Gangguan sistemik pada penyakit hati: sebuah tinjauan

Hati adalah "stasiun pusat" metabolisme: ia memproduksi protein koagulasi, mengatur metabolisme karbohidrat dan lemak, serta mendetoksifikasi racun dan hormon. Oleh karena itu, penyakit hati kronis jarang terbatas pada hati itu sendiri: jantung dan pembuluh darah, paru-paru, ginjal, otot dan tulang, sistem saraf, sistem kekebalan tubuh, dan sistem hemostatik hampir selalu terlibat. Semakin parah gagal hati dan hipertensi portal, semakin luas dan berbahaya manifestasi ekstrahepatiknya. [1]

"Potret" klasik sirosis dekompensasi meliputi asites, ensefalopati, perdarahan varises, infeksi, hiponatremia, dan sindrom akut (hipertensi hepatorenal, hepatopulmonal, dan portopulmonal). Bersamaan dengan itu, sarkopenia (kehilangan massa dan kekuatan otot), defisiensi nutrisi, osteoporosis, dan ketidakseimbangan pembekuan darah (kecenderungan simultan terhadap trombosis dan perdarahan) berkembang. Gangguan sistemik ini menentukan kualitas hidup dan prognosis, tidak kurang dari "penyakit hati" itu sendiri. [2]

Dalam beberapa tahun terakhir, bukti baru dan bahkan kode klasifikasi internasional baru telah muncul untuk komplikasi ini. Misalnya, ICD-10 kini memiliki kode terpisah untuk sindrom hepatopulmoner dan ensefalopati hepatik, sementara ICD-11 memiliki kelompok "penyakit hati khusus" yang ringkas dengan koordinasi pasca-operasi. Hal ini membantu menstandardisasi diagnostik, memelihara registri, dan merencanakan perawatan (termasuk transplantasi). [3]

Dalam praktiknya, penanganan "hati sistemik" melibatkan skrining dan pemantauan dini komplikasi, rujukan tepat waktu untuk prosedur (endoskopi, pirau portosistemik transjugular), farmakoterapi modern (misalnya, terlipresin untuk sindrom hepatorenal), dan program terapi nutrisi dan fisik yang kuat untuk melawan sarkopenia. Semakin dini program ini dimulai, semakin pendek masa rawat inap dan semakin tinggi tingkat kelangsungan hidup. [4]

Kode menurut ICD-10 dan ICD-11

ICD-10-CM memiliki entri terpisah untuk komplikasi sistemik: K76.7 sindrom hepatorenal, K76.81 sindrom hepatopulmoner, K76.82 ensefalopati hepatik, dan "penyakit hati tertentu lainnya" (K76.89). Untuk hipertensi portal dan varises, kode dari bagian I81-I86 dan I85-I86 digunakan. Tingkat detail ini memudahkan pencatatan dan pengurutan (misalnya, indikasi transplantasi pada sindrom hepatopulmoner atau hipertensi portopulmoner). [5]

Dalam ICD-11, komplikasi sistemik dikumpulkan dalam blok DB99 "Penyakit hati tertentu": DB99.2 sindrom hepatorenal, DB99.3 hipertensi portopulmoner, DB99.4 sindrom hepatopulmoner, DB99.5 ensefalopati hepatik, DB99.7-DB99.8 gagal hati. Sistem ini memungkinkan pasca-koordinasi - menambahkan data tentang penyebab, tingkat keparahan, dan kondisi terkait. [6]

Tabel 1. Kode ICD untuk komplikasi sistemik utama

Komplikasi	ICD-10-CM	ICD-11
Sindrom hepatorenal	K76.7	DB99.2
Sindrom hepatopulmoner	K76.81	DB99.4
Hipertensi portopulmonal	(dalam ICD-10 dikodekan berdasarkan hipertensi paru/latar belakang; seringkali I27.2 + kode penyakit hati)	DB99.3
Ensefalopati hepatik	Rp76.82	DB99.5
Gagal hati (tidak ditentukan)	K72.9 (sesuai bagian K72*)	DB99.7 / DB99.8

Epidemiologi

Penyakit hati kronis merupakan masalah global utama, yang menyebabkan sekitar 2 juta kematian setiap tahunnya (sekitar 4% dari seluruh kematian), dengan mayoritas kematian ini disebabkan oleh komplikasi sirosis dan kanker hati primer. Jumlah total kasus baru sirosis pada tahun 2019 melebihi 2,0 juta, dan jumlah kematiannya melebihi 1,47 juta. [7]

Sindrom hepatopulmoner terdeteksi pada 5-30% pasien yang menjalani evaluasi transplantasi hati (di berbagai registri, dari 4 hingga 47%) dan secara signifikan meningkatkan mortalitas tanpa transplantasi. Sindrom ini lebih sering terdeteksi pada sirosis dekompensasi dan seringkali menjadi prioritas dalam daftar tunggu. [8]

Hipertensi portopulmonal terjadi pada sekitar 5-10% kandidat transplantasi hati dan mencakup 5-15% dari seluruh kasus hipertensi arteri pulmonal; jika tidak segera dideteksi, kondisi ini memperburuk prognosis transplantasi. Skrining dengan ekokardiografi wajib dilakukan bagi semua kandidat. [9]

Sarkopenia pada sirosis merupakan salah satu masalah "sistemik" yang paling umum: meta-analisis menunjukkan prevalensi rata-rata 33-44% (lebih tinggi pada pria dan dengan kelas C Child-Pugh) dan hubungan yang konsisten dengan kelangsungan hidup. Hal ini menjelaskan rekomendasi nutrisi yang ketat dalam pedoman saat ini. [10]

Tabel 2. Prevalensi komplikasi utama

Negara	Penilaian prevalensi	Sumber
Sindrom hepatopulmoner	5-32% kandidat transplantasi (kisaran dalam literatur 4-47%)	[11]
Hipertensi portopulmonal	5-10% kandidat transplantasi	[12]
Sarkopenia pada sirosis	33-44% (lebih tinggi pada kasus yang parah)	[13]
Angka kematian akibat sirosis (global, 2019)	~1,47 juta kematian	[14]

Alasan

Gangguan sistemik merupakan konsekuensi langsung dari tiga "pendorong": hipertensi portal, gagal hati, dan pergeseran inflamasi-metabolik. Hipertensi portal memicu pirau darah, splenomegali, sirkulasi hiperdinamik, translokasi bakteri, dan akumulasi cairan. Gagal hati mengurangi sintesis protein (albumin, faktor pembekuan) dan mengganggu detoksifikasi amonia dan hormon. [15]

Setiap sindrom memiliki pemicunya masing-masing. Sindrom hepatorenal adalah tahap akhir dari vasodilatasi sirosis dengan penurunan volume arteri efektif dan perfusi ginjal; endotoksin dan inflamasi berperan penting. Sindrom hepatopulmonal berkembang akibat dilatasi patologis pembuluh darah paru dan pirau akibat penyakit hati. Di sisi lain, hipertensi portopulmonal adalah peningkatan resistensi pembuluh darah paru dan remodeling arteri. [16]

Sarkopenia dan osteodistrofi dipicu oleh defisiensi protein dan energi, hipogonadisme, defisiensi vitamin D, peradangan kronis, dan gangguan metabolisme asam amino rantai cabang. Alkohol dan kolestasis semakin mempercepat pengeroposan tulang dan otot. [17]

Akhirnya, pada pasien sirosis, terjadi "ketidakseimbangan" hemostatik: faktor prokoagulan dan antikoagulan menurun, kadar faktor von Willebrand meningkat, dan sensitivitas terhadap trombomodulin menurun. Oleh karena itu, trombosis vena porta dan perdarahan merupakan "dua sisi mata uang yang sama", dan hanya mengandalkan rasio normalisasi internasional (INR) tidak lagi efektif. [18]

Faktor risiko

Risiko komplikasi sistemik meningkat akibat sirosis dekompensasi (BC kelas Child-Pugh), dekompensasi yang sering (asites, perdarahan), hiponatremia, infeksi (termasuk peritonitis bakterial spontan), dan penyalahgunaan alkohol. Penanda-penanda ini khususnya berkaitan dengan sindrom hepatorenal dan luaran yang buruk tanpa transplantasi. [19]

Sindrom hepatopulmoner dan portopulmoner ditandai dengan hipertensi portal yang berkepanjangan, pirau darah, dan rangsangan inflamasi. Hipertensi portopulmoner lebih umum terjadi pada wanita dan pada penyakit hati autoimun, dan keberadaannya meningkatkan risiko pembedahan. [20]

Sarkopenia dipicu oleh nutrisi protein-energi yang tidak memadai, periode puasa yang sering, hipoglikemia nokturnal, hipogonadisme, hipotestosteronemia, defisiensi vitamin D, dan kurangnya aktivitas fisik. Sirosis yang diinduksi alkohol mempercepat perkembangan sarkopenia. [21]

Gangguan tulang (osteodistrofi hati) lebih umum terjadi pada penyakit hati kolestatik dan alkoholisme; risiko patah tulang tanpa trauma mencapai 7-35% pada berbagai kelompok, yang memerlukan skrining aktif. [22]

Patogenesis

Hipertensi portal menyebabkan sirkulasi hiperdinamik: vasodilatasi perifer, curah jantung tinggi, dan resistensi vaskular sistemik rendah. Hal ini mengurangi volume arteri efektif dan mengaktifkan sistem vasokonstriktor (renin-angiotensin, simpatis), yang pada ginjal menyebabkan vasokonstriksi dan penurunan filtrasi—yang merupakan "dasar" untuk sindrom hepatorenal. [23]

Dua lintasan yang berlawanan berkembang di paru-paru. Pada sindrom hepatopulmonal, terdapat dilatasi kapiler difus dan pirau yang mengganggu oksigenasi (peningkatan hipoksemia pada posisi tegak—ortodeoksia). Pada hipertensi portopulmonal, terdapat remodeling arteri dan peningkatan resistensi, yang konsisten dengan hipertensi arteri pulmonal. Kedua kondisi ini meningkatkan mortalitas dan memengaruhi strategi transplantasi. [24]

Ketidakseimbangan hemostasis merupakan kunci paradoks perdarahan/trombosis: penurunan faktor II, V, dan VII, beserta defisiensi protein C dan S, dikompensasi oleh peningkatan faktor von Willebrand dan penurunan ADAMTS13; akibatnya adalah keseimbangan yang rapuh yang kurang tercermin dalam rasio normalisasi internasional. Hal ini membutuhkan pendekatan baru untuk pencegahan dan koreksi perdarahan. [25]

Peradangan kronis, resistensi insulin, dan defisiensi asam amino rantai cabang menyebabkan sarkopenia; kolestasis dan defisiensi vitamin D menyebabkan osteodistrofi. Proses-proses ini sebagian reversibel dan merespons paling baik terhadap kombinasi program nutrisi dan olahraga. [26]

Gejala

Manifestasi sistemik membentuk "sindrom dekompensasi": kelelahan, penurunan toleransi latihan, edema, asites, kram kaki, kerentanan terhadap infeksi, gatal, inversi tidur malam, dan kesulitan kognitif (ensefalopati hepatik). Pada pemeriksaan, ditemukan spider veins, eritema palmaris, atrofi otot, dan penurunan berat badan. [27]

Tanda-tanda komplikasi paru meliputi dispnea, memburuk saat berdiri (ortodeoksia), yang menunjukkan sindrom hepatopulmoner; intoleransi olahraga progresif, sinkop—kemungkinan hipertensi portopulmoner. Gejala-gejala ini seringkali tertutupi oleh asites dan anemia, sehingga diperlukan skrining yang terarah. [28]

Sindrom hepatorenal ditandai dengan penurunan tajam diuresis, peningkatan kreatinin pada asites, dan hiponatremia tanpa syok, nefrotoksin, dan kerusakan ginjal struktural. Deteksi dini sangat penting, karena prognosis memburuk secara drastis tanpa intervensi etiotropik dan transplantasi. [29]

Sarkopenia bermanifestasi sebagai kelemahan, kesulitan menaiki tangga, terjatuh, dan pemulihan yang lambat setelah rawat inap. CT/MRI menunjukkan indeks massa otot yang rendah pada tingkat vertebra lumbar ketiga. Nyeri punggung dan fraktur kerapuhan menunjukkan osteodistrofi. [30]

Klasifikasi, bentuk dan tahapan

Secara klinis, komplikasi sistemik dapat dibagi berdasarkan organ target: ginjal (sindrom hepatorenal), paru (sindrom hepatopulmonal, hipertensi portopulmonal), neurologis (ensefalopati), vaskular-hemostasis (ketidakseimbangan hemostasis), dan muskuloskeletal (sarkopenia, osteodistrofi). Beberapa domain seringkali terdapat pada satu pasien. [31]

Dekompensasi sirosis diklasifikasikan sebagai terkompensasi (tanpa asites dan perdarahan) dan dekompensasi (asites, perdarahan, ensefalopati, ikterus). Adanya sindrom hepatopulmonal atau portopulmonal sendiri meningkatkan prioritas transplantasi dan memerlukan jalur evaluasi terpisah. [32]

Sindrom hepatopulmonal diklasifikasikan berdasarkan PaO₂: ringan (≥80 mmHg), sedang (60-79), berat (50-59), dan sangat berat (≤50). Hipertensi portopulmonal diklasifikasikan berdasarkan hemodinamik kateterisasi jantung kanan dan kelas fungsional. [33]

Sarkopenia didefinisikan dengan hilangnya massa dan kekuatan otot: indeks area otot L3 pada CT dan tes pegangan tangan/naik kursi merupakan kriteria yang tervalidasi; semakin rendah skornya, semakin tinggi risiko komplikasi dan kematian. [34]

Tabel 3. Domain organ gangguan sistemik pada penyakit hati

Domain	Contoh negara	Skrining dasar
Ginjal	Sindrom hepatorenal	Kreatinin, natrium, analisis urin, pengecualian nefrotoksin
Paru-paru/pembuluh darah	Sindrom hepatopulmoner, hipertensi portopulmoner	Oksimetri nadi berbaring/berdiri, ekokardiografi, analisis gas darah
Sistem saraf	Ensefalopati hepatik	Klinik, psikometri (dalam bentuk minimal)
Hemostasis	"Keseimbangan kembali", trombosis portal	Tabel hemostasis, tes viskoelastik sesuai indikasi
Otot/tulang	Sarkopenia, osteodistrofi	Massa/kekuatan, CT-L3, densitometri, vitamin D

Komplikasi dan konsekuensi

Tanpa penanganan aktif, komplikasi sistemik menyebabkan rawat inap ulang, infeksi, perdarahan, jatuh, dan patah tulang, serta meningkatkan risiko kematian secara drastis. Sindrom hepatopulmoner dan portopulmoner mengganggu kelangsungan hidup dan dapat membatasi ketersediaan transplantasi tanpa koreksi sebelumnya. [35]

Sindrom hepatorenal merupakan salah satu komplikasi dekompensasi yang paling fatal; tanpa transplantasi, aksis hati-ginjal seringkali berkembang menjadi dialisis dan kegagalan multiorgan. Persetujuan terlipresin telah mengubah standar perawatan, tetapi diagnosis dini dan pemilihan pasien sangat penting. [36]

Sarkopenia mengurangi toleransi terhadap prosedur (termasuk transplantasi), meningkatkan frekuensi infeksi, dan menunda rehabilitasi. Osteodistrofi meningkatkan risiko fraktur energi rendah (7-35% dalam kelompok), yang secara langsung memengaruhi kualitas hidup. [37]

Kesalahan dalam menilai koagulopati (hanya mengandalkan rasio normalisasi internasional dan trombosit) dapat menyebabkan koreksi berlebihan dengan produk darah dan trombosis, atau meremehkan risiko perdarahan selama endoskopi/pungsi. Pendekatan modern dan penggunaan uji viskoelastik yang selektif diperlukan. [38]

Kapan harus ke dokter

Segera - jika terjadi sesak napas yang semakin parah (terutama saat berdiri), sinkop, feses hitam/muntah seperti bubuk kopi, penurunan tajam produksi urine, kebingungan, kelemahan parah, atau demam. Ini mungkin mengindikasikan sindrom hepatopulmonal, perdarahan varises, sindrom hepatorenal, ensefalopati, atau infeksi. [39]

Dalam beberapa hari ke depan - dengan adanya asites baru/pertumbuhan perut yang cepat, peningkatan edema, gatal yang tidak kunjung sembuh, kram kaki, terjatuh, penurunan berat badan atau penyusutan otot - tinjauan ulang nutrisi, pelatihan dan terapi diperlukan, terkadang - rujukan untuk pemasangan shunt portosistemik transjugular. [40]

Saat mempersiapkan transplantasi, sangat penting untuk melaporkan setiap episode sesak napas, penurunan saturasi oksigen, pingsan, dan intoleransi olahraga: ini menentukan ruang lingkup pemeriksaan tambahan (ekokardiografi, analisis gas darah, kateterisasi jantung kanan). [41]

Penting bagi pasien dan keluarga untuk mengetahui bahwa pengobatan dini ketika gejala berubah mengurangi risiko komplikasi parah dan menyelamatkan transplantasi. [42]

Diagnostik (tes, diagnostik instrumental, langkah demi langkah)

Langkah 1. "Paket dekompensasi" dasar. Hitung darah lengkap dan biokimia (termasuk bilirubin, albumin, kreatinin, natrium), profil koagulasi, protein C-reaktif; ultrasonografi Doppler aliran portal; parasentesis diagnostik untuk setiap asites baru/yang memburuk. Tujuannya adalah untuk memastikan dekompensasi dan menyingkirkan infeksi dan trombosis. [43]

Langkah 2. Skrining sindrom paru. Oksimetri nadi dalam posisi berbaring/berdiri (penurunan saturasi selama vertikalisasi merupakan petunjuk sindrom hepatopulmonal), komposisi gas darah arteri; ekokardiografi untuk semua kandidat transplantasi untuk mendeteksi hipertensi portopulmonal; jika dicurigai, kateterisasi jantung kanan. [44]

Langkah 3. Penilaian ginjal. Singkirkan syok, hipovolemia, nefrotoksin, dan kerusakan struktural; jika dicurigai sindrom hepatorenal, lakukan pemeriksaan albumin dini dan terapi vasokonstriktor sesuai protokol, sambil mendiskusikan strategi transplantasi/jembatan. [45]

Langkah 4. Otot dan tulang. Skrining sarkopenia (massa dan kekuatan: genggaman tangan, tes feses, CT-L3 jika tersedia), densitometri untuk kolestasis/sirosis jangka panjang, penilaian vitamin D dan kalsium. Penilaian nutrisi bersamaan (diperlukan dengan perhitungan protein). [46]

Tabel 4. Algoritma mini untuk dua sindrom yang “sulit dipahami”

Sindroma	Jalur diagnostik	Kriteria utama
Hepatopulmoner	Saturasi berbaring/berdiri → komposisi gas darah → gema kontras untuk pirau intrapulmonal	PaO₂ ↓ dan pirau intrapulmonal pada penyakit hati
Hipertensi portopulmonal	Echo untuk semua kandidat → jika dicurigai, kateterisasi jantung kanan	Peningkatan resistensi pembuluh darah paru pada adanya hipertensi portal

Diagnostik diferensial (ilmu populer)

Sesak napas pada pasien sirosis tidak selalu disebabkan oleh "asites dan anemia." Sindrom hepatopulmonal memburuk dengan posisi vertikal, hipertensi portopulmonal menyebabkan dispnea saat beraktivitas dan gagal ventrikel kanan, dan emboli paru serta penyakit paru obstruktif kronik disingkirkan dengan angiografi/spirometri CT. [47]

Disfungsi ginjal akut tidak selalu merupakan sindrom hepatorenal: penting untuk menyingkirkan kemungkinan hipovolemia (diare, diuretik), penyebab intrarenal (nekrosis tubulus akut), dan obstruksi. Petunjuknya meliputi urinalisis, ultrasonografi ginjal, dan respons albumin. [48]

Perdarahan pada sirosis tidak selalu disebabkan oleh "trombosit rendah": hipertensi portal (varises) seringkali menjadi penyebabnya, dan terkadang trombosis disebabkan oleh "ketidakseimbangan". Oleh karena itu, endoskopi dan USG Doppler sangatlah penting, daripada melakukan penyesuaian rasio normalisasi internasional secara membabi buta. [49]

Kelemahan dan jatuh bukan hanya "asthenia." Sarkopenia didiagnosis secara objektif (berat dan kekuatan) dan memerlukan strategi nutrisi dan pelatihan yang aktif; depresi dan kekurangan zat besi sering terjadi dan memerlukan pengobatan. [50]

Perlakuan

1) Prinsip dasar. Penatalaksanaan komplikasi didasarkan pada eliminasi pemicu (alkohol, infeksi, nefrotoksin), pengendalian hipertensi portal, dan pemeliharaan "cadangan" (protein, energi, mikronutrien, aktivitas fisik). Kontak dini dengan pusat transplantasi jika terjadi dekompensasi merupakan langkah strategis. [51]

2) Asites dan dekompensasi berulang. Pembatasan asupan natrium, spironolakton ± furosemid, parasentesis rutin untuk asites tegang dengan albumin; jika refrakter, pertimbangkan TIPS (transjugular portosystemic shunt) sebagai jembatan menuju transplantasi. [52]

3) Sindrom hepatorenal. Terapi awal: albumin + vasokonstriktor. Sejak September 2022, terlipresin (Terlivaz) telah disetujui di AS—obat pertama yang terbukti meningkatkan kemungkinan reversibilitas HRS-AKI; penting untuk menghindarinya pada pasien dengan risiko tinggi komplikasi pernapasan dan memantau efektivitasnya. Jika terlipresin tidak tersedia, norepinefrin harus diberikan di unit perawatan intensif. Daftar tunggu paralel untuk transplantasi tetap dipertahankan. [53]

4) Ensefalopati hepatik. Terapi lini pertama adalah laktulosa yang dititrasi hingga 2-3 feses lunak per hari (hindari dehidrasi). Untuk profilaksis sekunder setelah kambuh, rifaximine ditambahkan; hal ini mengurangi risiko episode baru. Sangat penting untuk mengidentifikasi dan mengobati pemicu apa pun (infeksi, perdarahan, konstipasi, ketidakseimbangan elektrolit). [54]

5) Sindrom hepatopulmoner. Sebagai gejala, oksigen diberikan untuk mengatasi hipoksemia; terapi radikal adalah transplantasi hati, yang dapat sepenuhnya membalikkan sindrom tersebut. Pemilihan berdasarkan tingkat keparahan PaO₂ dan risikonya wajib; pada kondisi yang sangat parah, risiko komplikasi perioperatif meningkat, tetapi data kelangsungan hidup setelah transplantasi cukup menggembirakan. [55]

6) Hipertensi portopulmonal. Penatalaksanaan didasarkan pada pedoman hipertensi pulmonal: penilaian hemodinamik, terapi vasodilator spesifik (inhibitor fosfodiesterase-5, antagonis reseptor endotelin, prostanoid) sesuai indikasi, diikuti dengan pertimbangan transplantasi setelah optimalisasi tekanan arteri pulmonalis. Skrining rutin wajib dilakukan bagi semua kandidat transplantasi. [56]

7) "Penyeimbangan kembali" hemostasis dan intervensi invasif. Koreksi profilaksis rutin rasio normalisasi internasional/jumlah trombosit tidak diindikasikan pada pasien stabil; keputusan dibuat berdasarkan presentasi klinis dan risiko intervensi, dengan mempertimbangkan penggunaan metode viskoelastik pada kasus berisiko tinggi. Antikoagulasi untuk trombosis vena porta dapat diindikasikan dan aman dengan pemilihan yang tepat. [57]

8) Sarkopenia: nutrisi dan olahraga. Asupan yang direkomendasikan adalah 1,2-1,5 g protein/kg berat badan per hari (lebih tinggi pada dekompensasi), energi yang cukup, meminimalkan "rasa lapar malam" (camilan protein larut malam), dan preferensi untuk protein nabati dan susu. Latihan ketahanan 2-3 kali seminggu dan latihan aerobik ditambahkan. Suplementasi asam amino rantai cabang merupakan pilihan: meta-analisis menunjukkan manfaat untuk sejumlah hasil (termasuk risiko ensefalopati), meskipun hasil untuk kekuatan otot "murni" beragam. [58]

9) Osteodistrofi dan pencegahan fraktur. Skrining defisiensi vitamin D dan densitometri pada kelompok risiko (kolestasis, sirosis jangka panjang, steroid). Dasarnya adalah vitamin D dan kalsium, pantang alkohol, aktivitas fisik dengan beban; jika diindikasikan, bifosfonat (dengan hati-hati pada kasus kerentanan osteonekrotik rahang yang tinggi dan refluks). Tujuannya adalah untuk mengurangi risiko fraktur, yang pada pasien dengan penyakit hati kronis dapat mencapai 7-35%. [59]

10) Transplantasi hati dan "jembatan". Untuk sindrom hepatopulmonal, perdarahan berulang, asites refrakter, dan sindrom hepatorenal progresif, transplantasi tetap menjadi satu-satunya pengobatan definitif. "Jembatan" meliputi TIPS, obat vasoaktif, program terapi nutrisi dan fisik, serta pemberian albumin aktif bila diindikasikan. [60]

Tabel 5. Terapi yang ditargetkan untuk komplikasi utama

Negara	Baris pertama	Alternatif/penambahan
Asites (refraktori)	Parasentesis + albumin, diuretik	TIPS, daftar tunggu transplantasi
Sindrom hepatorenal	Albumin + terlipresin (atau norepinefrin di ICU)	Daftar tunggu awal, dialisis sebagai jembatan
Ensefalopati	Laktulosa, pemicu koreksi	Rifaximin untuk pencegahan kekambuhan
Sindrom hepatopulmoner	Oksigen	Transplantasi hati
Hipertensi portopulmonal	Terapi spesifik untuk PAH, optimasi	Transplantasi setelah stabilisasi

Tabel 6. Nutrisi dan olahraga untuk sirosis (daftar periksa singkat)

Komponen	Rekomendasi
Protein	1,2-1,5 g/kg/hari
Energi	Secara individu, seringkali 30-35 kkal/kg/hari
Makanan ringan	Camilan larut malam dengan protein/karbohidrat
Olahraga	Latihan kekuatan 2-3 kali seminggu + latihan aerobik
Suplemen	Asam amino rantai cabang sesuai indikasi

Pencegahan

Penanganan dasar meliputi pemantauan penyebab yang mendasari (hepatitis virus, alkohol, disfungsi metabolik) dan skrining dini untuk komplikasi: endoskopi varises, USG Doppler, pemeriksaan, vaksinasi (hepatitis A/B, pneumokokus, influenza), dan dukungan nutrisi. Hal ini mengurangi insiden dekompensasi dan rawat inap. [61]

Bagi pasien dengan dekompensasi, program “minimisasi pemicu” direkomendasikan: tidak ada obat antiinflamasi nonsteroid dan obat nefrotoksik, kehati-hatian dengan obat penenang, pengobatan infeksi dini, pengendalian konstipasi dan keseimbangan air-elektrolit. [62]

Bagi kandidat transplantasi, diperlukan skrining wajib untuk hipertensi portopulmonal (echo) dan sindrom hepatopulmonal (saturasi, gas darah), serta protokol persiapan (vaksinasi, optimalisasi fisik, nutrisi). [63]

Melawan sarkopenia dan osteodistrofi - pelatihan dan nutrisi dini (lihat tabel), koreksi vitamin D, pantang alkohol, paparan sinar matahari yang aman dan latihan beban. [64]

Ramalan

Secara global, prognosis ditentukan oleh keberadaan dan tingkat keparahan komplikasi sistemik. Adanya sindrom hepatopulmoner atau portopulmoner tanpa transplantasi memperburuk angka harapan hidup; transplantasi yang berhasil dapat sepenuhnya membalikkan hipoksemia pada sindrom hepatopulmoner dan secara signifikan memperbaiki perjalanan hipertensi portopulmoner dengan terapi praoperatif yang dipilih secara cermat. [65]

Pada sindrom hepatorenal, penggunaan terlipresin telah meningkatkan hasil jangka pendek, tetapi kelangsungan hidup jangka panjang masih bergantung pada transplantasi. Penting untuk mengenali sindrom ini sejak dini dan segera memulai pengobatan. [66]

Sarkopenia dan kekurangan nutrisi merupakan prediktor kuat yang independen terhadap kematian dan komplikasi; untungnya, kondisi ini dapat dimodifikasi dengan program nutrisi dan olahraga yang aktif, terutama bila dimulai sebelum intervensi besar. [67]

Pada tingkat populasi, meskipun terdapat peningkatan jumlah kasus absolut, tingkat kematian standar akibat sirosis menurun - berkat vaksinasi, terapi antivirus, pencegahan komplikasi yang lebih baik, dan pengembangan transplantasi. [68]

Tabel 7. Apa yang meningkatkan/memperburuk prognosis

Faktor	Pengaruh
Skrining dini dan koreksi komplikasi	Meningkatkan kemampuan bertahan hidup
Kehadiran HPS/PoPH tanpa transplantasi	Itu memperburuknya
Terlipresin untuk HRS + perutean tepat waktu	Meningkatkan hasil jangka pendek
Sarkopenia/penobatan tanpa intervensi	Itu memperburuknya

Tanya Jawab Umum

1) Mengapa saya memiliki "tes koagulasi yang buruk", tetapi dokter tidak mau mentransfusikan plasma sebelum endoskopi?
Pada sirosis, koagulasi "tidak seimbang": tes sederhana seringkali melebih-lebihkan risiko perdarahan. Keputusan untuk memperbaikinya dibuat secara individual, dengan mempertimbangkan prosedur dan tes modern. [69]

2) Apakah sesak napas disebabkan oleh asites atau paru-paru?
Jika memburuk saat berdiri dan membaik saat berbaring, hal ini merupakan ciri khas sindrom hepatopulmoner; pada hipertensi portopulmoner, sesak napas meningkat seiring aktivitas fisik, dan dapat menyebabkan pingsan. Pemeriksaan meliputi saturasi oksigen saat berbaring/berdiri, analisis gas darah, dan ekokardiografi. [70]

3) Mungkinkah "membangun" otot dengan sirosis?
Ya. Protein 1,2-1,5 g/kg/hari, camilan larut malam, latihan kekuatan 2-3 kali seminggu, dan, jika diindikasikan, asam amino rantai cabang meningkatkan massa/fungsi otot dan mengurangi risiko dekompensasi (meskipun efeknya terhadap kekuatan bersih bervariasi antar penelitian). [71]

4) Apa yang harus dilakukan jika produksi urin menurun dan kadar kreatinin meningkat?
Jangan tunda: singkirkan dehidrasi/nefrotoksin, lakukan tes albumin, dan diskusikan terapi vasoaktif. Di negara-negara yang menyediakan terlipresin, pemberian dini meningkatkan kemungkinan reversibilitas. Pada saat yang sama, hubungi pusat transplantasi. [72]

5) Akankah TIPS membantu "selamanya melawan asites"?
TIPS seringkali mengendalikan asites refrakter dan mengurangi frekuensi parasentesis. Namun, metode ini memerlukan seleksi (risiko ensefalopati, kontraindikasi kardiopulmoner) dan dianggap sebagai jembatan menuju transplantasi, bukan obat mujarab. [73]

Tabel 8. Skrining mini untuk komplikasi sistemik pada setiap kunjungan

Apa yang harus ditanyakan/diukur	Untuk apa
Saturasi saat istirahat dan setelah berjalan 3 menit	Pencarian HPS/PoPH Awal
Uji berat badan, pegangan tangan, dan kenaikan kursi	Sarkopenia
Diuresis/rasa haus/obat NSAID	Risiko HRS
Sembelit/tidur/kebingungan	Ensefalopati
Status vaksinasi	Pencegahan infeksi