Kehamilan ektopik

Kehamilan ektopik tidak dapat dipertahankan hingga cukup bulan dan akhirnya pecah atau mengalami kemunduran. Pada kehamilan ektopik, implantasi terjadi di luar rongga rahim - di tuba fallopi (di bagian intramuralnya), serviks, ovarium, perut, atau panggul. Gejala dan tanda awal meliputi nyeri panggul, pendarahan vagina, dan nyeri tekan saat serviks bergerak. Sinkop atau syok hemoragik dapat terjadi jika tuba falopi pecah. Diagnosis didasarkan pada kadar beta-hCG dan ultrasonografi. Penanganannya adalah laparoskopi atau pembedahan terbuka atau metotreksat intramuskular. [ 1 ]

Epidemiologi

Insiden kehamilan ektopik (secara keseluruhan, 2/100 kehamilan yang terdiagnosis) meningkat seiring bertambahnya usia ibu. Faktor risiko lainnya termasuk riwayat penyakit radang panggul (terutama karena Chlamydia trachomatis), operasi tuba, kehamilan ektopik sebelumnya (risiko kekambuhan adalah 10%), merokok, paparan dietilstilbestrol, dan aborsi yang diinduksi sebelumnya. Tingkat kehamilan dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) rendah, tetapi sekitar 5% dari kehamilan tersebut adalah ektopik. Baik kehamilan ektopik maupun intrauterin hanya terjadi pada 1 dari 10.000–30.000 kehamilan, tetapi lebih umum terjadi pada wanita yang telah melakukan induksi ovulasi atau teknologi reproduksi berbantuan seperti fertilisasi in vitro dan transfer gamet intrafallopian (GIFT); dalam kasus tersebut, kemungkinan kehamilan ektopik tersebut adalah 1% atau kurang.

Menurut data yang tersedia, 95% kehamilan ektopik terjadi di ampula, corong, dan isthmus tuba fallopi. Jarang terjadi implantasi di serviks, pada bekas operasi caesar, di ovarium, di rongga perut, dan di pelvis kecil. Pecahnya kehamilan ektopik menyebabkan perdarahan, yang dapat terjadi secara bertahap atau cukup intens hingga menyebabkan syok hemoragik. Darah intraperitoneal menyebabkan peritonitis.

Insiden kehamilan ektopik pada populasi umum diperkirakan 1 hingga 2% dan 2 hingga 5% pada pasien yang telah menggunakan teknologi reproduksi berbantuan.[ 2 ] Kehamilan ektopik dengan implantasi di luar tuba falopi menyumbang kurang dari 10% dari semua kehamilan ektopik.[ 1 ] Kehamilan ektopik pada bekas luka operasi caesar terjadi pada 4% dari semua kehamilan ektopik dan pada 1 dari 500 kehamilan pada wanita yang telah menjalani setidaknya satu operasi caesar.[ 3 ] Kehamilan ektopik interstisial terjadi pada sekitar 4% dari semua tempat implantasi ektopik dan memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas hingga 7 kali lebih tinggi daripada tempat implantasi ektopik lainnya.

Faktor risiko

Faktor risiko yang terkait dengan kehamilan ektopik meliputi usia ibu yang lebih tua, merokok, riwayat kehamilan ektopik, cedera tuba atau operasi tuba, infeksi panggul sebelumnya, paparan DES, penggunaan IUD, dan teknologi reproduksi berbantuan.

Usia yang lebih tua membawa risiko kehamilan ektopik. Tuba fallopi yang lebih tua cenderung memiliki fungsi yang relatif berkurang, yang merupakan predisposisi terhadap keterlambatan transportasi oosit. Pada wanita dengan kehamilan ektopik sebelumnya, risikonya sepuluh kali lebih tinggi daripada pada populasi umum. Wanita yang merencanakan fertilisasi in vitro memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami kehamilan ektopik dengan kehamilan intrauterin yang bersamaan, yang disebut kehamilan heterotipik. Risikonya diperkirakan sebesar 1:100 pada wanita yang merencanakan fertilisasi in vitro. Risiko terjadinya kehamilan heterotopik diperkirakan sebesar 1:100 pada wanita yang mencari fertilisasi in vitro.

Gejala Kehamilan ektopik

Gejala kehamilan ektopik bervariasi. Sebagian besar pasien melaporkan nyeri panggul, terkadang kram, pendarahan vagina, atau keduanya. Menstruasi mungkin tidak terjadi atau mungkin terjadi tepat waktu. Ruptur ditandai dengan nyeri hebat yang tiba-tiba, disertai pingsan atau gejala dan tanda syok hemoragik atau peritonitis. Pendarahan cepat lebih mungkin terjadi pada kehamilan ektopik di bagian tanduk rahim yang belum berkembang.

Mungkin ada nyeri tekan saat serviks digerakkan, nyeri tekan adneksa unilateral atau bilateral, atau pembengkakan adneksa. Rahim mungkin sedikit membesar, tetapi pembesarannya lebih kecil dari yang diharapkan berdasarkan tanggal menstruasi terakhir.

Komplikasi dan konsekuensinya

Wanita yang datang pada awal kehamilan dan memiliki hasil tes yang menunjukkan kehamilan ektopik berisiko mengalami gangguan viabilitas janin ketika diobati dengan metotreksat.[ 4 ] Wanita yang menerima regimen metotreksat dosis tunggal berisiko tinggi mengalami kegagalan pengobatan jika kadar hCG tidak menurun hingga 15% pada hari ke-4 hingga ke-7, yang memerlukan pengobatan kedua. Wanita yang datang dengan perdarahan vagina dan nyeri panggul dapat didiagnosis mengalami aborsi yang sedang berlangsung jika kehamilan ektopik terletak di serviks. Pasien mungkin mengalami kehamilan ektopik serviks dan dengan demikian akan berisiko mengalami perdarahan dan potensi ketidakstabilan hemodinamik ketika dilatasi dan kuretase dilakukan. Komplikasi dari pengobatan meluas hingga kegagalan pengobatan, karena wanita mungkin datang dengan atau mengembangkan ketidakstabilan hemodinamik, yang dapat menyebabkan kematian meskipun telah dilakukan intervensi bedah dini.

Diagnostik Kehamilan ektopik

Ultrasonografi transvaginal merupakan kunci untuk mendiagnosis dugaan kehamilan ektopik. Diperlukan pemeriksaan serial dengan ultrasonografi transvaginal, pengukuranhCG serum, atau keduanya untuk memastikan diagnosis. Penanda pertama kehamilan intrauterin pada ultrasonografi adalah rongga kecil yang terletak secara eksentrik di desidua. Dua cincin jaringan terbentuk di sekitar rongga, menjadikannya tanda "desidual ganda". Tanda ini biasanya terlihat pada usia kehamilan 5 minggu pada ultrasonografi abdomen. Kuning telur terlihat pada saat ini, tetapi ultrasonografi transvaginal diperlukan untuk mengidentifikasinya. Kutub embrio terlihat pada pemeriksaan transvaginal sekitar usia kehamilan 6 minggu. Fibroid uterus atau indeks massa tubuh yang tinggi dapat membatasi keakuratan ultrasonografi untuk mendeteksi kehamilan intrauterin dini. MRI mungkin berguna dalam kasus ekstrem, seperti adanya fibroid uterus besar yang menyumbat; namun, sensitivitas dan spesifisitasnya memerlukan penelitian lebih lanjut, dan potensi risiko dari paparan kontras gadolinium memerlukan perhatian.

Konfirmasi diagnostik terbaik untuk kehamilan ektopik adalah melalui deteksi detak jantung janin di luar rongga rahim melalui USG. Tidak adanya detak jantung janin yang terdeteksi dapat menyesatkan; namun, detak jantung janin tidak terjadi pada semua kasus kehamilan ektopik. Fitur tambahan dari kehamilan ektopik meliputi deteksi kantung kuning telur dengan atau tanpa kantung kuning telur di lokasi ekstrauterin atau deteksi massa adneksa kompleks selain dari tampilan khas korpus luteum hemoragik. Ketika pemeriksaan radiologis tidak cukup memastikan adanya kehamilan ektopik, visualisasi langsung dari massa yang mencurigakan dapat dilakukan dengan laparoskopi diagnostik. Laparoskopi langsung dapat melewatkan kehamilan ektopik yang sangat kecil, kehamilan serviks, atau yang terletak di bekas luka operasi caesar.

Kehamilan ektopik dicurigai pada setiap wanita usia reproduksi dengan nyeri panggul, perdarahan vagina, atau sinkop atau syok hemoragik yang tidak dapat dijelaskan, terlepas dari riwayat seksual, kontrasepsi, dan menstruasi. Pemeriksaan klinis (termasuk pemeriksaan panggul) tidak cukup informatif. Diagnosis memerlukan penentuan hCG dalam urin, metode ini sensitif dalam mendeteksi kehamilan (ektopik dan intrauterin) pada 99% kasus. Jika tes hCG urin negatif dan kehamilan ektopik tidak dikonfirmasi oleh data klinis dan gejala tidak kambuh atau memburuk, maka tidak ada penyelidikan lebih lanjut yang dilakukan. Jika tes urin positif atau pemeriksaan klinis menunjukkan kehamilan ektopik, maka penentuan kuantitatif hCG dalam serum dan ultrasonografi panggul harus dilakukan. Jika indikator kuantitatif kurang dari 5 mIU/ml, maka kehamilan ektopik dapat disingkirkan. Temuan ultrasonografi yang menunjukkan kehamilan ektopik (dilaporkan dalam 16-32%) meliputi massa kompleks (campuran padat dan kistik), terutama di adneksa; cairan bebas di cul-de-sac; dan tidak adanya kantung kehamilan di rahim pada pemeriksaan transvaginal, terutama jika kadar hCG lebih dari 1000-2000 mIU/mL. Tidak adanya kantung intrauterin dengan kadar hCG lebih dari 2000 mIU/mL menunjukkan adanya kehamilan ektopik. Penggunaan ultrasonografi transvaginal dan Doppler berwarna dapat meningkatkan diagnosis.

Jika kehamilan ektopik tidak mungkin terjadi dan pasien diberi kompensasi, pengukuran hCG serial dapat dilakukan secara rawat jalan. Kadarnya biasanya berlipat ganda setiap 1,4-2,1 hari hingga hari ke-41; pada kehamilan ektopik (dan pada aborsi) nilainya mungkin lebih rendah dari yang diharapkan saat ini dan biasanya tidak berlipat ganda secepat itu. Jika penilaian awal atau pengukuran hCG serial menunjukkan kehamilan ektopik, laparoskopi diagnostik mungkin diperlukan untuk memastikannya. Jika diagnosis tidak jelas, kadar progesteron dapat diukur; jika 5 ng/mL, kehamilan intrauterin yang layak tidak mungkin terjadi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding penting yang perlu dipertimbangkan pada kehamilan ektopik meliputi torsi ovarium internal, abses tubo-ovarium, radang usus buntu, korpus luteum hemoragik, kista ovarium yang pecah, aborsi terancam, aborsi tidak lengkap, penyakit radang panggul, dan kalkulus urin. Riwayat pasien dan status hemodinamik pada presentasi klinis akan memengaruhi urutan diagnosis banding ini serta tes yang diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis ini.

Pengobatan Kehamilan ektopik

Metotreksat yang diberikan secara intramuskular atau laparoskopi merupakan pengobatan yang aman dan efektif bagi wanita dengan kehamilan ektopik yang hemodinamiknya stabil. Keputusan tentang metode mana yang akan digunakan dipandu oleh presentasi klinis pasien, data laboratorium dan radiologi, dan pilihan pasien yang terinformasi setelah mempertimbangkan risiko dan manfaat dari setiap prosedur. Pasien dengan kadar hCG yang relatif rendah dapat memperoleh manfaat dari protokol metotreksat dosis tunggal. Pasien dengan kadar hCG yang lebih tinggi mungkin memerlukan rejimen dua dosis. Ada literatur yang menunjukkan bahwa pengobatan metotreksat tidak berdampak buruk pada cadangan ovarium atau kesuburan. Kadar hCG harus dipantau hingga kadar bebas kehamilan tercapai setelah pemberian metotreksat.

Penanganan syok hemoragik juga dilakukan; pasien dengan hemodinamik tidak stabil memerlukan laparotomi segera. Pada pasien yang sudah terkompensasi, operasi laparoskopi biasanya dilakukan; namun, laparotomi terkadang diperlukan. Jika memungkinkan, salpingotomi dilakukan, biasanya dengan alat bedah listrik atau laser, untuk mengawetkan tuba, dan sel telur yang telah dibuahi dikeluarkan. Salpingektomi diindikasikan pada kasus kehamilan ektopik berulang dan pada kasus kehamilan lebih dari 5 cm, ketika tuba rusak parah, dan ketika tidak direncanakan untuk memiliki anak di masa mendatang. Pengangkatan hanya bagian tuba yang rusak parah akan meningkatkan kemungkinan bahwa perbaikan tuba akan mengembalikan kesuburan. Tuba dapat diperbaiki selama operasi atau tidak. Setelah kehamilan pada kornua uterus yang belum berkembang, tuba dan ovarium yang terlibat biasanya dipertahankan, tetapi terkadang perbaikan tidak memungkinkan dan histerektomi diperlukan.

Perawatan bedah kehamilan ektopik diindikasikan jika metotreksat tidak dapat digunakan (misalnya, jika kadar hCG >15.000 mIU/mL) atau jika penggunaannya tidak efektif. Perawatan bedah diperlukan jika pasien memiliki salah satu dari berikut ini: tanda-tanda perdarahan intra-abdomen, gejala yang menunjukkan adanya massa ektopik yang dapat dibedah, atau ketidakstabilan hemodinamik.

Perawatan bedah, termasuk salpingostomi atau salpingektomi, harus dipandu oleh kondisi klinis, tingkat gangguan tuba, dan keinginan untuk mempertahankan fungsi reproduksi di masa mendatang. Secara sederhana, salpingektomi melibatkan pengangkatan tuba fallopi, baik sebagian atau seluruhnya. Salpingostomi atau salpingotomi melibatkan pengangkatan kehamilan ektopik melalui sayatan di tuba fallopi, membiarkannya tetap di tempatnya.

Ramalan cuaca

Kehamilan ektopik berakibat fatal bagi janin, tetapi jika diobati sebelum terjadi ruptur, kematian ibu sangat jarang terjadi. Di Amerika Serikat, kehamilan ektopik menyumbang 9% dari kematian ibu terkait kehamilan.

Pasien dengan kadar beta-hCG yang relatif rendah mungkin memiliki prognosis yang lebih baik berkenaan dengan keberhasilan pengobatan dengan metotreksat dosis tunggal.[ 9 ] Semakin lanjut kehamilan ektopik, semakin kecil kemungkinan terapi metotreksat dosis tunggal akan mencukupi. Pasien yang datang dalam keadaan darurat atau dengan ketidakstabilan hemodinamik berisiko lebih tinggi mengalami kemunduran seperti syok hemoragik atau komplikasi lain dalam periode perioperatif. Prognosis akan bergantung pada pengenalan dini dan intervensi tepat waktu. Hasil fertilitas dengan preservasi tuba masih kontroversial, dengan beberapa data menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat kehamilan intrauterin saat membandingkan salpingektomi dan manajemen konservatif tuba.[ 10 ]

Sumber

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Insiden, diagnosis, dan penanganan kehamilan ektopik tuba dan non-tuba: tinjauan. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Kehamilan dengan lokasi yang tidak diketahui: Evaluasi dan manajemen. Semin Perinatol. 2019 Mar;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Kehamilan dengan Bekas Luka Caesar: Tinjauan Sistematis Pilihan Perawatan. J Minim Invasive Gynecol. 2017 Sep-Okt;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Lokasi Implantasi Jarang pada Kehamilan Ektopik: Berpikir di Luar Massa Adneksa Kompleks. Radiografi. 2015 Mei-Juni;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Metotreksat tidak memengaruhi cadangan ovarium atau hasil teknologi reproduksi berbantuan berikutnya. J Assist Reprod Genet. 2016 Mei;33(5):647-656.
6. Buletin Praktik Komite American College of Obstetricians and Gynecologists—Ginekologi. Buletin Praktik ACOG No. 193: Kehamilan Ektopik Tuba. Obstet Gynecol. 2018 Mar;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Kesenjangan dalam penatalaksanaan kehamilan ektopik. Am J Obstet Ginekol. Juli 2017;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Protokol diagnostik untuk penanganan kehamilan dengan lokasi yang tidak diketahui: tinjauan sistematis dan meta-analisis. BJOG. 2019 Jan;126(2):190-198.
9. Kebidanan: panduan nasional / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - edisi ke-2, direvisi. dan tambahan - Moskow: GEOTAR-Media, 2022.