Gagal ginjal pada kanker

Hampir sepertiga pasien yang menderita penyakit onkologis dan dirawat di unit perawatan intensif ditemukan mengalami disfungsi ginjal. Dalam kasus ini, paling sering, sekitar 80% kasus, berbagai disfungsi tubulus diamati. Dalam 10% kasus, nefropati bermanifestasi sebagai gagal ginjal akut berat atau gagal ginjal kronis, yang pengobatannya melibatkan terapi penggantian ginjal.

[ 1 ], [ 2 ]

Penyebab Gagal Ginjal pada Kanker

Nefropati berkembang sebagai akibat dari berbagai operasi, kehilangan banyak darah, penggunaan obat-obatan nefrotoksik dan penyebab spesifik pada penyakit onkologis:

• Intervensi bedah yang melibatkan reseksi ginjal tunggal, atau nefrektomi, meningkatkan beban fungsional pada ginjal yang tersisa.
• Reseksi dan operasi plastik pada ureter dan kandung kemih menyebabkan terganggunya aliran keluar dan penyerapan urin dari usus.
• Reseksi dan operasi plastik vena cava inferior dan vena renalis akibat trombosis tumor atau tumor retroperitoneal memicu iskemia termal selama operasi dan/atau gangguan aliran darah pada periode pascaoperasi.
• Intervensi bedah disertai dengan trauma jaringan yang luas, kehilangan darah dan hemodinamik yang tidak stabil, yang memerlukan penggunaan katekolamin intraoperatif dan pada periode pascaoperasi awal, berkontribusi terhadap perkembangan nefropati.
• Penggunaan obat-obatan nefrotoksik (antibiotik, dekstran, dll.). Nefropati dimanifestasikan oleh peningkatan kadar kreatinin dan urea (sebesar 1,5-2 kali), penurunan laju diuresis hingga 25-35 ml/jam. Lebih jarang, peningkatan sedang pada kadar K+ diamati, tidak melebihi 5,5-6 mmol/l.
• Penyebab spesifik nefropati pada penyakit tumor paling sering dikaitkan dengan penyumbatan saluran kemih atau pembuluh ginjal besar oleh tumor, efek nefrotoksik obat antitumor dan obat terapi suportif, gangguan metabolisme elektrolit dan purin selama pengobatan antitumor, penggantian parenkim ginjal dengan jaringan tumor, dan kerusakan ginjal akibat radiasi.

Kemungkinan penyebab gagal ginjal yang berhubungan dengan adanya penyakit tumor

	Penyebab terkait tumor	Penyebab terkait pengobatan antitumor
Pra-ginjal	Hipovolemia dan hipotensi kritis (perdarahan, kehilangan cairan ekstrarenal akibat muntah atau diare, ekstravasasi cairan akibat poliserositis, dll.) Obstruksi pembuluh darah pedikel ginjal oleh nodus tumor atau trombus tumor vena ginjal	Komplikasi periode pasca operasi yang mengarah pada perkembangan syok Sepsis berat, kehilangan cairan ekstrarenal akibat muntah atau diare Mikroangiopati trombotik Trombosis hepatorenal
Ginjal	Nefritis tubulointerstitial (dengan hiperkalsemia dan hiperurisemia) Infiltrasi ginjal oleh tumor (kanker ginjal, limfoma, leukemia) Glomerulonefritis Amiloidosis	Nefrektomi atau reseksi ginjal yang berfungsi saja Efek nefrotoksik obat kemoterapi (cisplatin, methotrexate, dll.), obat adjuvant (amfoterisin B, aminoglikosida, bifosfonat, agen radiokontras hiperosmolar) Nefropati asam urat pada sindrom lisis tumor cepat
Pascarenal	Obstruksi saluran kemih oleh tumor (tumor retroperitoneal dan pelvis, kanker prostat, kanker kandung kemih) Tamponade kandung kemih akibat pendarahan dari tumor Tekanan intra-abdomen tinggi (asites)	Nefrolitiasis akibat hiperkalsemia, hiperurisemia Tamponade kandung kemih

Penyebab gagal ginjal akut biasanya sama dengan penyebab nefropati, tetapi pengaruhnya lebih besar. Nekrosis tubular akut merupakan dasar dari sebagian besar kasus gagal ginjal akut, khususnya pada 80% kasus penyakit yang terjadi di unit perawatan intensif. Penyebab gagal ginjal akut pada 50% kasus adalah iskemik, dan pada 35%, kerusakan ginjal toksik. Penyebab utama nekrosis tubular akut pada sepsis adalah hipoperfusi ginjal yang parah.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bagaimana gagal ginjal berkembang pada kanker?

Dasar patofisiologi gagal ginjal akut pada kanker adalah gangguan hemodinamik dan iskemik lokal, serta kerusakan toksik pada sel tubulus. Sesuai dengan gangguan ini, laju filtrasi glomerulus menurun akibat vasokonstriksi intrarenal dengan penurunan tekanan filtrasi glomerulus, obstruksi tubulus, kebocoran filtrat transtubulus, dan peradangan interstisial.

Pada nekrosis tubular, biasanya setelah 2-3 minggu, fungsi ginjal pulih, kadar urea dan kreatinin menurun secara progresif, dan gambaran klinis.

Gambaran klinis gagal ginjal akut dimanifestasikan oleh peningkatan kadar kreatinin dan urea (lebih dari 2-3 kali), peningkatan kadar kalium dalam darah (lebih dari 6 mmol/l), dan penurunan laju diuresis (kurang dari 25 ml/jam).

Klasifikasi

Disfungsi ginjal yang berkembang pada periode pascaoperasi diklasifikasikan menjadi dua kelompok besar, yang menentukan taktik diagnostik dan perawatan lebih lanjut di unit perawatan intensif - nefropati dan gagal ginjal akut pada kanker.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnosis gagal ginjal pada kanker

Diagnosis difasilitasi tidak hanya oleh hasil pemeriksaan klinis dan instrumental, tetapi juga oleh data yang diperoleh sebagai hasil pengumpulan anamnesis dan analisis pengobatan sebelumnya.

Taktik diagnostik untuk nefropati meliputi:

• melakukan tes darah biokimia (kadar urea dan kreatinin),
• analisis keseimbangan asam-basa darah (tingkat pH dan elektrolit),
• analisis urin umum,
• penentuan klirens kreatinin (sebagai indikator dinamis dan untuk menghitung dosis obat),
• Ultrasonografi ginjal (dengan penilaian keadaan aliran darah ginjal, parenkim dan sistem pelvis ginjal),
• pemeriksaan bakteriologis urin (untuk menyingkirkan eksaserbasi pielonefritis kronis).

[ 10 ], [ 11 ]

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Penilaian yang memadai terhadap penyebab gagal ginjal akut, cakupan pemeriksaan tambahan, dan pengobatan yang efektif memerlukan kerja sama yang terkoordinasi dari spesialis perawatan intensif, nefrologi (yang menentukan cakupan perawatan nefrologi dan memberikan terapi penggantian ginjal), dan onkologi. Namun, kurang dari setengah kasus gagal ginjal akut yang parah dikaitkan dengan penyebab spesifik (tumor), pada 60-70% kasus gagal ginjal akut berkembang sebagai akibat dari syok dan sepsis yang parah.

Pengobatan gagal ginjal pada kanker

Kondisi utama untuk keberhasilan penanganan nefropati dan gagal ginjal akut pada pasien yang dioperasi adalah eliminasi atau minimalisasi jumlah penyebab yang berkontribusi terhadap perkembangannya. Ketika mempertimbangkan taktik penanganan gagal ginjal akut, perhatian harus diberikan pada laju peningkatan kreatinin dan kalium, jumlah total urin, dan keberadaan data klinis tentang kelebihan volume pasien, yaitu ancaman gagal ginjal kronik.

Perawatan non-obat

Terapi intensif gagal ginjal akut, selain metode konservatif yang digunakan dalam nefropati, mencakup detoksifikasi ekstrakorporeal. Pilihan metode detoksifikasi ekstrakorporeal, durasi dan frekuensinya bergantung pada situasi klinis:

• OPN terisolasi - GD,
• ARF sebagai bagian dari PON, dengan latar belakang sepsis, dengan penambahan ARDS - HDF,
• prevalensi kelebihan cairan pada pasien (termasuk ancaman emboli paru akut) - UF terisolasi.

Pilihan antara regimen detoksifikasi ekstrakorporeal yang berkepanjangan atau diskret ditentukan terutama oleh tingkat keparahan gagal ginjal akut, serta keadaan hemostasis (hipokoagulasi, trombositopenia) dan sistem hemodinamik (kebutuhan katekolamin, aritmia jantung).

Perawatan Obat

Poin-poin penting untuk koreksi nefropati sebagai bagian dari perawatan intensif:

• Mempertahankan aliran darah ginjal yang memadai, volume darah sirkulasi yang cukup, blok epidural.
• Meningkatkan sifat reologi darah (disagregan, heparin berat molekul rendah).
• Resep larutan asam amino spesifik dan nutrisi enteral (“-nefro”, “-renal”).
• Mengonsumsi sediaan laktulosa secara oral, jika memungkinkan.
• Stimulasi diuresis sesuai indikasi (furosemide atau diuretik osmotik).

Pemberian dopamin dalam apa yang disebut “dosis renal” (1-3 mcg/kg x menit) tidak menyebabkan penurunan kadar kreatinin, namun pada sebagian besar pasien lanjut usia dengan aterosklerosis vaskular renal menyebabkan peningkatan laju diuresis (peningkatan fungsi ekskresi air), yang penting saat melakukan terapi infus.

Koreksi PON, seperti hipotensi, gagal napas dan hati, pankreatitis, anemia (kurang dari 8-8,5 g/dl), karena disfungsi organ memperburuk nefropati dan menyebabkan perkembangan ARF.

Sanitasi fokus infeksi ekstrarenal dan renal.

Meresepkan obat nefrotoksik hanya bila benar-benar diperlukan.

Prognosis gagal ginjal pada kanker

Durasi nefropati biasanya tidak melebihi 5-7 hari, perkembangan lebih lanjut dari situasi klinis mengarah pada resolusinya atau pada perkembangan gagal ginjal akut. Menurut sebuah studi multisenter Prancis, gagal ginjal akut didiagnosis pada 48% pasien sepsis dengan tingkat kematian 73% pada kelompok ini. Sepsis tetap menjadi salah satu penyebab utama gagal ginjal akut, meskipun ada kemajuan signifikan dalam perawatan intensif, tingkat kematian pasien dengan patologi ini tidak berubah dalam beberapa dekade terakhir, tetap sangat tinggi.