Hipotensi ortostatik (postural): penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Hipotensi ortostatik (postural) adalah penurunan tekanan darah secara tiba-tiba (biasanya lebih dari 20/10 mmHg) saat pasien mengambil posisi vertikal. Pingsan, kehilangan kesadaran, kebingungan, pusing, dan gangguan penglihatan dapat terjadi dalam beberapa detik atau dalam jangka waktu yang lebih lama. Beberapa pasien mengalami sinkop serial. Aktivitas fisik atau makan berat dapat memicu kondisi tersebut. Sebagian besar manifestasi lainnya terkait dengan penyebab yang mendasarinya. Hipotensi ortostatik adalah manifestasi dari regulasi tekanan darah yang tidak normal yang disebabkan oleh berbagai alasan, bukan satu penyakit.

Hipotensi ortostatik terjadi pada 20% orang lanjut usia. Kondisi ini mungkin lebih umum terjadi pada orang dengan penyakit penyerta, terutama hipertensi, dan pada pasien yang telah lama istirahat di tempat tidur. Banyak kasus jatuh terjadi akibat hipotensi ortostatik yang tidak diketahui. Manifestasi hipotensi diperburuk segera setelah makan dan stimulasi saraf vagus (misalnya, setelah buang air kecil, buang air besar).

Sindrom takikardia ortostatik postural (POTS), atau yang disebut takikardia postural spontan, atau reaksi ortostatik kronis atau idiopatik, adalah sindrom kecenderungan yang jelas terhadap reaksi ortostatik pada usia muda. Berdiri disertai dengan munculnya takikardia dan berbagai gejala lainnya (seperti kelemahan, pusing, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas fisik, kesadaran kabur), sementara tekanan darah menurun sangat sedikit atau tidak berubah. Penyebab sindrom ini tidak diketahui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Penyebab Hipotensi Ortostatik

Mekanisme untuk mempertahankan homeostasis mungkin tidak dapat memulihkan tekanan arteri jika hubungan aferen, sentral, atau eferen refleks otonom terganggu. Hal ini dapat terjadi saat mengonsumsi obat-obatan tertentu, jika kontraktilitas miokardium atau resistensi vaskular menurun, atau dalam kondisi hipovolemia dan dishormonal.

Penyebab paling umum pada orang lanjut usia adalah kombinasi dari sensitivitas baroreseptor yang menurun dan labilitas arteri. Sensitivitas baroreseptor yang menurun menyebabkan penurunan tingkat keparahan respons jantung saat mengambil posisi vertikal. Paradoksnya, hipertensi arteri dapat menjadi salah satu penyebab sensitivitas baroreseptor yang menurun, sehingga meningkatkan kecenderungan terjadinya hipotensi ortostatik. Hipotensi pasca makan juga umum terjadi. Kondisi ini dapat disebabkan oleh sintesis insulin dalam jumlah besar saat mengonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, serta oleh aliran darah ke saluran pencernaan. Kondisi ini diperburuk oleh asupan alkohol.

Penyebab Hipotensi Ortostatik

Neurologis (termasuk disfungsi otonom)

Pusat	Atrofi sistem multifokal (sebelumnya sindrom Schaich-Dreger). Penyakit Parkinson. Stroke (berbagai macam)
Sumsum tulang belakang	Tabes dorsalis. Mielitis transversal. Tumor
Perifer	Amiloidosis. Neuropati diabetes, alkoholik, atau nutrisi. Disfungsi otonom familial (sindrom Riley-Day) Sindrom Guillain-Barre. Sindrom paraneoplastik. Kegagalan otonom yang parah (sebelumnya disebut hipotensi ortostatik idiopatik). Simpatektomi bedah

Kardiologi

Hipovolemia	Insufisiensi adrenal. Dehidrasi. Kehilangan darah
Gangguan tonus vasomotor	Kelelahan jangka panjang. Hipokalemia
Gangguan keluaran jantung	Stenosis aorta. Perikarditis konstriktif. Gagal jantung. MEREKA. Taki dan bradiaritmia
Lainnya	Hiperaldosteronisme*. Insufisiensi vena perifer. Feokromositoma*

Obat

Vasodilator	Penghambat saluran kalsium. Nitrat
Mempengaruhi regulasi simpatik	Penghambat A (prazosin). Agen antihipertensi (klonidin, metildopa, reserpin, kadang-kadang Penghambat P). Antipsikotik (terutama fenotiazin). Inhibitor monoamine oksidase (MAOIs). Antidepresan trisiklik atau tetrasiklik
Lainnya	Alkohol. Barbiturat. Levodopa (jarang pada pasien dengan penyakit Parkinson). Diuretik loop (misalnya, furosemide). Kuinidin. Vincristine (karena neurotoksisitas)

*Dapat menyebabkan hipotensi arteri pada posisi horizontal. Gejala lebih terasa pada awal pengobatan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patofisiologi hipotensi ortostatik

Biasanya, tekanan gravitasi akibat berdiri dengan cepat menyebabkan sejumlah darah (0,5 hingga 1 liter) mengalir ke vena ekstremitas bawah dan batang tubuh. Penurunan sementara aliran balik vena selanjutnya mengurangi curah jantung dan, akibatnya, tekanan darah. Manifestasi pertama mungkin merupakan tanda-tanda berkurangnya suplai darah ke otak. Pada saat yang sama, penurunan tekanan darah tidak selalu menyebabkan hipoperfusi serebral.

Baroreseptor pada lengkung aorta dan zona karotis merespons hipotensi arteri dengan mengaktifkan refleks otonom yang bertujuan memulihkan tekanan arteri. Sistem saraf simpatis meningkatkan denyut jantung dan kontraktilitas miokardium. Kemudian, tonus vena akumulatif meningkat. Pada saat yang sama, reaksi parasimpatis dihambat untuk meningkatkan denyut jantung. Jika pasien terus berdiri, sistem renin-angiotensin-aldosteron diaktifkan dan hormon antidiuretik (ADH) disekresikan, yang mengakibatkan retensi ion natrium dan air serta peningkatan volume darah yang bersirkulasi.

Diagnosis hipotensi ortostatik

Hipotensi ortostatik didiagnosis ketika terjadi penurunan tekanan arteri yang terukur dan munculnya tanda-tanda klinis hipotensi arteri saat berdiri dan hilangnya gejala-gejala ini saat mengambil posisi horizontal. Penyebabnya harus diidentifikasi.

Anamnesis

Pasien ditanyai untuk mengidentifikasi faktor pencetus yang diketahui (misalnya pengobatan, istirahat di tempat tidur dalam waktu lama, kehilangan cairan) dan gejala kegagalan otonom [seperti perubahan visual dalam bentuk midriasis dan gangguan akomodasi, inkontinensia urin, mual, toleransi panas yang buruk (keringat berlebihan), impotensi]. Gejala neurologis lain, gangguan kardiovaskular, dan disfungsi mental juga harus diperhatikan.

Pemeriksaan fisik. Tekanan darah dan denyut jantung diukur 5 menit setelah pasien mengambil posisi horizontal, serta 1 dan 3 menit setelah berdiri. Jika pasien tidak dapat berdiri, ia diperiksa dalam posisi duduk. Hipotensi arteri tanpa peningkatan denyut jantung kompensasi (< 10 per menit) menunjukkan gangguan refleks, peningkatan yang nyata (> 100 per menit) menunjukkan hipovolemia atau, jika gejala berkembang tanpa hipotensi, POTS. Temuan lain mungkin merupakan tanda disfungsi sistem saraf, termasuk parkinsonisme.

Metode penelitian tambahan. Penelitian rutin dalam kasus ini meliputi EKG, penentuan konsentrasi glukosa, dan komposisi elektrolit plasma darah. Sementara itu, penelitian ini dan penelitian lainnya biasanya tidak informatif dibandingkan dengan gejala klinis spesifik.

Perlu diperjelas keadaan sistem saraf otonom. Bila berfungsi normal, peningkatan denyut jantung dicatat selama inhalasi. Untuk memperjelas keadaan, aktivitas jantung pasien dipantau selama pernapasan lambat dan dalam (sekitar 5 menit - inhalasi, 7 detik - ekshalasi) selama 1 menit. Interval RR terpanjang selama ekshalasi biasanya 1,15 kali lebih lama dari interval minimum selama inhalasi. Pemendekan interval menunjukkan gangguan otonom. Perbedaan durasi yang serupa harus ada saat membandingkan periode istirahat dan manuver Valsalva 10-15 detik. Pasien dengan interval RR abnormal atau tanda-tanda disfungsi otonom lainnya memerlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menyingkirkan diabetes melitus, penyakit Parkinson, kemungkinan multiple sclerosis dan insufisiensi otonom yang parah. Yang terakhir mungkin memerlukan studi tentang jumlah norepinefrin atau vasopresin dalam plasma darah pasien dalam posisi horizontal dan vertikal.

Uji permukaan miring (meja miring) kurang bervariasi dibandingkan pengukuran tekanan darah pada posisi vertikal dan horizontal, dan memungkinkan untuk menyingkirkan pengaruh kontraksi otot tungkai pada aliran balik vena. Pasien dapat berada dalam posisi vertikal hingga 30-45 menit, selama waktu tersebut tekanan darah diukur. Uji ini dapat dilakukan jika ada kecurigaan adanya gangguan regulasi vegetatif. Untuk menyingkirkan etiologi obat, jumlah obat yang dapat menyebabkan hipotensi ortostatik harus dikurangi atau dihentikan sama sekali.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pencegahan dan pengobatan hipotensi ortostatik

Pasien yang harus berbaring di tempat tidur dalam waktu lama harus duduk di tempat tidur setiap hari dan berolahraga jika memungkinkan. Pasien harus bangun perlahan dari posisi duduk atau menyamping, minum cairan yang cukup, membatasi atau tidak mengonsumsi alkohol, dan berolahraga jika memungkinkan. Olahraga dengan intensitas sedang secara teratur meningkatkan tonus pembuluh darah perifer dan mengurangi penggumpalan darah. Pasien lanjut usia harus menghindari berdiri terlalu lama. Tidur dengan kepala tempat tidur yang ditinggikan dapat mengurangi gejala dengan meningkatkan retensi natrium dan mengurangi nokturia.

Hipotensi pasca makan sering kali dapat dicegah dengan mengurangi jumlah total makanan yang dikonsumsi dan kandungan karbohidratnya, meminimalkan asupan alkohol, dan menghindari berdiri tiba-tiba setelah makan.

Perban ketat pada kaki dengan perban elastis dapat meningkatkan aliran balik vena, curah jantung, dan tekanan darah setelah berdiri. Pada kasus yang parah, pakaian tiup yang mirip dengan pakaian antigravitasi untuk pilot dapat digunakan untuk menciptakan kompresi yang diperlukan pada kaki dan perut, terutama pada kasus yang sangat resistan terhadap pengobatan.

Peningkatan kadar natrium, yang mengakibatkan peningkatan volume darah yang beredar, dapat membantu mengurangi gejala. Jika tidak terjadi gagal jantung dan hipertensi arteri, kadar ion natrium dapat ditingkatkan dari 5 hingga 10 g hanya dengan meningkatkan asupannya bersama makanan (lebih banyak garam dalam makanan atau mengonsumsi tablet natrium klorida). Resep ini meningkatkan risiko terjadinya gagal jantung, terutama pada pasien lanjut usia dan pasien dengan gangguan fungsi jantung; terjadinya edema akibat metode pengobatan ini tanpa terjadinya gagal jantung tidak dianggap sebagai kontraindikasi untuk melanjutkan pengobatan.

Fludrokortison, mineralokortikoid yang menyebabkan retensi natrium, meningkatkan kadar natrium plasma, dan sering mengurangi hipotensi, efektif hanya jika asupan natrium memadai. Dosisnya adalah 0,1 mg pada malam hari, ditingkatkan setiap minggu menjadi 1 mg atau sampai terjadi edema perifer. Obat ini juga dapat meningkatkan efek vasokonstriktor perifer dari stimulasi simpatis. Hipertensi, gagal jantung, dan hipokalemia dapat terjadi. Suplementasi kalium mungkin diperlukan.

Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), seperti indometasin dengan dosis 25-50 mg/hari, dapat menghambat vasodilatasi yang diinduksi prostaglandin, sehingga meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer. Perlu diingat bahwa NSAID dapat menyebabkan kerusakan pada saluran pencernaan dan menyebabkan reaksi vasopresor (ada laporan tentang kesetaraan indometasin dan simpatomimetik).

Propranolol dan beta-blocker lainnya dapat meningkatkan efek menguntungkan dari terapi natrium dan mineralokortikoid. Blokade propranolol terhadap reseptor beta-adrenergik mengakibatkan vasokonstriksi a-adrenergik yang tidak terkontrol, yang mencegah vasodilatasi ortostatik pada beberapa pasien.