Ikhtisar Informasi Hipospadia

Hipospadia - malformasi kongenital dari penis, ditandai dengan pemisahan dinding belakang uretra dalam kisaran dari kepala ke perineum, belahan dada ventral tepi preputium, penis kelengkungan ventral dari laras atau adanya salah satu fitur berikut.

Selama 30 tahun terakhir, frekuensi kelahiran anak-anak dengan hipospadia meningkat dari 1: 450-500 menjadi 1: 125-150 bayi yang baru lahir. Peningkatan frekuensi kelahiran anak-anak dengan berbagai bentuk hipospadia dan tingginya komplikasi pasca operasi, yang mencapai 50%, telah menyebabkan pencarian metode optimal untuk perawatan bedah penyakit urologis ini di seluruh dunia.

[1], [2], [3]

Penyebab hypospadias

Penyebab hipospadia adalah perubahan patologis pada sistem endokrin, yang akibatnya organ genital pria janin tidak cukup virilisasi. Saat ini, partisipasi faktor keturunan dalam pengembangan hypospadias pada anak telah terbukti. Menurut urolog, frekuensi hipospadia keluarga bervariasi antara 10-20%. Saat ini, banyak sindrom yang dikenal di mana ini atau bentuk pelanggaran diferensiasi seksual organ genital eksternal menyebabkan pembentukan hipospadia pada anak laki-laki.

Terkadang perumusan diagnosis yang benar bukanlah tugas yang mudah, keputusan yang salah dapat menyebabkan taktik yang keliru dalam proses medis dan menyebabkan beberapa kasus mengalami tragedi keluarga. Sehubungan dengan hal ini, mengungkapkan tingkat di mana terjadi kesalahan dalam proses kompleks pembentukan organ genital adalah momen yang menentukan pada tahap diagnosis pada pasien dengan hypospadias.

[4], [5], [6], [7]

Formulir

Gonad primer terbentuk antara minggu ke 4 dan ke 5 perkembangan janin. Kehadiran kromosom Y memastikan pembentukan testis. Disarankan agar kromosom Y mengkodekan sintesis protein Y-antigen, yang mendorong transformasi gonad primer ke dalam jaringan testis. Perbedaan fenotipik embriogenik berkembang dalam dua arah: saluran internal dan genital eksternal dibedakan. Pada tahap perkembangan awal, embrio mengandung kedua betina (parameconeural). Dan saluran laki-laki (meso-neural).

Organ genital internal terbentuk dari saluran serigala dan mulleri, yang pada tahap awal perkembangan embrio pada kedua jenis kelamin terletak berdampingan. Pada embrio laki-laki, saluran serigala memunculkan epididimis, vas deferens dan vesikula seminalis, dan duktus Mullerian menghilang. Embrio wanita dari saluran Mullerian mengembangkan tabung rahim, rahim dan bagian atas vagina, dan saluran serebral mengalami kemunduran. Alat kelamin luar dan uretra dari buah dari setiap jenis kelamin berkembang dari penanda yang sama - sinus urogenital dan tuberkulum genital, lipatan genital dan elevasi.

Testis janin mampu mensintesis substansi alam protein (faktor antimyullerov), sebuah saluran paramezonefralnye mengurangi pada janin laki-laki. Selain itu, dimulai dengan minggu ke-10 perkembangan janin Fetal testis pertama di bawah pengaruh human chorionic gonadotropin (hCG), dan hormon luteinizing kemudian sendiri (LH) mensintesis jumlah besar testosteron yang mempengaruhi alat kelamin eksternal acuh tak acuh, menyebabkan mereka untuk maskulinisasi. Tuberkulum genital, tumbuh, berubah menjadi penis, sinus urogenital - prostat dan uretra prostat, dan lipatan genital bergabung. Membentuk uretra laki-laki. Meatus dibentuk oleh vtjazhenija jaringan epitel dari kepala dan menyatu ke ujung distal uretra terbentuk di fossa navicular. Jadi, menjelang akhir trimester pertama, organ genital akhirnya terbentuk.

Perlu dicatat bahwa untuk pembentukan organ genital pria internal (saluran genital), tindakan langsung testosteron cukup, sedangkan untuk pengembangan genital eksternal diperlukan untuk mempengaruhi metabolit dihidrotestosteron aktif yang terbentuk langsung di sel di bawah pengaruh enzim spesifik, 5-a-reduktase.

Saat ini, banyak klasifikasi hypospadias telah diajukan, namun klasifikasi Barcat hanya memungkinkan penilaian objektif terhadap tingkat hipospadia, karena evaluasi bentuk noda hanya dilakukan setelah operasi koreksi batang penis.

[8], [9], [10],

Klasifikasi hipospadia oleh Barcat

• Hipospadia anterior.
  • Sakit kepala
  • Vena
  • Anteroplegia.
• Hipospadia rata-rata.
  • Laras tengah
• Hipospadia posterior
  • Zapadstvolovaya
  • Batang-dan-soket.
  • Skrotum
  • Perineal.

Meski memiliki keunggulan yang jelas, klasifikasi Barcat memiliki kekurangan yang signifikan. Ini tidak termasuk bentuk khusus dari anomali ini - hypospadia tanpa hypospadias, yang kadang-kadang disebut hippady hypadadia. Namun, berdasarkan penyakit patogenesis "hipospadia tanpa hipospadia" - istilah yang lebih tepat untuk jenis anomali, karena dalam beberapa kasus penyebab poros penyimpangan ventral penis adalah kulit eksklusif displastik dari permukaan ventral tanpa akord berserat diucapkan dan chord kadang-kadang berserat dikombinasikan dengan proses displastik yang mendalam mulut uretra

Dalam hal ini, klasifikasi Barcat logis untuk diperluas, melengkapinya dengan unit nosologis yang terpisah - hypospadia tanpa hypospadias.

Pada gilirannya, ada empat jenis hypospadias tanpa hypospadias:

• Saya tipe - penyimpangan ventral pada batang penis menyebabkan kulit displasia secara eksotis dari permukaan ventralnya;
• Tipe II - ke kelengkungan batang penis menyebabkan akord berserat, terletak di antara kulit permukaan ventral penis dan uretra;
• Tipe III - ke kelengkungan batang penis menyebabkan akord berserat, terletak di antara uretra dan tubuh gua yang luas;
• Tipe IV pada kelengkungan batang penis menyebabkan akord fibrosa yang menonjol dikombinasikan dengan penipisan dinding uretra yang tajam (displasia uretra).

[11], [12], [13], [14]

Diagnostik hypospadias

Analisis klinis yang dalam, termasuk serangkaian tes urodinamik lengkap, serta diagnostik sinar-X, radiologis dan endoskopi hipospadia memungkinkan kita menentukan taktik untuk perawatan lebih lanjut pasien.

Terkadang dalam praktik urologi anak-anak, ada situasi ketika terjadi kesalahan diagnostik pada anak dengan kariotipe 46 XX, namun dengan genital jantan yang tercatat di bidang pria, dan anak dengan kariotipe 46 XY, namun memiliki organ seksual feminim pada wanita. Penyebab paling umum dari masalah pada kelompok pasien ini adalah kariotip yang salah atau bahkan ketidakhadirannya. Perubahan seks paspor pada anak-anak pada usia berapapun dikaitkan dengan trauma psikoemosional yang parah pada orang tua dan anak, terutama jika orientasi psikoseksual pasien telah terjadi.

Ada kasus ketika gadis-gadis dengan hiperplasia adrenal kongenital dan hipertrofi klitoris didiagnosis "hipospadia", dengan segala konsekuensi berikutnya, dan, di sisi lain, anak laki-laki dengan sindrom feminisasi testis dibesarkan sebagai seorang gadis sebelum pubertas. Seringkali dalam pubertas bahwa kurangnya menstruasi tepat waktu menarik perhatian spesialis, namun saat ini anak tersebut telah membentuk kesadaran diri seksual, atau, sebaliknya - jenis kelamin sosial.

Dengan demikian, setiap anak dengan kelainan alat kelamin eksternal harus diperiksa di institusi khusus. Selain itu, bahkan pada anak-anak dengan alat kelamin yang tidak berubah perlu dilakukan pemeriksaan ultrasound organ panggul segera setelah kelahiran. Saat ini, lebih dari 100 sindrom genetik dikaitkan dengan hipospadia. Melanjutkan dari fakta ini, disarankan untuk berkonsultasi dengan ahli genetika, yang dalam beberapa kasus membantu mengklarifikasi diagnosis dan memfokuskan urolog pada kekhasan manifestasi sindrom tertentu dalam perjalanan pengobatan.

Dalam memecahkan masalah ini aspek endokrinologi yang paling penting, karena dasar penyebab hipospadia, adalah gangguan sistem endokrin, yang pada gilirannya menjelaskan kombinasi hipospadia dengan microfoam, hipoplasia skrotum, berbagai bentuk kriptorkismus dan pelanggaran pemusnahan proses vagina peritoneum (hernia inguinalis dan berbagai bentuk dropsy dan testis).

Dalam sejumlah kasus, anak-anak dengan hypocadia didiagnosis mengalami malformasi kongenital pada ginjal dan saluran kemih, sehingga ultrasound pada sistem saluran kemih harus dilakukan pada pasien dengan bentuk hipospadia. Ahli Urologi sering menemukan PMR, serta hidronefrosis, ureterohidronefrosis dan kelainan sistem kemih lainnya. Bila hipospadia dikombinasikan dengan hidronefrosis atau ureterogilonefrosis, plastis segmen ureter yang terkena awalnya dilakukan, dan hanya setelah 6 bulan. Dianjurkan untuk melakukan pengobatan hypospadias. Jika, bagaimanapun, pasien dengan hypocadia memiliki refluks vesikoureteral, perlu untuk mengklarifikasi penyebabnya dan menghilangkannya. 

[15], [16], [17], [18], [19]

Pengobatan hypospadias

Memahami patogenesis hipospadia menentukan taktik ahli bedah yang benar dan berkontribusi pada keberhasilan pengobatan hipospadia.

Pengobatan hipospadia dilakukan secara eksklusif secara operatif. Sebelum operasi, perlu dilakukan pemeriksaan menyeluruh terhadap pasien, yang memungkinkan untuk membedakan hipospadia dari gangguan pembentukan seks lainnya. Untuk tujuan ini, selain pemeriksaan umum pasien, kariotip adalah wajib (terutama jika kasus hipospadia dikombinasikan dengan kriptorkismus).

Perlakuan operasi hipospadia memiliki tujuan sebagai berikut:

• perluasan lengkap badan gua yang melengkung memberikan ereksi yang cukup untuk tindakan seksual;
• pembuatan uretra resmi dari jaringan yang tidak memiliki folikel rambut dengan diameter dan panjang yang cukup tanpa fistula dan striktur;
• urethroplasty menggunakan jaringan pasien sendiri dengan persediaan darah yang adekuat, memberikan pertumbuhan uretra sebagai fisiologis pertumbuhan tubuh kavernosus;
• memindahkan lubang uretra eksternal ke puncak penis glans dengan lokasi longitudinal meatus;
• penciptaan buang air kecil tanpa penyimpangan dan penyemprotan jet;
• Penghapusan maksimal cacat kosmetik pada penis dengan tujuan adaptasi psikoaktif dari pasien dalam masyarakat, terutama saat melakukan hubungan seksual.

Setelah diperkenalkannya prestasi ilmiah terkini dalam pengobatan modern, ada banyak kesempatan untuk merevisi sejumlah konsep dalam operasi plastik penis. Kehadiran instrumen mikrosurgical, pembesaran optik dan penggunaan bahan jahit inert memungkinkan untuk meminimalkan trauma operasional dan melakukan operasi yang berhasil pada anak-anak dari 6 bulan. Sebagian besar ahli urologi modern di seluruh dunia lebih memilih koreksi satu tahap hipospadia pada usia dini. Upaya oleh beberapa ahli urologi untuk melakukan operasi satu tahap pada anak laki-laki yang baru lahir atau pada anak-anak berusia 2-4 bulan belum membenarkan diri mereka sendiri. Paling sering, koreksi hipospadia dilakukan pada usia 6-18 bulan. Karena pada usia ini rasio ukuran korpus kavernosum dan stok bahan plastik (sebenarnya kulit penis) optimal untuk melakukan manfaat operasional.

Selain itu, pada usia ini, melakukan operasi korektif minimal mempengaruhi jiwa anak. Sebagai aturan, seorang anak dengan cepat melupakan aspek negatif perawatan pasca operasi, yang di masa depan tidak mempengaruhi perkembangan pribadinya. Pada pasien yang telah mengalami banyak intervensi bedah untuk hipospadia, kompleks inferioritas sering terbentuk.

Semua jenis teknologi intervensi bedah yang dikembangkan dapat dibagi menjadi tiga kelompok:

• metode menggunakan jaringan penis;
• Metode yang menggunakan jaringan pasien berada di luar penis;
• metode menggunakan prestasi teknik jaringan.

Pilihan metode sering kali bergantung pada peralatan teknis klinik, pengalaman ahli bedah, usia pasien, keefektifan persiapan pra operasi dan ciri anatomi organ genital.

Algoritma untuk memilih metode perawatan operasi hipospadia

Pilihan metode perawatan bedah secara langsung tergantung pada jumlah metode yang dokter bedah memiliki kontrol sempurna, karena berbagai teknik dapat digunakan dengan bentuk cacat yang sama dengan keberhasilan yang sama. Terkadang untuk mengatasi masalah ada cukup banyak meatotomy, dan terkadang perlu dilakukan operasi mikrosurgis yang kompleks, oleh karena itu momen yang menentukan untuk memilih metode adalah sebagai berikut:

• lokasi meatus hypospadic;
• penyempitan meatus;
• ukuran tas preputium;
• rasio ukuran tubuh gua dan kulit penis;
• displasia kulit permukaan ventral penis;
• derajat kelengkungan tubuh gua;
• ukuran kelenjar penis;
• kedalaman alur pada permukaan ventral penis glans;
• derajat rotasi penis;
• ukuran penis;
• kehadiran sinechias kulup dan tingkat keparahannya;
• topik dari batang penis, dll.

Kini lebih dari 200 metode koreksi operasi hipospadia diketahui. Namun, artikel ini menyajikan operasi yang memiliki arah baru dalam operasi genital plastik.

Upaya pertama koreksi operasi hipospadia pada tahun 1837 dilakukan oleh Dieffenbach. Terlepas dari ide menarik dari operasi itu sendiri, sayangnya, itu tidak berhasil.

Usaha percobaan urethroplasty pertama dilakukan oleh Bouisson pada tahun 1861 dengan menggunakan kulit skrotum yang diputar.

Pada tahun 1874, Kemarahan menggunakan tangkai mengambang asimetris dari permukaan ventral batang penis untuk membuat uretra resmi.

Pada tahun yang sama, Duplay menggunakan lipatan kulit ventrikel tubularized untuk plastis uretra pada prinsip Thiers, yang diusulkan untuk koreksi epispasi batang pada tahun 60an abad itu. Operasi dilakukan dalam satu atau dua tahap. Dalam bentuk distal hypospadias, operasi dilakukan dalam satu tahap, dalam kasus dengan bentuk proksimal, plastik uretra dilakukan beberapa bulan setelah pre-expansion dari batang penis. Operasi ini telah meluas ke seluruh dunia, dan sekarang banyak ahli bedah yang tidak mengetahui teknik koreksi satu tahap hipospadia menggunakan teknologi ini.

Pada tahun 1897, Nove dan Josserand menjelaskan metode pembuatan uretra resmi menggunakan flap kulit bebas autologous. Ditarik dari bagian tubuh yang tidak berambut dari permukaan tubuh (permukaan bagian dalam lengan bawah, perut).

Pada tahun 1911 L. Ombredan mencoba koreksi tahap penuh dari bentuk distal dari hypospadias di mana uretra resmi dibuat berdasarkan prinsip flip-flap menggunakan kulit permukaan ventral penis. Cacat luka yang dihasilkan ditutupi dengan tangkai precutial split yang terlantar sesuai dengan prinsip yang dikembangkan oleh Thiersch.

Pada tahun 1932, Bapak Mathieu. Menggunakan prinsip Bouisson. Dilakukan koreksi sukses dari bentuk distal dari hypospadias.

Pada tahun 1941, Humby mengusulkan menggunakan pipi lendir untuk membuat uretra baru.

Pada tahun 1946 Cecil, dengan menggunakan prinsip Duplay dan Rosenberger pada tahun 1891, melakukan operasi plastik uretra tiga tahap dengan bentuk batang dan soket menggunakan anastomosis batang dan soket pada tahap kedua dari manual bedah.

Memmelaar pada tahun 1947 menggambarkan metode pembuatan uretra resmi menggunakan flap bebas dari mukosa kandung kemih. Pada tahun 1949 Browne menggambarkan metode urethroplasty distal tanpa menutup area internal uretra, menghitung epitel independen permukaan non-tubularized dari uretra buatan.

Pendiri sejumlah operasi yang bertujuan membuat uretra resmi menggunakan berkas pembuluh darah adalah Broadbent yang pada tahun 1961 menggambarkan beberapa varian operasi semacam itu.

Pada tahun 1965, Mustarde mengembangkan dan menggambarkan metode urethroplasty yang tidak biasa dengan menggunakan flap kulit ventrikel yang dipompa tubulari dengan tunneling penis glans.

Pada tahun 1969-1971. N. Hodgson dan Asopa mengembangkan gagasan Broadbent dan menciptakan sejumlah teknologi asli yang memungkinkan dilakukannya koreksi bentuk hipospadia yang parah dalam satu tahap.

Pada tahun 1973, Durham Smith mengembangkan dan menerapkan prinsip flap de epithepatik campuran, yang kemudian banyak digunakan di seluruh dunia dalam koreksi hipospadia dan eksisi fistula uretra.

Pada tahun 1974, Cities dan MacLaughlin pertama kali menerapkan dan menggambarkan tes ereksi buatan, di mana setelah pintu putar ditempatkan di dasar penis, natrium klorida disuntikkan secara intravena (larutan natrium klorida isotonik untuk injeksi 0,9%). Tes ini memungkinkan penilaian yang obyektif mengenai tingkat kelengkungan batang penis.

Pada tahun 1980, Duckett menggambarkan pilihan koreksi satu tahap hipospadia menggunakan kulit daun dalam pada pedikel vaskular. Pada tahun 1983, Koyanagi menggambarkan metode asli koreksi satu tahap dari bentuk proksimal hipospadia dengan jahitan uretra vertikal ganda.

Pada tahun 1987, Snyder mengembangkan metode untuk urethroplasty menggunakan selembar bagian dalam preproduksi pada pedikel vaskular, sesuai dengan prinsip dua flaps, atau onlay-urethroplasty.

Pada tahun 1989, Rich menerapkan prinsip pembedahan longitudinal flap ventral pada hipospadia distal yang dikombinasikan dengan teknologi Mathieu, melakukan tiresplisit dengan ketegangan jaringan yang kurang, sehingga mengurangi kemungkinan komplikasi pasca operasi.

Pada tahun 1994, Snodgrass mengembangkan gagasan tersebut, dengan menggunakan metode pembedahan permukaan ventilasi yang sama dengan metode Duplay.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Teknik operasi

Untuk memberikan bantuan teknis untuk koreksi bedah hipospadia urolog harus memiliki pengetahuan yang mendalam tentang anatomi penis Pengetahuan ini memungkinkan penyebaran optimal tubuh kavernosa, mengukir flap kulit yang akan digunakan untuk membuat uretra buatan sambil menjaga bundel vaskular, dan menutup permukaan luka tanpa kerusakan struktur anatomi penting . Meremehkan masalah ini dapat menyebabkan komplikasi serius, hingga kecacatan. Dalam banyak hal, keberhasilan pengobatan hipospadia bergantung pada peralatan teknis. Biasanya, untuk koreksi cepat hipospadia, ahli urologi menggunakan kaca pembesar binokuler dengan pembesaran 2,5-3,5 kali lipat atau mikroskop, serta instrumen mikrosurgis. Guci digunakan bryushisty pisau bedah 15. Tang anatomi dan bedah dengan ukuran minimal jaringan mencengkeram pemegang atraumatic jarum, tang jenis "Hummingbird", unidentate dan bidentat kait kecil dan atraumatic diserap monofilamen jahitan 6 0-8 0 Operasi harus dihindari Menghancurkan jaringan yang digunakan untuk membuat uretra resmi. Untuk tujuan ini, Anda perlu menggunakan kait kecil atau retraktor mikro. Untuk fiksasi jangka panjang jaringan pada posisi tertentu, disarankan untuk menggunakan pemegang benang yang tidak menyebabkan kerusakan pada kulit.

Saat mengoreksi segala bentuk hipospadia, sangat diharapkan untuk melakukan mobilisasi tubuh kavernous lengkap di tempat antara fasia superfisial penis dan fasia Buck. Manipulasi ini memungkinkan Anda untuk melakukan revisi lengkap dari tubuh gua dan dengan hati-hati mengeluarkan akord fibrosa, yang bahkan dalam bentuk distal hipospadia dapat ditemukan dari kepala sampai ke sudut penoscallal, yang membatasi pertumbuhan penis lebih lanjut. Memobilisasi kulit penis memungkinkan untuk lebih bebas melakukan tahap penutupan tubuh kavernosa, tidak termasuk kemungkinan tensi jaringan. Salah satu prinsip utama operasi plastik organ genital, berkontribusi pada pencapaian hasil yang sukses, tetap menjadi prinsip flaps yang diletakkan secara longgar tanpa ketegangan pada jaringan.

Terkadang, setelah mobilisasi kulit penis, tanda-tanda gangguan mikrosirkulasi pada flap dicatat. Dalam kasus ini, Anda harus menunda tahap operasi plastik uretra pada waktu berikutnya atau, setelah melakukan plastik uretra, gerakkan daerah iskemik jauh dari pedikel pembuluh darah yang memberi makan uretra, untuk menghindari trombosis pembuluh darah.

Setelah tahap operasi plastik uretra, diinginkan untuk menggeser garis jahitan berikutnya untuk mencegah pembentukan fistula uretra pada periode pasca operasi. Metode ini lebih dari 100 tahun yang lalu digunakan oleh Thiersch saat memperbaiki epispadia triceps.

Sebagian besar ahli urologi sepakat bahwa dalam proses melakukan manual operasional, perlu meminimalkan penggunaan elektrokoagulator atau untuk menerapkan rejimen koagulasi minimal. Beberapa ahli bedah menggunakan larutan epinefrin 0,001% (epinephrine) untuk mengurangi pendarahan jaringan. Kejang pembuluh periferal mencegah beberapa kasus penilaian obyektif mengenai kondisi lipatan kulit dan dapat menyebabkan taktik yang salah selama operasi berlangsung. Jauh lebih efektif untuk menggunakan turniket yang dilapiskan pada dasar badan-badan kavernous untuk mendapatkan efek yang sama. Namun, perlu dicatat bahwa perlu untuk menghapus tourniquet dari tubuh gua setiap 10-15 menit untuk sementara waktu. Selama operasi, dianjurkan untuk mengairi luka dengan larutan antiseptik. Kadang-kadang ahli urologi dengan tujuan profilaksis menggunakan satu suntikan dosis antibiotik spektrum luas dalam dosis yang sesuai dengan usia.

Pada akhir tunjangan operasi, perban aseptik dioleskan ke penis. Kebanyakan ahli bedah cenderung menggunakan perban dengan gliserol (gliserin) yang dikombinasikan dengan perban elastis berpori. Poin penting - pengenaan perban kasa longgar, diresapi dengan gliserol steril (gliserin), dalam satu lapisan dalam spiral dari kepala sampai ke dasar penis. Kemudian, perban elastis tipis dan berpori dioleskan di atas perban kasa (misalnya perban M M C Mon). Strip 20-25 mm dipotong dari balutan. Kemudian, sesuai dengan prinsip yang sama, satu lapisan perban dioleskan secara spiral dari ujung kepala ke pangkal penis. Dalam proses menerapkan perban, seharusnya tidak ada tegangan perban. Ia hanya boleh mengulangi kontur batang penis. Teknik ini memungkinkan Anda mempertahankan persediaan darah yang adekuat pada periode pasca operasi, sekaligus membatasi pembengkakan penis. Pada hari ke 5-7 masa postoperatif, pembengkakan penis secara bertahap menurun, dan perban dipersingkat karena sifat elastisnya. Perubahan pertama dari dressing dibuat, sebagai aturan, pada hari ke 7 jika tidak diimpregnasi dengan darah dan mempertahankan elastisitasnya. Kondisi dressing dinilai secara visual dan dengan bantuan palpasi. Perbannya, diresapi dengan darah atau getah bening, cepat layu dan tidak memenuhi fungsinya. Dalam hal ini, harus diubah, dibasahi sebelumnya dengan larutan antiseptik dan rendam selama 5-7 menit.

Pengambilan urine pada periode pasca operasi

Aspek penting dalam operasi plastik organ genital tetap merupakan derivasi urin pada periode pasca operasi. Untuk sejarah operasi genital yang panjang, masalah ini diselesaikan dengan berbagai metode - dari sistem drainase yang paling rumit sampai kelainan tran- sporeal. Sampai saat ini, kebanyakan ahli urologi menganggap perlu menguras kandung kemih selama 7 sampai 12 hari.

Banyak ahli urologi menggunakan drainase sistostomik pada periode pasca operasi, kadang-kadang dikombinasikan dengan derivasi transurethral. Beberapa penulis menganggap metode optimal untuk memecahkan masalah ini menusuk urethrostomy, yang menyediakan drainase urine yang cukup.

Mayoritas ahli urologi menganggap pengalihan urin yang efektif, yang memungkinkan pengawetan perban pada penis tanpa kontak dengan air kencing untuk waktu yang lama, komponen wajib dari serangkaian tindakan yang ditujukan untuk mencegah kemungkinan komplikasi.

Pengalaman jangka panjang koreksi operasi hipospadia secara obyektif membuktikan rasionalitas penggunaan transurethral urine pada pasien dengan segala bentuk cacat.

Pengecualian mungkin adalah pasien yang telah menggunakan pencapaian teknik jaringan untuk tujuan membuat uretra resmi. Pada kelompok pasien ini, masuk akal untuk menggunakan pengikat urin gabungan - sistostomi tusukan dalam kombinasi dengan timbal transurethral hingga 10 hari.

Sebagai kateter optimal untuk drainase kandung kemih, dianjurkan untuk menggunakan kateter uretra dengan ujung dan lubang samping No. 8 CH. Kateter harus dimasukkan ke dalam kandung kemih tidak lebih dalam dari 3 cm untuk mencegah kontraksi detrusor dan kebocoran urin tanpa disengaja.

Jangan merekomendasikan menggunakan kateter dengan balon yang menyebabkan iritasi leher kandung kemih dan pengurangan detrusor yang konstan. Selain itu, ekstraksi kateter tipe Foley meningkatkan risiko kerusakan pada uretra resmi. Alasan untuk ini adalah bahwa balon, membengkak dalam 7-10 hari, pada periode pasca operasi tidak dapat membusuk ke keadaan semula. Dinding balon yang terlalu besar menyebabkan peningkatan diameter kateter yang diekstraksi, yang dapat menyebabkan pecahnya uretra total atau lengkap.

Dalam beberapa kasus, kebocoran urin selain kateter uretra tetap terjaga, meski memiliki lokasi drainase optimal. Keadaan ini biasanya berhubungan dengan letak posterior leher kandung kemih, sehingga terjadi iritasi konstan pada dinding kandung kemih oleh kateter. Dalam kasus ini, lebih efisien meninggalkan stent di uretra, yang merupakan proksimal meatus hypospadic, dikombinasikan dengan drainase kandung kemih melalui sistostomi tusukan [Faizulin AK 2003].

Kateter uretra dipasang pada kepala penis pada jarak (15-20 mm) untuk penyeberangan ligatur yang lebih mudah saat kateter dilepaskan. Dianjurkan untuk menerapkan jahitan nodus duplikat di tepi perban dan menghubungkannya dengan simpul tambahan dengan kateter uretra. Dengan demikian, kateter uretra tidak akan menarik penis di kelenjar glans, menyebabkan nyeri pasien. Bagian luar kateter dihubungkan ke penerima saluran kemih atau dibawa ke popok atau popok.

Biasanya kateter uretra dilepas dalam interval 7 sampai 14 hari, perhatikan sifat jetnya. Dalam beberapa kasus, menjadi perlu untuk membongkar uretra resmi. Karena manipulasi ini sangat menyakitkan, ini dilakukan dengan anestesi. Setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit, pemeriksaan lanjutan harus dilakukan setelah 1, 2 minggu, setelah 1, 3 dan 6 bulan. Dan kemudian - setahun sekali sampai akhir pertumbuhan penis, menekankan perhatian orang tua terhadap sifat jet dan ereksi.

Luka pengeringan

Drainase luka pasca operasi hanya dilakukan pada kasus-kasus di mana tidak mungkin menerapkan perban kompresi ke seluruh zona intervensi bedah: misalnya, jika anastomosis uretra dipaksakan secara proksimal ke sudut penoscallal.

Untuk tujuan ini, gunakan tabung tipis No. 8 CH dengan beberapa lubang lateral atau pasak karet yang dikeluarkan dari sisi jahitan kulit. Biasanya drainase akan dilepas keesokan harinya setelah operasi.

Karakteristik metode individual koreksi operasi hipospadia

[26], [27], [28], [29], [30]

Metode MAGPI

Indikasi penggunaan teknik ini adalah lokasi meatus hypospadic di daerah sulkus korona atau glans penis tanpa deformitas ventral yang terakhir.

Operasi dimulai dengan insisi berbatasan di sekitar penis glans, mundur 4-5 mm dari sulkus koronal, dan pada permukaan ventral, sayatan dibuat 8 mm proksimal meatus hypospadic.

Saat melakukan sayatan, perawatan maksimal harus dilakukan sehubungan dengan penipisan jaringan bagian distal uretra, di mana sayatan dibuat, dan dengan ancaman pembentukan fistula uretra pada periode pasca operasi.

Potong kulit dengan ketebalan penuh sebelum fasia Buck. Setelah ini, memobilisasi kulit penis, memungkinkan Anda menjaga pembuluh darah yang memberi nutrisi pada kulit. Setelah pembedahan pada kulit penis itu sendiri dengan menggunakan pinset, angkat fasia superfisial dan membedah dengan gunting vaskular. Kain diencerkan secara blak-blakan antara fasia superfisial dan fasia Buck. Dengan diseksi fasia yang benar, mobilisasi kulit terjadi hampir tanpa darah.

Kemudian, dengan lembut dengan bantuan gunting vaskular encerkan jaringan lunak penis selama insisi kutaneous, secara bertahap bergerak dari permukaan dorsal ke sisi penis di ruang interfase. Perhatian khusus harus diberikan pada manipulasi di area permukaan ventral, karena di sinilah kulit penis, fasia superfisial dan kantong empedu (fasia Buck) disolder dengan erat, yang dapat menyebabkan luka pada dinding uretra.

Kulit dikeluarkan dari batang penis ke pangkal, seperti kaus kaki, yang memungkinkan pengaburan dermal torso yang menyertai bentuk distal hipospadia yang terkadang distal, serta menciptakan lipatan kulit yang kencang.

Pada tahap berikutnya, sayatan longitudinal dibuat di sepanjang fosa skafoid penis, termasuk dinding dorsal meatus hypospadic untuk tujuan meatotomy, karena seringkali bentuk distal dari hypospadias disertai stenosis materal.

Insisi dibuat cukup dalam untuk melewati jembatan jaringan ikat, terletak di antara meatus hypospadic dan tepi distal fosa skafoid. Dengan demikian, ahli bedah mencapai pemulusan permukaan ventral kepala, menghilangkan deviasi ventral jet saat buang air kecil.

Luka pada dinding dorsum meatus mengasumsikan bentuk belah ketupat, yang menjamin penghapusan penyempitan makanan. Jahit luka ventral 2-3 jahitan melintang dengan benang monofilamen (PDS 7/0).

Untuk glanuloplasti gunakan kait gigi tunggal atau forsep mikrosurgis, dimana tepi kulit proksimal meatus hypospadic diangkat ke arah kepala sedemikian rupa sehingga tepi ventral luka operasi menyerupai V. Terbalik.

Margin lateral luka di kepala dijahit dengan 2-3 jahitan berbentuk U atau nodal tanpa ketegangan pada kateter uretra berukuran terkait usia.

Bila cacat luka tertutup dengan sisa-sisa kulit yang dimobilisasi, tidak ada metode tunggal yang universal untuk semua kasus plastis kulit, karena tingkat displasia kulit ventral, jumlah bahan plastik pada batang penis, dan ukuran tas preputium sangat bervariasi. Metode yang paling sering digunakan untuk menutup defek kulit yang diajukan oleh Smith, yang menghasilkan pemecahan tas preputium dengan potongan longitudinal yang terakhir di sepanjang permukaan dorsal. Kemudian tutup kulit yang terbentuk dililitkan di sekitar batang penis dan dijahit di permukaan ventral antara satu sama lain atau satu di bawah yang lain.

Dalam kebanyakan kasus, kulit yang tersisa cukup untuk membebaskan penutupan cacat tanpa gerakan jaringan, dan momen wajib dari sudut pandang kosmetik adalah eksisi sisa-sisa preputium.

Dalam beberapa kasus, prinsip Tiersh-Nesbit digunakan untuk menutup defek luka ventral, di mana lubang dibuat di daerah avaskular lipatan kulit dorsal di mana kelenjar penis digerakkan di punggung dan cacat pada permukaan ventral ditutupi dengan jaringan preputium fenestrated. Kemudian tepi kutaneous koronal luka dijahit dengan tepi bukaan ini, dan luka pada permukaan ventral batang penis dijahit dengan membujur dengan jahitan terus menerus.

Metode urethroplasty dengan megalomyate tanpa menggunakan prep (MIP)

Indikasi penggunaan teknologi ini adalah bentuk koroner dari hypospadias tanpa deformasi ventral pada batang penis, dikonfirmasi dengan uji ereksi buatan.

Prinsip operasi didasarkan pada teknologi Tiersch-Duplay tanpa penggunaan jaringan preputium. Operasi dimulai dari sayatan berbentuk U di sepanjang permukaan ventral penis glans dengan batas mega-meatus di sepanjang margin proksimal (Gambar 18-89a). Gunting yang tajam dengan rapi menyekresikan dinding lateral uretra di masa depan tanpa melewati tubuh kenyang dari uretra. Paling sering, tidak perlu isolasi dinding yang dalam, karena fosa navicular yang dalam memungkinkan terbentuknya uretra baru tanpa sedikit pun ketegangan.

Uretra terbentuk pada kateter uretra. Kateter transurethral harus bergerak bebas di lumen kanal yang dibuat. Sebagai bahan jahitan, penggunaan benang serabut monofilamen 6 / 0-7 / 0 optimal.

Untuk pencegahan usus urin parauretral, jahitan ureter presisi terus menerus digunakan pada periode pasca operasi. Demikian pula, jahitan dermal diterapkan.

Gerakan uretra dengan glanuloplasti dan plastis dalam bentuk distal hipospadia

Indikasi penggunaan metode ini adalah bentuk kepala dan bentuk koroner dari hypospadias tanpa tanda-tanda displasia uretra distal. Pada awal operasi, kandung kemih dilapisi kateter. Operasi dimulai dengan sayatan sayatan daun samar pada kulit, yang diproduksi 2-3 mm di bawah meatus.

Insisi ini berkepanjangan secara vertikal, melewati meatus di kedua sisi dan terus naik sampai mereka bergabung di puncak penis glans. Meatus diekskresikan dengan cara yang tajam dan tumpul, maka bagian distal uretra dimobilisasi. Di balik uretra adalah lapisan berserat. Sangat penting untuk tidak kehilangan lapisan dalam proses pengalokasi uretra dan tidak merusak dinding dan badannya yang luas. Pada tahap operasi ini, perhatian khusus diberikan untuk menjaga integritas uretra dan kulit penis yang tipis, yang mengurangi risiko pembentukan fistula pasca operasi. Mobilisasi uretra dianggap lengkap bila meatus uretra mencapai ujung kelenjar penis tanpa ketegangan. Untuk eksisi akor yang tersisa, dua sayatan dibuat di dekat sulkus koroner, yang masing-masing sekitar 1/4 kelilingnya. Setelah mobilisasi penuh uretra, mobil itu direkonstruksi. Meatus dijahit ke ujung penis glans dengan jahitan terputus-putus. Kepala tertutup di atas uretra yang mengungsi dengan jahitan nodal. Kulit preputium diberi penampilan alami dengan memotong bagian ventral dari kedua sisi dan sendi vertikal. Dengan demikian, kepala ditutup dengan kulup yang dipulihkan. Setelah operasi, penis memperoleh penampilan normal, meatus berada di ujung kepala, kulit dari kulit jepang merapatkan kepala. Kateter transurethral dikeluarkan pada hari ke 7 setelah operasi.

Metode urethroplasty tipe Mathieu (1932)

Indikasi penggunaan teknologi ini adalah bentuk kepala hipospadia tanpa deformasi batang penis dengan fosa skafoid yang berkembang dengan baik, di mana defek uretra 5-8 mm dikombinasikan dengan kulit penuh permukaan ventral yang tidak menunjukkan tanda-tanda displasia.

Operasi dilakukan dalam satu langkah. Dua sayatan longitudinal paralel dibuat secara lateral di sepanjang tepi lateral fosa skafoid lateral ke meatus hypospadic dan proksimal ke yang terakhir oleh panjang defisit tabung uretra. Lebar lipatan kulit adalah setengah panjang lingkar uretra yang dibuat. Ujung ujung proksimal dipotong saling dihubungkan.

Agar dapat dengan andal menyembunyikan uretra yang dibuat, memobilisasi jaringan spons dari penis glans. Ini adalah tugas yang sangat halus, itu dilakukan oleh diseksi hati-hati jembatan penghubung antara tubuh kavernosa kepala dan corpora cavernosa hingga saat ketika untuk memutar flap tidak terletak di niche yang baru dibuat, dan tepi kepala bebas tertutup terbentuk selama uretra.

Ujung proksimal cangkok kulit untuk memobilisasi meatus gipospadicheskogo dan berputar distal, melapiskan dasar penutup sehingga flap sudut puncak bagian yang dipilih bertepatan dengan simpul dari dasar lipatan menurut jenis flip-tutup. Patch yang dijahit bersama-sama sisi jahitan intradermal terus menerus presisi dari kepala atas ke flap bawah pada kateter uretra.

Tahap selanjutnya, tepi penis glans yang dimobilisasi dijahit dengan jahitan nodular di atas uretra yang terbentuk. Surplus jaringan preputial direseksi pada tingkat sulkus koronal. Operasi ini dilengkapi dengan aplikasi pembalut kompresi dengan gliserol (gliserin). Kateter dilepas pada hari ke 10-12 setelah operasi.

Metode urethroplasty tipe Tiersch-Duplay

Indikasi untuk operasi ini adalah bentuk kepala koroner atau kepala hipospadia di hadapan kepala penis yang berkembang dengan baik dengan alur skafoid yang diucapkan.

Prinsip operasi didasarkan pada pembuatan lipatan tubulari pada permukaan ventral penis dan oleh karena itu memiliki kontraindikasi yang cukup baik. Operasi ini tidak diinginkan pada pasien dengan bentuk hipospadia batang dan proksimal. Karena uretra diciptakan oleh prinsip Tiersch dan Duplay. Praktis dicabut dari kapal makan utama dan karenanya tidak memiliki prospek pertumbuhan. Anak-anak dengan bentuk proksimal hipospadia, yang menggunakan teknologi ini, menderita sindrom "uretra pendek" pada periode pubertas. Selain itu, frekuensi komplikasi pascaoperasi setelah menggunakan teknik ini adalah yang tertinggi.

Operasi dimulai dengan insisi berbentuk U di sepanjang permukaan ventral penis dengan pinggiran meatus hypospadic sepanjang margin proksimal. Kemudian memobilisasi tepi luka di kepala, menembus jaringan ikat septum antara jaringan spongy kepala dan badan-badan yang luas. Kemudian flap tengah dijahit ke dalam tabung pada kateter No. 8-10 CH dengan jahitan presisi terus menerus, dan ujung kepala dijahit bersama oleh lapisan nodular di atas uretra yang terbentuk. Operasi ini dilengkapi dengan aplikasi pembalut kompresi dengan gliserol (gliserin).

Metode urethroplasty menggunakan selaput lendir pipi Pada tahun 1941 GA Humby pertama mengusulkan penggunaan selaput lendir pipi sebagai bahan plastik pada koreksi operasi hipospadia. Banyak ahli bedah menggunakan metode ini, namun J. Duckett secara aktif mempromosikan penggunaan pipi lendir untuk merekonstruksi uretra. Banyak ahli bedah menghindari penggunaan teknologi ini karena tingginya frekuensi komplikasi pasca operasi, yang bervariasi antara 20 sampai 40%.

Ada operasi satu tahap dan dua tahap dalam rekonstruksi uretra dengan penggunaan membran mukosa pipi. Pada gilirannya, operasi satu tahap dibagi menjadi tiga kelompok:

• plastik uretra oleh flap mukosa bukularized;
• plastik uretra dengan prinsip "patch";
• metode gabungan

Bagaimanapun, awalnya, pipi mukosa dikeluarkan. Bahkan pada orang dewasa, sangat mungkin untuk mendapatkan penutup berukuran 55-60x12-15 mm. Lebih mudah mengambil lipatan dari pipi kiri, jika ahli bedah itu dengan tangan kanan, berdiri di sebelah kiri pasien. Harus diingat bahwa flap harus diambil secara ketat dari sepertiga tengah sisi pipi agar tidak melukai saluran kelenjar ludah. Kondisi penting harus diperhatikan keterpencilan dari sudut mulut, karena bekas luka pasca operasi bisa menyebabkan deformasi pada garis mulut. Ransleu (2000), untuk alasan yang sama, tidak merekomendasikan penggunaan bibir bawah untuk mukosa. Menurutnya, bekas luka pasca operasi menyebabkan deformasi bibir bawah dan pelanggaran diksi.

Sebelum mengambil tutupnya, masukkan 1% larutan licorice a dan pada atau 0,5% dengan larutan procaine (novocaine) di bawah membran mukosa pipi. Jalan tajam memotong flap dan defek luka yang dijahit dengan jahitan nodular, dengan menggunakan benang catgut krom berurat 5/0. Lalu. Juga dengan jalan yang tajam, lepaskan sisa-sisa jaringan di dasar dari permukaan dalam mukosa. Kemudian gunakan flap yang diolah untuk tujuan yang diinginkan. Dalam kasus dimana uretra terbentuk dengan prinsip flap tubular, yang terakhir terbentuk pada kateter dengan jahitan kontinu atau nodular. Kemudian uretra yang terbentuk dijahit dengan meatus hypospadic ujung ke ujung dan menciptakan meatus, menutup tepi kepala yang membelah di atas uretra.

Saat membuat uretra dengan prinsip "patch", harus diingat bahwa ukuran flap mukosa implan secara langsung bergantung pada ukuran flap kulit yang mendasarinya. Benar-benar mereka harus sesuai dengan diameter umur uretra yang terbentuk. Flap dijahit bersama oleh jahitan samping terus menerus menggunakan benang terserap 6 / 0-7 / 0 pada kateter uretra. Luka ditutup dengan sisa-sisa kulit batang penis.

Kurang sering menggunakan membran mukosa pipi dengan defisit bahan plastik yang terbentuk. Dalam situasi seperti itu, bagian dari uretra buatan dibentuk oleh salah satu metode yang dijelaskan, dan defisit tabung uretra dieliminasi dengan bantuan selaput lendir pipi bebas.

Operasi serupa pada pasien dengan pertumbuhan tubuh kavernous yang lengkap tentunya menarik. Namun, sehubungan dengan praktik urologi anak-anak, pertanyaannya tetap terbuka, karena tidak mungkin untuk menyingkirkan jatuhnya perkembangan uretra dari pertumbuhan tubuh gua yang luas. Pada pasien dengan hypospadias, yang dioperasi pada usia dini oleh teknologi ini, pengembangan sindrom uretra pendek dan deformasi ventral sekunder dari batang penis adalah mungkin.

Metode urethroplasty menggunakan lembaran dalam tubularized Prepiction on the vascular pedicle

Metode Duckett digunakan untuk koreksi satu langkah dari bentuk hipospadia posterior dan tengah, tergantung pada persediaan bahan plastik (ukuran kulup). Teknologi juga digunakan dalam bentuk hipospadia yang parah dengan defisit kulit yang parah untuk menciptakan uretra resmi di tulang skrotum dan skrotum. Poin penting adalah pembuatan fragmen proksimal tabung uretra dari kulit, yang tidak memiliki folikel rambut (dalam hal ini, dari daun dalam kulup), dengan prospek uretroplasti distal oleh jaringan lokal. Saat yang menentukan adalah ukuran tas preputium, yang membatasi plastisitas uretra buatan.

Operasi dimulai dengan insisi yang berbatasan di sekitar kepala penis yang mundur 5-7 mm dari sulkus koronal. Kulit dimobilisasi ke pangkal penis sesuai dengan prinsip yang dijelaskan di atas. Setelah mobilisasi kulit penis dan eksisi akord berserat, penilaian dibuat dari defisit sebenarnya dari uretra. Kemudian flap kulit melintang dipotong dari lapisan dalam kulup. Insisi pada permukaan dalam kulit khatan dilakukan ke kedalaman kulit selembar bagian dalam kulit khatan. Panjang flap tergantung pada ukuran cacat tabung uretra dan dibatasi oleh lebar kantung preputial. Flap dijahit ke dalam tabung pada kateter dengan jahitan intradermal presisi terus menerus dengan menggunakan filamen resorbofaramentra atraumatik. Sisa daun dalam dan luar kulit khatan terkelupas di zona avaskular dan kemudian digunakan untuk menutup cacat luka pada permukaan ventral penis. Tahap penting dari operasi ini adalah mobilisasi hati-hati dari uretra resmi dari pelat epitel eksternal tanpa merusak pedikel vaskular. Kemudian tabung uretra yang dimobilisasi diputar ke permukaan Wina ke kanan atau ke kiri batang penis, tergantung pada lokasi pedikel vaskular untuk meminimalkan infleksi pembuluh darah makanan. Uretus yang terbentuk dijahit dengan meatus hypospadic oleh tipe end-to-end dengan jahitan nodal atau kontinyu.

Anastomosis buatan antara uretra dan kepala penis beroperasi pada metode Hendren. Untuk menghasilkan diseksi ini dari lapisan epitel ke corpora cavernosa, dimana ujung distal uretra dibuat ditempatkan di berongga dibentuk dan dijahit ke tepi fossa navicular terganggu jahitan terbentuk atas uretra. Kadang-kadang anak-anak dengan kepala kecil dari penis untuk menutup tepi kepala tidak mungkin. Dalam kasus ini, menggunakan teknologi Browne dijelaskan pada tahun 1985 oleh B. Belman. Konvensional, dalam rangka menciptakan anastomosis buatan uretra distal menggunakan tunneling dari glans penis. Menurut penulis, uretra stenosis terjadi dengan frekuensi lebih dari 20%. Menggunakan prinsip Hendren dan Browne memungkinkan 2-3 kali untuk mengurangi timbulnya komplikasi pasca operasi. Untuk menutup corpus cavernosum penis menggunakan sebelumnya memobilisasi lapisan luar preputium kulit dipotong pada permukaan dorsal dan permukaan ventral diputar atas dasar Culp.

Metode islet urethroplasty pada pedikel vaskuler dengan prinsip patch Snyder-III

Teknologi ini digunakan pada pasien dengan bentuk koroner dan trunk hypospadias (bentuk anterior dan tengah sesuai dengan Barcat) tanpa kelengkungan batang penis atau dengan kelengkungan minimal. Pasien dengan lengkungan lengket pada batang penis memerlukan lebih sering persimpangan jalur kulit ventral untuk penyebaran lengkap dari tubuh yang luas. Upaya untuk meluruskan penis dengan akord fibrosa yang diucapkan dengan plak dorsal menyebabkan pemendekan yang signifikan pada panjang batang penis.

Operasi ini tidak diindikasikan pada pasien dengan kulup hipoplastik. Sebelum operasi, perlu dilakukan evaluasi korespondensi antara dimensi lembaran dalam kulit khatan dan jarak dari meatus hypospadic ke bagian atas kepala.

Operasi dimulai dengan insisi berbentuk U di sepanjang permukaan ventral penis dengan pinggiran meatus hypospadic sepanjang margin proksimal. Lebar flap ventral terbentuk tidak kurang dari separuh umur lingkar uretra. Kemudian sayatan berkepanjangan ke sisi, melewati kepala penis, mundur 5-7 mm dari sulkus koronal. Mobilisasi kulit dilakukan sesuai dengan metode yang dijelaskan di atas. Akord berserabut dikeluarkan pada sisi flap ventral. Dalam kasus kelengkungan yang tersisa dari batang penis, plikasi dilakukan di sepanjang permukaan dorsal.

Langkah selanjutnya dari selaput kulit dalam preputium adalah selaput kulit transversal yang sesuai dengan ukuran flap ventral. Insisi dibuat pada kedalaman kulit daun dalam kulup itu sendiri. Kemudian lipatan precutaneous dimobilisasi di zona avaskular, yang membuat stratifikasi lembaran preputium. "Pulau" kutaneous dimobilisasi sampai bergerak ke permukaan ventral tanpa ketegangan. Flaps dijahit bersama oleh jahitan subkutan terus menerus pada kateter uretra. Awalnya, jahitan margin mesenterika, maka yang berlawanan. Tepi kepala yang dimobilisasi dijahit dengan jahitan nodular di atas uretra yang terbentuk. Tubuh gua yang telanjang ditutupi dengan sisa-sisa kulit yang dimobilisasi.

Metode gabungan uretroplasti sesuai metode FIII-Duplau

Indikasi pembedahan - bentuk skrotum atau perineum hipospadia (posterior menurut klasifikasi Bacsat), dimana meatus awalnya terletak pada skrotum atau di perineum pada jarak paling sedikit 15 mm proksimal.

Operasi dimulai dengan insisi yang berbatasan di sekitar penis glans, mundur 5-7 mm dari sulkus koronal. Pada permukaan ventral, sayatan berkepanjangan longitudinal ke sudut penoscallal. Kemudian, kulit penis dimobilisasi sebelum beralih ke skrotum di sepanjang permukaan ventral. Pada permukaan dorsal dan lateral, mobilisasi kulit dilakukan ke ruang simfisika busa dengan lig. Penis suspensorium

Pada tahap berikutnya, urethroplasty diproduksi dengan menggunakan teknologi F III, dan celah dari meatus hypospadic ke sudut penoscallal dilakukan dengan menggunakan metode Duplay. N. Hodgson menawarkan fragmen uretra resmi untuk menjahit ujung ke ujung pada kateter uretra No. 8 CH. Diketahui bahwa jumlah komplikasi pascaoperasi dengan penggunaan anastomosis terminal mencapai 15-35%. Untuk meminimalkan komplikasi, prinsip onlay-tube atau onlay-tube-onlay, dijelaskan di bawah, saat ini digunakan. Cacat luka dijahit dengan jahitan jahitan terus menerus. Operasi ini secara tradisional dilengkapi dengan aplikasi perban dengan gliserol (gliserin).

Dikombinasikan urethroplasty prinsip bentuk hipospadia proksimal juga dapat terdiri dari pulau tubulyarizirovannogo lipatan kulit dari lapisan bagian dalam kulup (prinsip Duckett) dan metode Duplay, dan teknologi Asopa dalam kombinasi dengan metode Duplay.

[31], [32], [33], [34]

Metode urethroplasty F-II

Metode koreksi operasi hipospadia didasarkan pada prinsip yang dikembangkan oleh N. Hodgson (1969-1971). Tapi intinya adalah modifikasi metode yang dikenal. Hal ini digunakan dalam bentuk depan dan tengah hyposodium.

Pada 50% pasien dengan bentuk distal hipospadia, stenosis kongenital meatus didiagnosis. Pembedahan dimulai dengan meatotomy lateral bilateral menurut Duckett. Panjang sayatan bervariasi dari 1 sampai 3 mm, tergantung pada usia pasien dan tingkat keparahan stenosis. Garis insisi dilubangi dengan klem haemostatik tipe "nyamuk", dan setelah memotong meatus, jahitan nodal dioleskan ke area insisi, namun hanya bila kebocoran darah dari tepi luka dicatat. Setelah pemindahan stenosis, meatus berlanjut ke tahap utama bantuan operasional.

Pada permukaan ventral penis, sayatan berbentuk U dibuat dengan pinggiran meatus di sepanjang batas proksimal. Pada versi klasik, lebar dasar flap dibuat sama dengan separuh panjang keliling uretra. Insisi yang dimodifikasi pada permukaan ventral dilakukan sepanjang tepi fosa skafoid, yang tidak selalu sesuai dengan setengah panjang lingkar uretra. Paling sering bentuk sayatan ini menyerupai vas dengan tenggorokan membesar, leher yang sempit dan basa yang membesar.

Dalam kasus ini, flap berlawanan (flap) terbentuk sedemikian rupa sehingga ketika sebuah patch diterapkan, tabung yang benar-benar sempurna diperoleh. Di tempat-tempat di mana ekstensi dibentuk pada flap dasar, penyempitan dibuat pada flap donor, dan sebaliknya.

Sebuah potongan pikir di permukaan ventral dibuat untuk memaksimalkan pelestarian jaringan kepala untuk tahap akhir glanuloplasti dan akses yang lebih mudah ke jaringan sumbu alur sumsum yang memisahkan jaringan spons dari penis glans dan badan kavernous.

Mobilisasi kulit penis dilakukan dengan teknologi standar hingga sudut busa-skrotum. Dalam kasus di mana vena dorsal dalam penis memiliki pembuluh perforasi yang terkait dengan kulit, ahli bedah berusaha untuk tidak melewatinya. Kelestarian maksimum angioarchitectonics vena penis memungkinkan untuk mengurangi stasis vena dan, karenanya, untuk mengurangi tingkat edema penis pada periode pasca operasi. Untuk tujuan ini, kapal perforasi dimobilisasi ke tingkat di mana tutup dorsal tidak sesuai dengan bebas, tanpa sedikit pun ketegangan setelah flap kulit dipindahkan ke permukaan ventral. Dalam kasus di mana mobilisasi flap tidak dimungkinkan karena ketegangan pembuluh darah, vena dibalut dan dibedah di antara ligatur tanpa koagulasi. Pembekuan pembuluh perforasi dapat menyebabkan trombosis pada batang vena utama.

Sebuah pre-patch untuk pembentukan uretra dipotong untuk ketebalan kulit daun luar dari kulit khatan. Membedah secara eksklusif kulit tanpa merusak jaringan subkutan, kaya akan pembuluh darah yang memberi makan penutup prechial.

Batang penis digerakkan oleh prosedur Tiersch-Nesbit. Mengingat kehadiran pemotongan meatotomicheskih, menjadi perlu untuk mengubah prinsip silang flaps kulit. Dimana dasar simpul diterapkan jahitan 3 jam panggil bersyarat dari tepi kanan dari lubang itu, dan kemudian selama silang flaps uretra penutup punggung dijahit ke tunika albuginea di dekat tepi ventral. Teknik ini memungkinkan Anda untuk membuat garis uretra jahitan ketat tanpa kesulitan teknis dan menghindari zatokov kemih.

Menurut metode yang diusulkan oleh N. Hodgson, permukaan ventral penis glans tetap merupakan kulit pra-produksi, yang menciptakan cacat kosmetik yang jelas dengan hasil fungsional yang baik. Kemudian, ketika pasien memasuki kehidupan seksual, kepala jenis ini menyebabkan pertanyaan yang tidak bijaksana dan bahkan mengecam dari pasangan seksual, yang, pada gilirannya. Terkadang menyebabkan gangguan saraf dan perkembangan kompleks inferioritas Pada pasien yang menjalani operasi.

Dalam modifikasi tahap akhir operasi ini (F-II) menawarkan solusi untuk masalah ini. Inti terletak pada de-epitelisasi bagian distal uretra resmi dengan menggunakan gunting mikrosurgis dan jahitan ujung kepala penis di atas uretra yang terbentuk, teknik ini memungkinkan meniru penampilan alami penis glans.

Untuk gunting bedah mikro ini melengkung di pesawat diproduksi excising epidermis tanpa menangkap jaringan di bawahnya untuk menjaga pembuluh cangkok kulit, berangkat 1-2 mm dari meatus buatan, untuk menghasilkan tingkat meepitelizatsiyu proyeksi sulkus koronal. Kemudian tepi lateral dari luka di kepala penis yang silang satu sama lain melalui uretra didirikan terganggu jahitan tanpa tensioning jaringan kulit, sehingga berhasil menutup permukaan ventral glans penis, yang memungkinkan untuk mendekati penampilan glans penis ke keadaan fisiologis. Tahap akhir dari operasi tidak berbeda dari standar yang dijelaskan metode di atas.

Metode urethroplasty dengan hypospadias tanpa hypospadias tipe IV (F-IV, FV)

Satu koreksi perwujudan hipospadia tanpa tipe hipospadia IV - teknologi substitusi displastik uretra fragmen berdasarkan jenis operasi N. Hodgson (F-IV) dan Ducken (F V). Prinsip operasi adalah untuk mempertahankan uretra dan substitusi displastik fragmen bagian batang bulat dari uretra dari penyisipan kulit permukaan dorsal penis atau preputium untuk lapisan bagian dalam pedicled ganda uretra anastomosis onlay-tabung-onlay.

Operasi F-IV dimulai dengan insisi yang berbatasan di sekitar kelenjar penis. Kulit pada permukaan ventral dengan hypospadias tanpa hypospadias seringkali tidak berubah, oleh karena itu, tidak ada insisi longitudinal yang dibuat di sepanjang permukaan ventral. Kulit dari penis diangkat sebagai kaus kaki ke dasar bagasi. Eksisi tali berserat superfisial dilakukan. Kemudian reseksi tabung uretra displastik, tanpa korpus kavernosum, dari alur koroner sampai awal tubuh kenyal uretra. Dalam beberapa kasus, akord berserat terletak di antara uretra displastik dan badan-badan yang luas. Chordu dilepas tanpa masalah karena akses yang luas. Tingkat rektifikasi batang penis ditentukan dengan bantuan tes ereksi buatan.

Langkah selanjutnya pada permukaan dorsal flap kulit adalah flap kutaneous persegi panjang, panjangnya sesuai dengan ukuran defek uretra, dan lebar sepanjang lingkar uretra, dengan mempertimbangkan umur pasien.

Kemudian, pada bagian proksimal dan distal flap yang dibuat, dua bukaan dibentuk untuk memindahkan batang penis lebih jauh. Flap epitel dijahit pada kateter dengan jahitan terus menerus, mundur 4-5 mm dari ujung penutup. Teknik ini memungkinkan untuk meningkatkan luas penampang dari anastomosis end dan dengan demikian mengurangi timbulnya stenosis uretra, sebagai pengalaman pengobatan bedah hipospadia menunjukkan bahwa di hampir semua kasus, penyempitan uretra terjadi tepatnya di daerah sendi akhir.

Kemudian penis digerakkan sepanjang Nesbit dua kali: awalnya melalui lubang proksimal ke permukaan dorsal, dan kemudian melalui lubang distal ke sisi ventral. Gerakan terakhir didahului oleh penerapan anastomosis dari jenis onlay-tube antara ujung proksimal uretra resmi dan meatus hypospadic. Setelah gerakan kedua batang penis melalui bukaan distal, anastomosis distal ditempatkan di antara ujung keluar dari uretra baru dan ujung depan bagian kepala uretra sendiri oleh prinsip tabung-onlay yang serupa dengan yang pertama. Anastomosis Uretral dioleskan ke kateter uretra No. 8-10 SN.

Untuk menutup defek kulit pada permukaan dorsal penis, mobilisasi hemat margin lateral dari luka flap dorsal dilakukan. Kemudian luka ditutup dengan menjahit ujung-ujungnya dengan jahitan terus menerus. Residu kulit di sekitar kepala dijahit dengan tepi distal flap yang dimobilisasi juga terus menerus. Cacat pada permukaan ventral penis ditutupi dengan jahitan intradermal longitudinal. Saat melakukan urethroplasty, seseorang harus menghindari sedikit pun ketegangan jaringan, yang menyebabkan nekrosis marjinal dan perbedaan garis jahitan.

Untuk memperbaiki hipospadia tanpa hipospadia dalam kombinasi dengan displasia saluran drainase, operasi Duckett (FV) yang dimodifikasi juga dapat digunakan.

Faktor penentu untuk operasi ini adalah adanya preputium yang berkembang dengan baik, di mana lebar daun dalam cukup untuk menciptakan fragmen uretra yang hilang. Titik khas dari operasi ini dibandingkan dengan operasi klasik Duckett - menghemat berbentuk kepala uretra ganda uretra anastomosis onlay-tube-onlay setelah terciptanya sebuah uretra preputium buatan lapisan dalam dan memindahkannya ke permukaan ventral dari anggota tersebut. Penutupan cacat kulit dilakukan sesuai dengan prinsip yang dijelaskan di atas.

Sebuah metode urethroplasty menggunakan sisi flap (F-VI)

Modifikasi operasi ini Broadbent (1959-1960)). Perbedaan utama dari teknologi ini terletak pada mobilisasi total badan kavernosa pada pasien dengan hipospadia posterior. Metode ini juga melibatkan pemisahan flap kulit yang digunakan untuk membuat uretra resmi dengan meatus hypospadic. Dalam teknologi Broadbent digunakan anastomosis uretra pada prinsip Duplay, dan dalam versi modifikasi, prinsip end-to-end, onlay tube atau onlay-tube-onlay.

Operasi dimulai dengan sayatan yang berbatasan di sekitar penis glans. Kemudian sayatan diperpanjang sepanjang permukaan ventral ke meatus hypospadic dengan batas yang terakhir, mundur 3-4 mm dari tepi. Setelah mobilisasi kulit penis ke pangkal batang dengan persimpangan lig. Penis suspensorium menghasilkan eksisi akord fibrosa.

Memperkirakan defisit sebenarnya dari uretra setelah penis diluruskan, sudah jelas bahwa, sebagai suatu peraturan, sangat melebihi persediaan bahan plastik dari batang penis yang tepat. Oleh karena itu, untuk membuat uretra resmi sepanjang keseluruhan, salah satu ujung luka kutaneous digunakan, yang memiliki tanda iskemia minimal. Untuk melakukan ini, empat pemegang ditempatkan di zona yang dimaksud dalam pembuatan flap. Sesuai dengan panjang defisit uretra. Kemudian penanda menandai batas-batas flap dan membuat potongan sepanjang kontur yang digariskan. Kedalaman potongan sepanjang dinding samping sebaiknya tidak melebihi ketebalan kulit itu sendiri, untuk menjaga pedikel vaskular. Bentuk flap dibuat oleh teknologi onlay-tube-onlay yang dijelaskan di atas.

Poin yang sangat penting adalah isolasi pedikel vaskular, karena ketebalan flap penuh tidak selalu memungkinkan manipulasi ini dengan mudah. Di sisi lain, panjang pedikel vaskular harus cukup untuk rotasi bebas dari uretra baru di permukaan ventral dengan pembalikan garis jahitan uretra ke tubuh gua. Uretra terbentuk dengan prinsip onlay-tube-onlay. Setelah menggerakkan uretra ke permukaan ventral, rotasi aksial batang penis kadang terjadi 30-45 *, yang dikeluarkan dengan memutar cangkok kulit ke arah yang berlawanan. Operasi ini dilengkapi dengan aplikasi pembalut kompresi dengan gliserol (gliserin).

[35], [36], [37], [38], [39]

Metode koreksi hipospadia sesuai dengan prinsip onlay-tube-onlay dan onlay-tube (F-VllI, F IX)

Stenosis uretra adalah salah satu komplikasi yang paling hebat yang timbul setelah plastis di belakang dan bentuk-bentuk hipospadia tengah. Buzhirovanie uretra dan diseksi endoskopik bagian sempalan uretra sering menyebabkan kambuhnya stenosis dan, pada akhirnya, ke operasi kedua.

Stenosis uretra biasanya terbentuk di daerah anastomosis urethostritis proksimal yang dilapiskan pada prinsip ujung ke ujung. Dalam mencari metode koreksi yang rasional dari cacat, sebuah metode dikembangkan yang memungkinkan menghindari penggunaan anastomosis terminal yang disebut onlay-tube-onlay.

Operasi dimulai dari bagian yang dipikirkan. Untuk melakukan ini, flap menyerupai huruf dan dipotong sepanjang permukaan ventral penis glans. Lebar flap terbentuk sesuai dengan diameter umur uretra, panjangnya setengah dari lingkar uretra. Kemudian sayatan diperluas sepanjang garis tengah permukaan ventral batang dari pangkal sayatan berbentuk U ke meatus hypospadic. Mundur h = 5-7 mm dari margin distalnya. Flap kulit dengan sudut di arah distal dipotong di sekitar meatus. Lebar flap juga setengah panjang keliling uretra. Langkah selanjutnya adalah sayatan yang berbatasan di sekitar kelenjar penis sebelum penggabungan garis sayatan pada permukaan ventral.

Kulit batang penis dimobilisasi sesuai dengan prinsip yang dijelaskan di atas. Kemudian, akord fibrosa dipotong sampai badan-badan luas berkembang sepenuhnya. Setelah itu mereka mulai membuat uretra resmi.

Pada permukaan dorsal flap kulit, sebuah pulau figuran terbentuk, menyerupai penggulung dua tangan. Panjang keseluruhan tutup dorsal terbentuk tergantung pada defisit tabung uretra. Fragmen lipatan proksimal flap, dalam lebar dan panjangnya, harus sesuai dengan pulau kecil proksimal permukaan ventral, dan fragmen sempit distal kulit yang dimobilisasi dibuat serupa dengan yang distal pada batang penis. Saat dasar dalam proses pembentukan flaps tetap merupakan rasio yang tepat dari sudut potongan. Ini adalah pemahaman spasial tentang konfigurasi uretra masa depan yang memungkinkan untuk menghindari stenosis pada periode pasca operasi.

Pulau kulit terbentuk pada flap kulit dorsal dimobilisasi melalui dua tang mikro. Kemudian, dasar tutup dengan menumpulkan membuat jendela melalui mana tubuh kavernosa telanjang menerjemahkan bagian punggung. Proksimal sempit dorsal fragmen diligasi onlay ventral proksimal pada prinsip intradermal jahitan terus menerus ke titik yang ditunjukkan pada Gambar nomor 3. Titik awal pada punggung dan flaps ventral harus sesuai. Moieti dasar uretra buatan dijahit ke dalam tabung juga terus menerus. Distal disiapkan sama ke proksimal pada gambar cermin. Uretra untuk membuat kateter uretra № 8 CH.

Prinsip onlay-tube-onlay digunakan di kepala penis yang belum berkembang, ketika ahli bedah memiliki keraguan tentang tahap penutupannya. Pada pasien dengan kepala yang berkembang dengan baik, prinsip onlay-tube digunakan (Gambar 18-96).

Untuk melakukan ini, satu pulau betina dipotong di permukaan ventral, berbatasan dengan meatus sesuai dengan prinsip yang dijelaskan di atas. Pada permukaan dashboard, flap dibuat menyerupai penggulung satu tangan, pegangan menghadap pangkal batang penis. Setelah pembentukan tabung uretra, bagian distal uretra resmi de-epithelialize cukup untuk menutup tepi kepala yang dimobilisasi di atas uretra. Tepi kepala dijahit bersama oleh jahitan nodular di atas uretra yang dibuat. Tubuh gua yang telanjang ditutupi dengan kulit penis yang dimobilisasi.

Metode urethroplasty pada anak-anak dengan bentuk posterior hipospadia menggunakan sinus urogenital (F-VII)

Seringkali pada anak-anak dengan bentuk hipospadia yang parah, sinus urogenital terdeteksi. Biasanya, selama pembentukan organ genital, sinus diubah menjadi prostat dan uretra posterior. Namun, pada 30% pasien dengan bentuk hipospadia parah, sinus dipertahankan. Ukuran sinus bervariasi dan berkisar antara 1 sampai 13 cm, dan semakin tinggi tingkat pelanggaran diferensiasi seksual, semakin besar sinus. Hampir semua pasien dengan sinus yang diucapkan kekurangan prostat, dan vas deferens benar-benar dilenyapkan atau terbuka ke sinus. Lapisan dalam dari sinus urogenital, sebagai suatu peraturan, diwakili oleh urothelium yang disesuaikan dengan efek urin. Dengan keadaan ini, timbul ide untuk menggunakan jaringan sinus urogenital untuk operasi plastik uretra.

Untuk pertama kalinya ide ini diimplementasikan pada pasien dengan hermaphroditism sejati dengan kariotipe organ genital 46 XY dan genital vulgar.

Dalam pemeriksaan klinis, anak didiagnosis dengan hipospadia perineum, adanya gonad di skrotum di sebelah kanan dan gonad di kanal inguinalis di sebelah kiri. Selama operasi, saat merevisi kanal inguinal ke kiri, ovotestis, dikonfirmasi secara histologis, terungkap. Campuran gonad, dengan sel kelamin perempuan dan laki-laki. Campuran gonad telah dilepas. Sinus urogenital diisolasi, dimobilisasi dan diputar secara distal.

Kemudian sinus dimodelkan dalam tabung sesuai dengan prinsip Mustarde sampai sudut busa-skrotum. Bagian distal uretra resmi terbentuk sesuai dengan metode Hodgson-III.

Operasi kanal uretra menggunakan teknik teknik jaringan (FVX)

Kebutuhan untuk menggunakan bahan plastik, tanpa folikel rambut, didikte oleh frekuensi komplikasi pascaoperasi yang jauh. Pertumbuhan rambut di uretra dan pembentukan concendensi di lumen uretra menciptakan masalah yang signifikan bagi kehidupan pasien dan kesulitan besar bagi ahli bedah plastik.

Saat ini, semakin meluas di bidang operasi plastik menerima teknologi berdasarkan prestasi teknik jaringan. Berdasarkan prinsip pengobatan pasien luka bakar dengan menggunakan keratinosit allogenik dan fibroblas, gagasan untuk menggunakan sel kulit autologous untuk koreksi hipospadia muncul.

Untuk tujuan ini, pasien dikeluarkan dari area kulit di area tersembunyi 1-3 cm2, direndam dalam pengawet dan dikirim ke laboratorium biologis.

Dalam penggunaan keratinosit manusia, seperti hubungan epitel-mesenchymal tidak memiliki kekhususan spesies (Cunha et al, 1983: .. Hatten et al, 1983) 1x2 cm Isi Forum kulit ditempatkan di Dulbecco mengandung gentamisin (0 16 mg / ml) atau 2000 unit / ml benzilpenisilin dan streptomisin 1 mg / ml Selaput kulit siap dipotong menjadi strip 3x10 mm. Dicuci dalam larutan penyangga ditempatkan dalam larutan dispase 0,125% dalam medium DMEM dan diinkubasi pada 4 ° C selama 16-20 jam, atau solusi dispase 2% selama 1 jam pada 37 "C. Setelah itu, epidermis dipisahkan dari dermis oleh garis basal membran. Suspensi yang dihasilkan dipipet keratinosit epidermis disaring melalui nilon mesh dan pellet dengan sentrifugasi pada 800 putaran per menit selama 10 menit. Kemudian, supernatan didekantasi dan pelet diresuspensi dalam medium kultur dan unggulan ke botol plastik (Costaf) pada konsentrasi 200 ribu. Perekat media saat ini / ml kemudian 3 hari keratinosit tumbuh secara lengkap media :. DMEM: F12 (2: 1) dengan 10% serum janin anak sapi 5 ug / ml Insulin Soluble (manusia rekayasa genetika), 10 "6M isoproterenol * 3. 5 μg / ml transferrin. Sel-sel tersebut kemudian ditanam dalam medium DMEM: F12 (2: 1) dengan serum darah 5%, faktor pertumbuhan epidermal 10 ng / ml, insulin dan transferin, dan mediumnya secara teratur berubah. Setelah pembentukan lapisan berlapis-lapis oleh sel, keratinosit suprabasal yang terdiferensiasi dilepaskan, dimana kultur diinkubasi selama tiga hari di DMEM tanpa Ca. Setelah ini, kultur keratinosit dipindahkan ke media yang lengkap dan, setelah satu hari, diteruskan ke permukaan jaringan hidup yang setara yang terbentuk oleh fibroblas yang terbungkus gel kolagen.

Persiapan jaringan hidup setara

Dasar mesenchymal gel kolagen transplantasi dengan fibroblas disiapkan seperti yang dijelaskan sebelumnya dan dituangkan ke dalam cawan Petri dengan spons Spongostan. Polimerisasi akhir gel dengan bagian dalam spons dan fibroblas berada pada suhu 37 ° C selama 30 menit dalam inkubator CO2. Keesokan harinya keratinosit epidermis ditanam di permukaan setara dermal dengan konsentrasi 250.000 sel / ml dan diolah selama 3-4 hari dalam inkubator CO2 dalam media komposisi lengkap. Satu hari sebelum transplantasi, padanan hidup dipindahkan ke medium lengkap tanpa serum.

Akibatnya, struktur sel tiga dimensi pada matriks biodegradable diperoleh dalam beberapa minggu. Keseimbangan dermal dikirim ke klinik dan dibentuk ke dalam uretra, dijahit ke dalam tabung atau menggunakan prinsip onlay untuk urethroplasty. Paling sering, teknologi ini menggantikan bagian perineum dan skrotum dari uretra resmi, di mana ancaman pertumbuhan rambut paling besar. Kateter uretra diangkat pada hari ke 10. Setelah 3-6 bulan, urethroplasti distal dilakukan dengan salah satu metode yang dijelaskan di atas.

Mengevaluasi hasil pengobatan operasi hipospadia, perlu memperhatikan aspek fungsional dan kosmetik, yang memungkinkan meminimalkan trauma psikologis pasien dan menyesuaikannya dengan optimal di masyarakat.

Pencegahan

Pencegahan penyakit ini harus dianggap sebagai pengecualian obat-obatan, faktor lingkungan eksternal dan makanan yang mencegah perkembangan janin normal dan disebut dalam literatur sebagai "pengganggu." Pengganggu adalah senyawa kimia yang mengganggu status hormonal normal tubuh.

Ini termasuk semua jenis hormon yang memblokir sintesis atau pengganti hormon sendiri tubuh, seperti ancaman ginekolog keguguran sering menggunakan terapi hormon - biasanya perempuan hormon tubuh yang, pada gilirannya, menghalangi sintesis hormon laki-laki yang bertanggung jawab untuk pembentukan organ reproduksi. Juga pengganggu termasuk senyawa kimia non-hormonal yang memasuki tubuh wanita hamil dengan makanan (sayuran dan buah yang diobati dengan insektisida, fungisida).

[40], [41], [42], [43]