Mikroangiopati trombotik dan kerusakan ginjal

Sindrom hemolitik uremik (HUS) dan trombotik trombositopenik purpura (TTP) - penyakit dengan gambaran klinis yang sama, yang didasarkan pada microangiopathy trombotik. Dengan istilah "trombotik microangiopathy" didefinisikan sindrom klinis dan morfologi dimanifestasikan dengan anemia hemolitik mikroangiopati dan trombositopenia yang berkembang karena oklusi oleh trombus yang mengandung trombosit dikumpulkan dan fibrin mikrovaskulatur (arteriol, kapiler) dari berbagai organ, termasuk ginjal.

Penyebab mikroangiopati trombotik

Trombotik purpura thrombocytopenic, pertama kali dijelaskan pada tahun 1925 oleh E. Moschowitz di 16 - tahun gadis dengan demam, anemia hemolitik, ruam petekie, hemiparesis dan kerusakan ginjal yang disebabkan oleh "hialin arteriol terminal trombi dan kapiler." Pada tahun 1955, S. Gasser dkk. Mempublikasikan pengamatan mereka terhadap trombositopenia, anemia hemolitik Coombs-negatif dan gagal ginjal pada 5 anak-anak, yang menyebut gejala kompleks ini "sindrom hemolitik-uremik." Istilah microangiopathy trombotik diperkenalkan oleh WS Symmers pada tahun 1952 untuk menggantikan istilah "thrombotic thrombocytopenic purpura". Namun, saat ini tidak digunakan sebagai nama penyakit dan untuk menentukan jenis tertentu mikrovaskuler (terutama arteriol dan kapiler) yang diwakili edema dan / atau detasemen sel endotel dari perpanjangan membran basal ruang subendothelial dengan akumulasi di dalamnya longgar bahan pembentuk intravaskular membran seperti trombosit trombosit tanpa tanda radang dinding vaskular.

Sindrom hemolitik-uremik dan purpura thrombocytopenic trombotik adalah bentuk mikroangiopati trombotik yang paling umum. Inti diferensiasi mereka adalah perbedaan dalam lokalisasi proses microangiopati yang dominan dan usia pasien. Sindrom uremik hemolitik dianggap sebagai memiliki sifat menular dari penyakit anak-anak, diwujudkan penyakit ginjal terutama, trombotik trombositopenik purpura - bentuk sebagai semacam mikroangiopati trombotik sistemik yang berkembang pada orang dewasa dan mengalir dengan SSP primer.

Namun, perbedaan yang jelas dari penyakit ini diperumit oleh fakta bahwa perkembangan sindrom hemolitik-uremik dimungkinkan pada pasien dewasa (manifestasi neurologis mungkin terjadi), dan pasien dengan thrombotic thrombocytopenic purpura menggambarkan kegagalan ginjal akut yang parah. Dalam kasus di mana sulit untuk membedakan sindrom hemolitik-uremik dan purpura thrombocytopenic trombotik, penggunaan istilah HUS / TGP dapat diterima.

Penyebab microangiopathy trombotik beragam. Isolat bentuk infeksi sindrom hemolitik-uremik dan tidak terkait dengan infeksi, sporadis. Sebagian besar kasus sindrom hemolitik uremik-infeksi (90% pada anak-anak dan 50% pada orang dewasa) adalah Prodromou usus - khas terkait dengan diare atau postdiareyny sindrom hemolitik uremik. Agen penyebab yang paling umum dalam bentuk sindrom hemolitik-uremik adalah E. Coli, verotoxin-memproduksi (juga dikenal sebagai masih dan serupa dengan racun shiga kesamaan struktural dan fungsional dengan Shigella toksin tipe dysenteriae Saya juga menyebabkan sindrom uremik hemolitik). Hampir 90% dari pasien dengan diare + hemolitik uremic syndrome di negara-negara ekonomi maju diisolasi E. Coli serotipe 0157: H, namun diketahui masih setidaknya 10 serotipe patogen terkait dengan perkembangan microangiopathy trombotik. Di negara berkembang, bersama dengan E. Coli, agen penyebab penyakit ini sering tipe Shigella dysenteriae I.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Gejala mikroangiopati trombotik

Sindroma hemolitik post-diarrheal khas diawali dengan prodrom, diwujudkan pada sebagian besar pasien dengan diare berdarah yang berlangsung dari 1 sampai 14 hari (rata-rata 7 hari). Pada saat masuk rumah sakit, 50% pasien sudah berhenti diare. Sebagian besar anak-anak mengalami muntah, demam sedang, sakit perut yang hebat, menirukan gambar "abdomen akut". Setelah prodrom diare, periode asimtomatik dengan durasi yang berbeda dapat terjadi.

Sindrom hemolitik-uremik memanifestasikan dirinya dengan pucat, kelemahan, inhibisi, oligoanuria tajam, walaupun dalam beberapa kasus diuresis tidak berubah. Kemungkinan pengembangan  ikterus  atau purpura kulit.

Sebagian besar pasien mengalami gagal ginjal akut oliguric, pada 50% kasus yang memerlukan pengobatan dengan glomerulonefritis. Namun, pengamatan dengan sedikit atau tidak ada disfungsi ginjal telah dijelaskan.

Diagnostik mikroangiopati trombotik

Anemia hemolitik dan trombositopenia merupakan penanda laboratorium utama mikroangiopati trombotik.

Anemia  berkembang dalam periode 1 sampai 3 minggu sejak timbulnya penyakit ini, pada kebanyakan pasien dinyatakan secara signifikan dan pada 75% kasus memerlukan transfusi darah. Pada pasien dengan sindrom uremik hemolitik, tingkat hemoglobin rata-rata adalah 70-90 g / l, walaupun mungkin untuk menguranginya dengan cepat menjadi 30 g / l. Tingkat keparahan anemia tidak berkorelasi dengan tingkat kegagalan ginjal akut. Retikulositosis tinggi, peningkatan tingkat bilirubin yang tidak terkonjugasi, penurunan haptoglobin dalam darah menunjukkan adanya hemolisis. Penanda hemolisis yang paling sensitif, yang berkorelasi langsung dengan tingkat keparahannya, adalah peningkatan kadar LDH. Namun, dengan mikroangiopati trombotik, peningkatan aktivitas LDH disebabkan tidak hanya pelepasan enzim dari eritrosit, tetapi juga kerusakan organ iskemik. Sifat mikroangiopati hemolisis pada HUS / TTP dikonfirmasi oleh reaksi negatif Coombs dan deteksi eritrosit yang berubah bentuk (schizocytes) pada apusan darah tepi.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Pengobatan mikroangiopati trombotik

Pengobatan mikroangiopati trombotik melibatkan penggunaan plasma yang baru beku, yang tujuannya adalah untuk mencegah atau membatasi pembentukan trombus intravaskular dan kerusakan jaringan, dan terapi pemeliharaan ditujukan untuk menghilangkan atau membatasi tingkat keparahan manifestasi klinis utama. Namun, rasio perawatan untuk sindrom hemolitik-uremik dan purpura thrombocytopenic trombotik berbeda.

Dasar pengobatan sindroma hemolitik post-diarrheal-uremic adalah terapi pemeliharaan: koreksi kelainan elektrolit air, anemia, gagal ginjal. Bila manifestasi yang diungkapkan dari kolitis hemoragik pada anak membutuhkan nutrisi parenteral.

Ramalan cuaca

Risiko sindrom hemolitik uremik khas setelah menjalani infeksi E. Coli meningkat berkali-kali ketika menggunakan obat antidiare dan antimikroba, diare berdarah, demam, muntah dan leukositosis tinggi, terutama pada anak-anak (di bawah 2 tahun) dan orang tua.

Postdiareyny sindrom hemolitik uremik memiliki prognosis yang baik: dalam 90% kasus ada pemulihan lengkap. Kematian selama episode akut 3-5% (penurunan tajam angka kematian diperkirakan 60 tahun abad terakhir, 50%, adalah hasil dari kemajuan yang signifikan dalam pengobatan gagal ginjal akut, anemia, hipertensi, ketidakseimbangan elektrolit telah dibuat selama 40 tahun terakhir ). Hampir 5% dari pasien yang selamat dari fase akut dari penyakit ini mengembangkan gagal ginjal kronis atau manifestasi extrarenal parah, dan jangka panjang 40% tetap GFR penurunan.

Anuria yang berlangsung lebih dari 10 hari, kebutuhan akan hemodialisis selama tahap akut penyakit ini, proteinuria, bertahan selama setahun setelah menangkap episode akut, dikaitkan dengan risiko pengembangan gagal ginjal kronis di masa depan. Faktor risiko morfologi untuk prognosis buruk untuk fungsi ginjal adalah nekrosis korteks fokal, lesi lebih dari 50% glomeruli dan lesi arteriolar.

Ada 2 varian dari perjalanan atipikal hemolitik-uremik sindrom

Yang pertama ditandai oleh prodrom gastrointestinal yang diucapkan, gagal ginjal akut anurik dan hipertensi ganas. Pada periode akut, angka kematian tinggi dicatat sebagai akibat lesi parah pada saluran cerna dan sistem saraf pusat. Pemulihan fungsi ginjal dimungkinkan pada kurang dari 50% pasien. Varian kedua ditandai dengan penurunan fungsi ginjal dan gejala neurologis yang progresif, yang mengingatkan pada purpura thrombocytopenic trombotik. Bentuk ini bisa turun temurun, biasanya rekursif, terus mengarah pada gagal ginjal kronis atau kematian.

Purpura thrombocytopenic thrombocytopenic akut pada awal tahun 60an hampir merupakan penyakit fatal dengan tingkat mortalitas 90%. Namun, pada saat ini, karena diagnosis dini, pengembangan pendekatan terapeutik baru (pengobatan dengan plasma baru beku), metode terapi intensif modern, angka kematian telah menurun sampai 15-30%.

Episode berulang dari thrombocytopenic purpura trombotik diulang pada interval 4 minggu atau lebih setelah pemulihan sempurna. Mereka perlu dibedakan dari kelanjutan episode akut setelah penghentian terlalu cepat pengenalan plasma baru beku, yang menyebabkan gelombang baru trombositopenia dan hemolisis. Saat ini, tingkat relaps telah meningkat menjadi 30%, yang dikaitkan dengan penurunan angka kematian selama episode akut pertama sebagai hasil pengobatan yang lebih baik. Relaps mungkin terjadi setelah beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun sejak timbulnya penyakit ini. Meskipun eksaserbasi merespons pengobatan, seperti episode pertama, prognosis jangka panjang dalam bentuk rekuren purpura trombositopen trombotik pada umumnya tidak baik.

Pada thrombocytopenic purpurea trombotik akut, pengobatan tepat waktu dengan plasma baru beku menghindari pengembangan gagal ginjal terminal di masa depan.

[13], [14], [15], [16]