Gejala diabetes melitus

Gejala diabetes melitus terwujud dalam dua cara. Hal ini disebabkan oleh defisiensi insulin akut atau kronis, yang pada gilirannya dapat bersifat absolut atau relatif. Defisiensi insulin akut menyebabkan keadaan dekompensasi karbohidrat dan jenis metabolisme lainnya, disertai dengan hiperglikemia yang signifikan secara klinis, glukosuria, poliuria, polidipsia, penurunan berat badan dengan latar belakang hiperfagia, ketoasidosis, hingga koma diabetik. Defisiensi insulin kronis dengan latar belakang perjalanan diabetes melitus subkompensasi dan kompensasi berkala disertai dengan manifestasi klinis yang ditandai sebagai "sindrom diabetes lanjut" (retinopati diabetik, neuropati, dan nefropati), yang didasarkan pada mikroangiopati diabetik dan gangguan metabolik yang khas untuk perjalanan penyakit kronis.

Mekanisme perkembangan manifestasi klinis defisiensi insulin akut meliputi gangguan metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak, yang menyebabkan hiperglikemia, hiperaminosidemia, hiperlipidemia, dan ketoasidosis. Defisiensi insulin merangsang glukoneogenesis dan glikogenolisis, serta menekan glikogenesis di hati. Karbohidrat (glukosa) yang berasal dari makanan dimetabolisme di hati dan jaringan yang bergantung insulin dalam jumlah yang lebih sedikit dibandingkan pada individu yang sehat. Stimulasi glukogenesis oleh glukagon (dengan defisiensi insulin) menyebabkan penggunaan asam amino (alanin) untuk sintesis glukosa di hati. Sumber asam amino adalah protein jaringan, yang mengalami peningkatan pembusukan. Karena asam amino alanin digunakan dalam proses glukoneogenesis, kandungan asam amino rantai cabang (valin, leusin, isoleusin) dalam darah meningkat, yang penggunaannya oleh jaringan otot untuk sintesis protein juga menurun. Dengan demikian, hiperglikemia dan aminosidemia terjadi pada pasien. Peningkatan konsumsi protein jaringan dan asam amino disertai dengan keseimbangan nitrogen negatif dan merupakan salah satu alasan penurunan berat badan pada pasien, dan hiperglikemia yang signifikan - glukosuria dan poliuria (sebagai akibat dari diuresis osmotik). Kehilangan cairan dengan urin, yang dapat mencapai 3-6 l / hari, menyebabkan dehidrasi intraseluler dan polidipsia. Dengan penurunan volume darah intravaskular, tekanan arteri menurun dan jumlah hematokrit meningkat. Dalam kondisi defisiensi insulin, substrat energi utama jaringan otot adalah asam lemak bebas, yang terbentuk di jaringan adiposa sebagai akibat dari peningkatan lipolisis - hidrolisis trigliserida (TG). Stimulasinya sebagai akibat dari aktivasi lipase peka hormon menyebabkan peningkatan aliran FFA dan gliserol ke dalam aliran darah dan hati. Yang pertama, yang dioksidasi di hati, berfungsi sebagai sumber badan keton (asam beta-hidroksibutirat dan asetoasetat, aseton), yang terakumulasi dalam darah (sebagian digunakan oleh otot dan sel-sel sistem saraf pusat), yang menyebabkan ketoasidosis, penurunan pH, dan hipoksia jaringan. Sebagian, FFA di hati digunakan untuk sintesis TG, yang menyebabkan infiltrasi lemak ke hati, dan juga masuk ke dalam darah, yang menjelaskan hipergliseridemia dan peningkatan FFA (hiperlipidemia) yang sering diamati pada pasien.

Perkembangan dan peningkatan ketoasidosis meningkatkan dehidrasi jaringan, hipovolemia, hemokonsentrasi dengan kecenderungan untuk mengembangkan sindrom koagulasi intravaskular diseminata, penurunan suplai darah, hipoksia dan edema korteks serebral, dan perkembangan koma diabetes. Penurunan tajam aliran darah ginjal dapat menyebabkan nekrosis tubulus ginjal dan anuria ireversibel.

Karakteristik perjalanan penyakit diabetes melitus, serta manifestasi klinisnya, sangat bergantung pada jenisnya.

Diabetes tipe I biasanya bermanifestasi dengan gejala klinis yang jelas yang mencerminkan kekurangan insulin yang khas dalam tubuh. Timbulnya penyakit ini ditandai dengan gangguan metabolisme yang signifikan yang menyebabkan manifestasi klinis dekompensasi diabetes (polidipsia, poliuria, penurunan berat badan, ketoasidosis), yang berkembang selama beberapa bulan atau hari. Seringkali, penyakit ini pertama kali bermanifestasi sebagai koma diabetik atau asidosis berat. Setelah pengobatan, yang dalam sebagian besar kasus mencakup terapi insulin, dan kompensasi diabetes, perbaikan dalam perjalanan penyakit diamati. Dengan demikian, pada pasien, bahkan setelah koma diabetik, kebutuhan harian akan insulin secara bertahap menurun, terkadang hingga penghentiannya sepenuhnya. Peningkatan toleransi glukosa, yang mengarah pada kemungkinan penghentian terapi insulin setelah eliminasi gangguan metabolisme yang jelas yang menjadi ciri periode awal penyakit, diamati pada banyak pasien. Literatur menggambarkan kasus pemulihan sementara yang cukup sering terjadi pada pasien tersebut. Namun, setelah beberapa bulan, dan terkadang setelah 2-3 tahun, penyakit tersebut kambuh (terutama dengan latar belakang infeksi virus sebelumnya), dan terapi insulin menjadi perlu sepanjang hidup. Pola yang telah lama dicatat dalam literatur asing ini disebut "bulan madu diabetes", yaitu saat penyakit tersebut remisi dan tidak memerlukan terapi insulin. Durasinya bergantung pada dua faktor: tingkat kerusakan sel beta pankreas dan kemampuannya untuk beregenerasi. Bergantung pada dominasi salah satu faktor ini, penyakit dapat segera berubah menjadi diabetes klinis atau remisi akan terjadi. Durasi remisi juga dipengaruhi oleh faktor eksternal seperti frekuensi dan tingkat keparahan infeksi virus yang menyertai. Kami mengamati pasien yang durasi remisinya mencapai 2-3 tahun dengan latar belakang tidak adanya infeksi virus dan infeksi interkuren. Pada saat yang sama, tidak hanya profil glikemik, tetapi juga indikator uji toleransi glukosa (GTT) pada pasien tidak menyimpang dari norma. Perlu dicatat bahwa dalam sejumlah penelitian, kasus remisi spontan diabetes dinilai sebagai hasil dari efek terapeutik obat hipoglikemik sulfonamida atau biguanida, sementara penulis lain mengaitkan efek ini dengan terapi diet.

Setelah perkembangan diabetes klinis persisten, penyakit ini ditandai dengan kebutuhan kecil untuk insulin, yang meningkat dan tetap stabil selama 1-2 tahun. Perjalanan klinis selanjutnya bergantung pada sekresi insulin residual, yang dapat bervariasi secara signifikan dalam nilai subnormal C-peptida. Dengan sekresi insulin endogen residual yang sangat rendah, perjalanan diabetes labil dengan kecenderungan hipoglikemia dan ketoasidosis diamati, karena ketergantungan tinggi proses metabolisme pada insulin yang diberikan, sifat nutrisi, stres dan situasi lainnya. Sekresi insulin residual yang lebih tinggi memastikan perjalanan diabetes yang lebih stabil dan kebutuhan yang lebih rendah untuk insulin eksogen (tanpa adanya resistensi insulin).

Kadang-kadang diabetes melitus tipe I dikombinasikan dengan penyakit endokrin dan non-endokrin autoimun, yang merupakan salah satu manifestasi sindrom poliendokrin autoimun. Karena sindrom poliendokrin autoimun juga dapat mencakup kerusakan pada korteks adrenal, ketika tekanan darah menurun, perlu untuk mengklarifikasi status fungsionalnya untuk mengambil tindakan yang memadai.

Seiring dengan meningkatnya durasi penyakit (setelah 10-20 tahun), manifestasi klinis sindrom diabetes lanjut muncul dalam bentuk retinopati dan nefropati, yang berkembang lebih lambat dengan kompensasi diabetes melitus yang baik. Penyebab utama kematian adalah gagal ginjal dan, yang jauh lebih jarang, komplikasi aterosklerosis.

Menurut tingkat keparahannya, diabetes tipe I dibagi menjadi bentuk sedang dan berat. Tingkat keparahan sedang ditandai dengan perlunya terapi penggantian insulin (tanpa memperhatikan dosisnya) pada kasus diabetes melitus tanpa komplikasi atau adanya retinopati stadium I dan II, nefropati stadium I, neuropati perifer tanpa sindrom nyeri berat dan ulkus trofik. Tingkat keparahan berat meliputi diabetes defisiensi insulin yang dikombinasikan dengan retinopati stadium II dan III atau nefropati stadium II dan III, neuropati perifer dengan sindrom nyeri berat atau ulkus trofik, kebutaan neurodistrofik yang sulit diobati, ensefalopati, manifestasi berat neuropati otonom, kecenderungan ketoasidosis, keadaan koma berulang, perjalanan penyakit labil. Dengan adanya manifestasi mikroangiopati yang tercantum, kebutuhan insulin dan kadar glikemia tidak diperhitungkan.

Perjalanan klinis diabetes melitus tipe II (tanpa insulin) ditandai dengan timbulnya secara bertahap, tanpa tanda-tanda dekompensasi. Pasien paling sering berkonsultasi dengan dokter kulit, ginekolog, ahli saraf tentang penyakit jamur, furunkulosis, epidermofitosis, gatal-gatal vagina, nyeri kaki, penyakit periodontal, dan gangguan penglihatan. Selama pemeriksaan pasien tersebut, diabetes melitus terdeteksi. Seringkali, diabetes pertama kali didiagnosis selama infark miokard atau stroke. Terkadang penyakit ini muncul dengan koma hiperosmolar. Karena timbulnya penyakit tidak terlihat pada sebagian besar pasien, sangat sulit untuk menentukan durasinya. Hal ini dapat menjelaskan munculnya tanda-tanda klinis retinopati yang relatif cepat (setelah 5-8 tahun) atau deteksinya bahkan selama diagnosis utama diabetes melitus. Perjalanan diabetes tipe II stabil, tanpa kecenderungan ketoasidosis dan keadaan hipoglikemik dengan latar belakang diet saja atau dalam kombinasi dengan obat hipoglikemik oral. Karena diabetes tipe ini biasanya berkembang pada pasien berusia di atas 40 tahun, maka sering kali disertai dengan aterosklerosis, yang cenderung berkembang cepat karena adanya faktor risiko berupa hiperinsulinemia dan hipertensi. Komplikasi aterosklerosis paling sering menjadi penyebab kematian pada pasien diabetes melitus kategori ini. Nefropati diabetik berkembang jauh lebih jarang daripada pada pasien diabetes tipe I.

Diabetes melitus tipe II dibagi menjadi 3 bentuk menurut tingkat keparahannya: ringan, sedang, dan berat. Bentuk ringan ditandai dengan kemungkinan diabetes hanya dapat dikompensasi dengan diet. Kemungkinan besar akan dikombinasikan dengan retinopati stadium I, nefropati stadium I, dan neuropati sementara. Diabetes sedang biasanya dikompensasi dengan obat hipoglikemik oral. Mungkin juga dapat dikombinasikan dengan retinopati stadium I dan II, nefropati stadium I, dan neuropati sementara. Pada bentuk berat, kompensasi dicapai dengan obat hipoglikemik atau pemberian insulin berkala. Pada stadium ini, retinopati stadium III, nefropati stadium II dan III, manifestasi berat neuropati perifer atau otonom, dan ensefalopati diamati. Kadang-kadang diabetes berat didiagnosis pada pasien yang dikompensasi dengan diet, dengan adanya manifestasi mikroangiopati dan neuropati di atas.

Neuropati diabetik merupakan manifestasi klinis khas diabetes melitus, terjadi pada 12-70% pasien. Frekuensinya di antara pasien meningkat secara signifikan setelah 5 tahun atau lebih menderita diabetes, terlepas dari jenisnya. Namun, korelasi neuropati dengan durasi diabetes tidak mutlak, sehingga ada pendapat bahwa frekuensi neuropati sebagian besar dipengaruhi oleh sifat kompensasi diabetes melitus, terlepas dari tingkat keparahan dan durasinya. Tidak adanya data yang jelas dalam literatur tentang prevalensi neuropati diabetik sebagian besar disebabkan oleh kurangnya informasi tentang manifestasi subklinisnya. Neuropati diabetik mencakup beberapa sindrom klinis: radikulopati, mononeuropati, polineuropati, amiotrofi, neuropati vegetatif (otonom), dan ensefalopati.

Radikulopati adalah bentuk neuropati perifer somatik yang cukup langka, yang ditandai dengan nyeri tajam yang menusuk dalam satu dermatom. Dasar patologi ini adalah demielinasi silinder aksial di akar posterior dan kolom sumsum tulang belakang, yang disertai dengan pelanggaran sensitivitas otot dalam, hilangnya refleks tendon, ataksia, dan ketidakstabilan dalam pose Romberg. Dalam beberapa kasus, gambaran klinis radikulopati dapat dikombinasikan dengan pupil yang tidak rata, yang dianggap sebagai pseudotabes diabetik. Radikulopati diabetik harus dibedakan dari osteochondrosis dan spondylosis tulang belakang yang mengalami deformasi.

Mononeuropati adalah hasil dari kerusakan saraf perifer individu, termasuk saraf kranial. Nyeri spontan, paresis, gangguan sensorik, refleks tendon menurun dan hilang di area saraf yang terkena merupakan karakteristik. Proses patologis dapat merusak batang saraf dari pasangan saraf kranial III, V, VI-VIII. Pasangan III dan VI terkena secara signifikan lebih sering daripada yang lain: sekitar 1% pasien dengan diabetes melitus mengalami kelumpuhan otot ekstraokular, yang dikombinasikan dengan nyeri di bagian atas kepala, diplopia, dan ptosis. Kerusakan pada saraf trigeminal (pasangan V) memanifestasikan dirinya dalam serangan nyeri hebat di satu sisi wajah. Patologi saraf wajah (pasangan VII) ditandai dengan paresis unilateral otot-otot wajah, dan pasangan VIII - dengan gangguan pendengaran. Mononeuropati terdeteksi baik dengan latar belakang diabetes melitus jangka panjang maupun gangguan toleransi glukosa.

Polineuropati merupakan bentuk neuropati diabetik perifer somatik yang paling umum, yang ditandai dengan gangguan distal, simetris, dan terutama sensorik. Gangguan ini diamati dalam bentuk "sindrom kaus kaki dan sarung tangan", dan patologi ini memanifestasikan dirinya jauh lebih awal dan lebih parah di kaki. Secara khas, terdapat penurunan sensitivitas getaran, sentuhan, nyeri, dan suhu, penurunan dan hilangnya refleks Achilles dan lutut. Kerusakan pada tungkai atas lebih jarang terjadi dan berkorelasi dengan durasi diabetes melitus. Sensasi subjektif berupa parestesia dan nyeri malam yang hebat dapat mendahului munculnya tanda-tanda objektif gangguan neurologis. Sindrom nyeri hebat dan hiperalgesia, yang meningkat di malam hari, menyebabkan insomnia, depresi, kehilangan nafsu makan, dan dalam kasus yang parah - penurunan berat badan yang signifikan. Pada tahun 1974, M. Ellenberg menggambarkan "kaeksia polineuropati diabetik". Sindrom ini berkembang terutama pada pria lanjut usia dan dikombinasikan dengan nyeri hebat, anoreksia, dan penurunan berat badan yang mencapai 60% dari total berat badan. Tidak ada korelasi dengan tingkat keparahan dan jenis diabetes yang telah dicatat. Kasus serupa dari penyakit pada seorang wanita lanjut usia dengan diabetes tipe II telah dipublikasikan dalam literatur Rusia. Polineuropati distal sering menyebabkan gangguan trofik dalam bentuk hiperhidrosis atau anhidrosis, penipisan kulit, rambut rontok, dan lebih jarang ulkus trofik, terutama pada kaki (ulkus neurotropik). Ciri khasnya adalah pelestarian aliran darah arteri di pembuluh ekstremitas bawah. Manifestasi klinis neuropati distal somatik diabetik biasanya mengalami regresi di bawah pengaruh pengobatan dalam jangka waktu beberapa bulan hingga 1 tahun.

Neuroartropati merupakan komplikasi polineuropati yang cukup langka dan ditandai dengan kerusakan progresif pada satu atau lebih sendi kaki ("kaki diabetik"). Sindrom ini pertama kali dideskripsikan pada tahun 1868 oleh ahli saraf Prancis Charcot pada pasien dengan sifilis tersier. Komplikasi ini diamati dalam banyak kondisi, tetapi paling sering pada pasien dengan diabetes melitus. Prevalensi neuropati adalah sekitar 1 kasus per 680-1000 pasien. Jauh lebih sering, sindrom "kaki diabetik" berkembang dengan latar belakang diabetes melitus jangka panjang (lebih dari 15 tahun) dan terutama pada orang tua. Pada 60% pasien, terdapat kerusakan pada sendi tarsal dan tarsometatarsal, pada 30% - sendi metatarsophalangeal dan pada 10% - sendi pergelangan kaki. Dalam kebanyakan kasus, prosesnya unilateral dan hanya pada 20% pasien - bilateral. Edema, hiperemia pada area sendi yang sesuai, deformasi kaki, sendi pergelangan kaki, ulkus trofik pada telapak kaki tanpa adanya sindrom nyeri muncul. Deteksi gambaran klinis penyakit ini sering didahului oleh trauma, ketegangan tendon, pembentukan kalus dengan ulserasi berikutnya, dan jika terjadi kerusakan pada sendi pergelangan kaki - fraktur sepertiga bagian bawah kaki. Secara radiologis, kerusakan tulang masif dengan sekuestrasi dan resorpsi jaringan tulang, pelanggaran berat permukaan artikular dan perubahan hipertrofi periartikular pada jaringan lunak, sklerosis subkondral, pembentukan osteofit, fraktur intra-artikular terdeteksi. Seringkali, proses destruktif radiologis yang jelas tidak disertai dengan gejala klinis. Dalam patogenesis neuroartropati pada orang tua, selain polineuropati, faktor iskemia ikut berperan, yang disebabkan oleh kerusakan pada mikrosirkulasi dan pembuluh darah utama. Penambahan infeksi dapat disertai dengan phlegmon dan osteomielitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Manifestasi klinis kaki neuro-arthropathic dan iskemik

Neuro-artropatik	Kaki iskemik
Pulsasi vaskular yang baik Jaringan normal kaki Kapalan di tempat yang tertekan Refleks Achilles menurun atau tidak ada Kecenderungan untuk Hammer Toe "Kaki jatuh" (steppage) Deformitas Charcot Ulkus yang tidak nyeri Cheiroarthropathy (bahasa Yunani cheir - tangan)	Tidak ada denyutan Atrofi jaringan lunak Kulit kering tipis Refleks Achilles normal Kemerahan pada kaki Pucat pada kaki saat mengangkatnya sambil berbaring Luka yang menyakitkan

Manifestasi lain dari neuroartropati adalah keiropati diabetik (neuroartropati), yang prevalensinya 15-20% pada pasien diabetes melitus tipe 1 selama 10-20 tahun. Tanda pertama sindrom ini adalah perubahan pada kulit tangan. Kulit menjadi kering, berlilin, padat, dan menebal. Kemudian, menjadi sulit dan tidak mungkin untuk meluruskan jari kelingking, dan kemudian jari-jari lainnya karena kerusakan sendi. Neuroartropati biasanya mendahului munculnya komplikasi kronis diabetes melitus (retinopati, nefropati). Risiko komplikasi ini dengan adanya neuroartropati meningkat 4-8 kali lipat.

Amiotrofi merupakan bentuk neuropati diabetik yang langka. Sindrom ini ditandai dengan kelemahan dan atrofi otot-otot korset panggul, nyeri otot, refleks lutut yang menurun dan hilang, sensitivitas yang terganggu di area saraf femoralis, dan fasikulasi yang terisolasi. Proses ini dimulai secara asimetris, kemudian menjadi bilateral dan lebih sering terjadi pada pria lanjut usia dengan diabetes ringan. Elektromiografi menunjukkan patologi otot primer dan kerusakan saraf. Biopsi otot menunjukkan atrofi serat otot individual, pelestarian garis-garis melintang, tidak adanya perubahan inflamasi dan nekrotik, dan akumulasi nuklei di bawah sarkolema. Gambaran serupa dari biopsi otot diamati pada miopati alkoholik. Amiotrofi diabetik harus dibedakan dari polimiositis, sklerosis lateral amiotrofik, miopati tirotoksik, dan miopati lainnya. Prognosis untuk amiotrofi diabetik baik: pemulihan biasanya terjadi dalam 1-2 tahun atau lebih awal.

Sistem saraf otonom mengatur aktivitas otot polos, kelenjar endokrin, jantung, dan pembuluh darah. Gangguan persarafan parasimpatis dan simpatis mendasari perubahan fungsi organ dalam dan sistem kardiovaskular. Manifestasi klinis neuropati otonom diamati pada 30-70% kasus, tergantung pada kontingen pasien diabetes melitus yang diperiksa. Patologi gastrointestinal meliputi disfungsi esofagus, lambung, duodenum, dan usus. Disfungsi esofagus diekspresikan dalam penurunan peristaltiknya, ekspansi, dan penurunan tonus sfingter bawah. Secara klinis, pasien mengalami disfagia, nyeri ulu hati, dan, kadang-kadang, ulserasi esofagus. Gastropati diabetik diamati pada pasien dengan durasi penyakit yang lama dan dimanifestasikan dengan muntah makanan yang dimakan sehari sebelumnya. Secara radiologis, penurunan dan paresis peristaltik, dilatasi lambung, dan pengosongan lambat terdeteksi. Pada 25% pasien, dilatasi dan penurunan tonus duodenum dan bulbusnya terdeteksi. Sekresi dan keasaman cairan lambung menurun. Pada biopsi lambung, ditemukan tanda-tanda mikroangiopati diabetik, yang dikombinasikan dengan adanya retinopati diabetik dan neuropati. Enteropati diabetik dimanifestasikan oleh peningkatan peristaltik usus halus dan diare periodik, lebih sering pada malam hari (frekuensi buang air besar mencapai 20-30 kali sehari). Diare diabetik biasanya tidak disertai dengan penurunan berat badan. Tidak ada korelasi dengan jenis diabetes dan tingkat keparahannya. Perubahan inflamasi dan lainnya tidak terdeteksi pada biopsi mukosa usus halus. Diagnosis sulit karena perlu dibedakan dari enteritis berbagai etiologi, sindrom malabsorpsi, dll.

Neuropati (atonia) kandung kemih ditandai dengan penurunan kemampuan kontraksi kandung kemih berupa buang air kecil yang lambat, berkurangnya frekuensi buang air kecil menjadi 1-2 kali sehari, adanya sisa urin di kandung kemih, yang menyebabkan infeksi. Diagnosis banding meliputi hipertrofi kelenjar prostat, adanya tumor di rongga perut, asites, multiple sclerosis.

Impotensi merupakan gejala umum neuropati otonom dan mungkin merupakan satu-satunya manifestasinya, yang diamati pada 40-50% pasien diabetes. Impotensi mungkin bersifat sementara, misalnya, selama dekompensasi diabetes, tetapi kemudian menjadi permanen. Terjadi penurunan libido, respons yang tidak memadai, melemahnya orgasme. Kemandulan pada pria penderita diabetes dapat dikaitkan dengan ejakulasi retrograde, ketika kelemahan sfingter kandung kemih menyebabkan pelepasan sperma ke dalamnya. Pada pasien diabetes, impotensi tidak terkait dengan gangguan fungsi gonadotropik kelenjar pituitari, kandungan testosteron dalam plasma normal.

Patologi keringat pada tahap awal diabetes melitus diekspresikan dalam peningkatannya. Dengan meningkatnya durasi penyakit, penurunannya diamati, hingga anhidrosis pada ekstremitas bawah. Pada saat yang sama, pada banyak orang, keringat meningkat di bagian atas tubuh (kepala, leher, dada), terutama pada malam hari, yang mensimulasikan hipoglikemia. Saat mempelajari suhu kulit, pelanggaran pola oral-kaudal dan proksimal-distal dan reaksi terhadap panas dan dingin terungkap. Jenis neuropati otonom yang aneh adalah keringat gustatori, yang ditandai dengan keringat yang banyak di wajah, leher, dada bagian atas beberapa detik setelah makan makanan tertentu (keju, bumbu perendam, cuka, alkohol). Itu jarang terjadi. Peningkatan keringat yang terlokalisasi disebabkan oleh disfungsi ganglion simpatis serviks superior.

Neuropati jantung otonom diabetik (DACN) ditandai dengan hipotensi ortostatik, takikardia persisten, efek terapi lemah, irama jantung tetap, hipersensitivitas terhadap katekolamin, infark miokard tanpa rasa sakit, dan terkadang kematian mendadak pasien. Hipotensi postural (ortostatik) adalah tanda neuropati otonom yang paling jelas. Hal ini diekspresikan dalam munculnya pusing, kelemahan umum, penggelapan mata atau penurunan penglihatan pada pasien dalam posisi berdiri. Kompleks gejala ini sering dianggap sebagai kondisi hipoglikemik, tetapi dalam kombinasi dengan penurunan tekanan darah postural, asal-usulnya tidak diragukan lagi. Pada tahun 1945, A. Rundles pertama kali menghubungkan hipotensi postural dengan neuropati pada diabetes. Hipotensi postural dapat diperburuk oleh antihipertensi, diuretik, antidepresan trisiklik, fenotiazin, vasodilator, dan nitrogliserin. Pemberian insulin juga dapat memperburuk hipotensi postural dengan mengurangi aliran balik vena atau merusak permeabilitas endotel kapiler dengan penurunan volume plasma, sementara perkembangan gagal jantung atau sindrom nefrotik mengurangi hipotensi. Dipercayai bahwa kejadiannya dijelaskan oleh respons renin plasma yang tumpul terhadap posisi berdiri karena kerusakan persarafan simpatik pada apparatus jukstaglomerular, serta penurunan kadar norepinefrin plasma basal dan terstimulasi (dalam posisi berdiri), atau defek baroreseptor.

Pada pasien diabetes melitus yang mengalami komplikasi DVT, saat istirahat, terjadi peningkatan denyut jantung hingga 90-100, dan terkadang hingga 130 denyut/menit. Takikardia persisten, yang tidak dapat diatasi dengan efek terapeutik pada pasien diabetes melitus, disebabkan oleh insufisiensi parasimpatis dan dapat menjadi manifestasi tahap awal gangguan jantung otonom. Persarafan vagal jantung merupakan penyebab hilangnya kemampuan untuk memvariasikan denyut jantung secara normal pada kardiopati diabetik dan, sebagai aturan, mendahului denervasi simpatis. Penurunan variasi interval jantung saat istirahat dapat menjadi indikator derajat gangguan fungsional sistem saraf otonom.

Denervasi total jantung jarang terjadi dan ditandai dengan irama jantung cepat yang tetap. Nyeri khas selama perkembangan infark miokard tidak khas bagi pasien yang menderita DIC. Dalam kebanyakan kasus, selama itu, pasien tidak merasakan nyeri atau mereka merasa tidak biasa. Diasumsikan bahwa penyebab infark tanpa nyeri pada pasien ini adalah kerusakan pada saraf viseral yang menentukan sensitivitas nyeri miokardium.

M. McPage dan PJ Watkins melaporkan 12 kasus "serangan jantung paru" mendadak pada 8 orang muda dengan diabetes melitus dan neuropati otonom berat. Tidak ada bukti klinis dan anatomis infark miokard, aritmia jantung, atau keadaan hipoglikemia. Dalam kebanyakan kasus, penyebab serangan adalah menghirup obat narkotik selama anestesi umum, penggunaan obat lain, atau bronkopneumonia (5 serangan terjadi segera setelah pemberian anestesi). Dengan demikian, serangan kardiorespirasi merupakan tanda khusus neuropati otonom dan dapat berakibat fatal.

Ensefalopati diabetik. Perubahan persisten pada sistem saraf pusat pada orang muda biasanya dikaitkan dengan gangguan metabolik akut, dan pada usia tua juga ditentukan oleh tingkat keparahan proses aterosklerosis pada pembuluh otak. Manifestasi klinis utama ensefalopati diabetik adalah gangguan mental dan gejala serebral organik. Memori paling sering terganggu pada pasien diabetes. Kondisi hipoglikemia memiliki efek yang sangat nyata pada perkembangan gangguan mnestik. Gangguan mental juga dapat bermanifestasi sebagai peningkatan kelelahan, mudah tersinggung, apatis, mudah menangis, dan gangguan tidur. Gangguan mental yang parah pada diabetes jarang terjadi. Gejala neurologis organik dapat bermanifestasi sebagai gejala mikro yang tersebar, yang menunjukkan kerusakan difus pada otak, atau sebagai gejala organik kasar yang menunjukkan adanya lesi di otak. Perkembangan ensefalopati diabetik ditentukan oleh perkembangan perubahan degeneratif pada neuron otak, terutama selama kondisi hipoglikemia, dan fokus iskemik di dalamnya, yang terkait dengan adanya mikroangiopati dan aterosklerosis.

Patologi kulit. Dermopati diabetik, nekrobiosis lipoid, dan xantoma diabetik lebih umum terjadi pada pasien diabetes, tetapi tidak satu pun dari kondisi tersebut yang benar-benar spesifik untuk diabetes.

Dermopati ("bintik atrofi") diekspresikan dalam munculnya papula simetris berwarna merah kecokelatan dengan diameter 5-12 mm pada permukaan anterior tulang kering, yang kemudian berubah menjadi bintik atrofi berpigmen pada kulit. Dermopati lebih sering terdeteksi pada pria dengan durasi diabetes melitus yang panjang. Patogenesis dermopati dikaitkan dengan mikroangiopati diabetik.

Nekrobiosis lipoid lebih umum terjadi pada wanita dan dalam 90% kasus terlokalisasi pada satu atau kedua tulang kering. Dalam kasus lain, area yang terkena adalah badan, lengan, wajah, dan kepala. Insiden nekrobiosis lipoid adalah 0,1-0,3% dari semua pasien diabetes. Penyakit ini ditandai dengan munculnya area kulit berwarna merah kecokelatan atau kuning dengan ukuran mulai dari 0,5 hingga 25 cm, seringkali berbentuk oval. Area yang terkena dikelilingi oleh batas eritematosa dari pembuluh darah yang melebar. Penumpukan lipid dan karoten menyebabkan warna kuning pada area kulit yang terkena. Tanda-tanda klinis nekrobiosis lipoid dapat mendahului perkembangan diabetes melitus tipe I selama beberapa tahun atau terdeteksi dengan latar belakangnya. Sebagai hasil pemeriksaan terhadap 171 pasien dengan nekrobiosis lipoid, hubungan penyakit ini dengan diabetes melitus terungkap pada 90% dari mereka: pada beberapa pasien, nekrobiosis berkembang sebelum diabetes melitus atau dengan latar belakangnya, sementara pasien lain memiliki kecenderungan turun-temurun untuk itu. Secara histologis, ditemukan tanda-tanda endarteritis obliterans, mikroangiopati diabetik, dan perubahan nekrobiotik sekunder di kulit. Mikroskopi elektron menunjukkan kerusakan serat elastis, elemen reaksi inflamasi di area nekrotik, dan munculnya sel raksasa. Salah satu penyebab nekrobiosis lipoid dianggap sebagai peningkatan agregasi trombosit di bawah pengaruh berbagai rangsangan, yang bersama dengan proliferasi endotel, menyebabkan trombosis pembuluh darah kecil.

Xantoma diabetik berkembang sebagai akibat dari hiperlipidemia, dengan peran utama dimainkan oleh peningkatan kandungan kilomikron dan trigliserida dalam darah. Plak kekuningan terlokalisasi terutama pada permukaan fleksor ekstremitas, dada, leher, dan wajah dan terdiri dari akumulasi histiosit dan trigliserida. Tidak seperti xantoma yang diamati pada hiperkolesterolemia familial, xantoma biasanya dikelilingi oleh batas eritematosa. Penghapusan hiperlipidemia menyebabkan hilangnya xantoma diabetik.

Lepuh diabetes merupakan lesi kulit langka pada diabetes melitus. Patologi ini pertama kali dideskripsikan pada tahun 1963 oleh RP Rocca dan E. Peregura. Lepuh muncul tiba-tiba, tanpa kemerahan, pada jari tangan, jari kaki, dan kaki. Ukurannya bervariasi dari beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter. Lepuh dapat bertambah besar selama beberapa hari. Cairan lepuh bening, terkadang hemoragik, dan selalu steril. Lepuh diabetes menghilang dengan sendirinya (tanpa pembukaan) dalam waktu 4-6 minggu. Lepuh diabetes lebih sering terjadi pada pasien dengan tanda-tanda neuropati diabetes dan durasi diabetes yang lama, serta dengan latar belakang ketoasidosis diabetikum. Pemeriksaan histologis menunjukkan lokalisasi lepuh intradermal, subepidermal, dan subkornea. Patogenesis lepuh diabetes tidak diketahui. Ini harus dibedakan dari pemfigus dan gangguan metabolisme porfirin.

Granuloma Annular Darier dapat terjadi pada pasien dengan diabetes melitus ^: lanjut usia, lebih sering pada pria. Pada batang tubuh dan anggota badan, ruam muncul dalam bentuk bintik-bintik edema berbentuk koin berwarna merah muda atau kemerahan-kekuningan, rentan terhadap pertumbuhan perifer yang cepat, fusi dan pembentukan cincin dan figur polisiklik aneh, dibatasi oleh tepi yang padat dan menonjol. Warna zona tengah yang sedikit cekung tidak berubah. Pasien mengeluh sedikit gatal atau terbakar. Perjalanan penyakitnya panjang, berulang. Biasanya, ruam menghilang setelah 2-3 minggu, dan yang baru muncul di tempatnya. Secara histologis, edema, vasodilatasi, infiltrat perivaskular neutrofil, histiosit, limfosit terdeteksi. Patogenesis penyakit belum ditetapkan. Reaksi alergi terhadap sulfanilamide dan obat lain dapat menjadi faktor pemicu.

Vitiligo (area simetris kulit yang mengalami depigmentasi) terdeteksi pada pasien diabetes sebanyak 4,8% kasus dibandingkan dengan 0,7% pada populasi umum, dan 2 kali lebih sering pada wanita. Vitiligo biasanya dikombinasikan dengan diabetes melitus tipe I, yang menegaskan asal muasal autoimun dari kedua penyakit tersebut.

Jauh lebih sering daripada penyakit lain, diabetes melitus disertai dengan furunkel dan karbunkel, yang biasanya terjadi dengan latar belakang dekompensasi penyakit, tetapi juga dapat menjadi manifestasi diabetes laten atau mendahului gangguan toleransi glukosa. Kecenderungan penderita diabetes yang lebih besar terhadap penyakit jamur diekspresikan dalam manifestasi epidermofitosis, yang ditemukan terutama di ruang interdigital kaki. Lebih sering daripada pada orang dengan toleransi glukosa yang utuh, dermatosis gatal, eksim, dan gatal di area genital terdeteksi. Patogenesis patologi kulit ini dikaitkan dengan pelanggaran metabolisme glukosa intraseluler dan penurunan resistensi terhadap infeksi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patologi organ penglihatan pada diabetes melitus

Berbagai gangguan fungsi organ penglihatan, termasuk kebutaan, ditemukan pada pasien diabetes melitus 25 kali lebih sering daripada pada populasi umum. Di antara pasien yang menderita kebutaan, 7% adalah pasien diabetes melitus. Gangguan fungsi organ penglihatan dapat disebabkan oleh kerusakan pada retina, iris, kornea: lensa, saraf optik, otot ekstraokuler, jaringan orbita, dll.

Retinopati diabetik merupakan salah satu penyebab utama gangguan penglihatan dan kebutaan pada pasien. Berbagai manifestasi (dengan latar belakang durasi diabetes melitus 20 tahun) terdeteksi pada 60-80% pasien. Di antara pasien dengan diabetes tipe I dengan durasi penyakit lebih dari 15 tahun, komplikasi ini diamati pada 63-65%, di antaranya retinopati proliferasi - pada 18-20% dan kebutaan total - pada 2%. Pada pasien dengan diabetes tipe II, tanda-tandanya berkembang dengan durasi diabetes yang lebih pendek. Gangguan penglihatan yang signifikan mempengaruhi 7,5% pasien, dan kebutaan total terjadi pada setengahnya. Faktor risiko untuk perkembangan dan perkembangan retinopati diabetik adalah durasi diabetes melitus, karena ada korelasi langsung antara frekuensi sindrom ini dan durasi diabetes tipe I. Menurut V. Klein dkk., saat memeriksa 995 pasien, ditemukan bahwa frekuensi gangguan penglihatan meningkat dari 17% pada pasien dengan durasi diabetes tidak lebih dari 5 tahun, menjadi 97,5% dengan durasi hingga 10-15 tahun. Menurut penulis lain, kasus retinopati berfluktuasi hingga 5% selama 5 tahun pertama penyakit, hingga 80% - dengan durasi diabetes lebih dari 25 tahun.

Pada anak-anak, terlepas dari durasi penyakit dan tingkat kompensasinya, retinopati terdeteksi jauh lebih jarang dan hanya pada periode pascapubertas. Fakta ini memungkinkan kita untuk mengasumsikan peran protektif faktor hormonal (STH, somatomedin "C"). Kemungkinan edema diskus optikus juga meningkat seiring dengan durasi diabetes: hingga 5 tahun - tidak adanya dan setelah 20 tahun - 21% kasus; rata-rata, itu adalah 9,5%. Retinopati diabetik ditandai dengan pelebaran venula, munculnya mikroaneurisma, eksudat, perdarahan, dan retinitis yang berkembang biak. Mikroaneurisma kapiler dan, terutama, venula adalah perubahan spesifik pada retina pada diabetes melitus. Mekanisme pembentukannya dikaitkan dengan hipoksia jaringan yang disebabkan oleh gangguan metabolisme. Kecenderungan karakteristiknya adalah peningkatan jumlah mikroaneurisma di daerah premakula. Mikroaneurisma yang sudah lama ada dapat menghilang, yang disebabkan oleh rupturnya (perdarahan) atau trombosis dan organisasi karena pengendapan protein dari bahan seperti hialin dan lipid di dalamnya. Eksudat dalam bentuk fokus kekeruhan lilin berwarna putih-kuning biasanya terlokalisasi di area perdarahan di berbagai bagian retina. Sekitar 25% pasien dengan retinopati diabetik mengalami perubahan dalam bentuk retinitis yang berproliferasi. Biasanya, dengan latar belakang mikroaneurisma, perdarahan di retina dan eksudat, mereka mengembangkan perdarahan di badan vitreus, yang disertai dengan pembentukan untaian proliferatif jaringan ikat-vaskular yang menembus dari retina ke badan vitreus. Kerutan jaringan ikat selanjutnya menyebabkan ablasi retina dan kebutaan. Proses pembentukan pembuluh darah baru juga terjadi di retina, dengan kecenderungan merusak diskus optikus, yang menyebabkan penurunan atau kehilangan penglihatan total. Retinitis proliferasi memiliki korelasi langsung dengan durasi diabetes melitus. Tanda-tandanya biasanya terdeteksi 15 tahun setelah diabetes melitus terdeteksi pada pasien muda dan 6-10 tahun setelahnya pada orang dewasa. Frekuensi komplikasi ini yang signifikan diamati dengan durasi penyakit yang panjang pada pasien yang jatuh sakit di usia muda. Pada banyak pasien, retinitis proliferasi dikombinasikan dengan manifestasi klinis nefropati diabetik.

Menurut klasifikasi modern (oleh E. Kohner dan M. Porta), terdapat tiga stadium retinopati diabetik. Stadium I adalah retinopati nonproliferatif. Retinopati ini ditandai dengan adanya mikroaneurisma, perdarahan, edema retina, dan fokus eksudatif di retina. Stadium II adalah retinopati preproliferatif. Retinopati ini ditandai dengan adanya anomali vena (beading, tortuosity, doubling, dan/atau fluktuasi yang nyata pada kaliber pembuluh darah), sejumlah besar eksudat keras dan "kapas", anomali mikrovaskular intraretina, dan beberapa perdarahan retina besar. Stadium III adalah retinopati proliferatif.

Ditandai dengan neovaskularisasi pada saraf optik dan/atau bagian retina lainnya, perdarahan vitreus dengan pembentukan jaringan fibrosa di area perdarahan preretina. Penyebab kebutaan pada pasien diabetes melitus adalah perdarahan vitreus, makulopati, ablasi retina, glaukoma, dan katarak.

Retinopati diabetik (termasuk retinopati proliferatif) ditandai dengan perjalanan penyakit yang bergelombang dengan kecenderungan remisi spontan dan eksaserbasi proses secara berkala. Perkembangan retinopati difasilitasi oleh dekompensasi diabetes melitus, hipertensi arteri, gagal ginjal dan, pada tingkat yang signifikan, kehamilan, serta hipoglikemia. Penyakit kelopak mata (blefaritis, kolazion, bintitan) tidak spesifik untuk diabetes melitus, tetapi sering dikombinasikan dengannya dan ditandai dengan perjalanan penyakit yang kambuh terus-menerus yang disebabkan oleh pelanggaran metabolisme glukosa jaringan dan penurunan sifat imunobiologis tubuh.

Perubahan pada pembuluh konjungtiva pada pasien diabetes diekspresikan dalam adanya flebopati (pemanjangan dan pelebaran ujung vena kapiler, mikroaneurisma) dan kadang-kadang eksudat.

Perubahan kornea diekspresikan dalam keratodistrofi epitel punctate, keratitis fibrosa dan uveal, ulkus kornea berulang, yang biasanya tidak menyebabkan penurunan penglihatan yang signifikan. Dengan kompensasi diabetes melitus yang tidak memadai, pengendapan bahan seperti glikogen dalam epitel pigmen permukaan posterior iris terkadang diamati, yang menyebabkan perubahan degeneratif dan depigmentasi pada area yang sesuai. Dengan latar belakang retinopati proliferatif, 4-6% pasien mengalami rubeosis iris, yang diekspresikan dalam proliferasi pembuluh darah yang baru terbentuk pada permukaan anteriornya dan bilik mata depan, yang dapat menjadi penyebab glaukoma hemoragik.

Katarak dibagi menjadi jenis metabolik (diabetes) dan senilis. Jenis pertama berkembang pada pasien yang bergantung insulin dengan kompensasi buruk dan terlokalisasi di lapisan subkapsular lensa. Jenis kedua terjadi pada orang lanjut usia, baik penderita diabetes maupun orang sehat, tetapi pada jenis pertama, pematangannya jauh lebih cepat, yang menjelaskan perlunya intervensi bedah yang lebih sering. Patogenesis katarak diabetes dikaitkan dengan peningkatan konversi glukosa menjadi sorbitol di jaringan lensa dengan latar belakang hiperglikemia. Akumulasi berlebih menyebabkan edema seluler, yang secara langsung atau tidak langsung mengubah metabolisme mionosit, yang mengarah pada perkembangan katarak.

Glaukoma terjadi pada 5% pasien diabetes melitus dibandingkan dengan 2% orang sehat. Peningkatan tekanan intraokular lebih dari 20 mmHg dapat merusak fungsi saraf optik dan menyebabkan gangguan penglihatan. Diabetes melitus sering dikombinasikan dengan berbagai jenis glaukoma (sudut terbuka, sudut sempit, dan akibat retinopati proliferatif). Bentuk sudut terbuka merupakan ciri khas pasien, ditandai dengan aliran keluar air bilik mata yang sulit karena obliterasi alat drainase mata. Perubahan di dalamnya (kanal Schlemm) mirip dengan manifestasi mikroangiopati diabetik.

Gangguan fungsi otot okulomotor (oftalmoplegia) disebabkan oleh kerusakan pada pasangan saraf okulomotor kranial III, IV, dan VI. Tanda-tanda yang paling khas adalah diplopia dan ptosis, yang lebih umum terjadi pada pasien dengan diabetes tipe I. Dalam beberapa kasus, ptosis dan diplopia mungkin merupakan manifestasi pertama dari diabetes klinis. Penyebab oftalmoplegia adalah mononeuropati diabetik.

Gangguan ketajaman penglihatan sementara diamati pada pasien diabetes melitus selama pengobatan insulin awal karena fluktuasi glikemia yang signifikan, dan juga sebagai salah satu tanda sebelum berkembangnya katarak. Diabetes yang tidak terkompensasi dengan hiperglikemia yang nyata disertai dengan peningkatan refraksi karena peningkatan daya refraksi lensa. Sebagai aturan, miopia berkembang sebelum berkembangnya katarak. Perubahan ketajaman penglihatan di atas sebagian besar disebabkan oleh akumulasi sorbitol dan cairan di lensa. Diketahui bahwa hiperglikemia meningkatkan konversi glukosa menjadi sorbitol di lensa, yang memiliki osmolaritas yang nyata yang mendorong retensi cairan. Hal ini pada gilirannya dapat menyebabkan perubahan bentuk lensa dan sifat refraksinya. Penurunan glikemia, terutama selama pengobatan insulin, sering kali menyebabkan melemahnya refraksi. Dalam patogenesis gangguan yang ditunjukkan, penurunan sekresi cairan di ruang anterior juga mungkin terjadi, yang berkontribusi pada perubahan posisi lensa.

Lesi jaringan orbital jarang terjadi dan disebabkan oleh infeksi bakteri atau jamur. Baik jaringan orbital maupun periorbital terlibat dalam proses tersebut. Pasien mengalami proptosis bola mata, oftalmoplegia (hingga fiksasi sentral pandangan), penurunan penglihatan, dan sindrom nyeri. Keterlibatan sinus kavernosus dalam proses tersebut menimbulkan bahaya besar bagi kehidupan. Pengobatannya konservatif - dengan obat antibakteri dan antijamur.

Atrofi saraf optik bukan merupakan akibat langsung dari diabetes, tetapi diamati pada pasien dengan durasi penyakit yang panjang dengan adanya retinopati proliferatif diabetik dan glaukoma.

Untuk mendiagnosis patologi organ penglihatan, perlu untuk menentukan ketajaman dan bidang penglihatan, menggunakan biomikroskopi bagian anterior mata untuk mengidentifikasi perubahan vaskular pada konjungtiva, limbus, iris dan tingkat kekeruhan lensa. Oftalmoskopi langsung, angiografi fluoresensi memungkinkan untuk menilai kondisi pembuluh retina. Pasien dengan diabetes melitus memerlukan pemeriksaan berulang oleh dokter mata 1-2 kali setahun.

Kerusakan jantung pada diabetes melitus

Patologi kardiovaskular merupakan faktor utama penyebab tingginya angka kematian pada pasien diabetes melitus. Kerusakan jantung pada penyakit ini dapat disebabkan oleh mikroangiopati diabetik, distrofi miokard, neuropati jantung diabetik otonom, dan aterosklerosis koroner. Selain itu, pasien diabetes melitus jauh lebih mungkin mengalami endokarditis bakterial, abses miokardium dengan latar belakang sepsis, perikarditis pada gagal ginjal kronis, dan miokarditis hipokalemia pada ketoasidosis dibandingkan pasien tanpa diabetes.

Khusus untuk diabetes melitus, lesi pembuluh darah mikrosirkulasi - mikroangiopati diabetik - juga ditemukan di otot jantung. Proses ini secara histologis ditandai dengan penebalan membran dasar kapiler, venula, dan arteriol, proliferasi endotelium, dan munculnya aneurisma. Penumpukan zat PAS-positif yang berlebihan, penuaan dini perisit, dan akumulasi kolagen berperan dalam patogenesis penebalan membran dasar. Mikroangiopati diabetik yang ditemukan di miokardium berkontribusi terhadap gangguan aktivitas fungsionalnya.

Di antara pasien dengan mikrokardiopati idiopatik, frekuensi relatif pasien dengan diabetes melitus meningkat secara signifikan. Dalam kasus ini, kerusakan pada pembuluh darah kecil terdeteksi (dengan arteri koroner besar yang tidak berubah), akumulasi kolagen, trigliserida, dan kolesterol ekstravaskular di antara miofibril, yang tidak disertai dengan hiperlipidemia. Secara klinis, miokardiopati ditandai dengan pemendekan periode ejeksi ventrikel kiri, perpanjangan periode regangan, dan peningkatan volume diastolik. Perubahan karakteristik miokardiopati dapat berkontribusi pada seringnya terjadinya gagal jantung selama periode akut infark miokard dan mortalitas yang tinggi. Patogenesis distrofi miokard diabetik disebabkan oleh gangguan metabolik yang tidak ada pada individu sehat dan pasien diabetes melitus yang terkompensasi dengan baik. Defisiensi insulin absolut atau relatif mengganggu transportasi glukosa melintasi membran sel, sehingga sebagian besar pengeluaran energi miokard diisi ulang dengan peningkatan penggunaan asam lemak bebas, yang terbentuk selama peningkatan lipolisis (dalam kondisi defisiensi insulin). Oksidasi asam lemak bebas yang tidak memadai disertai dengan peningkatan akumulasi trigliserida. Peningkatan kadar glukosa-6-fosfat dan fruktosa-6-fosfat dalam jaringan menyebabkan akumulasi glikogen dan polisakarida di otot jantung. Kompensasi diabetes membantu menormalkan proses metabolisme di miokardium dan meningkatkan indeks fungsionalnya.

Neuropati jantung otonom diabetik merupakan salah satu manifestasi klinis neuropati vegetatif diabetik, yang juga mencakup sindrom gastropati, enteropati, atonia kandung kemih, impotensi, dan gangguan berkeringat. DVCN ditandai dengan sejumlah tanda spesifik, termasuk takikardia konstan, irama jantung tetap, hipotensi ortostatik, hipersensitivitas terhadap katekolamin, infark miokard tanpa rasa sakit, dan sindrom "henti jantung paru". Hal ini disebabkan oleh kerusakan pada divisi parasimpatis dan simpatis dari sistem saraf pusat. Awalnya, persarafan parasimpatis jantung terganggu, yang dimanifestasikan dalam takikardia yang disebutkan sebelumnya hingga 90-100 denyut/menit, dan dalam beberapa kasus hingga 130 denyut/menit, yang tidak sesuai dengan efek terapeutik. Melemahnya fungsi vagus juga merupakan penyebab gangguan regulasi irama jantung, yang dimanifestasikan dengan tidak adanya variasi pernapasan interval jantung. Kerusakan pada serabut saraf sensorik juga menjelaskan infark miokard yang relatif sering terjadi pada pasien ini dengan gejala klinis atipikal yang ditandai dengan tidak adanya atau lemahnya ekspresi sindrom nyeri. Dengan peningkatan durasi diabetes melitus, perubahan pada persarafan simpatis pada serabut otot polos pembuluh darah perifer bergabung dengan gangguan parasimpatis, yang diekspresikan dalam munculnya hipotensi ortostatik pada pasien. Dalam kasus ini, pasien merasakan pusing, mata menjadi gelap dan "lalat" berkedip-kedip. Kondisi ini berlalu dengan sendirinya, atau pasien dipaksa untuk mengambil posisi awal. Menurut AR Olshan et al., hipotensi ortostatik pada pasien terjadi karena penurunan sensitivitas baroreseptor. N. Oikawa et al. percaya bahwa sebagai respons terhadap berdiri, ada penurunan kadar adrenalin plasma.

Manifestasi lain yang agak jarang dari insufisiensi parasimpatis adalah insufisiensi kardiopulmoner yang dijelaskan oleh M. McPage dan PJ Watkins pada pasien yang menderita diabetes melitus tipe I, dan ditandai dengan penghentian aktivitas jantung dan pernapasan secara tiba-tiba. Dari 8 pasien yang dijelaskan, 3 meninggal selama kondisi ini. Dalam kebanyakan kasus, penyebab kematian adalah menghirup analgesik narkotik selama penghilang rasa sakit untuk operasi. Pada otopsi, penyebabnya tidak ditetapkan pada almarhum. Henti kardiopulmoner, menurut penulis, memiliki asal paru primer karena penurunan sensitivitas pusat pernapasan dan hipoksia pada pasien dengan neuropati otonom, karena badan karotis dan kemoreseptor dipersarafi oleh saraf glossopharyngeal dan vagus. Sebagai akibat dari hipoksia, terjadi hipotensi, aliran darah otak menurun, dan terjadi henti napas dari genesis sentral, yang dikonfirmasi oleh respons cepat pasien terhadap stimulan pernapasan. Tes yang mengungkap gangguan sistem parasimpatik didasarkan pada penurunan variasi interval jantung (penurunan aritmia pernapasan) yang disebabkan oleh perubahan jaringan saraf yang dijelaskan sebelumnya. Tes yang paling sering digunakan untuk tujuan ini adalah tes yang mencatat perubahan irama jantung selama pernapasan normal dan dalam, tes Valsalva yang dimodifikasi, tes Ewing, dan beberapa lainnya. Gangguan persarafan simpatik jantung terungkap menggunakan tes ortostatik dan tes lainnya. Semua metode diagnostik yang tercantum relatif mudah dilakukan, noninvasif, dan cukup informatif. Metode ini dapat direkomendasikan untuk digunakan baik di rumah sakit maupun di tempat rawat jalan.

Aterosklerosis arteri koroner. Lokalisasi aterosklerosis koroner pada pasien diabetes melitus sama dengan pasien tanpa diabetes, dan dimanifestasikan oleh keterlibatan arteri koroner proksimal yang dominan. Satu-satunya perbedaan adalah terjadinya aterosklerosis koroner pada pasien diabetes melitus pada usia muda dengan manifestasi yang lebih parah. Rupanya, pada diabetes terdapat kolateral yang jauh lebih sedikit, karena data angiografi arteri koroner utama pada pasien dengan sklerosis koroner dengan dan tanpa diabetes adalah sama. Menurut penelitian eksperimental, diyakini bahwa peran utama dalam perkembangan aterosklerosis yang cepat pada pasien diabetes dimainkan oleh hiperinsulinemia endogen atau eksogen: insulin, menekan lipolisis, meningkatkan sintesis kolesterol, fosfolipid, dan trigliserida di dinding pembuluh darah. Permeabilitas sel endotel yang resistan terhadap insulin berubah di bawah pengaruh katekolamin (dengan latar belakang fluktuasi glikemik), yang mendorong kontak insulin dengan sel otot polos dinding arteri, yang merangsang proliferasi sel-sel ini dan sintesis jaringan ikat di dinding pembuluh darah. Lipoprotein ditangkap oleh sel otot polos dan menembus ke dalam ruang ekstraseluler, tempat mereka membentuk plak aterosklerotik. Hipotesis ini menjelaskan hubungan ambang batas antara kadar glukosa darah dan aterosklerosis, serta fakta bahwa faktor risiko sama-sama memengaruhi perkembangan aterosklerosis pada pasien diabetes dan pada orang sehat. Diketahui bahwa penyakit tipe II ditandai dengan peningkatan kadar insulin basal dan peningkatan kejadian aterosklerosis dan penyakit jantung koroner (PJK). Ketika membandingkan pasien dengan diabetes melitus dan penyakit jantung iskemik dengan pasien diabetes melitus tanpanya, ditemukan peningkatan respons insulin terhadap pemberian glukosa oral dan peningkatan sekresi insulin yang lebih nyata setelah uji oral dengan tolbutamida. Pada diabetes tipe II yang dikombinasikan dengan aterosklerosis, rasio insulin/glukosa meningkat. Sebagai hasil dari penelitian pada pasien dengan aterosklerosis arteri koroner, serebral, dan perifer tanpa diabetes, ditemukan juga peningkatan respons insulin terhadap beban glukosa oral. Obesitas disertai dengan hiperinsulinemia baik tanpa maupun dengan adanya diabetes melitus. Risiko penyakit jantung iskemik secara signifikan lebih tinggi dengan adanya obesitas android.

Infark miokard. Dibandingkan dengan prevalensinya di masyarakat, infark miokard terjadi dua kali lebih sering pada pasien diabetes dengan usia yang sama. Penyakit arteri koroner merupakan penyebab utama kematian pada pasien diabetes tipe II. Angka kematian akibat infark miokard pada pasien tersebut sangat tinggi dan mencapai 38% pada hari-hari pertama setelah kejadian, dan 75% selama 5 tahun berikutnya. Perjalanan klinis infark pada pasien diabetes memiliki ciri-ciri berikut: terjadinya infark yang luas, komplikasi tromboemboli gagal jantung yang sering diamati, prevalensi infark berulang dan peningkatan angka kematian pada periode akut dan gambaran klinis infark yang sering tidak khas dengan sindrom nyeri ringan dan tidak ada. Frekuensi komplikasi ini berkorelasi langsung dengan durasi diabetes (terutama pada pasien tipe I), usia pasien, adanya obesitas, hipertensi, hiperlipidemia dan, pada tingkat yang lebih rendah, dengan tingkat keparahan diabetes dan sifat pengobatannya. Dalam banyak kasus, diabetes tipe II dimulai dengan infark miokard.

Kesulitan terbesar dalam diagnosisnya adalah manifestasi atipikal. Sekitar 42% pasien selama infark miokard tidak merasakan sindrom nyeri (dibandingkan dengan 6% pasien tanpa diabetes) atau atipikal dan diekspresikan dengan lemah. Tanda-tanda infark pada pasien diabetes dapat berupa timbulnya gagal umum secara tiba-tiba, edema paru, mual dan muntah yang tidak beralasan, dekompensasi diabetes melitus dengan peningkatan glikemia dan ketoasidosis dengan genesis yang tidak diketahui, aritmia jantung. Studi pasien diabetes yang meninggal karena infark miokard menunjukkan bahwa 30% dari mereka sebelumnya menderita infark yang tidak terdiagnosis, dan 6,5% mengalami perubahan yang menunjukkan 2 atau lebih infark tanpa rasa sakit yang sebelumnya diderita. Data studi Framingham menunjukkan bahwa infark yang terdeteksi oleh pemeriksaan EKG insidental diamati pada 39% pasien diabetes dan 22% pasien tanpanya. Kejadian infark miokard tanpa rasa sakit pada diabetes melitus saat ini sering dikaitkan dengan neuropati jantung otonom dan kerusakan pada serabut sensorik saraf aferen. Hipotesis ini dikonfirmasi dengan mempelajari serabut saraf pasien yang meninggal selama infark tanpa rasa sakit. Pada kelompok kontrol yang meninggal (pasien dengan dan tanpa infark yang menyakitkan, dengan atau tanpa diabetes), perubahan serupa tidak ditemukan pada otopsi.

Pada periode akut infark miokard, 65-100% pasien mengalami hiperglikemia basal, yang mungkin merupakan hasil pelepasan katekolamin dan glukokortikoid sebagai respons terhadap situasi yang menegangkan. Peningkatan signifikan sekresi insulin endogen yang diamati dalam kasus ini tidak menghilangkan hiperglikemia, karena hal ini meningkatkan kandungan asam lemak bebas dalam darah, sehingga menekan efek biologis insulin. Toleransi karbohidrat yang terganggu pada periode akut infark miokard sering kali bersifat sementara, tetapi hampir selalu menunjukkan risiko terkena diabetes melitus. Pemeriksaan selanjutnya (setelah 1-5 tahun) pada pasien dengan hiperglikemia sementara pada periode akut infark menunjukkan bahwa 32-80% dari mereka kemudian didiagnosis dengan NTG atau diabetes klinis.

Kerusakan ginjal pada diabetes

Nefropati diabetik (sindrom Kimmelstiel-Wilson, glomerulosklerosis interkapiler) merupakan manifestasi sindrom diabetik lanjut. Kondisi ini didasarkan pada berbagai proses, termasuk glomerulosklerosis nodular dan difus, penebalan membran basal kapiler glomerulus, arteriosklerosis dan arteriolosklerosis, serta fibrosis tubulus-interstisial.

Komplikasi ini merupakan salah satu penyebab utama kematian pada pasien diabetes melitus, meningkat 17 kali lipat dibandingkan populasi umum. Pada sekitar setengah dari semua kasus, nefropati diabetik berkembang pada pasien yang menderita diabetes melitus sebelum usia 20 tahun. Manifestasi klinisnya terdeteksi setelah 12-20 tahun penyakit. Namun, beberapa perubahan fungsi ginjal dan kelainan anatomi berkembang jauh lebih awal. Jadi, dengan timbulnya diabetes melitus, peningkatan ukuran ginjal, lumen tubulus, dan laju filtrasi glomerulus diamati. Setelah kompensasi diabetes, ukuran ginjal menjadi normal, tetapi laju filtrasi glomerulus tetap tinggi bahkan setelah 2-5 tahun, ketika biopsi tusukan menunjukkan penebalan membran basal kapiler glomerulus, yang menunjukkan tahap awal (histologis) nefropati diabetik. Secara klinis, tidak ada perubahan lain yang diamati pada pasien selama periode 12-18 tahun, meskipun terjadi perkembangan kelainan anatomi.

Gejala pertama nefropati diabetik adalah proteinuria sementara, yang biasanya terjadi selama aktivitas fisik atau ortostasis. Kemudian menjadi konstan dengan laju filtrasi glomerulus normal atau sedikit berkurang. Peningkatan proteinuria yang signifikan, melebihi 3 g/hari dan terkadang mencapai 3 g/l, disertai dengan disproteinemia, yang ditandai dengan hipoalbuminemia, penurunan IgG, hipergamaglobulinemia, dan peningkatan alfa2-makroglobulin. Pada saat yang sama, 40-50% Volnykh mengembangkan sindrom nefrotik, hiperlipidemia muncul menurut tipe IV menurut Friedrichsen. Setelah 2-3 tahun proteinuria konstan, azotemia muncul, kandungan urea dan kreatinin dalam darah meningkat, dan filtrasi glomerulus menurun.

Perkembangan penyakit lebih lanjut setelah 2-3 tahun mengarah pada perkembangan sindrom klinis gagal ginjal pada setengah dari pasien, terutama peningkatan cepat dalam jumlah yang diamati pada pasien dengan proteinuria yang jelas dalam kombinasi dengan sindrom nefrotik. Dengan perkembangan gagal ginjal, laju filtrasi glomerulus menurun tajam, kadar nitrogen residual (lebih dari 100 mg%) dan kreatinin (lebih dari 10 mg%) meningkat, anemia hipo- atau normokromik terdeteksi. Pada 80-90% pasien pada tahap penyakit ini, tekanan arteri meningkat secara signifikan. Genesis hipertensi arteri terutama disebabkan oleh retensi natrium dan hipervolemia. Hipertensi arteri yang parah dapat dikombinasikan dengan gagal jantung tipe ventrikel kanan atau rumit oleh edema paru.

Gagal ginjal biasanya disertai hiperkalemia, yang dapat mencapai 6 mmol/l atau lebih, yang dimanifestasikan oleh perubahan EKG yang khas. Patogenesisnya dapat disebabkan oleh mekanisme ekstrarenal dan ginjal. Yang pertama meliputi penurunan kandungan insulin, aldosteron, norepinefrin dan hiperosmolaritas, asidosis metabolik, beta-blocker. Yang terakhir meliputi penurunan filtrasi glomerulus, nefritis interstisial, hipoaldosteronisme hiporeninemik, inhibitor prostaglandin (indometasin) dan aldactone.

Perjalanan klinis nefropati diabetik diperumit oleh infeksi saluran kemih, pielonefritis kronis, yang berkontribusi terhadap perkembangan nefritis interstisial. Pielonefritis kronis seringkali asimtomatik dan memanifestasikan dirinya sebagai kemunduran dalam perjalanan klinis nefropati diabetik atau dekompensasi diabetes melitus. Yang terakhir (menurut data otopsi - 110%) dikombinasikan dengan papilitis nekrotik, yang dapat memanifestasikan dirinya dalam bentuk yang parah (1%) dengan peningkatan suhu tubuh, makrohematuria, kolik ginjal, serta dalam bentuk laten, seringkali tidak terdiagnosis, karena satu-satunya manifestasinya adalah mikrohematuria. Pada beberapa pasien dengan gagal ginjal, perjalanan diabetes melitus berubah, yang diekspresikan dalam penurunan kebutuhan insulin harian, karena penurunan nafsu makan pasien karena mual dan muntah, serta sehubungan dengan penurunan degradasi insulin di ginjal dan peningkatan waktu paruhnya.

Perjalanan klinis dan manifestasi nefropati diabetik pada pasien diabetes tipe I dan tipe II memiliki perbedaan yang signifikan. Pada diabetes tipe II, nefropati berkembang jauh lebih lambat dan bukan penyebab utama kematian.

Kekhasan manifestasi klinis nefropati diabetik pada berbagai jenis diabetes tampaknya disebabkan oleh berbagai tingkat peran serta dalam patogenesisnya berupa perubahan reversibel atau ireversibel pada jaringan ginjal.

Patogenesis nefropati diabetik menurut D'Elia.

Perubahan yang dapat dibalikkan

1. Peningkatan filtrasi glomerulus tanpa peningkatan aliran plasma ginjal.
2. Proteinuria dengan hiperglikemia, defisiensi insulin, meningkat dengan aktivitas fisik dan ortostasis.
3. Akumulasi imunoglobulin, produk pemecahan protein, dan hiperplasia mesangial di mesangium.
4. Penurunan kemampuan tubulus distal untuk mengeluarkan ion hidrogen.

Perubahan yang tidak dapat dikembalikan lagi

1. Peningkatan sintesis kolagen di membran dasar.
2. Sklerosis hialin pada arteriol dengan kerusakan pada aparatus jukstaglomerular.
3. Aterosklerosis arteri dengan kerusakan ginjal.
4. Nekrosis papiler.

Berdasarkan sifat perjalanan klinisnya, nefropati diabetik dibagi menjadi bentuk laten, bentuk yang bermanifestasi secara klinis, dan bentuk terminal. Bentuk terminal ditandai dengan uremia. Ketika membagi nefropati ke dalam beberapa stadium, digunakan klasifikasi Mogensen (1983) yang didasarkan pada data laboratorium dan klinis.

1. Tahap hiperfungsi terjadi pada awal diabetes melitus dan ditandai oleh hiperfiltrasi, hiperperfusi, hipertrofi ginjal, dan normoalbuminuria (<30 mg/hari).
2. Tahap perubahan ginjal awal. Ditandai dengan penebalan membran dasar glomerulus, ekspansi mesangium, hiperfiltrasi, dan normoalbuminuria (<30 mg/hari). Perubahan ini terjadi jika diabetes melitus berlangsung lebih dari 5 tahun.
3. Tahap DN insipien berkembang setelah 5 tahun atau lebih. Ditandai dengan munculnya mikroalbuminuria (dari 30 hingga 300 mg/hari), SCF normal atau meningkat.
4. Tahap DN yang parah terjadi setelah 10-15 tahun menderita diabetes. Ciri khasnya adalah proteinuria (lebih dari 0,5 g protein per hari), hipertensi arteri, dan penurunan SCF. Tanda-tanda ini disebabkan oleh sklerosis pada 50-70% glomerulus.
5. Tahap gagal ginjal kronis (uremia). Dalam kasus ini, SCF menurun (<10 ml/menit). Perubahan pada ginjal berhubungan dengan glomerulosklerosis total, yang berkembang dengan durasi diabetes 15-20 tahun.

Tahap I-III nefropati diabetik merupakan bentuk praklinis dari penyakit tersebut.

Tahap IV nefropati diabetik ditandai dengan munculnya proteinuria, penurunan kemampuan ginjal untuk berkonsentrasi, hipoisostenuria, edema, hipoproteinemia persisten, hiperlipidemia, dan peningkatan tekanan darah. Pada saat yang sama, fungsi ekskresi nitrogen menurun.

Stadium V nefropati diabetik adalah stadium nefrosklerotik, yang diekspresikan dalam gagal ginjal kronis derajat III (edema, hipertensi, hipoisostenuria, silinderuria, eritrosituria, kreatinemia, azotemia, peningkatan kadar urea darah, uremia). "Perbaikan" dalam perjalanan diabetes melitus merupakan ciri khas: glukosuria, hiperglikemia, dan kebutuhan insulin harian menurun, yang disebabkan oleh penurunan aktivitas enzim insulinase di ginjal, yang biasanya memecah insulin. Nefropati (stadium IV-V) biasanya dikombinasikan dengan retinopati diabetik stadium II dan III.