Metode histeroskopi

Histeroskopi gas

Media ekspansi

Dengan histeroskopi gas, karbon dioksida digunakan untuk memperluas rongga rahim. Untuk pertama kalinya, penggunaan CO ₂ dalam histeroskopi dilaporkan oleh Rubin pada tahun 1925. Alat histerofilik digunakan untuk memasok gas ke rongga rahim. Saat melakukan histeroskopi diagnostik, tekanan yang cukup dalam rongga uterus adalah 40-50 mmHg, dan laju alir gas lebih dari 50-60 ml / menit. Indikator yang paling penting adalah laju umpan gas. Bila gas dipasok pada kecepatan 50-60 ml / menit, bahkan masuk ke vena tidak berbahaya, karena karbon dioksida mudah larut dalam darah. Pada tingkat injeksi CO ₂ lebih dari 400 ml / menit, asidosis terjadi, jadi efek toksik CO ₂ dalam bentuk kelainan jantung terjadi, dan pada laju alir gas kematian 1000 ml / menit terjadi (Lindemann et al, 1976 Galliant, 1983). Dengan tekanan lebih dari 100 mmHg. Dan laju umpan CO ₂ lebih dari 100 ml / menit, kasus emboli gas telah dijelaskan. Oleh karena itu, penggunaan insufflator laparoskopi atau perangkat lain yang tidak dimaksudkan untuk histeroskopi tidak dapat diterima untuk pengiriman gas ke rongga rahim. Hal ini dapat menyebabkan pasokan gas yang tidak terkontrol dengan kecepatan tinggi dan menyebabkan komplikasi di atas.

Histeroskopi diagnostik biasanya berlangsung selama beberapa menit, dan sejumlah kecil gas memasuki rongga perut biasanya cepat diserap tanpa menimbulkan komplikasi. Kadang-kadang, dengan patensi yang baik dari tuba falopi, gas memasuki rongga perut, dan mungkin ada sedikit rasa sakit di bahu kanan, yaitu penyembuhan sendiri setelah beberapa saat. Histeroskopi gas mudah dilakukan dan memberikan gambaran yang sangat bagus tentang rongga uterus, terutama pada wanita pascamenopause dan fase proliferatif siklus menstruasi. Dengan adanya darah di rongga rahim, CO ₂ menyebabkan terbentuknya vesikula yang membatasi penglihatan. Dalam situasi ini, transisi ke histeroskopi cair sangat diperlukan.

CO ₂ tidak mendukung pembakaran, sehingga bisa digunakan dengan aman dalam bedah hemat, seperti yang dilakukan saat pengenalan sterilisasi histeroskopi dengan koagulasi uterus tuba falopi.

Tapi untuk operasi jangka panjang, karbon dioksida tidak dapat diterima, karena tidak memberikan kondisi yang memadai karena kebocoran yang signifikan melalui saluran tuba, kanal serviks dan kanal operasi.

Selain itu, histeroskopi gas tidak diinginkan dilakukan dengan deformitas serviks bila tidak memungkinkan untuk menciptakan kekencangan yang cukup dan mencapai perluasan rongga rahim secara penuh, dan ketika mencoba menggunakan tutup leher adaptor ada risiko cedera pada serviks. Dengan perkecambahan miometrium oleh tumor kanker, penutupan serviks leher rahim oleh adaptor dapat meningkatkan pecahnya rahim bahkan pada tekanan gas rendah.

Karena risiko yang mungkin emboli gas CO ₂ tidak digunakan dalam kuretase. Kelemahan gas juga dapat disebut histeroskopi akuisisi kesulitan CO ₂.

Penggunaan karbon dioksida dianjurkan untuk melakukan histeroskopi diagnostik dan tidak adanya debit darah.

Dengan demikian, histeroskopi gas memiliki kekurangan sebagai berikut:

1. Tidak mungkin intervensi bedah di rongga rahim.
2. Tidak mungkin histeroskopi dengan perdarahan uterus.
3. Risiko emboli gas.
4. Biaya.

Teknik

Saat melakukan histeroskopi gas, lebih baik tidak memperluas saluran serviks, tapi bila perlu, dilator Gegar sampai No. 6-7 dimasukkan ke dalam kanal serviks.

Bergantung pada ukuran serviks, cap-adapter dengan ukuran yang sesuai dipilih. Di saluran adaptor masukkan Kadal Gegar ke Nomor 6-7, yang dengannya (setelah mengeluarkan forcep peluru dari serviks), tutup diletakkan di leher rahim dan dipasang di atasnya dengan membuat tekanan negatif di penutup dengan menggunakan semprit khusus atau hisap vakum.

Setelah mengeluarkan expander dari canula adaptor, tubuh histeroskopi dimasukkan ke dalam rongga rahim tanpa tabung optik. Melalui saluran tubuh, 40-50 ml larutan natrium klorida isotonik (untuk mencuci rongga uterus dari darah) disuntikkan ke dalam rongga rahim, kemudian larutannya dikeluarkan dengan cara pengisapan.

Tabung optik terhubung ke tabung optik histeroskopi, optik dipasang pada bodi histeroskopi. Ke salah satu katup di dalam tubuh, sebuah tabung dihubungkan untuk menerima CO ₂ dari histerofilator dengan kecepatan 50-60 ml / menit, dengan tekanan di rongga rahim tidak melebihi 40-50 mmHg.

Histeroskopi Cair

Media ekspansi

Kebanyakan ahli bedah lebih memilih histeroskopi cair. Dengan visibilitas yang cukup jernih, histeroskopi cair mempermudah pengendalian aliran operasi histeroskopi.

Cairan dimasukkan ke dalam rongga uterus pada tekanan tertentu. Tekanan yang sangat rendah akan memperburuk peninjauan, tidak memungkinkan secara memadai untuk memperluas rongga rahim dan tampon pembuluh yang rusak. Tekanan yang terlalu tinggi akan memberikan visibilitas yang sangat baik, namun cairan akan berada di bawah tekanan memasuki sistem peredaran darah dengan risiko kelebihan cairan dan gangguan metabolisme yang signifikan. Oleh karena itu, diinginkan untuk mengendalikan tekanan di rongga rahim pada tingkat 40-100 mmHg. Pengukuran tekanan intrauterin memang diinginkan, tapi tidak perlu.

Cairan yang mengalir melalui keran arus keluar atau kanal serviks yang membesar diperlukan untuk mengumpulkan dan terus mengukur volumenya. Hilangnya cairan sebaiknya tidak melebihi 1500 ml. Dengan histeroskopi diagnostik, kerugian ini biasanya tidak melebihi 100-150 ml, untuk operasi kecil 500 ml. Dengan perforasi rahim, hilangnya cairan segera meningkat secara dramatis, berhenti mengalir melalui keran atau leher rahim, tetap berada di rongga perut.

Ada cairan molekul tinggi dan rendah untuk perluasan rongga uterus.

Media dengan berat molekul tinggi: dekstran 32% (giscon) dan dekstrosa 70%. Mereka mendukung peregangan rongga uterus yang diperlukan, jangan dicampur dengan darah dan berikan gambaran yang bagus. Memperkenalkan semprit ke dalam rongga rahim, bahkan 10-20 ml larutan semacam itu cukup untuk memastikan pandangan yang jelas. Tapi solusi molekul tinggi cukup mahal dan sangat kental, yang menciptakan kesulitan dalam bekerja. Pembersihan dan pembilasan peralatan dengan hati-hati diperlukan untuk menghindari penyumbatan derek pasokan dan drainase cairan saat larutan ini mengering. Kelemahan paling signifikan dari media ini adalah kemungkinan reaksi anafilaksis dan koagulopati. Jika histeroskopi tertunda, dekstran dapat masuk ke rongga perut dan, terserap ke dalam tempat tidur vaskular karena sifat hyperosmolarnya, menyebabkan kelebihan muatan, yang dapat menyebabkan edema paru atau sindrom DIC. Cleary dkk. (1985) dalam penelitian mereka menunjukkan bahwa untuk setiap 100 ml dekstran berat molekul tinggi yang memasuki tempat tidur vaskular, volume darah beredar meningkat sebesar 800 ml. Selain itu, penyerapan larutan ini dari rongga perut terjadi perlahan dan mencapai puncaknya hanya sampai hari ke 3-4.

Mengingat semua kekurangan ini, media cair dengan berat molekul tinggi saat ini jarang digunakan, dan di beberapa negara (misalnya di Inggris) dilarang menggunakan histeroskopi.

Larutan rendah molekuler: air suling, larutan garam, larutan Ringer dan Hartmann, larutan glycine 1,5%, larutan sorbitol 3 dan 5%, larutan glukosa 5%, manitol. Ini adalah media perluasan utama yang digunakan dalam histeroskopi modern.

1. Air suling dapat digunakan untuk histeroskopi diagnostik dan bedah, manipulasi dan operasi pendek. Penting untuk diketahui bahwa ketika lebih dari 500 ml air suling diserap ke dalam tempat tidur vaskular, risiko hemolisis intravaskular, hemoglobinuria dan, akibatnya, gagal ginjal meningkat.
2. Garam fisiologis, larutan Ringer dan Hartmann - lingkungan yang mudah diakses dan murah. Cairan ini adalah isotonik dengan plasma darah dan mudah dikeluarkan dari sistem vaskular tanpa menimbulkan masalah serius. Solusi isotonik berhasil digunakan untuk histeroskopi di latar belakang perdarahan uterus, karena mereka mudah larut dalam darah, membersihkan darah dan fragmen jaringan potong dari rongga rahim, dan memberikan visibilitas yang baik. Solusi ini tidak dapat diterima dalam bedah elektros - bedah karena konduktivitas listriknya, direkomendasikan hanya untuk histeroskopi diagnostik, operasi dengan pembedahan jaringan mekanis dan operasi laser.
3. Untuk operasi elektrosurgis, larutan elektrolit non-elektrolit gliserin, sorbitol dan manitol digunakan. Hal ini dapat diterima untuk menggunakan larutan glukosa 5%, rheopolyglucin dan polyglucin. Mereka cukup murah dan terjangkau, tapi saat menggunakannya, pemantauan volume cairan suntikan dan cairan yang perlu dilakukan dengan cermat. Perbedaannya tidak boleh melebihi 1500-2000 ml untuk menghindari peningkatan volume darah yang beredar, yang menyebabkan gangguan elektrolit, edema paru dan otak.
   • Glisin adalah larutan 1,5% dari asam amino glisin, yang pertama kali digunakan pada tahun 1948 (Nesbit dan Glickman). Bila diserap, glisin dimetabolisme dan diekskresikan oleh ginjal dan hati. Oleh karena itu, glisin diberikan dengan hati-hati bila terjadi gangguan fungsi hati dan ginjal. Kasus hiponatremia pengenceran telah dijelaskan pada reseksi transurethral prostat dan reseksioskopi intrauterin.
   • Sorbitol 5%, larutan glukosa - isotonik 5%, mudah dicampur dengan darah, memberikan visibilitas yang cukup baik, dengan cepat dikeluarkan dari tubuh. Jika sejumlah besar larutan ini masuk ke tempat tidur vaskular, hiponatremia dan hiperglikemia pasca operasi mungkin dilakukan.
   • Mannitol - larutan hipertonik dengan efek diuretik yang kuat, terutama menghilangkan natrium dan sangat sedikit - potassium. Akibatnya, manitol dapat menyebabkan gangguan elektrolit yang signifikan dan edema paru.

Jadi, media cair yang digunakan untuk memperluas rongga rahim memiliki kekurangan sebagai berikut:

• Mengurangi bidang pandang sebesar 30 °.
• Meningkatnya risiko komplikasi menular.
• Risiko syok anafilaksis, edema paru, koagulopati bila menggunakan larutan dengan berat molekul tinggi.
• Kemampuan untuk membebani tempat tidur vaskular dengan semua konsekuensi selanjutnya.

Teknik

Saat melakukan histeroskopi cair menggunakan berbagai alat mekanis untuk suplai fluida, sangat diharapkan untuk secara maksimal memperluas kanal serviks untuk aliran cairan yang lebih baik (dilator Gegar ke No. 11-12).

Bila menggunakan sistem dengan suplai konstan dan arus keluar cairan dan histeroskopi operasi (Continuous flow), disarankan untuk memperluas kanal serviks ke No. 9-9.5.

Teleskop ditempatkan di badan histeroskopi dan dipasang dengan kunci pengunci. Untuk histeroskopi, hubungkan panduan cahaya yang fleksibel dengan sumber cahaya, konduktor yang menghubungkan perangkat dengan media untuk memperluas rongga rahim, dan kamera video. Sebelum pengenalan histeroskopi ke dalam rongga rahim, aliran cairan yang dimaksudkan untuk perluasan rongga rahim diperiksa, sumber cahaya dihidupkan dan kamera difokuskan.

Histeroskop dimasukkan ke dalam kanalis serviks dan di bawah penglihatan penglihatan secara bertahap maju ke dalam. Mereka menunggu waktu yang diperlukan untuk perluasan rongga uterus yang cukup. Orientasi yang memastikan bahwa histeroskop terletak di rongga melayani saluran telur tuba falopi. Jika pemeriksaan diintervensi dengan gelembung gas atau darah, Anda perlu menunggu sebentar sampai cairan bocor mengeluarkannya.

Pertama, lebih baik untuk mengenalkan histeroskopi dengan keran setengah terbuka untuk masuknya cairan dan keran yang terbuka penuh untuk arus keluar. Jika perlu, katup ini dapat ditutup sebagian atau dibuka sepenuhnya untuk mengatur luas rongga rahim dan memperbaiki visibilitas.

Hati-hati memeriksa seluruh dinding rongga rahim, area tabung rahim, dan di pintu keluar - kanal serviks. Selama pemeriksaan, perhatian harus diberikan pada warna dan ketebalan endometrium, korespondensinya dengan hari siklus menstruasi-ovarium, bentuk dan ukuran rongga rahim, adanya formasi patologis dan inklusi, relief dinding, keadaan tabung rahim.

Jika patologi fokal ditemukan, endometrium dipandu oleh biopsi dengan menggunakan forsep biopsi yang dilakukan melalui saluran operasi histeroskopi. Dengan tidak adanya patologi fokal, teleskop dikeluarkan dari rahim dan kuretase diagnostik terpisah dari mukosa rahim dilakukan. Kuretase bisa bersifat mekanik dan vakum.

Penyebab utama visibilitas yang buruk adalah gelembung gas, darah dan pencahayaan yang tidak mencukupi. Bila histeroskopi cair digunakan, sistem pengiriman cairan harus dipantau secara ketat untuk menghindari masuknya udara bertekanan, dan untuk mempertahankan tingkat pengiriman cairan yang optimal untuk mencuci rongga rahim dari darah.

Bedah mikro

Saat ini, ada dua jenis microhysteroscope Hamou - I dan II. Karakteristik mereka disajikan di atas.

Microhysteroscope I adalah alat multi guna yang asli. Dengan bantuannya, memungkinkan untuk memeriksa selaput lendir rahim baik makro dan mikroskopis. Secara makro, mukosa diperiksa dengan menggunakan panorama, pemeriksaan mikroskopik sel dilakukan dengan menggunakan metode kontak setelah pewarnaan intravital pada sel.

Pertama, pemeriksaan panoramik biasa dilakukan, dengan perhatian khusus dibayar, jika mungkin, ke jalur atraumatik melalui kanal serviks di bawah kontrol penglihatan konstan.

Perlahan-lahan promosikan histeroskopi, periksa selaput lendir kanal serviks, lalu panorama seluruh rongga rahim, putar endoskopi. Jika ada kecurigaan adanya perubahan atipikal pada endometrium, lensa mata lurus diubah pada pemeriksaan lateral dan panorama membran mukosa rongga rahim dibuat dengan peningkatan 20 kali lipat. Dengan peningkatan seperti itu, adalah mungkin untuk menilai kepadatan struktur kelenjar endometrium, serta adanya atau tidak adanya perubahan dystropik dan lainnya, sifat lokasi pembuluh darah. Pada perbesaran yang sama, pemeriksaan terperinci selaput lendir kanal serviks, terutama bagian distalnya (cervicoscopy), dilakukan. Kemudian lakukan mikrolithogetheroscopy.

Tahap pertama pemeriksaan serviks dengan microhysteroscope (kenaikan 20 kali lipat) - kolposkopi. Kemudian serviks diobati dengan larutan biru metilen. Pembesaran diubah dengan pemeriksaan 60 kali lipat dan mikroskopis dilakukan dengan lensa mata lurus dengan menyentuh ujung distal jaringan serviksnya. Sekrup gambarnya. Peningkatan ini memungkinkan kita untuk menyelidiki struktur seluler, mengidentifikasi situs atipikal. Perhatian khusus diberikan pada zona transformasi.

Tahap kedua dari mikro-kolposkopi adalah pemeriksaan serviks dengan peningkatan gambar 150 kali lipat, pemeriksaan pada tingkat sel. Inspeksi dilakukan melalui lensa mata lateral, ujung distal ditekan terhadap epitel. Dengan peningkatan seperti itu, hanya area patologis yang diperiksa (misalnya, zona proliferasi).

Metode microcolloguscopy agak rumit, memerlukan banyak pengalaman tidak begitu banyak dalam histeroskopi seperti pada sitologi dan histologi. Kesulitan dalam mengevaluasi citra juga dalam kenyataan bahwa pemeriksaan sel dilakukan setelah pewarnaan intravital. Untuk alasan yang tercantum di atas, microhysteroscope I dan microcampohysteroscopy belum banyak digunakan.

Microhysteroscope II banyak digunakan dalam histeroskopi operasi. Model ini memungkinkan pemeriksaan panoramik rongga rahim tanpa pembesaran, macrohysteroscopy dengan perbesaran 20 kali lipat dan microhysteroscopy dengan pembesaran 80 kali. Metode penerapannya sama seperti yang dijelaskan di atas. Dengan menggunakan microhysteroscope II, intervensi histeroskopi bedah dilakukan dengan menggunakan instrumen endoskopi bedah semi kaku dan kaku. Selain itu, resectoscope digunakan dengan teleskop yang sama.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]