Lepra (penyakit Hansen, kusta)

Kusta (bahasa Latin: lepra, penyakit Hansen, Hanseniasis, lepra, penyakit St. Lazarus, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, kematian malas, penyakit hitam, penyakit yang menyedihkan) adalah infeksi kronis dengan basil tahan asam Mycobacterium leprae, yang memiliki tropisme unik untuk saraf tepi, kulit, dan selaput lendir. Gejala kusta (lepra) sangat bervariasi dan meliputi lesi kulit yang tidak nyeri dan neuropati perifer. Diagnosis kusta (lepra) bersifat klinis dan dikonfirmasi oleh data biopsi. Pengobatan kusta (lepra) dilakukan dengan dapson yang dikombinasikan dengan agen antibakteri lainnya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Meskipun sebagian besar kasus ditemukan di Asia, kusta juga tersebar luas di Afrika. Fokus endemik juga terdapat di Meksiko, Amerika Selatan dan Tengah, serta Kepulauan Pasifik. Dari 5.000 kasus di Amerika Serikat, hampir semuanya ditemukan pada imigran dari negara berkembang yang menetap di California, Hawaii, dan Texas. Ada beberapa bentuk penyakit ini. Bentuk yang paling parah, yaitu lepromatosa, lebih umum terjadi pada pria. Kusta dapat terjadi pada semua usia, meskipun insiden tertinggi terjadi pada usia 13-19 tahun dan pada usia 20 tahun.

Hingga saat ini, manusia dianggap sebagai satu-satunya reservoir alami kusta, tetapi ternyata 15% armadillo terinfeksi, dan primata antropoid juga dapat menjadi reservoir infeksi. Namun, dengan pengecualian jalur penularan infeksi (melalui kutu busuk, nyamuk), infeksi dari hewan bukan merupakan faktor penentu penyakit pada manusia. M. leprae juga ditemukan di tanah.

[ 4 ]

Penyebab kusta

Penyakit kusta (penyakit Hansen, kusta) disebabkan oleh Mycobacterium leprae, yang merupakan parasit intraseluler obligat.

Patogen kusta diduga ditularkan melalui bersin dan sekresi dari pasien. Pasien kusta yang tidak diobati merupakan pembawa sejumlah besar patogen yang terdapat pada selaput lendir rongga hidung dan dalam sekresi, bahkan sebelum gejala klinis muncul; sekitar 50% pasien telah melakukan kontak dekat dengan orang yang terinfeksi, sering kali dengan anggota keluarga. Kontak yang singkat menentukan rendahnya risiko penularan. Bentuk tuberkuloid ringan biasanya tidak menular. Sebagian besar (95%) individu yang imunokompeten tidak menjadi sakit bahkan setelah kontak; mereka yang menjadi sakit mungkin memiliki kecenderungan genetik.

Mycobacterium leprae tumbuh lambat (periode penggandaan 2 minggu). Masa inkubasi biasanya 6 bulan - 10 tahun. Saat infeksi berkembang, terjadi penyebaran hematogen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gejala kusta

Sekitar tiga perempat pasien mengalami satu lesi kulit selama infeksi yang sembuh dengan sendirinya; sisanya mengalami kusta klinis. Gejala kusta dan tingkat keparahan penyakit bervariasi tergantung pada tingkat kekebalan seluler terhadap M. leprae.

Kusta tuberkuloid (penyakit Hansen pausibasiler) merupakan bentuk kusta yang paling ringan. Pasien memiliki kekebalan yang diperantarai sel yang kuat yang membatasi penyakit pada beberapa area kulit atau saraf tertentu. Lesi mengandung sedikit atau tidak mengandung bakteri. Lesi kulit mengandung satu atau lebih bintik hipopigmentasi, dengan tepi yang tajam dan menonjol, serta sensitivitas yang menurun. Ruam, seperti pada semua bentuk kusta, tidak gatal. Lesi kering karena kerusakan saraf otonom mengganggu persarafan kelenjar keringat. Saraf perifer dapat rusak secara asimetris dan teraba membesar pada lesi kulit yang berdekatan.

Kusta lepromatosa (penyakit Haneian polibasiler) merupakan bentuk penyakit yang paling parah. Pasien yang terkena memiliki respons imun yang tidak memadai terhadap M. leprae dan infeksi sistemik dengan penyebaran infiltrat bakteri pada kulit, saraf, dan organ lain (hidung, testis, dll.). Mereka mungkin mengembangkan makula, papula, nodul, dan plak pada kulit, seringkali simetris (terisi dengan bakteri kusta). Ginekomastia, kehilangan jari, dan seringkali neuropati perifer yang parah dapat berkembang. Pasien kehilangan bulu mata dan alis. Penyakit ini di Meksiko bagian barat dan di seluruh Amerika Latin menyebabkan infiltrasi kulit yang menyebar dengan hilangnya rambut tubuh dan lesi kulit lainnya, tetapi tanpa fokal. Ini disebut lepromatosis difus atau leprosy bonita. Pasien dapat mengembangkan eritema nodosum subakut, dan mereka yang mengalami lepromatosis difus dapat mengembangkan fenomena Lazio, dengan ulkus, terutama pada kaki, yang sering menjadi sumber infeksi sekunder, yang menyebabkan bakteremia dan kematian.

Kusta borderline (multibasiler) bersifat intermediet dan paling umum. Lesi kulit menyerupai kusta tuberkuloid, tetapi lebih banyak dan tidak teratur; menyerang seluruh anggota badan, saraf tepi dengan gejala kelemahan, kehilangan kepekaan. Tipe ini memiliki perjalanan penyakit yang tidak stabil dan dapat berkembang menjadi kusta lepromatosa atau mengalami perkembangan terbalik dengan transisi ke bentuk tuberkuloid.

Reaksi lepromatosa

Pasien mengalami reaksi yang dimediasi oleh sistem imun. Ada dua jenis reaksi.

Reaksi tipe 1 disebabkan oleh peningkatan spontan imunitas seluler. Reaksi ini terjadi pada sekitar sepertiga pasien kusta ambang, biasanya setelah pengobatan dimulai. Secara klinis, terjadi peningkatan peradangan di dalam lesi yang ada dengan perkembangan edema kulit, eritema, neuritis disertai nyeri, dan hilangnya fungsi. Lesi baru dapat berkembang. Reaksi ini signifikan, terutama jika tidak ada pengobatan dini. Karena respons imun meningkat, ini disebut reaksi reversibel, meskipun ada kemungkinan kemunduran klinis.

Tipe kedua dari reaksi adalah reaksi peradangan sistemik yang terjadi akibat pengendapan kompleks imun. Disebut juga eritema nodosum subakut kusta. Dulunya terjadi pada sekitar setengah dari pasien dengan kusta borderline dan kusta lepromatosa selama tahun pertama pengobatan. Sekarang lebih jarang terjadi karena klofazimin ditambahkan ke dalam pengobatan. Reaksi ini juga dapat terjadi sebelum pengobatan. Reaksi ini merupakan vaskulitis polimorfonuklear atau panikulitis dengan kemungkinan keterlibatan kompleks imun yang bersirkulasi dan peningkatan fungsi T-helper. Kadar faktor nekrosis tumor meningkat. Eritema nodosum subakut kusta adalah papula atau nodul eritematosa yang nyeri dengan pustula dan ulkus. Reaksi ini disertai dengan demam, neuritis, limfadenitis, orkitis, artritis (sendi besar, terutama lutut), glomerulonefritis. Sebagai akibat dari hemolisis dan supresi sumsum tulang, anemia dan hepatitis dengan peningkatan sedang pada tes fungsional dapat terjadi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Penyakit kusta memiliki komplikasi yang berkembang sebagai akibat dari neuritis perifer, sebagai konsekuensi dari infeksi atau reaksi kusta; sensitivitas dan kelemahan tampak menurun. Batang saraf dan saraf mikroskopis kulit dapat terpengaruh, terutama saraf ulnaris, yang menyebabkan terbentuknya jari ke-4 dan ke-5 yang menyerupai cakar. Cabang saraf wajah (bukal, zygomatik) dan saraf aurikular posterior juga dapat terpengaruh. Serabut saraf individual yang bertanggung jawab atas nyeri, suhu, dan sensitivitas sentuhan halus dapat terpengaruh, sementara serabut saraf yang lebih besar yang bertanggung jawab atas getaran dan sensitivitas posisi biasanya kurang terpengaruh. Pemindahan tendon bedah dapat memperbaiki lagoftalmus dan gangguan fungsional pada tungkai atas, tetapi harus dilakukan 6 bulan setelah dimulainya terapi.

Ulkus plantar dengan infeksi sekunder merupakan penyebab utama kecacatan dan harus diobati dengan pembersihan jaringan dan antibiotik yang tepat. Pasien harus menghindari menahan beban dan mengenakan perban yang melumpuhkan (sepatu bot Unna) untuk mempertahankan mobilitas. Untuk mencegah kekambuhan, kapalan harus diobati dan pasien harus mengenakan sepatu yang dibuat khusus atau sepatu dalam yang mencegah gesekan pada kaki.

Mata dapat terkena dampak yang sangat serius. Pada kusta lepromatosa atau eritema nodosum kusta, iritis dapat menyebabkan glaukoma. Mati rasa pada kornea dan kerusakan pada cabang zygomatik saraf wajah (menyebabkan lagoftalmus) dapat menyebabkan trauma kornea, jaringan parut, dan kehilangan penglihatan. Pada pasien tersebut, pelumas buatan (tetes) harus digunakan.

Selaput lendir dan tulang rawan hidung dapat terpengaruh, yang menyebabkan rinorea kronis dan terkadang mimisan. Yang lebih jarang terjadi, perforasi tulang rawan hidung dan deformasi hidung dapat terjadi, yang biasanya terjadi pada pasien yang tidak diobati.

Pria yang menderita kusta dapat mengalami hipogonadisme, yang disebabkan oleh penurunan kadar testosteron serum dan peningkatan hormon perangsang folikel dan luteinisasi, dengan perkembangan disfungsi ereksi, infertilitas, dan ginekomastia. Terapi penggantian testosteron dapat meringankan gejala.

Pada pasien dengan kusta eritema subakut parah yang berulang, amiloidosis dengan gagal ginjal progresif dapat berkembang.

[ 12 ]

Diagnostik kusta

Diagnosis kusta didasarkan pada gambaran klinis khas lesi kulit dan neuropati perifer dan dikonfirmasi dengan mikroskopi sampel biopsi; mikroorganisme tidak tumbuh pada media buatan. Biopsi dilakukan dari tepi lesi tuberkuloid yang menonjol. Pada pasien dengan bentuk lepromatosa, biopsi harus dilakukan dari nodul dan plak, meskipun perubahan patologis dapat terjadi bahkan di area kulit yang normal.

Uji antibodi IgM terhadap M. leprae sangat spesifik tetapi memiliki sensitivitas rendah. Antibodi ini terdapat pada hampir semua pasien dengan bentuk lepromatosa, tetapi hanya pada dua pertiga pasien dengan bentuk tuberkuloid. Karena deteksi antibodi tersebut dapat mengindikasikan infeksi asimtomatik pada fokus endemik, nilai diagnostik uji ini terbatas. Uji ini mungkin berguna untuk memantau aktivitas penyakit, karena kadar antibodi menurun dengan kemoterapi yang efektif dan meningkat dengan kekambuhan.

Lepramine (kutu kuman leprae yang diinaktivasi dengan panas) tersedia untuk pengujian kulit tetapi tidak memiliki sensitivitas dan spesifisitas dan oleh karena itu tidak direkomendasikan untuk penggunaan klinis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pengobatan kusta

Penyakit kusta mempunyai prognosis yang baik apabila penyakit ini diobati tepat waktu, namun kelainan kosmetik dapat menyebabkan pengucilan terhadap pasien dan anggota keluarganya.

Obat untuk penyakit kusta

Pengobatan utama untuk kusta adalah dapson 50-100 mg secara oral sekali sehari (untuk anak-anak 1-2 mg/kg). Efek sampingnya meliputi hemolisis dan anemia (sedang), dermatitis alergi, yang bisa sangat parah; jarang terjadi, sindrom yang meliputi dermatitis eksofergen, demam tinggi, dan perubahan jumlah darah (sel darah putih) seperti pada mononukleosis (sindrom dapson). Meskipun kasus kusta yang resistan terhadap dapson telah dijelaskan, resistensinya rendah, dan pasien merespons dosis obat yang biasa.

Rifampisin merupakan obat bakterisida pertama untuk pengobatan M. leprae. Namun, obat ini sangat mahal bagi banyak negara berkembang jika diberikan pada dosis yang dianjurkan: 600 mg secara oral sekali sehari. Efek samping yang terkait dengan penghentian pengobatan meliputi hepatotoksisitas, gejala mirip flu, dan, jarang terjadi, trombositopenia dan gagal ginjal.

Clofazimine memiliki aktivitas yang mirip dengan dapson terhadap M. leprae pada dosis mulai dari 50 mg secara oral sekali sehari hingga 100 mg tiga kali seminggu; 300 mg sekali sebulan bermanfaat 1 (X untuk pencegahan reaksi kusta tipe 2 dan mungkin tipe 1. Efek sampingnya meliputi gangguan gastrointestinal dan dikromasi kemerahan-gelap pada kulit.

Pengobatan kusta juga dilakukan dengan etionamida dalam dosis 250-500 mg secara oral sekali sehari. Namun, obat ini sering kali dapat menyebabkan gangguan gastrointestinal dan disfungsi hati, terutama bila digunakan bersama dengan rifampin, dan tidak dianjurkan kecuali jika fungsi hati dapat dipantau secara teratur.

Tiga antibiotik, minocycline (100 mg oral sekali sehari), klaritromisin (500 mg oral dua kali sehari), dan ofloksasin (400 mg oral sekali sehari), baru-baru ini terbukti dapat membunuh M. leprae dengan cepat dan mengurangi infiltrasi kulit. Aktivitas bakterisida gabungan mereka terhadap M. leprae lebih besar daripada dapson, klofazimin, dan etionamida, tetapi tidak rifampin. Hanya minocycline yang terbukti aman dalam terapi jangka panjang, yang diperlukan dalam penyakit kusta.

Skema yang direkomendasikan

Meskipun pengobatan antimikroba untuk kusta efektif, rejimen yang optimal belum diketahui. Di Amerika Serikat, pengujian kerentanan obat pada tikus sering direkomendasikan untuk pasien dengan kusta lepromatosa dan kusta ambang.

WHO merekomendasikan pengobatan kombinasi untuk semua bentuk kusta. Pengobatan kusta lepromatosa memerlukan pengobatan dan durasi yang lebih aktif dibandingkan kusta tuberkuloid. Pada orang dewasa, WHO merekomendasikan dapson 100 mg sekali sehari, klofazimin 50 mg sekali sehari + 300 mg sekali sebulan, dan rifampin 600 mg sekali sebulan selama minimal 2 tahun atau sampai biopsi kulit negatif (sekitar 5 tahun). Untuk kusta tuberkuloid tanpa isolasi basil tahan asam, WHO merekomendasikan dapson 100 mg sekali sehari dan rifampin 600 mg sekali sebulan selama 6 bulan. Banyak penulis dari India merekomendasikan pengobatan selama lebih dari 1 tahun.

Di AS, kusta lepromatosa diobati dengan rifampin 600 mg sekali sehari selama 2-3 tahun + dapson 100 mg sekali sehari seumur hidup. Kusta tuberkuloid diobati dengan dapson 100 mg sekali sehari selama 5 tahun.

Reaksi lepromatosa

Pasien dengan reaksi tipe pertama (tidak termasuk radang ringan) diberikan prednisolon 40-60 mg secara oral sekali sehari, dimulai dengan 10-15 mg sekali sehari dan kemudian ditingkatkan selama beberapa bulan. Peradangan kulit ringan tidak diobati.

Pada episode pertama atau kedua eksaserbasi eritema nodosum subakut kusta, aspirin dapat diresepkan pada kasus ringan, dan prednisolon 40-60 mg secara oral sekali sehari selama 1 minggu ditambah antimikroba pada kasus yang lebih parah. Pada kasus kambuh, thalidomide 100-300 mg secara oral sekali sehari diresepkan, tetapi mengingat sifat teratogeniknya, obat ini tidak boleh diresepkan kepada wanita yang mungkin hamil. Efek sampingnya meliputi konstipasi, leukopenia ringan, dan kantuk.

Pencegahan

Vaksin BCG dan dapson memiliki kemanjuran terbatas dan tidak direkomendasikan untuk pencegahan. Karena kusta sangat menular, isolasi yang digunakan secara historis tidak memiliki dasar ilmiah. Pencegahan kusta terdiri dari menghindari kontak langsung dengan sekresi dan jaringan pasien yang terinfeksi.

[ 18 ], [ 19 ]