Henti pernapasan

Penghentian pertukaran gas di paru-paru (penghentian pernapasan) selama lebih dari 5 menit dapat menyebabkan kerusakan pada organ-organ vital, terutama otak.

Hampir selalu, henti jantung terjadi berikutnya, jika fungsi pernapasan tidak dapat segera dipulihkan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Penyebab berhenti bernafas

Henti pernapasan dapat disebabkan oleh obstruksi jalan napas, depresi pernapasan pada gangguan neurologis dan otot, dan overdosis obat.

Obstruksi saluran pernapasan bagian atas atau bawah adalah mungkin. Anak-anak di bawah usia 3 bulan biasanya bernafas melalui hidung. Oleh karena itu, mereka dapat mengalami penyumbatan pada saluran pernapasan bagian atas karena melanggar pernapasan melalui hidung. Pada usia berapa pun, hilangnya tonus otot jika kesadarannya terganggu dapat menyebabkan penyumbatan saluran pernapasan bagian atas karena jatuhnya lidah. Penyebab lain terhalangnya saluran pernapasan bagian atas adalah darah, lendir, muntah, atau benda asing; kejang atau pembengkakan pita suara; radang hipofaring, trakea; pembengkakan atau trauma. Pada pasien dengan kelainan perkembangan bawaan, saluran pernapasan bagian atas yang anomali, yang mudah mengalami obstruksi, sering dijumpai.

Obstruksi saluran pernapasan bagian bawah dapat terjadi dengan aspirasi, bronkospasme, pneumonia, edema paru, pendarahan paru dan tenggelam.

Melemahnya pola pernapasan karena gangguan sistem saraf pusat (SSP) dapat terjadi akibat overdosis obat, keracunan karbon monoksida atau sianida, infeksi SSP, serangan jantung atau perdarahan pada batang otak dan hipertensi intrakranial. Kelemahan otot-otot pernapasan bisa sekunder akibat kerusakan sumsum tulang belakang, penyakit saraf-otot (myasthenia, botulisme, polio, sindrom Guillain-Barre), penggunaan obat-obatan yang menyebabkan blok neuromuskuler; dengan gangguan metabolisme.

[8], [9], [10], [11],

Gejala berhenti bernafas

Ketika pasien berhenti bernapas, kesadarannya terganggu, kulit menjadi sianotik (jika tidak ada anemia berat). Dengan tidak adanya bantuan beberapa menit setelah timbulnya hipoksia, henti jantung terjadi.

Sampai penghentian sepenuhnya pernapasan, pasien tanpa gangguan neurologis mungkin dalam keadaan kegembiraan, kebingungan, berusaha keras untuk bernapas. Takikardia terjadi dan berkeringat meningkat; ruang interkostal dan artikulasi sternoklavikular dapat diamati. Pasien dengan penyakit SSP atau kelemahan otot pernapasan mengalami pernapasan yang lemah, sulit, tidak teratur, atau paradoks. Pasien dengan benda asing di saluran napas dapat batuk, tersedak dan menunjuk ke leher mereka.

Pada bayi, terutama di bawah usia 3 bulan, apnea dapat berkembang secara akut tanpa prasyarat yang mengkhawatirkan, sebagai akibat dari perkembangan proses infeksi, gangguan metabolisme atau tingginya harga respirasi.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Pengobatan berhenti bernafas

Henti pernapasan tidak menyebabkan kesulitan diagnostik; pengobatan dimulai bersamaan dengan diagnosisnya. Tugas yang paling penting adalah mendeteksi benda asing, yang merupakan penyebab obstruksi jalan napas. Jika ada, pernapasan mulut ke mulut atau kantong melalui masker tidak akan efektif. Objek asing dapat dideteksi selama laringoskopi dengan intubasi trakea.

Perawatan terdiri dari mengeluarkan benda asing dari saluran pernapasan, memastikan patennya dengan cara apa pun dan melakukan ventilasi mekanis.

[18], [19], [20], [21], [22],

Menyediakan dan mengendalikan paten jalan napas

Hal ini diperlukan untuk melepaskan saluran udara bagian atas dan mempertahankan sirkulasi udara dengan perangkat mekanis dan / atau napas bantu. Ada banyak indikasi untuk mengendalikan jalan napas. Dalam sebagian besar situasi, menggunakan masker untuk sementara dapat memberikan ventilasi paru-paru yang memadai. Jika dilakukan dengan benar, pernapasan mulut-ke-mulut (atau mulut-ke-mulut-dan-hidung pada bayi) juga bisa efektif.

[23], [24], [25], [26], [27]

Sanitasi dan pemeliharaan saluran pernapasan bagian atas

Obstruksi yang terkait dengan kelemahan jaringan lunak orofaring dapat sementara dieliminasi oleh ekstensi leher (memiringkan kepala) dan ekstensi rahang bawah; berkat manuver-manuver ini, jaringan bagian anterior leher diangkat dan ruang antara lidah dan dinding faring posterior dibebaskan. Obstruksi orofaring okular dengan gigitiruan atau benda asing lainnya (darah, rahasia) dapat dihilangkan dengan jari atau aspirasi, namun orang harus mewaspadai bahaya perpindahan mereka secara mendalam (ini lebih mungkin terjadi pada bayi dan anak kecil yang tidak diperbolehkan memegang manuver ini secara membabi buta). Bahan yang lebih dalam dapat dihilangkan dengan forceps Magill selama laringoskopi.

Metode Heimlich. Metode Heimlich (dorongan tangan di daerah epigastrium, pada orang hamil dan obesitas - di dada) adalah metode mengendalikan jalan napas pada pasien dengan kesadaran, syok atau tidak sadar, tanpa efek dari metode lain.

Seorang dewasa dalam keadaan tidak sadar dibaringkan di punggungnya. Operator duduk di atas lutut pasien. Untuk mencegah kerusakan pada organ hati dan dada, tangan tidak boleh diletakkan pada proses xiphoid atau lengkung kosta yang lebih rendah. Telapak Tenar dan hipotenar terletak di epigastrium di bawah proses xiphoid. Jarum kedua terletak di atas yang pertama dan ada dorongan kuat ke arah atas. Untuk tusukan lengan dada diatur seperti untuk pijatan jantung tertutup. Dengan kedua metode ini, mungkin diperlukan 6 hingga 10 guncangan cepat yang kuat untuk menghilangkan benda asing.

Jika ada benda asing di jalan napas pasien dewasa, operator menjadi sadar di belakang, membungkus pasien di tangannya sehingga kepalan tangan terletak di antara pusar dan proses xiphoid, dan telapak tangan kedua menggenggam kepalan. Kedua tangan mendorong ke dalam dan ke atas.

Anak yang lebih besar dapat menggunakan metode Heimlich, namun, dengan berat kurang dari 20 kg (biasanya di bawah 5 tahun) upaya yang sangat moderat harus diterapkan.

Pada bayi berusia kurang dari satu tahun, metode Heimlich tidak digunakan. Bayi harus dipegang terbalik, menopang kepala dengan satu tangan, sementara orang lain membawa 5 pukulan ke belakang. Maka perlu untuk melakukan 5 dorongan di bagian dada anak, sementara ia harus berbaring telungkup di atas paha penyelamat. Urutan pukulan ke belakang dan guncangan dada diulang sampai jalan napas kembali.

[28], [29], [30], [31], [32],

Airways dan alat bantu pernapasan

Jika pernapasan spontan tidak ada setelah pelepasan saluran pernapasan dan tidak ada alat, maka perlu melakukan pernapasan dari mulut ke mulut atau mulut ke mulut dan hidung untuk menyelamatkan nyawa korban. Udara yang dihembuskan mengandung 16 hingga 18% O2 dan dari 4 hingga 5% CO2 - ini cukup untuk mempertahankan tingkat O2 dan CO2 yang memadai dalam darah.

Device-mask valve (MCM) perangkat dilengkapi dengan tas pernapasan dengan katup yang tidak memungkinkan udara untuk diresirkulasi. Perangkat ini tidak dapat mempertahankan jalan napas, sehingga pasien dengan tonus otot rendah memerlukan perangkat tambahan untuk mempertahankan jalan napas. Ventilasi MKM dapat berlanjut sampai intubasi naso atau orotrakeal. Dengan bantuan perangkat ini, suplai oksigen tambahan dimungkinkan. Jika ventilasi MKM dilakukan selama lebih dari 5 menit untuk mencegah udara masuk ke lambung, maka perlu menekan kartilago krikoid untuk menyumbat kerongkongan.

Situasi yang membutuhkan kontrol jalan napas

Sangat penting	Mendesak
Gagal jantung	Kegagalan pernafasan
Henti pernapasan atau apnea (misalnya, pada penyakit pada sistem saraf pusat, hipoksia, pengobatan) Obstruksi koma dan lidah yang dalam dan obstruksi jalan napas Edema laring akut	Perlunya dukungan pernapasan (misalnya, pada sindrom gangguan pernapasan akut, eksaserbasi PPOK atau asma, lesi infeksi dan non-infeksi yang luas pada jaringan paru-paru, penyakit neuromuskuler, depresi pusat pernapasan, kelelahan otot-otot pernapasan yang berlebihan)
Laringospasme Benda asing pada laring	Kebutuhan akan bantuan pernapasan pada pasien yang syok, dengan curah jantung yang rendah atau kerusakan miokard
Tenggelam Menghirup asap dan bahan kimia beracun	Sebelum mencuci perut pada pasien dengan overdosis obat oral dan kesadaran terganggu
Membakar saluran pernapasan (panas atau kimia) Aspirasi isi lambung	Dengan konsumsi O 2 yang sangat tinggi dan cadangan pernapasan terbatas (peritonitis)
Trauma ke saluran pernapasan bagian atas	Sebelum bronkoskopi pada pasien yang sakit kritis
Kerusakan pada kepala atau sumsum tulang belakang bagian atas	Saat melakukan prosedur x-ray diagnostik pada pasien dengan gangguan kesadaran, terutama selama sedasi

Probe lambung dipasang untuk mengevakuasi udara dari perut, yang pasti akan sampai di sana selama ventilasi MCM. Kantung pernapasan pediatrik memiliki katup yang membatasi tekanan puncak yang diciptakan dalam saluran pernapasan (biasanya pada 35 hingga 45 cm air. Seni.).

Saluran udara oropharyngeal atau hidung mencegah obstruksi jalan napas yang disebabkan oleh jaringan lunak. Alat-alat ini memfasilitasi ventilasi dengan MKM, meskipun mereka menyebabkan impuls muntah pada pasien secara sadar. Ukuran jalan napas orofaringeal harus sesuai dengan jarak antara sudut mulut dan sudut rahang bawah.

Masker laring ditempatkan di daerah bawah orofaring. Beberapa model memiliki saluran melalui mana tabung intubasi dapat dibawa ke trakea. Metode ini menyebabkan kesulitan minimal dan sangat populer karena faktanya tidak memerlukan laringoskopi dan dapat digunakan oleh personel yang kurang terlatih.

Tabung lumen ganda esofagus-trakea (combitube) memiliki silinder proksimal dan distal. Itu dipasang secara membabi buta. Biasanya memasuki kerongkongan dan dalam hal ini, ventilasi dilakukan melalui satu lubang. Ketika memasuki trakea, pasien diberi ventilasi melalui lubang lain. Teknik pementasan tabung ini sangat sederhana dan membutuhkan pelatihan minimal. Teknik ini tidak aman untuk penggunaan jangka panjang, sehingga perlu menjalani intubasi trakea sesegera mungkin. Metode ini hanya digunakan pada tahap pra-rumah sakit sebagai alternatif dari upaya yang gagal untuk intubasi trakea.

Tabung endotrakeal sangat penting jika terjadi kerusakan saluran udara, untuk pencegahan aspirasi dan ventilasi mekanis. Melalui itu adalah rehabilitasi saluran pernapasan bagian bawah. Saat memasang tabung endotrakeal, laringoskopi diperlukan. Intubasi trakea diindikasikan untuk pasien yang koma dan mereka yang membutuhkan ventilasi mekanik yang berkepanjangan.

[33], [34], [35]

Intubasi endotrakeal

Sebelum intubasi trakea, perlu untuk menyediakan jalan nafas, ventilasi dan oksigenasi. Intubasi orotrakeal lebih disukai pada pasien yang parah dan pada apnea, karena dilakukan lebih cepat daripada nasotrakeal. Intubasi nasotrakeal trakea lebih sering digunakan pada pasien dengan kesadaran terjaga, pernapasan spontan, ketika kenyamanan adalah prioritas.

Tabung endotrakeal besar memiliki volume besar dan manset tekanan rendah yang meminimalkan risiko aspirasi. Tabung bermanset digunakan pada orang dewasa dan anak-anak di atas 8 tahun, meskipun dalam beberapa kasus mereka dapat digunakan pada bayi dan anak kecil. Untuk kebanyakan orang dewasa, tabung dengan diameter internal yang sama dengan atau lebih besar dari 8 mm sesuai; mereka lebih disukai daripada tabung dengan diameter lebih kecil. Mereka memiliki resistensi yang lebih rendah terhadap aliran udara, mereka memungkinkan untuk bronkoskop dan memfasilitasi proses penyapihan dari ventilasi mekanis. Manset dipompa dengan jarum suntik 10 ml, dan kemudian tekanan dalam manset disesuaikan dengan pengukur tekanan, yang harus di bawah 30 cm air. Seni Untuk anak-anak hingga 6 bulan, diameter tabung adalah 3,0-3,5 mm; dari 6 bulan hingga satu tahun - 3,5-4,0 mm. Untuk anak-anak yang lebih tua dari satu tahun, ukuran tabung dihitung menggunakan rumus (usia dalam tahun + 16) / 4.

Sebelum intubasi, keseragaman inflasi manset dan tidak adanya kebocoran udara diperiksa. Bagi pasien yang sadar, menghirup lidokain membuat manipulasi menjadi lebih nyaman. Sedasi, obat-obatan vagolitik dan pelemas otot digunakan pada orang dewasa dan anak-anak. Anda dapat menggunakan laringoskop pisau lurus atau melengkung. Blade langsung lebih disukai digunakan pada anak di bawah 8 tahun. Teknik visualisasi glotis untuk masing-masing mata pisau agak berbeda, tetapi bagaimanapun juga, harus dapat memvisualisasikannya dengan jelas, jika tidak kemungkinan terjadi intubasi esofagus. Untuk memudahkan visualisasi glotis, tekanan pada kartilago krikoid direkomendasikan. Dalam praktik pediatrik, dianjurkan untuk selalu menggunakan konduktor yang dapat dilepas untuk tabung endotrakeal. Setelah intubasi orotrakeal, konduktor dilepas, manset dipompa, corong dipasang dan tabung dipasang ke sudut mulut dan bibir atas dengan plester. Menggunakan adaptor, tabung dihubungkan ke kantong pernapasan, pelembab berbentuk T, sumber oksigen atau ventilator.

Ketika tabung endotrakeal dipasang dengan benar, dada harus diangkat secara merata dengan ventilasi manual, selama auskultasi pernapasan paru-paru harus dilakukan secara simetris di kedua sisi, seharusnya tidak ada suara asing di epigastrium. Cara yang paling dapat diandalkan untuk menentukan posisi tabung yang benar adalah mengukur konsentrasi CO2 di udara yang dihembuskan, tidak adanya CO2 pada pasien dengan sirkulasi darah yang diawetkan menunjukkan intubasi esofagus. Dalam hal ini, perlu untuk intubasi trakea dengan tabung baru, setelah itu tabung yang dipasang sebelumnya dikeluarkan dari kerongkongan (ini mengurangi kemungkinan aspirasi ketika tabung dilepas dan terjadi regurgitasi). Jika pernafasan melemah atau tidak ada di atas permukaan paru-paru (biasanya kiri), borgol dikempiskan dan tabung dikencangkan 1-2 cm (0,5-1 cm pada bayi) di bawah kontrol auskultasi yang konstan. Jika tabung endotrakeal dipasang dengan benar, tanda sentimeter pada tingkat gigi seri atau gusi harus tiga kali ukuran diameter internal tabung. Pemeriksaan X-ray setelah intubasi mengkonfirmasi posisi tabung yang benar. Ujung tabung harus 2 cm di bawah pita suara, tetapi di atas bifurkasi trakea. Untuk pencegahan perpindahan tuba, auskultasi reguler kedua paru dianjurkan.

Alat tambahan dapat memfasilitasi intubasi dalam situasi sulit (trauma tulang belakang leher, trauma wajah masif, anomali saluran pernapasan). Terkadang digunakan konduktor dengan cahaya, dengan posisi tabung yang benar, kulit di atas laring mulai disorot. Metode lain adalah konduksi retrograde ke mulut konduktor melalui kulit dan membran krikoid. Kemudian, di sepanjang konduktor ini, tabung endotrakeal dimasukkan ke dalam trakea. Metode lain adalah intubasi trakea dengan fibroscope, yang dilakukan melalui mulut atau hidung ke trakea, dan kemudian tabung intubasi meluncur di atasnya ke trakea.

[36], [37], [38], [39],

Intubasi nasotraheial

Intubasi nasotrakeal dapat dilakukan pada pasien dengan pernapasan spontan disimpan tanpa laringoskopi, yang mungkin diperlukan pada pasien dengan cedera tulang belakang leher. Setelah anestesi lokal dari mukosa hidung dan melewatinya, tabung perlahan-lahan diadakan ke posisi di atas laring. Saat Anda menarik napas, pita suara terbuka dan tabung dengan cepat dipegang di trakea. Namun, karena perbedaan anatomi saluran udara, metode ini biasanya tidak disarankan.

[40]

Metode bedah untuk pemulihan patensi jalan napas

Jika benda asing atau cedera besar menyebabkan penyumbatan saluran pernapasan bagian atas atau metode lain tidak dapat mengembalikan ventilasi, maka perlu menggunakan metode bedah untuk memulihkan jalan napas.

Cricothyrotrophy hanya dapat digunakan dalam situasi darurat. Pasien berbaring telentang, bantal diletakkan di bawah bahu dan leher tidak diikat. Setelah merawat kulit dengan antiseptik, laring dipegang dengan satu tangan, sayatan dibuat di kulit, jaringan subkutan dan membran krikoid membran dengan pisau tepat di sepanjang garis tengah sebelum memasuki trakea. Melalui lubang di trakea diadakan sesuai dengan ukuran tabung trakeostomi. Dalam kondisi yang diperoleh masyarakat, ketika kehidupan mengancam, Anda dapat menggunakan tabung berlubang yang cocok untuk memulihkan saluran udara. Jika peralatan lain tidak tersedia, Anda dapat menggunakan kateter intravena 12G atau 14G. Sambil memegang laring dengan tangan, kateter dipandu melalui membran cincin-tiroid di sepanjang garis median. Melakukan tes aspirasi mengungkapkan kerusakan pada pembuluh besar, selama perjalanannya ke lumen trakea, perlu diingat tentang kemungkinan perforasi dinding posterior trakea. Posisi kateter yang benar dikonfirmasi oleh aspirasi udara yang melaluinya.

Trakeostomi adalah prosedur yang lebih rumit. Ini harus dilakukan oleh ahli bedah di ruang operasi. Dalam situasi darurat, ada lebih banyak komplikasi ketika melakukan trakeostomi daripada saat melakukan cryochototomy. Jika perlu, pernapasan prostetik selama lebih dari 48 jam, lebih disukai trakeostomi. Alternatif untuk pasien yang sakit parah yang tidak dapat dipindahkan ke ruang operasi adalah trakeostomi tusukan perkutan. Tabung trakeostomi dimasukkan setelah tusukan kulit dan pengenalan berurutan dari satu atau lebih dilator.

[41], [42]

Komplikasi intubasi

Selama intubasi trakea, dimungkinkan untuk merusak bibir, gigi, lidah, epiglotis, dan jaringan laring. Intubasi esofagus dalam kondisi ventilasi mekanis dapat menyebabkan peregangan lambung (jarang memecahnya), regurgitasi dan aspirasi isi lambung. Setiap tabung endotrakeal menyebabkan peregangan pita suara. Selanjutnya, stenosis laring dapat terjadi (biasanya pada 3-4 minggu). Komplikasi langka trakeostomi dapat berupa perdarahan, kerusakan tiroid, pneumotoraks, kerusakan saraf berulang, dan pembuluh darah penting.

Komplikasi intubasi yang jarang terjadi adalah perdarahan, fistula dan stenosis trakea. Dengan tekanan tinggi pada ujung tabung endotrakeal, erosi dapat terjadi pada mukosa trakea. Tabung yang dipilih dengan benar dengan volume besar dan manset tekanan rendah, pemantauan tekanan pada manset secara teratur dapat mengurangi risiko nekrosis iskemik.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Persiapan digunakan dalam intubasi

Dengan apnea tanpa adanya denyut nadi atau kesadaran, adalah mungkin (dan perlu) untuk melakukan intubasi tanpa premedikasi. Untuk pasien yang tersisa, premedikasi dilakukan, yang membuatnya lebih mudah untuk melakukan intubasi dan meminimalkan ketidaknyamanan selama prosedur ini.

Premedikasi Jika kondisi pasien memungkinkan, oksigenasi 100% 0 ₂ dilakukan di muka selama 3-5 menit; Ini akan memastikan oksigenasi yang memadai selama apnea selama 4 hingga 5 menit.

Laringoskopi menyebabkan aktivasi sistem simpatis, disertai dengan peningkatan denyut jantung, peningkatan arteri dan, mungkin, tekanan intrakranial. Untuk melemahkan respons ini, 1-2 menit sebelum sedasi dan mioplegia, lidokain diberikan secara intravena dengan dosis 1,5 mg / kg. Pada anak-anak dan orang dewasa, intubasi sering menunjukkan reaksi vagal (ditandai bradikardia), sehingga atropin 0,02 mg / kg diberikan secara intravena (setidaknya 0,1 mg untuk bayi; 0,5 mg untuk anak-anak dan orang dewasa). Beberapa dokter termasuk dalam prakedikasi sejumlah kecil pelemas otot, misalnya, vecuronium 0,01 mg / kg intravena pada pasien yang lebih tua dari 4 tahun untuk mencegah munculnya otot fastsikulyatsy yang disebabkan oleh pemberian succinylcholine dosis penuh. Setelah bangun sebagai akibat fasikulasi, nyeri otot dan hiperkalemia sementara dapat terjadi.

Sedasi dan analgesia. Laringoskopi dan intubasi menyebabkan ketidaknyamanan, oleh karena itu, segera sebelum prosedur, obat penenang atau obat penenang sedatif analgesik disuntikkan secara intravena. Setelah itu, asisten menekan kartilago krikoid (teknik Sellick), mencubit kerongkongan untuk mencegah regurgitasi dan aspirasi.

Dapat diterapkan etomidat (Etomi-date) dengan dosis 0,3 mg / kg (hipnotik non-barbiturat, penggunaannya lebih disukai) atau fentanil dengan dosis 5 mg / kg (2-5 mg / kg pada anak-anak; dosis ini melebihi analgesik) - opioid memiliki efek analgesik dan obat penenang), yang memiliki efek yang cukup dan tidak menyebabkan depresi kardiovaskular. Namun, dengan pemberian dosis besar, kekakuan dada dapat terjadi. Ketamin dengan dosis 1-2 mg / kg adalah obat bius dengan efek stimulan jantung. Obat ini pada saat bangun dapat menyebabkan halusinasi atau perilaku yang tidak pantas. Tiopental dengan dosis 3-4 mg / kg dan metoheksital (metohohital) dengan dosis 1-2 mg / kg memiliki efek yang baik, tetapi menyebabkan hipotensi.

Myoplegia. Relaksasi otot rangka sangat memudahkan intubasi trakea.

Aksi suksinilkolin (1,5 mg / kg intravena, 2,0 mg / kg untuk bayi), pelemas otot aksi depolarisasi, terjadi dengan sangat cepat (30 detik - 1 menit) dan tidak bertahan lama (3-5 menit). Biasanya tidak digunakan pada pasien dengan luka bakar, menghancurkan otot (lebih dari 1-2 hari), cedera sumsum tulang belakang, penyakit neuromuskuler, gagal ginjal, dan mungkin menembus cedera mata. Pada 1/15 000 kasus pemberian suksinilkolin, hipertermia maligna dapat terjadi. Pada anak-anak, suksinilkolin harus digunakan bersama dengan atropin untuk mencegah bradikardia.

Relaksan otot non-polarisasi memiliki durasi lebih lama (lebih dari 30 menit) dan onset aksi yang lebih lambat. Ini termasuk Atracurium 0,5 mg / kg, Mivacurium 0,15 mg / kg, Rocuronium 1,0 mg / kg, Vecuronium 0,1-0,2 mg / kg, yang diberikan selama 60 detik.

Anestesi lokal. Intubasi pada pasien dengan kesadaran membutuhkan anestesi pada saluran hidung dan faring. Benzocaine, Tetracaine, Butyl Aminobenzoate, dan aerosol prefabrikasi Benzalkonium umumnya digunakan. Atau, larutan lidokain 4% dapat disuntikkan melalui masker wajah dengan aerosol.

[49], [50], [51], [52], [53], [54],