Pengobatan gangguan perkembangan seksual

Penanganan kelainan bawaan perkembangan seksual terdiri dari beberapa aspek. Masalah utamanya adalah menentukan jenis kelamin sipil pasien, yang sesuai dengan data biologis dan fungsionalnya, dengan mempertimbangkan prognosis kemungkinan kehidupan seksual.

Pada kasus-kasus ketidakterkembangan alat kelamin sesuai jenis kelamin tertentu, tidak adanya atau pengangkatan gonad melalui pembedahan, serta gangguan pertumbuhan, perlu dilakukan koreksi hormonal perkembangan, membentuk fenotipe yang mendekati normal dan memastikan kadar hormon seks normal.

Penggantian jenis kelamin melalui pembedahan melibatkan pembentukan alat kelamin eksternal tergantung pada jenis kelamin yang dipilih (rekonstruksi feminisasi atau maskulinisasi), serta keputusan tentang nasib gonad (pengangkatan, pengangkatan dari rongga perut, atau penurunan testis ke dalam skrotum). Saat memilih jenis kelamin laki-laki untuk pasien dengan disgenesis testis, dari sudut pandang kami, pengangkatan rahim yang belum sempurna tidak diperlukan, karena keberadaannya tidak menyebabkan komplikasi apa pun di masa mendatang. Beberapa pasien dengan sindrom maskulinisasi tidak lengkap dan feminisasi testis memerlukan pembuatan vagina buatan.

Pemilihan jenis kelamin, seperti dalam semua kasus hermafroditisme, bergantung pada tingkat maskulinisasi genitalia eksterna dan kapasitas testis dalam memproduksi androgen. Karena penurunan sensitivitas jaringan terhadap androgen, terapi penggantian androgen tidak selalu memberikan efek yang diinginkan. Koreksi bedah ke arah pria difasilitasi oleh fakta bahwa testis paling sering terletak di luar perut, sehingga tidak perlu laparotomi. Biopsi kedua testis diperlukan tidak hanya untuk indikasi onkologis, tetapi juga untuk memprediksi kemampuan fungsionalnya.

Koreksi bedah pada bagian tubuh wanita dipersulit oleh inferioritas fungsional vagina: selain operasi plastik feminisasi pada alat kelamin luar dan pengangkatan testis, dalam banyak kasus perlu dilakukan operasi untuk membuat vagina buatan. Karya-karya beberapa tahun terakhir telah menunjukkan pembenaran tindakan bedah korektif satu tahap pada masa kanak-kanak. Dengan menggunakan metode kolpopoiesis sigmoid, mereka membuktikan keefektifannya tidak hanya dari sudut pandang kemampuan fungsional untuk kehidupan seksual di masa depan, tetapi juga signifikansi deontologis yang sangat besar dari koreksi dini yang lengkap.

Taktik yang dilakukan terhadap testis sebelum pubertas seragam: jika tidak ada perubahan tumor, testis akan difiksasi dengan ventrofiksasi. Selama pubertas, testis dapat menunjukkan aktivitas androgenik yang tidak diinginkan, yang menyebabkan suara menjadi kasar, hirsutisme. Kemudian testis dikeluarkan dari bawah kulit perut, tempat testis difiksasi.

Koreksi hormonal saat memilih arah perkembangan wanita bersifat substitusional, tetapi berbeda dari yang terjadi pada patologi bawaan perkembangan seksual dengan turunan Müllerian yang diawetkan. Karena tidak adanya rahim, fungsi menstruasi tidak dapat digantikan, jadi tidak perlu pemberian hormon seks wanita secara siklik; hormon tersebut diberikan terus-menerus, setiap hari selama seluruh periode yang sesuai dengan usia subur. Ini mencapai perkembangan karakteristik seksual sekunder wanita, melengkapi rehabilitasi bedah.

Terapi hormonal untuk pasien wanita

Dalam kasus agenesis atau dalam kasus ketika jenis kelamin perempuan dipilih dalam bentuk hermafroditisme testis, dan testis harus diangkat untuk indikasi onkologis atau untuk menghindari androgenisasi yang tidak diinginkan, ada kebutuhan untuk terapi dengan hormon seks wanita. Perawatan ini bersifat substitusi (mengkompensasi kekurangan estrogen endogen). Oleh karena itu, sejak pubertas, pengobatan berlanjut sepanjang seluruh periode yang sesuai dengan usia reproduksi. Tujuan terapi dengan hormon seks wanita adalah untuk mendorong pembentukan fenotipe wanita yang benar, pengembangan karakteristik seksual sekunder wanita dan alat kelamin, dan untuk mencegah manifestasi sindrom pengebirian. Pada pasien dengan tidak adanya gonad, kandungan gonadotropin meningkat tajam sejak pubertas, yang mencerminkan keadaan sistem hipotalamus-hipofisis yang terlalu tegang. Bukti kecukupan terapi penggantian dengan hormon seks wanita adalah penurunan kadar gonadotropin dalam darah menjadi normal.

Pada pasien yang dirawat untuk observasi pada usia prapubertas, pengobatan estrogen dianjurkan untuk dimulai tidak lebih awal dari periode yang sesuai dengan pubertas fisiologis, dengan mempertimbangkan pertumbuhan anak dan tingkat keterlambatan usia tulang dari yang sebenarnya. Dalam kasus perawakan tinggi dan keterlambatan usia tulang yang tajam (yang lebih sering diamati pada agenesis gonadal "murni" dan bentuk eunuchoid dari sindrom maskulinisasi tidak lengkap), terapi estrogen harus dimulai pada usia 11-12 tahun. Ini mendorong pematangan kerangka yang lebih cepat dan mencegah perkembangan subgigantisme dan proporsi tubuh eunuchoid. Dalam kasus perawakan pendek (bentuk "turneroid") dan sedikit keterlambatan usia tulang dari yang sebenarnya, pengobatan sebaiknya dimulai pada usia 14-16 tahun, sehingga penutupan "zona pertumbuhan" terjadi selambat mungkin.

Karena pengobatannya jangka panjang, lebih baik meresepkan obat oral. Hanya dalam kasus di mana penggunaannya tidak diinginkan karena alasan tertentu (toleransi yang buruk, efisiensi rendah), perlu menggunakan pemberian parenteral obat estrogenik lepas lambat (estradiol dipropionat, estradiol benzoat, dll.). Biasanya, selama terapi estrogen, mereka mencoba meniru peningkatan bertahap kadarnya selama masa pubertas. Pengobatan dapat dimulai segera sesuai dengan skema siklik (intermiten), atau awalnya terus-menerus, hingga menstruasi yang diinduksi terjadi. Kami lebih suka jenis terapi estrogen awal yang berkelanjutan, karena perdarahan seperti menstruasi biasanya muncul dengan latar belakang ini, yang, menurut pendapat kami, mencerminkan siklus hipotalamus pasien sendiri. "Beradaptasi" dengan siklus yang diidentifikasi, pengobatan lebih lanjut dapat dilakukan sesuai dengan skema siklik dari siklus ke-5 hingga ke-26. Secara alami, munculnya menstruasi yang diinduksi hanya mungkin terjadi pada pasien dengan derivatif Müllerian yang diawetkan, yaitu dengan agenesis gonad dan sindrom disgenesis testis. Pada pasien lain, tidak perlu beralih ke rejimen terapi ini.

Pengobatan biohormonal dengan estrogen dan gestagens dilakukan kemudian, ketika perkembangan organ target yang bergantung pada estrogen (kelenjar susu, genitalia eksternal dan internal) menjadi cukup dan siklus dua fase alami ditiru. Mempertimbangkan jiwa pasien yang dipaksa menjalani pengobatan selama bertahun-tahun, skema harus disederhanakan sebanyak mungkin. Efek terbaik dicapai dengan terapi penggantian dengan obat biohormonal estrogen-gestagen, yang banyak digunakan pada wanita sehat untuk kontrasepsi (infekundin, bisecurin, non-ovlon, dll.). Kandungan estrogen di dalamnya cukup untuk menyebabkan menstruasi yang diinduksi dan perkembangan lebih lanjut dari karakteristik seksual sekunder. Komponen gestagen mencegah manifestasi patologis hiperestrogenisme relatif (proses hiperplastik di endometrium dan kelenjar susu).

Kami mengamati efek yang baik dari kombinasi estrogen sintetis dengan pengenalan larutan oksiprogesteron kapronat 12,5%, 1 ml secara intramuskular pada hari ke-17 dari siklus yang diinduksi. Kami menganggap penghentian terapi penggantian dengan hormon seks wanita pada pasien dengan agenesis gonad dan setelah pengebirian sebagai kontraindikasi kategoris: penghentian terapi hormon segera menyebabkan peningkatan aktivitas gonadotropik kelenjar pituitari sesuai dengan jenis sindrom pascapengebirian dan berkontribusi pada perkembangan gangguan endokrin-pertukaran dan vaskular yang menjadi ciri khasnya. Kadar gonadotropin yang tinggi dapat merangsang terjadinya metastasis tumor gonad. Pada saat yang sama, terapi penggantian estrogen dalam agenesis gonad dan pengebirian, berbeda dengan penggunaan hormon-hormon ini dengan ovarium yang diawetkan (misalnya, sebagai kontrasepsi atau pada gangguan klimakterik), tidak mengarah pada risiko berkembangnya kanker endometrium atau kanker payudara, karena dosis obat estrogen tidak dikombinasikan dengan estrogen endogen dan tidak memberikan saturasi tinggi tubuh dengan hormon-hormon ini.

Jika perkembangan rambut kemaluan tidak memadai, pemberian androgen tambahan, seperti metiltestosteron (5-10 mg secara sublingual selama 3-4 bulan dari siklus ke-5 hingga ke-26 yang ditiru dengan preparat estrogen) dibenarkan dalam beberapa kasus. Dengan kepekaan yang terjaga terhadap androgen, perkembangan rambut seksual yang memuaskan berkembang selama periode ini, meskipun perkembangan kelenjar susu dapat terhambat. Pengamatan kami terhadap kelompok ini telah berlangsung selama sekitar 30 tahun. Ini mencakup beberapa ratus pasien dengan berbagai bentuk ketidakhadiran ovarium prapubertas dan dalam keadaan pascakastrasi.

Hasil yang diperoleh memberikan dasar untuk berbicara tentang efisiensi tinggi dari prinsip terapi substitusi dengan sediaan hormon seks wanita yang kami pilih. Sebagai aturan, feminisasi fenotipe yang lengkap tercapai: kelainan vegetatif yang menjadi ciri sindrom pengebirian dihilangkan; rasa rendah diri yang disebabkan oleh tidak adanya perkembangan seksual menghilang; pasien dapat memulai sebuah keluarga.

Kontraindikasi terhadap terapi penggantian dengan obat-obatan tersebut pada kelompok pasien ini sangat terbatas: intoleransi individu dan penyakit hati yang parah.

Setelah pengangkatan gonad karena gonocytoma, disgerminoma, tidak ada kontraindikasi untuk terapi penggantian pascaoperasi dengan hormon seks wanita. Sebaliknya, kondisi ini merupakan dasar untuk perawatan yang lebih baik, karena tumor gonad bergantung pada hormon, dan peningkatan aktivitas gonadotropik setelah pengebirian tidak diinginkan.

Komplikasi selama terapi penggantian hormon terbatas pada intoleransi individu terhadap obat, yang memerlukan penggantian atau transisi ke pemberian estrogen parenteral. Fenomena langka hiperestrogenisasi relatif (mastopati, menoragia berkepanjangan) diamati. Sebagai aturan, penambahan gestagens menghilangkan fenomena ini.

Terapi hormonal pada pasien dengan jenis kelamin sipil laki-laki. Jika pasien dengan berbagai bentuk hermafroditisme memilih jenis kelamin laki-laki, dan perkembangan karakteristik seksual sekunder laki-laki lambat atau tidak mencukupi, terdapat keterlambatan dalam "usia tulang" dari usia sebenarnya, terdapat risiko mengembangkan eunuchoidisme dan gangguan seperti sindrom pengebirian, terdapat keluhan kelemahan seksual, maka perlu dilakukan pengobatan dengan obat androgenik.

Tidak seperti pasien dengan disgenesis gonadal dengan fenotipe perempuan, yang memerlukan terapi penggantian estrogen terus-menerus karena tidak adanya gonad, jenis kelamin laki-laki biasanya dipilih dalam kasus-kasus di mana ada alasan untuk mengasumsikan adanya aktivitas androgenik pada testis mereka sendiri. Terapi pada pasien ini tidak hanya substitusi. Terkadang perlu untuk merangsang fungsi gonad mereka sendiri dengan gonadotropin. Harus diingat bahwa terapi androgen yang terlalu aktif dapat menyebabkan penekanan yang tidak diinginkan terhadap aktivitas gonadotropik endogen dan, sebagai akibatnya, penurunan fungsi testis yang sudah rusak. Oleh karena itu, lebih baik membatasi diri Anda pada dosis minimum androgen untuk pasien tertentu, memberikannya dalam kursus yang terputus-putus. Dalam beberapa kasus, pengobatan bergantian dengan androgen dan preparat gonadotropin dibenarkan. Menurut literatur dan pengamatan kami, gonadotropin korionik tidak hanya merangsang sel Leydig, tetapi juga meningkatkan sensitivitas jaringan target terhadap aksi androgen. Namun, dosis tinggi gonadotropin dapat berkontribusi terhadap perkembangan hialinosis tubulus seminiferus.

Skema perkiraan terapi hormon.

• Terapi penggantian berkelanjutan (untuk fenotipe wanita):
  • a) sinestrol 0,001 g (1 tablet) per hari selama 3-6-12 bulan;
  • b) mikrofollin-forte 0,05 mg (1 tablet) per hari terus menerus;
  • c) mikrofollin-forte 0,05 mg (1 tablet) per hari terus-menerus, larutan oksiprogesteron kapronat 12,5% 1 ml secara intramuskular setiap 10 hari selama 3-6 bulan (jika mastopati terjadi pada pasien tanpa struktur Müllerian turunan).
• Terapi penggantian siklik (untuk fenotipe wanita):
  • a) microfollin-forte 0,05 mg (1 tablet) per hari mulai hari ke-1 sampai dengan hari ke-20 setiap bulannya atau mulai hari ke-5 sampai dengan hari ke-26 setiap siklusnya;
  • b) microfollin-forte 0,05 mg (1 tablet) per hari mulai hari ke-1 sampai hari ke-15 setiap bulan atau mulai hari ke-5 sampai hari ke-20 siklus menstruasi, pregnin 0,01 g (1 tablet) 3 kali sehari secara sublingual mulai hari ke-16 sampai hari ke-21 atau mulai hari ke-21 sampai hari ke-26 siklus menstruasi;
  • c) infekundin (bisecurin, non-ovlon, dll.), 1 tablet per hari mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 21 setiap bulan atau mulai hari ke-5 sampai dengan tanggal 26 siklus;
  • d) infekundin (bisecurin, non-ovlon), 1 tablet per hari mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 21 setiap bulan atau mulai hari ke-5 sampai dengan hari ke-26 siklus, larutan oksiprogesteron kapronat 12,5%, 1 ml secara intramuskular pada hari ke-16 pemberian infekundin;
  • d) metiltestosteron 0,005 g 1-2 kali sehari dari hari ke-1 sampai ke-21 atau dari hari ke-5 sampai ke-26 siklus selama 3-4 bulan di bawah lidah (untuk pengembangan pertumbuhan rambut sekunder).
• Androgenisasi (pada fenotipe pria):
  • a) metiltestosteron 0,005-0,01 g 2-3 kali sehari secara sublingual selama 1 bulan. Jeda antar program - 2-4 minggu;
  • b) human chorionic gonadotropin (choriogonin) 500-1500 IU secara intramuskular 2-3 kali seminggu, untuk 10-20 suntikan, 2-3 kursus per tahun;
  • c) sustanon-250 (omnadren-250) 1 ml intramuskular sebulan sekali, terus-menerus (dalam kasus insufisiensi testis yang parah sebagai terapi pengganti);
  • d) larutan testenat 10%, 1 ml secara intramuskular sekali setiap 10-15 hari terus menerus (terapi penggantian).

Pemeriksaan medis pasien dengan patologi bawaan perkembangan seksual merupakan kondisi yang diperlukan untuk pengobatan. Pada usia prapubertas, frekuensi kunjungan ke dokter tidak boleh lebih dari sekali setahun. Observasi medis sangat penting pada masa prapubertas dan pubertas, ketika pertanyaan tentang koreksi hormonal perkembangan fisik dan seksual muncul. Mulai usia 7-8 tahun, radiografi tangan dan pergelangan tangan tahunan diperlukan untuk menilai dinamika pematangan kerangka. Jika usia tulang secara signifikan tertinggal dari usia sebenarnya, terapi hormonal harus dimulai lebih awal. Dinamika usia tulang sangat penting pada pasien dengan retardasi pertumbuhan yang menerima obat anabolik atau seks: dengan pematangan kerangka yang cepat, pengurangan dosis atau penghentian pengobatan diperlukan. Dengan latar belakang penggunaan hormon seks pada masa pubertas, pasien harus diperiksa setidaknya 3-4 kali setahun, pada pascapubertas dan dewasa - 2-3 kali setahun.

Pengamatan psikologis dan seksologis memegang peranan penting dalam observasi di apotek. Pasien seperti itu mengalami kesulitan dalam berganti dokter dan berkomunikasi dengan dokter spesialis lainnya. Kontak rahasia dengan dokter yang biasa menangani mereka sangat penting bagi mereka. Perlu ditekankan bahwa kerahasiaan medis diagnosis harus dijaga ketat: pengungkapan diagnosis secara tidak sukarela dapat menyebabkan ekses serius di pihak pasien, termasuk tindakan bunuh diri.

Pemantauan rawat jalan harus dilakukan oleh ahli endokrinologi dengan partisipasi dokter kandungan, dokter urologi, dan dokter spesialis saraf.

Prognosis untuk kehidupan baik, dalam hal adaptasi sosial ditentukan oleh ketepatan pilihan jenis kelamin (dalam kondisi interseksual), kecukupan terapi penggantian dan/atau stimulasi hormon, yang memastikan perkembangan fenotipe yang sesuai dengan jenis kelamin yang dipilih, kemungkinan adaptasi dalam masyarakat, kehidupan seksual yang normal dan memulai sebuah keluarga. Prognosis untuk stimulasi kesuburan pada sebagian besar pasien tidak baik. Pasien yang mempertahankan kesuburan merupakan pengecualian yang langka.

Kapasitas kerja pasien dengan patologi bawaan perkembangan seksual tidak diragukan lagi terbatas karena ketidakcukupan absolut atau relatif dari aksi anabolik hormon seks. Dengan perawatan yang memadai secara sistematis, hal itu membaik. Keterbatasan yang lebih signifikan terkadang diamati pada penyakit kromosom, sindrom Shereshevsky-Turner dan Klinefelter, bentuk "Turneroid" dari sindrom disgenesis testis. Beberapa dari pasien ini memiliki cacat tidak hanya pada somatik tetapi juga dalam perkembangan mental, yang memerlukan pemilihan spesialisasi yang sesuai dengan kemampuan mereka. Namun, disiplin, ketekunan, dan ketelitian, yang menjadi ciri sebagian besar pasien ini, sebagai suatu peraturan, memastikan adaptasi kerja mereka. Hanya pasien individu, karena kekhasan kondisi mental mereka, yang perlu dipindahkan ke disabilitas.