struktur formasi. Jumlah rongga purulen bervariasi dari 1 sampai 5; dalam beberapa kasus, rongga itu bersifat berkomunikasi. Ketebalan kapsul bervariasi dari menebal tajam (hingga 1 cm) hingga menipis. Pada 92,7% pasien, peradangan perifokal diamati - infiltrasi selulosa (selulitis) dan keterlibatan organ yang berdekatan dalam prosesnya. Dalam seperempat (24,4%) pasien, sejumlah kecil cairan terdeteksi di ruang utero-rektal. Pembesaran kelenjar getah bening, terdeteksi dengan baik oleh CT, ditemukan pada hampir separuh pasien (41,5%).

Berbeda dengan salpingitis purulen akut dengan formasi tubo-ovarium purulen, metode diagnostik invasif tidak memberikan informasi yang cukup dan memiliki sejumlah kontraindikasi. Sebuah tusukan tunggal diikuti oleh kolpotomi dan drainase aspirasi-lavage hanya diindikasikan dalam kompleks persiapan pra operasi untuk memperjelas sifat eksudat, mengurangi keracunan dan mencegah pembentukan fistula genital purulen.

Hal yang sama berlaku untuk laparoskopi, yang dalam beberapa kasus memiliki kontraindikasi dan memiliki nilai diagnostik yang rendah karena proses adhesi-infiltratif yang diucapkan.

Kesulitan yang disebabkan oleh keterlibatan berbagai organ panggul dalam penyakit radang pelengkap rahim, atau komplikasi yang terkait dengan produksi laparoskopi itu sendiri pada pasien ini, memaksa ginekolog dalam beberapa kasus untuk beralih ke laparotomi mendesak, yang, tentu saja, membatasi penggunaan. Dari laparoskopi. Jadi, A.A. Yovseev dkk. (1998) mengutip data berikut: pada 7 dari 18 pasien (38,9%), laparoskopi "beralih" ke laparotomi karena beratnya proses perekatan dan ketidakmampuan untuk memeriksa organ panggul.

Perbedaan diagnosa

Dengan lokalisasi sisi kanan pembentukan tubo-ovarium purulen, perlu untuk melakukan diagnosis banding dengan infiltrat apendikular. Jadi, menurut penelitian, abses apendikular ditemukan pada 15% pasien yang dioperasi karena penyakit ginekologi. Pengumpulan anamnesis yang cermat memungkinkan seseorang untuk mencurigai kemungkinan penyakit bedah sebelum operasi, namun, bahkan dengan penyakit celiac pada kasus lanjut, sulit untuk mengetahui akar penyebabnya (massa tubo-ovarium sisi kanan dengan apendisitis sekunder atau sebaliknya ). Secara taktik, hal ini tidak terlalu penting, karena volume pembedahan yang memadai pada kedua kasus adalah apendektomi dan volume intervensi bedah ginekologi yang sesuai diikuti dengan drainase rongga perut.

Dengan lokalisasi proses yang dominan di sisi kiri, kemungkinan divertikulitis harus diingat. Peradangan divertikulum Meckel adalah penyakit langka pada wanita muda yang sulit dikenali sampai dipersulit oleh perforasi atau pembentukan fistula. Karena kedekatan ovarium kiri dengan kolon sigmoid, perforasi divertikulum ke dalam ovarium dimungkinkan dengan pembentukan abses tubo-ovarium, yang sulit dibedakan dari yang "biasa". Kehadiran gejala iritasi usus dan divertikulosis dapat membantu dalam diagnosis.

Saat membuat diagnosis banding, perlu selalu diingat karsinoma primer tuba, terutama dengan adanya tuberkulosis genital.

Keterlibatan usus dalam proses inflamasi sering disertai dengan pembentukan adhesi dan striktur inflamasi dengan obstruksi usus sebagian atau (lebih jarang) lengkap, sedangkan abses tubo-ovarium sulit dibedakan dari kanker ovarium atau endometriosis.

[3], [4], [5], [6], [7],

Pengobatan formasi tubo-ovarium purulen

Pengobatan pasien dengan bentuk rumit penyakit purulen juga terdiri dari tiga komponen utama, namun, dengan adanya formasi purulen yang dienkapsulasi dari pelengkap uterus, komponen dasar yang menentukan hasil penyakit adalah perawatan bedah.

Dalam kebanyakan kasus, terapi antibiotik tidak diindikasikan untuk pasien dengan bentuk yang rumit (proses purulen-produktif kronis). Pengecualian untuk aturan ini adalah adanya gejala klinis dan laboratorium yang jelas dari intensifikasi infeksi pada pasien, termasuk adanya gejala klinis, laboratorium dan instrumental pra-perforasi abses atau generalisasi infeksi.

Dalam kasus ini, terapi antibiotik diresepkan segera, dilanjutkan intraoperatif (pencegahan syok bakteri dan komplikasi pascaoperasi) dan pada periode pascaoperasi.

Obat-obatan berikut digunakan:

• kombinasi antibiotik beta-laktam dengan inhibitor beta-laktamase - ticarcillin / asam klavulanat (tymentin) dalam dosis tunggal 3,1 g, dosis harian 12,4 g dan dosis kursus 62 g;
• kombinasi lincosamines dan aminoglikosida, misalnya lincomycin + gentamicin (netromycin) atau clindamycin + gentamicin (netromycin) (lincomycin dalam dosis tunggal 0,6 g, dosis harian 2,4 g, dosis kursus 12 g, klindamisin dalam dosis tunggal 0,15 g, dosis harian 0,6 g, dosis kursus 3 g, gentamisin dalam dosis tunggal 0,08 g, dosis harian 0,24 g, dosis kursus 1,2 g), netromycin dalam dosis harian 0,3-0,4 g ivv; kombinasi lincosamines dan netromycin lebih efektif, memiliki lebih sedikit efek samping dan ditoleransi dengan baik oleh pasien;
• Sefalosporin generasi III atau kombinasinya dengan nitro-imidazol, misalnya, sefotaksim (claforan) + metronidazol atau seftazidim (fortum) + metronidazol (sefotaksim dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g, ceftazidime dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g, metronidazol (metrogil) dalam dosis tunggal 0,5 g, dosis harian 1,5 g, dosis kursus 4,5 g);
• monoterapi dengan meropenem, misalnya, meronem dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g.

Harus diingat bahwa lincosamines (bakteriostatik) dan zminoglikosida (membuat blok kompetitif dengan relaksan otot) tidak dapat diberikan secara intraoperatif.

Terapi detoksifikasi dengan media infus sangat penting dilakukan dalam melakukan persiapan pra operasi.

1. Dalam kasus keracunan parah, terapi transfusi disarankan untuk dilakukan selama 7-10 hari (tiga hari pertama setiap hari, dan kemudian setiap hari) dalam volume 1500-2000 ml per hari. Dengan tingkat keracunan rata-rata, volume transfusi harian berkurang setengahnya (hingga 500-1000 ml per hari).

Terapi infus harus mencakup:

• kristaloid - larutan glukosa dan pengganti 5 dan 10%, berkontribusi pada pemulihan sumber energi, serta korektor metabolisme elektrolit - larutan natrium klorida isotonik, larutan Ringer-Locke, laktasol, ionosteril;
• koloid pengganti plasma - rheopolyglucin, hemodez, gelatinol. Sebagai bagian dari terapi infus, dianjurkan untuk menggunakan larutan kanji 6% bertimbal HAES-STERIL - 6 dalam volume 500 ml / setiap hari;
• preparat protein - plasma beku segar; 5, 10 dan 20% larutan albumin.

2. Peningkatan sifat reologi darah difasilitasi oleh penggunaan antiagregan (trental, courantil). Yang terakhir ditambahkan, masing-masing, pada 10 atau 4 ml IV dalam media infus.
3. Penunjukan antihistamin dalam kombinasi dengan obat penenang telah dibuktikan.
4. Dianjurkan untuk menggunakan imunomodulator: timalin atau T-aktivin, 10 mg setiap hari selama 10 hari (untuk kursus 100 mg).
5. Menurut indikasi yang tepat, agen jantung, hepatotropik diresepkan, serta obat-obatan yang meningkatkan fungsi otak (glikosida jantung dalam dosis individu, Essentiale 5-10 ml IV dan Nootropil 5-10 ml IV).

Efek detoksifikasi dan persiapan pasien untuk operasi meningkat secara signifikan dengan evakuasi eksudat purulen. Drainase harus dipertimbangkan hanya sebagai elemen dari persiapan pra operasi yang komprehensif, yang memungkinkan operasi dilakukan dalam kondisi remisi dari proses inflamasi. Indikasi untuk mengeringkan operasi paliatif (tusukan atau kolpotomi) pada pasien dengan bentuk peradangan purulen yang rumit adalah ancaman perforasi abses ke dalam rongga perut atau organ berongga, keracunan parah dan adanya pelvioperitonitis akut, di mana perawatan bedah paling tidak menguntungkan.

Dianjurkan untuk melakukan kolpotomi hanya dalam kasus di mana drainase aspirasi-lavage berikutnya diharapkan.

Durasi persiapan pra operasi harus murni individual. Tahap remisi proses purulen dianggap optimal untuk operasi. Dengan adanya pembentukan abses di panggul kecil, perawatan konservatif intensif harus berlangsung tidak lebih dari 10 hari, dan jika klinik ancaman perforasi berkembang, tidak lebih dari 12-24 jam, jika intervensi paliatif tidak dapat dilakukan untuk menghilangkan ancaman perforasi.

Dalam kasus indikasi darurat untuk operasi, persiapan pra operasi dilakukan dalam 1,5-2 jam. Ini termasuk kateterisasi vena subklavia dan terapi transfusi di bawah kendali CVP dalam volume setidaknya 3.200 ml koloid, protein dan kristaloid dalam rasio 1: 1: 1.

Indikasi untuk intervensi darurat adalah:

• perforasi abses ke dalam rongga perut dengan perkembangan peritonitis purulen difus (foto 3 berwarna termasuk);
• perforasi abses ke dalam kandung kemih atau ancamannya;
• syok septik.

Dalam semua kasus lain, operasi yang direncanakan dilakukan setelah persiapan pra operasi yang tepat secara penuh. Laparotomi ditampilkan. Metode anestesi optimal yang memberikan analgesia lengkap dengan perlindungan neurovegetatif yang andal, serta relaksasi yang cukup, adalah anestesi kombinasi - kombinasi anestesi intubasi dengan anestesi epidural yang berkepanjangan.

Volume intervensi bedah tergantung pada karakteristik inisiasi proses purulen (faktor yang tidak menguntungkan adalah perkembangan peradangan dengan latar belakang IUD, setelah aborsi dan persalinan karena endomiometritis purulen atau panmetritis yang bertahan bahkan dengan latar belakang intensif pengobatan pra operasi), tingkat keparahannya (faktor yang merugikan adalah adanya abses tubo-ovarium purulen bilateral, dan juga komplikasi dalam bentuk proses purulen-destruktif yang luas di panggul kecil dengan beberapa abses dan infiltrat jaringan panggul dan parametrik, fistula, fokus purulen ekstragenital) dan usia pasien.

Dengan tidak adanya faktor yang memberatkan, operasi penyelamatan organ dilakukan.

Jika tidak mungkin untuk mempertahankan fungsi menstruasi dan reproduksi, perlu untuk "berjuang" untuk mempertahankan fungsi hormonal pasien - pemusnahan rahim harus dilakukan, meninggalkan, jika mungkin, setidaknya sebagian dari yang tidak berubah. Indung telur.

Fitur teknis melakukan operasi dalam kondisi proses infiltratif jenis pohon jarum.

1. Metode pemilihan sayatan dinding perut adalah laparotomi median bawah, karena tidak hanya menyediakan akses yang memadai untuk revisi dan intervensi bedah, tetapi juga kemungkinan (misalnya, jika perlu untuk mengosongkan abses interintestinal dan subphrenic, intubasi usus kecil, mengidentifikasi patologi bedah) untuk melanjutkan sayatan dengan bebas.
2. Tahap pertama dan wajib dari setiap operasi untuk formasi inflamasi pelengkap rahim adalah pemulihan hubungan anatomi normal antara organ perut dan panggul. Dianjurkan untuk memulai pemisahan adhesi dengan pelepasan lengkap tepi bebas omentum yang lebih besar, yang hampir selalu dipengaruhi oleh proses inflamasi. Untuk melakukan ini, pertama-tama perlu dengan gerakan menggergaji dengan tangan dan kemudian, menggunakan jalur tajam, di bawah kendali penglihatan, untuk memisahkan omentum dari peritoneum parietal dan visceral, dan kemudian dari pelengkap yang terkena. Omentum yang terpisah sering diinfiltrasi ke tingkat yang lebih besar atau lebih kecil; oleh karena itu, reseksinya dalam jaringan sehat harus dipertimbangkan. Di hadapan omentitis purulen-infiltratif dengan pembentukan abses, reseksi omentum dalam jaringan "sehat" adalah wajib. Perhatian harus diberikan pada kebutuhan hemostasis yang hati-hati selama reseksi omentum. Dianjurkan untuk mengikat tunggul dengan penjahitan awal mereka, karena ketika edema dihilangkan, benang dapat tergelincir atau melemah, yang akan menyebabkan komplikasi pasca operasi yang parah dalam bentuk perdarahan intra-abdomen.
3. Langkah selanjutnya adalah pelepasan formasi inflamasi dari loop usus besar dan kecil yang dilas padanya. Kami ingin menarik perhatian khusus ahli bedah ginekologi pada kebutuhan untuk memisahkan adhesi apa pun hanya dengan cara yang akut. Penggunaan tampon kasa dan tupffer dalam kasus seperti itu untuk melepaskan adhesi dari adhesi adalah penyebab utama trauma pada dinding usus: deserosisnya, dan terkadang membuka lumen. Penggunaan gunting bedah yang tipis dan panjang menghindari trauma pada usus pada pasien ini. Harus ditekankan bahwa seseorang tidak dapat dibatasi hanya pada pemisahan loop usus dari pembentukan inflamasi. Untuk memastikan bahwa tidak ada abses usus besar dan kecil, perlu untuk merevisi seluruh usus kecil. Selama operasi, revisi lampiran diperlukan.
4. Isolasi pembentukan purulen dari pelengkap rahim dari perlengketan harus dimulai, jika mungkin, dari dinding posterior rahim. Harus diingat bahwa dalam kebanyakan kasus, formasi purulen dari pelengkap uterus "dibungkus" di daun posterior ligamen uterus yang lebar, sehingga terpisah dari panggul kecil dan rongga perut lainnya. Pembatasan seperti itu terjadi di sisi kanan berlawanan arah jarum jam, dan di sebelah kiri - searah jarum jam. Akibatnya, formasi inflamasi menjadi pseudo-intraligamentary. Dalam hal ini, alokasi formasi inflamasi purulen harus dimulai dari permukaan posterior rahim, seolah-olah memutar formasi secara tumpul ke arah yang berlawanan. Pembentukan inflamasi pada pelengkap kanan harus dipisahkan searah jarum jam (dari kanan ke kiri), dan kiri - berlawanan arah jarum jam (dari kiri ke kanan).
5. Tahap operasi selanjutnya adalah menentukan topografi ureter. Saat melakukan ekstirpasi rahim dalam kondisi hubungan anatomi yang berubah (endometriosis, formasi tubo-ovarium, fibroid atipikal), ureter terluka pada 1,5% kasus (dari cedera parietal hingga transeksi atau ligasi lengkap). Lebih sering ureter kiri terluka, rasio antara cedera unilateral dan bilateral adalah 1: 6. Intraoperatif, tidak lebih dari sepertiga dari semua cedera dikenali.

Fistula ureter-genital selalu memiliki asal traumatis, mis. Dalam semua kasus, kita dapat berbicara tentang pelanggaran teknik operasi, sebagai satu-satunya alasan untuk patologi ini.

Seperti yang Anda ketahui, ureter perut terletak retroperitoneal.

Ureter melintasi pembuluh iliaka umum di dekat cabang mereka, kemudian berjalan ke belakang dan ke samping sepanjang dinding panggul ke kandung kemih. Di sini, ureter terletak di dasar ligamen lebar rahim di belakang ovarium dan tuba, kemudian melewati di bawah pembuluh rahim dan berjarak 1,5-2 cm dari serviks.Kemudian mereka sejajar dengan arteri uterina, melewatinya dan pergi ke anterior dan ke atas, dan di persimpangan dengan pembuluh darah dan sebelum memasuki kandung kemih, ureter hanya berjarak 0,8-2,5 cm dari leher. Selanjutnya, ureter berdekatan dengan dinding anterior vagina untuk waktu yang lama. Jarak pendek, kemudian mereka menembus ke dalam kandung kemih dalam arah miring dan terbuka di sudut segitiga Lietot. Secara alami, dalam kondisi proses purulen-infiltratif, risiko cedera atau ligasi ureter meningkat berkali-kali.

Bahaya cedera pada ureter diwakili oleh manipulasi berikut:

• berpakaian a. Hipogastrika,
• ligasi ligamen corong-panggul,
• ligasi pembuluh darah rahim,
• manipulasi di parametria,
• pemisahan dinding vagina dan kandung kemih.

Anda tidak boleh memaksakan pelaksanaan tahap utama operasi tanpa revisi awal wajib, dan terkadang pelepasan ureter di sisi lesi. Dalam kasus seperti itu, operasi harus dimulai dengan diseksi ligamen uterus bundar di sisi pelengkap yang terkena (sebaiknya lebih jauh dari rahim) dan diseksi luas parametrium hingga ligamen corong-panggul. Jika perlu, ligamen harus disilangkan dan diikat. Di belakang ligamen corong-panggul adalah ureter, yang ditentukan dengan palpasi atau secara visual. Ureter secara bertahap dipisahkan dari selebaran posterior ligamen uterus yang lebar menuju kandung kemih. Ureter harus dipisahkan hanya dalam formasi inflamasi yang teraba, yang sepenuhnya mengecualikan traumanya selama pemisahan adhesi berikutnya.

Jika ada kecurigaan cedera ureter, operasi tidak boleh dilanjutkan tanpa memastikan ureter target bebas. Untuk melakukan ini, Anda harus menyuntikkan larutan metilen biru ke dalam vena. Jika ureter terluka, pewarna akan muncul di luka. Komplikasi dikoreksi intraoperatif.

• Ketika ureter ditusuk dengan jarum, parametrium dikeringkan.
• Dalam kasus luka parietal, jahitan diterapkan dalam arah melintang dengan catgut tipis, kateter atau stent dimasukkan ke dalam ureter untuk mengalirkan urin, dan parametrium dikeringkan.
• Dengan ligasi jangka pendek atau kompresi dengan klem (hingga 10 menit) setelah melepas pengikat, kateter atau stent dimasukkan ke dalam ureter untuk mengalirkan urin. Parametrium dikeringkan. Dengan kompresi yang lebih lama, area yang cedera direseksi dan ureterocystoanastomosis diterapkan menggunakan teknik antirefluks V.I. Krasnopolsky.
• Ketika ureter disilangkan, ureterocystoanastomosis diterapkan menggunakan teknik antirefluks V.I. Krasnopolsky.

6. Selanjutnya, operasi menghilangkan pelengkap dilakukan secara khusus. Salah satu yang utama adalah prinsip penghapusan lengkap wajib dari fokus penghancuran, mis. Formasi yang paling inflamasi. Tidak peduli seberapa lembut operasi pada pasien ini, selalu perlu untuk menghapus semua jaringan dari formasi inflamasi. Pelestarian bahkan area kecil kapsul sering menyebabkan komplikasi parah pada periode pasca operasi, kekambuhan proses inflamasi, dan pembentukan fistula kompleks. Dalam kondisi peradangan bernanah, ligasi ligamen terisolasi dengan "pergantian" dan jahitan awal mereka dengan bahan jahitan yang dapat diserap disarankan.
7. Lebih baik melakukan peritonisasi dengan jahitan catgut atau vicryl terpisah dengan perendaman penuh tunggul ligamen.

Ekstirpasi rahim pada pasien dengan lesi purulen pada pelengkapnya dikaitkan dengan kesulitan teknis yang besar. Mereka disebabkan oleh edema dan infiltrasi yang parah, atau, sebaliknya, perubahan destruktif yang parah pada jaringan, yang mengarah ke lokasi atipikal bundel vaskular, pleksus vena, deformasi dan perpindahan kandung kemih dan ureter.

Fitur melakukan ekstirpasi rahim dalam proses purulen-infiltratif.

1. Pemisahan perlengketan dan mobilisasi rahim dan pelengkap dilakukan sesuai dengan prinsip yang dijelaskan di atas.
2. Dianjurkan untuk melakukan ekstirpasi rahim tanpa diseksi awal dan ligasi ligamen sakro-uterin dan pembuluh darah rahim. Untuk melakukan ini, setelah pembedahan ligamen bundar yang sesuai dengan ligamen corong-panggul, ligamen ovarium dan tuba sendiri (dan, jika perlu, dua ligamen corong-panggul) dan pemisahan dan perpindahan kandung kemih di sepanjang serviks sedekat mungkin dengannya, klem Kocher panjang langsung diterapkan, ligamen kardinal, dan kemudian menjahit dan mengikat jaringan. Manipulasi dilakukan dengan kontrol ketat topografi kandung kemih. Pencegahan tambahan trauma pada kandung kemih dan ureter dan memberikan diseksi fasia prevesika (biasanya diinfiltrasi) pada tingkat ligamen ligamen kardinal dan perpindahannya bersama dengan kandung kemih. Manipulasi berlanjut sampai kedua atau salah satu dinding lateral vagina terbuka, setelah dibuka tidak sulit untuk memotong dan mengeluarkan rahim.
3. Pertanyaan tentang kelayakan mengeluarkan ureter masih bisa diperdebatkan.

Pelepasan ureter dianggap dibenarkan dalam situasi klinis yang dijelaskan di bawah ini.

• Dengan adanya proses infiltratif yang parah di parametria dengan gangguan aliran urin dan perkembangan hidronefrosis dan hidroureter (menurut data pemeriksaan pra operasi atau revisi intraoperatif). Pemulihan awal aliran urin pada periode pasca operasi berfungsi sebagai profilaksis proses inflamasi pada sistem kelopak-panggul, dan juga berkontribusi pada evakuasi produk beracun yang lebih lengkap dari tubuh pasien.
• Dengan risiko tinggi cedera pada ureter dalam kasus ketika infiltrat inflamasi "ditarik" dan terletak di zona intervensi (terutama pada tingkat persimpangan dengan pembuluh rahim). Saat melakukan operasi radikal untuk kanker alat kelamin, ketika ada juga proses infiltratif di parametrium, trauma intraoperatif pada ureter mencapai 3%. Isolasi ureter dari infiltrat disarankan untuk dimulai setelah diseksi dan ligasi ligamen corong-panggul hampir di tempat pelepasannya. Di sinilah paling mudah untuk menemukan bagian ureter yang tidak berubah, karena biasanya infiltrat parametrik yang menekan ureter terletak di bagian bawah dan sangat jarang di sepertiga tengahnya. Selanjutnya, ureter harus dipisahkan dari selebaran posterior ligamen uterus yang lebar, setelah itu batas infiltrat dan ureter menjadi terlihat jelas, dan pelepasan yang terakhir tidak lagi sulit.

4. Selubung kubah vagina dilakukan dengan jahitan catgut atau vicryl yang terpisah atau berbentuk Z dengan menangkap plica vesicouterina di jahitan anterior, dan plica rectouterine dan ligamen sakro-uterin di jahitan posterior, jika yang terakhir tidak sepenuhnya hancur. Penyempitan tabung vagina dengan jahitan yang kencang tidak boleh diizinkan, karena kubah vagina yang terbuka adalah pengumpul alami yang sangat baik dan evakuator eksudat patologis dari rongga perut dan parameter dalam posisi pasien mana pun.
5. Dalam kondisi jaringan yang mengalami edema, infiltrasi, dan inflamasi, kami tidak merekomendasikan penerapan jahitan peritonisasi terus menerus. Jahitan seperti itu sering meletus, melukai peritoneum, tidak memastikan pemasangannya yang ketat dan isolasi lengkap dari luka bedah. Dalam hal ini, jahitan terpisah harus diterapkan untuk peritonisasi, dan pengikat yang dapat diserap harus digunakan sebagai bahan jahitan. Hanya parametria yang peritoneal, tabung vagina harus tetap terbuka dalam kondisi apapun.
6. Perhatian khusus harus diberikan untuk menjahit dinding perut anterior. Dengan penyakit bernanah, pada tingkat yang lebih besar atau lebih kecil, proses regenerasi dan penyembuhan selalu terganggu, oleh karena itu ada bahaya divergensi jahitan parsial dan kadang-kadang lengkap, dan dalam pembentukan hernia pasca operasi dinding perut anterior selanjutnya. Untuk pencegahan yang dapat diandalkan dari kejadian pasca operasi pada hernia awal dan pasca operasi pada periode pasca operasi akhir, disarankan untuk menjahit dinding perut anterior dengan jahitan nilon atau caproag terpisah melalui semua lapisan dalam dua tingkat (peritoneum-aponeurosis dan jaringan kulit subkutan). Dalam kasus-kasus ketika memungkinkan untuk melakukan penjahitan lapis demi lapis, hanya jahitan nilon terpisah yang harus diterapkan pada aponeurosis, dan jahitan sutra terpisah harus diterapkan pada kulit.

Untuk pencegahan syok toksik bakteri selama operasi, semua pasien diperlihatkan pemberian antibiotik secara simultan yang bekerja pada patogen utama.

• Kombinasi penisilin dengan penghambat beta-laktamase - misalnya, tymentin, yang merupakan kombinasi tikarsilin dengan asam klavulanat dengan dosis 3,1 g.

Atau

• Sefalosporin generasi ketiga - misalnya, sefotaksim (claforan) dengan dosis 2 g atau seftazidim (fortum) dalam jumlah yang sama dalam kombinasi dengan metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Atau

• Meropenems (meronem) dengan dosis 1 g (untuk infeksi umum).

Drainase yang memadai harus memastikan penghapusan lengkap substrat patologis dari rongga perut. Metode berikut untuk memperkenalkan tabung drainase digunakan:

• transvaginal melalui kubah terbuka vagina setelah ekstirpasi rahim (drainase berdiameter 11 mm);
• transvaginal dengan cara kolpotomi posterior dengan uterus yang diawetkan (disarankan menggunakan drainase dengan diameter 11 mm).

Mode pembuangan optimal pada perangkat selama drainase perut adalah 30-40 cm aq. Seni. Durasi rata-rata drainase pada pasien dengan peritonitis adalah 3 hari. Kriteria penghentian drainase adalah perbaikan kondisi pasien, pemulihan fungsi usus, pengurangan proses inflamasi di rongga perut, kecenderungan normalisasi tes darah klinis dan suhu tubuh. Drainase dapat dihentikan ketika air cucian benar-benar jernih, ringan dan bebas dari endapan.

Prinsip perawatan intensif pada periode pasca operasi.

1. Terapi antibiotik. Karena agen penyebab infeksi purulen-septik adalah asosiasi mikroorganisme dengan dominasi flora colibacillary, anaerob yang tidak membentuk spora dan mikroba gram positif, antibiotik pilihan adalah obat spektrum luas atau kombinasi obat yang mempengaruhi patogen utama. Tergantung pada tingkat keparahan penyakitnya, pengobatan dilakukan dengan dosis tunggal dan harian rata-rata atau maksimum yang diizinkan dengan kepatuhan ketat pada frekuensi pemberian selama 5-7 hari.

Penggunaan obat antibakteri berikut atau kombinasinya dianjurkan:

• kombinasi antibiotik beta-laktam dengan inhibitor beta-laktamase - ticarcillin / asam klavulanat (tymentin) dalam dosis tunggal 3,1 g, dosis harian 12,4 g dan dosis kursus 62 g;
• kombinasi lincosamines dan aminoglikosida, misalnya: lincomycin + gentamicin (netromycin) atau clindamycin + gentamicin (netromycin);
  • lincomycin dalam dosis tunggal 0,6 g, dosis harian 2,4 g, dosis kursus 12 g;
  • klindamisin dalam dosis tunggal 0,15 g, dosis harian 0,6 g, dosis kursus 3 g;
  • gentamisin dalam dosis tunggal 0,08 g, dosis harian 0,24 g, dosis kursus 1,2 g;
  • netromycin dalam dosis harian tunggal 0,3-0,4 g, dosis kursus 1,5-2,0 g intravena;
  • kombinasi obat antibakteri dengan netilmisin sangat efektif, kurang toksik dan lebih nyaman ditoleransi oleh pasien;
• Sefalosporin generasi III atau kombinasinya dengan nitroimidazole, misalnya:
  • cefotaxime (claforan) + clion (metronidazole) atau ceftazidime (fortum) + clion (metronidazole);
  • cefotaxime (claforan) dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g;
  • ceftazidime (fortum) dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g;
  • clion (metronidazol) dalam dosis tunggal 0,5 g, dosis harian 1,5 g, dosis kursus 4,5 g;
• monoterapi dengan meropenem, misalnya:
  • meronem dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g.

Pada akhir terapi antibakteri, semua pasien harus dikoreksi dengan dosis terapeutik probiotik: lactobacterin atau acylact 10 dosis 3 kali dalam kombinasi dengan stimulator pertumbuhan mikroflora usus normal, misalnya, Khilak forte 40-60 tetes 3 kali sehari dan enzim (festal, mezym forte) 1-2 tablet setiap kali makan.

2. Pereda nyeri yang memadai. Metode yang optimal adalah penggunaan anestesi epidural jangka panjang. Jika, karena alasan tertentu tidak terkait dengan adanya kontraindikasi, selama operasi, anestesi gabungan tidak dilakukan, maka metode anestesi dan perawatan ini harus digunakan pada periode pasca operasi.

Jika ada kontraindikasi untuk penggunaan metode DEA, selama tiga hari pertama, anestesi harus dilakukan dengan analgesik narkotika dengan pengenalannya pada interval yang memadai (4-6-8-12 jam). Untuk mempotensiasi aksi dan mengurangi kebutuhan obat, mereka harus dikombinasikan dengan antihistamin dan obat penenang.

Tidak pantas untuk meresepkan analgesik narkotika dan non-narkotika bersama, karena efek analgesik obat dengan latar belakang penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid berkurang tajam.

3. Terapi infus. Untuk koreksi kelainan organ multipel pada periode pascaoperasi, baik kualitas media infus maupun volume infus adalah penting.

Ditampilkan adalah pengenalan koloid (400-1000 ml / hari), persiapan protein pada tingkat 1-1,5 g protein asli / 1 kg berat badan (dalam proses yang parah, dosis protein dapat ditingkatkan menjadi 150- 200 gram / hari); sisa volume digantikan oleh kristaloid.

Jumlah cairan yang disuntikkan, asalkan fungsi ginjal dipertahankan, harus 35-40 ml / kg berat badan per hari.

Dengan peningkatan suhu tubuh sebesar 1 derajat, jumlah cairan yang disuntikkan per hari harus ditingkatkan 5 ml / kg berat badan. Jadi, jumlah total cairan yang disuntikkan per hari dengan buang air kecil normal minimal 50 ml/jam rata-rata 2,5-3 liter.

Dalam bentuk komplikasi yang parah (peritonitis, sepsis), jumlah cairan yang disuntikkan dapat ditingkatkan menjadi 4-6 liter (mode hipervolemik) dengan pengaturan buang air kecil (diuresis paksa). Dalam kasus syok septik, jumlah cairan yang disuntikkan tidak boleh melebihi jumlah urin yang dikeluarkan lebih dari 800-1000 ml.

Sifat media infus mirip dengan yang digunakan pada periode pra operasi, dengan pengecualian penggunaan yang dominan pada kelompok koloid pati teretilasi, yang memiliki efek normovolemik dan anti-shock.

Sebagai bagian dari terapi infus, dianjurkan untuk menggunakan larutan kanji bertimbal 6 dan 10%: HAES-CTERIL-6 atau HAES-STERIL-10 (koloid pengganti plasma) dalam volume 500 ml / hari.

Untuk menormalkan mikrosirkulasi pada media infus, disarankan untuk menambahkan antiagregan (trental, courantil).

4. Stimulasi usus. Stimulasi fisiologis usus "lunak" yang memadai karena penggunaan, pertama-tama, blokade epidural, yang kedua - terapi infus yang memadai dalam jumlah normo - atau hipervolemia minor, yang ketiga - karena dominan penggunaan preparat metoklopramid (cerucal, raglan), yang memiliki efek pengaturan pada motilitas saluran pencernaan.

Koreksi hipokalemia juga memainkan peran penting dalam pengobatan paresis usus. Hal ini diperlukan untuk menyuntikkan sediaan kalium di bawah kendali kandungannya dalam serum darah secara perlahan, dalam bentuk encer, lebih disukai dalam vena yang terpisah. Rata-rata, 6-8 g kalium disuntikkan per hari, dengan mempertimbangkan kandungannya dalam larutan lain (plasma beku segar, hemodez, dll.).

5. Inhibitor protease. Dianjurkan untuk menggunakan 100.000 U gordox, 75.000 U trasilol atau 30.000 U contrikal, yang meningkatkan aktivitas proteolitik darah dan mempotensiasi efek antibiotik.
6. Terapi heparin. Pada semua pasien, tanpa adanya kontraindikasi, heparin harus digunakan dalam dosis harian rata-rata 10 ribu unit. (2,5 ribu unit di bawah kulit perut di daerah pusar) dengan pengurangan dosis bertahap dan penarikan obat ketika kondisi dan indikator koagulogram membaik.
7. Pengobatan dengan glukokortikoid adalah masalah kontroversial. Diketahui bahwa prednisolon dan analognya memiliki sejumlah sifat positif:
   • menekan pembentukan imunokompleks yang berlebihan dengan endotoksin;
   • memiliki efek detoksifikasi pada endotoksin;
   • menunjukkan efek antihistamin;
   • menstabilkan membran sel;
   • memiliki efek miokard positif;
   • mengurangi keparahan sindrom koagulasi intravaskular diseminata.

Selain itu, prednisolon memiliki efek non-pirogenik dan, kurang dari hormon steroid lainnya, menghambat aktivitas fungsional neutrofil. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa penunjukan prednisolon dalam dosis harian 60-90 mg dengan penurunan bertahap dan penghentian obat setelah 5-7 hari secara signifikan meningkatkan perjalanan periode pasca operasi.

8. ... Penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid dengan efek antiinflamasi, analgesik, dan antiagregasi terbukti secara patogenetik. Obat-obatan diresepkan setelah penghentian antibiotik dan heparin. Dianjurkan untuk menggunakan diklofenak (voltaren), 3 ml / m setiap hari atau setiap hari (untuk kursus 5 suntikan).

Pada saat yang sama, disarankan untuk meresepkan obat yang mempercepat proses reparatif: Actovegin 5-10 ml IV atau Solcoseryl 4-6 ml IV tetes, kemudian 4 ml IM setiap hari.

9. Terapi gangguan organ dengan agen hepatotropik (esensial, antispasmodik) dan kardiologis dilakukan sesuai indikasi.

Pencegahan

Seperti yang telah disebutkan, sebagian besar bentuk rumit penyakit bernanah pada organ genital internal muncul dengan latar belakang penggunaan IUD, oleh karena itu, kami menganggap pekerjaan ke arah ini sebagai cadangan utama untuk mengurangi kejadian, dan khususnya:

• memperluas penggunaan metode kontrasepsi hormonal dan penghalang;
• penilaian yang wajar dari risiko penggunaan IUD;
• membatasi penggunaan IUD pada wanita muda dan nulipara;
• membatasi penggunaan IUD setelah melahirkan dan aborsi;
• penolakan untuk menggunakan IUD untuk penyakit radang kronis pada alat kelamin, IMS;
• kepatuhan terhadap ketentuan pemakaian IUD;
• pencabutan IUD tanpa menggores rongga rahim;
• dengan perkembangan proses inflamasi, pelepasan IUD dengan latar belakang terapi antibiotik tanpa menggores rongga rahim (di rumah sakit).