Limfoma non-Hodgkin

Limfoma non-Hodgkin adalah kelompok penyakit heterogen yang ditandai dengan proliferasi monoklonal sel limfoid ganas di daerah limfiketik, termasuk kelenjar getah bening, sumsum tulang, limpa, hati dan saluran cerna.

Penyakit ini biasanya diwujudkan oleh limfadenopati perifer. Namun, dalam beberapa bentuk tidak ada peningkatan kelenjar getah bening, namun ada limfosit abnormal dalam sirkulasi darah. Berbeda dengan limfoma Hodgkin, penyakit ini ditandai dengan diseminasi proses pada saat diagnosis. Diagnosis didasarkan pada hasil biopsi kelenjar getah bening atau sumsum tulang. Pengobatan meliputi radiasi dan / atau kemoterapi, transplantasi sel punca biasanya dilakukan sebagai terapi penyelamatan untuk remisi yang tidak lengkap atau kambuh penyakit.

Limfoma non-Hodgkin lebih sering terjadi dibandingkan limfoma Hodgkin. Dalam hal frekuensi kejadian di Amerika Serikat, peringkat keenam di antara kanker lainnya, dan sekitar 56.000 kasus baru limfoma non-Hodgkin terdaftar setiap tahun di antara semua kelompok usia. Namun, limfoma non-Hodgkin bukanlah satu penyakit, namun keseluruhan kategori keganasan limfoproliferatif. Tingkat kejadian meningkat seiring bertambahnya usia (usia rata-rata adalah 50 tahun).

[1], [2], [3]

Penyebab limfoma non-Hodgkin

Sebagian besar limfoma non-Hodgkin (80 sampai 85%) berasal dari sel B, jika tidak, sumber tumornya adalah sel T atau pembunuh alami. Dalam semua kasus, sumbernya adalah sel progenitor awal atau matang.

Alasan untuk limfoma non-Hodgkin tidak diketahui, meskipun, seperti pada leukemia, ada indikasi kuat penyakit virus (misalnya, T-sel virus leukemia / limfoma, virus Epstein-Barr, HIV). Faktor risiko untuk pengembangan limfoma non-Hodgkins adalah immunodeficiency (sekunder pasca-transplantasi imunosupresi, AIDS, penyakit kekebalan primer, "mata kering" sindrom, RA), infeksi Helicobacter pylori, paparan bahan kimia tertentu, pengobatan sebelumnya limfoma Hodgkin. Limfoma non-Hodgkin adalah penyakit onkologi paling umum kedua pada pasien terinfeksi HIV, di banyak pasien primer, AIDS ditentukan oleh limfoma. Mengatur ulang C-tus adalah karakteristik beberapa limfoma yang terkait dengan AIDS.

Leukemia dan limfoma non-Hodgkin memiliki banyak gejala yang umum, karena keduanya dengan patologi ini dan patologi lainnya berkembang biak dari limfosit atau prekursor mereka terjadi. Pada beberapa jenis limfoma non-Hodgkin, gambaran klinis yang serupa dengan leukemia dengan limfositosis perifer dan keterlibatan sumsum tulang ditemukan pada 50% anak-anak dan 20% orang dewasa. Diagnosis banding mungkin sulit, tapi biasanya pada pasien dengan keterlibatan banyak kelenjar getah bening (terutama mediastinapnyh), sejumlah kecil sel abnormal yang beredar dan bentuk ledakan di sumsum tulang (<25%) didiagnosis dengan limfoma. Fase leukemia biasanya berkembang dengan limfoma agresif, kecuali limfoma Burkitt dan limfoma limfoblastik.

Hipogammaglobulinemia, yang disebabkan oleh penurunan progresif dalam produksi imunoglobulin, terjadi pada 15% pasien dan dapat menjadi predisposisi terhadap perkembangan infeksi bakteri parah.

[4], [5], [6], [7], [8]

Gejala limfoma non-Hodgkin

Pada banyak pasien, penyakit ini bermanifestasi sebagai limfadenopati perifer tanpa gejala. Kelenjar getah bening yang membesar bersifat elastis dan bergerak, kemudian mereka bergabung menjadi konglomerat. Beberapa pasien memiliki penyakit lokal, namun sebagian besar memiliki banyak area kerusakan. Limfadenopati mediastinum dan retroperitoneal bisa menjadi penyebab gejala kompresi pada berbagai organ. Lesi ekstranodal dapat mendominasi gambaran klinis (misalnya lesi lambung dapat mensimulasikan kanker, limfoma usus dapat menyebabkan sindrom malabsorpsi, pada pasien dengan HIV, SSP sering terpengaruh).

Kulit dan tulang pada awalnya terpengaruh pada 15% pasien dengan limfoma agresif dan 7% dengan limfoma malas. Terkadang pasien dengan proses yang diucapkan di rongga perut atau toraks mengembangkan asites kental atau efusi pleura yang disebabkan oleh penyumbatan saluran limfatik. Kehilangan berat badan, demam, keringat malam dan asthenia menunjukkan adanya penyakit yang disebarluaskan. Pasien mungkin juga memiliki splenomegali dan hepatomegali.

Dua fitur yang khas dengan NHL dan langka pada penyakit Hodgkin: dapat terjadi hiperemia dan edema wajah dan leher karena kompresi vena kava superior (sindrom vena kava superior atau sindrom mediastinum-th atas), kompresi ureter retroperitoneal dan / atau kelenjar getah bening panggul memberikan Urin mengalir melalui ureter dan bisa menyebabkan gagal ginjal sekunder.

Anemia pada awalnya hadir pada 33% pasien dan secara bertahap berkembang pada kebanyakan pasien. Anemia dapat disebabkan oleh: pendarahan dengan limfoma saluran pencernaan dengan atau tanpa trombositopenia; hypersplenism atau anemia hemolitik Coombs-positif; infiltrasi sumsum tulang oleh sel limfoma; Myelosupresi disebabkan oleh kemoterapi atau radioterapi.

Limfoma sel-T / leukemia (terkait dengan HTLV-1) memiliki onset akut, jalur klinis yang hebat dengan infiltrasi kulit, limfadenopati, hepatosplenomegali dan leukemia. Sel leukemia adalah sel T ganas dengan nukleus yang berubah. Hiperkalsemia sering terjadi, terkait lebih banyak dengan faktor humoral dibandingkan dengan kerusakan tulang.

Pasien dengan limfoma sel besar anaplastik memiliki lesi kulit progresif yang cepat, adenopati dan lesi pada organ viseral. Penyakit ini bisa salah untuk limfoma Hodgkin atau metastasis dari kanker yang tidak berdiferensiasi.

Stadium limfoma non-Hodgkin

Meskipun kadang-kadang limfoma non-Hodgkin lokal ditemukan, biasanya pada saat diagnosis, penyakit ini memiliki karakter yang disebarluaskan. Diperlukan pemeriksaan untuk stadium adalah CT di dada, perut dan panggul, PET dan biopsi sumsum tulang. Stadium terakhir limfoma non-Hodgkin, seperti limfoma Hodgkin, didasarkan pada data klinis dan histologis.

Klasifikasi limfoma non-Hodgkin

Klasifikasi limfoma non-Hodgkin terus berkembang, mencerminkan pengetahuan baru tentang sifat seluler dan dasar biologis dari penyakit heterogen ini. Yang paling umum adalah klasifikasi WHO, yang mencerminkan imunofenotip, genotipe dan sitogenetika sel; Ada sistematisasi limfoma lainnya (misalnya klasifikasi Lyons). Jenis limfoma baru yang paling penting yang termasuk dalam klasifikasi WHO adalah tumor limfoid yang berhubungan dengan selaput lendir; limfoma dari sel-sel di zona mantel (sebelumnya menyebar dari sel limfoma yang membelah kecil) dan limfoma sel besar anaplastik, penyakit heterogen yang terjadi pada 75% kasus dari sel T, 15% dari sel B, dan 10% kasus tidak dapat dikelompokkan. Namun, terlepas dari beragam jenis limfoma, pengobatan mereka seringkali tidak berbeda, terlepas dari jenis limfoma sel-T.

Limfoma biasanya dibagi menjadi malas dan agresif. Limfoma malas perlahan berkembang dan "merespons" terhadap terapi, namun tidak dapat disembuhkan. Limfoma agresif dengan cepat berkembang, namun "merespons" terapi dan sering dapat disembuhkan.

Pada anak-anak, limfoma non-Hodgkin hampir selalu agresif. Folikular dan limfoma indolen lainnya sangat jarang terjadi. Pengobatan limfoma agresif (Burkitt, sel B besar dan limfoblastik limfoblastik difus) memerlukan pendekatan khusus sehubungan dengan keterlibatan zona tersebut sebagai saluran gastrointestinal (terutama di bagian terminal ileum); membran serebral dan organ lainnya (seperti otak, testis). Hal ini juga diperlukan untuk mempertimbangkan kemungkinan pengembangan efek samping terapi, seperti tumor ganas sekunder, komplikasi kardiorespirasi, dan kebutuhan untuk mempertahankan kesuburan. Saat ini, karya penelitian ditujukan untuk mengatasi masalah ini, serta mempelajari perkembangan proses tumor pada tingkat molekuler, faktor prognostik untuk limfoma anak-anak.

Subtipe limfoma non-Hodgkin (klasifikasi WHO)

Tumor sel-B

Tumor sel T dan NK

Dari prekursor sel B B-limfoblastik leukemia / limfoma dari nenek moyang sel B Dari sel B matang Leukemia limfositik sel B-sel kronis / limfoma limfositik sel kecil. Leukemia prolymphocytic sel B. Limfoma limfoplasmocytic. B-sel limfoma dari sel-sel zona marjinal limpa. Berbulu sel leukemia. Mielemia plasmokinetik / plasmacytoma. Limfoma sel B extranodal dari zona marjinal jaringan limfoid (MALT-limfoma). Limfoma sel Nodal B dari sel-sel di zona marjinal. Limfoma folikular Limfoma dari sel-sel zona mantel. Membaur besar B-sel limfoma. (termasuk limfoma sel-B mediastinum sel besar, terutama limfoma eksudatif). Limfoma Burkitt

Dari progenitor sel T Leukemia limfoblastik / limfoblastik dari progenitor sel T. Sel T matang Leukemia prolymphocytic sel. Sel T leukemia dari sel darah putih granular besar. Sel leukemia sel NK agresif. T-sel leukemia / limfoma dewasa (HTLV1-positif). Limfoma sel Extranodal 1MKD, tipe hidung. Limfoma sel T Hepatosplenic. Kelenjar limfoma sel pannikulitis seperti ppiculitis. Micosis jamur / sindroma sesar. Anaplastik sel besar limfoma dari sel T / NK, tipe kutaneous primer. Limfoma sel T perifer, nonspesifik. Limfoma sel T yang angioimunoblastik

MALT - Jaringan limfoid berhubungan dengan selaput lendir.

NK adalah pembunuh alami.

HTLV 1 (virus sel T manusia leukemia 1) adalah virus leukemia sel T manusia 1.

Agresif

Indolent.

Indolent, tapi cepat progresif.

[9]

Diagnosis limfoma non-Hodgkin

Limfoma non-Hodgkin dicurigai pada pasien dengan limfadenopati tanpa rasa sakit atau ketika adenopati mediastinum terdeteksi selama rontgen dada rutin. Limfadenopati tanpa rasa sakit dapat terjadi akibat mononucleosis infeksius, toksoplasmosis, infeksi sitomegalovirus, atau leukemia.

Data sinar-X mungkin serupa dengan kanker paru-paru, sarkoidosis atau tuberkulosis. Kurangnya penyakit ini terdeteksi sehubungan dengan limfositosis pada darah tepi dan adanya gejala nonspesifik. Dalam kasus tersebut, diagnosis banding dibuat dengan leukemia, infeksi yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr dan sindrom Duncan.

Radiografi dada dilakukan jika belum dilakukan sebelumnya, serta biopsi kelenjar getah bening, jika limfadenopati dikonfirmasi pada pemindaian CG atau PET. Jika terjadi pembesaran kelenjar getah bening mediastinum, pasien harus menjalani biopsi kelenjar getah bening di bawah kontrol CG atau mediastinoscopy. Tes berikut ini secara rutin dilakukan: tes darah umum, alkaline phosphatase, tes fungsional ginjal dan hati, LDH, asam urat. Pemeriksaan lainnya dilakukan berdasarkan data awal (misalnya MRI dengan gejala kompresi medula spinalis atau abnormalitas SSP).

Kriteria histologis untuk biopsi adalah pelanggaran struktur normal kelenjar getah bening dan invasi kapsul, serta pendeteksian sel tumor karakteristik pada jaringan lemak di sekitarnya. Immunophenotyping menentukan sifat sel, mengidentifikasi subtipe tertentu dan membantu menentukan prognosis dan taktik manajemen pasien; Penelitian ini juga harus dilakukan pada sel darah tepi. Kehadiran antigen panellositik CD45 membantu menyingkirkan kanker metastatik, yang sering ditemukan dalam diagnosis banding dari jenis kanker yang tidak berdiferensiasi. Penentuan antigen leukosit total dan penataan ulang gen (dokumen B-atau klonalitas sel T) harus dilakukan pada jaringan tetap. Studi sitogenetik dan flow cytometry memerlukan spesimen biopsi segar.

[10], [11], [12], [13], [14]

Pengobatan limfoma non-Hodgkin

Pengobatan limfoma non-Hodgkin sangat bervariasi tergantung pada jenis limfoma seluler, dan ada banyak program perawatan yang tidak memungkinkan kita untuk memikirkan perawatan terperinci mereka. Pendekatan yang pada dasarnya berbeda terhadap terapi tahap limfoma terlokalisasi dan disebarluaskan, serta limfoma agresif dan malas.

Bentuk lokal limfoma non-Hodgkin (stadium I dan II)

Diagnosis limfoma malas jarang ditemukan pada tahap lesi lokal, namun dengan adanya lesi semacam itu, terapi radiasi regional dapat menyebabkan remisi jangka panjang. Meski begitu, lebih dari 10 tahun setelah terapi radiasi, penyakitnya bisa kambuh.

Sekitar setengah dari pasien dengan limfoma agresif terdeteksi pada tahap lesi lokal, di mana polychemotherapy dikombinasikan dengan terapi radiasi regional atau tanpa biasanya efektif. Pasien dengan limfoma limfoblastik atau limfoma Burkitt, bahkan dengan lesi lokal, harus ditangani dengan rejimen polikemia intensif dengan pencegahan keterlibatan SSP. Terapi suportif mungkin diperlukan (dengan limfoma limfoblastik), namun pemulihan lengkap mungkin dilakukan.

Bentuk umum limfoma non-Hodgkin (tahap III dan IV)

Ada pendekatan yang berbeda terhadap terapi limfoma malas. Pendekatan "menonton dan menunggu" dapat diterapkan, terapi dengan satu obat alkilasi atau kombinasi dari 2 atau 3 obat kemoterapi. Pilihan taktik pengobatan didasarkan pada sejumlah kriteria, termasuk usia, status umum, prevalensi penyakit, ukuran tumor, varian histologis dan kemanjuran pengobatan yang diharapkan. Efektif rituximab (antibodi anti-CD20 pada sel B) dan obat biologis lainnya yang digunakan bersamaan dengan kemoterapi atau monoterapi. Menjanjikan adalah laporan terbaru tentang penggunaan antibodi yang terkonjugasi dengan radioisotop. Meskipun kelangsungan hidup pasien dapat diperkirakan dalam beberapa tahun, prognosis jangka panjang tidak menguntungkan karena terjadinya keterlambatan kambuh.

Untuk pasien dengan limfoma sel B agresif (misalnya limfoma sel B yang menyebar difus), kombinasi standarnya adalah R-CHOP (rituximab, siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin, prednisolon). Regresi lengkap penyakit ini terjadi pada lebih dari 70% pasien dan bergantung pada kategori risiko (ditentukan oleh MPI). Lebih dari 70% pasien dengan tanggapan penuh terhadap pengobatan pulih, relaps 2 tahun setelah selesai pengobatan jarang terjadi.

Efektivitas transplantasi autologous pada terapi lini pertama sedang dipelajari. Sesuai dengan MPI, pasien dengan risiko tinggi dapat dipilih untuk pengobatan dengan rejimen dengan intensifikasi dosis. Pada saat ini, sedang dipelajari apakah taktik terapeutik semacam itu meningkatkan kemungkinan penyembuhan. Pasien individu dengan limfoma dari sel di zona mantel juga mungkin menjadi kandidat untuk jenis terapi ini.

Kambuh dengan limfoma agresif

Kambuh pertama setelah terapi lini pertama hampir selalu ditangani dengan menggunakan transplantasi sel induk autologous. Pasien harus berusia di bawah 70 tahun dengan status umum yang memuaskan, menanggapi kemoterapi standar dan memiliki jumlah sel induk CD34 + yang dibutuhkan (pagar dibuat dari darah tepi atau sumsum tulang). Konsolidasi terapi myeloablative meliputi kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi. Kelayakan penggunaan imunoterapi (misalnya rituximab, vaksinasi, IL-2) setelah selesainya kemoterapi sedang dipelajari.

Dengan transplantasi alogenik, sel induk dikumpulkan dari donor yang kompatibel (saudara laki-laki, saudara perempuan atau donor tidak terkait yang sesuai). Transplantasi alogenik memberikan efek ganda: pemulihan hematopoiesis normal dan efek "cangkok versus penyakit".

Pemulihan diperkirakan pada 30-50% pasien dengan limfoma agresif yang menjalani terapi myeloablative. Dengan limfoma malas, pemulihan setelah transplantasi autologous diragukan, meskipun remisi dapat dicapai lebih sering daripada dengan terapi paliatif saja. Kematian pasien setelah penerapan rejimen myeloablative adalah 2 sampai 5% setelah transplantasi autologous, dan sekitar 15% setelah allogeneic.

Konsekuensi kemoterapi standar dan dosis tinggi adalah tumor sekunder, myelodysplasia dan leukemia myeloblastic akut. Kemoterapi dikombinasikan dengan radioterapi meningkatkan risiko ini, walaupun kejadian komplikasi ini tidak melebihi 3%.

Prognosis limfoma non-Hodgkin

Prognosis untuk pasien dengan limfoma sel T biasanya lebih buruk daripada pasien dengan limfoma sel B, walaupun penggunaan program perawatan intensif yang baru memperbaiki prognosis.

Kelangsungan hidup juga tergantung pada banyak faktor. International Prognostic Index (IPI) sering digunakan pada limfoma agresif. Ini didasarkan pada 5 faktor risiko: usia di atas 60 tahun, status keseluruhannya buruk (menurut ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)], meningkatkan LDH, lesi ekstranodal, stadium III atau IV. Efektivitas pengobatan memburuk dengan meningkatnya jumlah faktor risiko; Kelangsungan hidup nyata juga bergantung pada tipe sel tumor, misalnya pada limfoma sel besar, kelangsungan hidup 5 tahun pada pasien dengan 0 atau 1 faktor risiko adalah 76%, sedangkan pada pasien dengan 4 atau 5 faktor risiko, hanya 26%. Biasanya pasien yang memiliki> 2 faktor risiko harus menjalani perawatan lebih agresif atau eksperimental. Pada limfoma malas, indeks prognostik internasional yang dimodifikasi untuk limfoma folikel (FLIPI) digunakan.