Pengobatan modern osteoporosis

Saat ini pencegahan dan pengobatan osteoporosis didasarkan pada penggunaan dua kelompok obat utama: merangsang pembentukan tulang dan menghambat resorpsi tulang (antiresorben).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Kelompok obat yang digunakan dalam pengobatan osteoporosis yang diinduksi GCS

Obat yang merangsang pembentukan tulang

• Phthomid (cairan probiotik, monofluorofosfat)
• Steroid anabolik
• Kompleks Ossein-hidroksiapatit
• Peptide (1-34) PTH
• Prostaglandin E ₂
• Hormon somatotropik

Obat yang menghambat resorpsi tulang (antiresorben)

• Kalsium
• Vitamin D dan metabolit aktifnya
• Thiazid diuretika
• Kompleks Ossein-hidroksiapatit
• Kalsitonin
• Bifosfonat (asam etidronik, clodronic, pamidronic, alendronic, tiludronic)
• Steroid anabolik (nandrolone, stanozolol, oxandrolone, dll.)
• HRT (estrogen, progestogen, obat kombinasi, dll.)

[10], [11], [12], [13]

Perawatan Osteoporosis Gabungan

Obat eksperimental (antagonis integrin, inhibitor pompa proton, amylin).

"Ideal" dapat dianggap sebagai obat yang memenuhi persyaratan berikut:

• meningkatkan BMD dari berbagai bagian kerangka, tanpa memandang usia pasien (baik pria maupun wanita);
• mengurangi risiko perkembangan dan frekuensi fraktur tulang skeletal (terutama fraktur kompresi leher dan tulang paha);
• tidak mengganggu struktur normal tulang;
• tidak menyebabkan efek samping yang serius;
• ditoleransi dengan baik;
• memiliki metode penggunaan dan pemberian dosis yang nyaman;
• hemat biaya;
• berkombinasi dengan baik dengan obat lain;
• efek positif pada komorbiditas (aterosklerosis, dll.)

Penilaian standar tentang efektivitas setiap obat antiosteoporotik pada pasien dengan profil reumatologis (dengan latar belakang terapi kompleks dengan NSAID, agen dasar, GCS, dll.) Harus mencakup:

• efektivitas obat dalam menghilangkan sindrom nyeri (ditandai oleh dinamika sindrom nyeri, diekspresikan oleh indeks nyeri);
• efektivitas obat dalam memulihkan status fungsional pasien (dinamika indeks artikular, kuesioner kesehatan Stanford, indeks kekuatan karpal, laju perjalanan 15 m);
• kemungkinan fraktur baru (dinyatakan dalam%);
• kemungkinan efek samping dengan analisis efeknya pada organ dan sistem, indikasi untuk menghentikan pengobatan (%), serta efek negatif pada rejimen standar untuk pengobatan penyakit reumatik sendi.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Pemulihan keseimbangan kalsium yang terganggu

Pendekatan universal untuk pencegahan osteoporosis adalah pemulihan keseimbangan kalsium yang terganggu ke arah peningkatan penyerapan usus dan mengurangi ekskresi dari tubuh. Diet dengan kandungan kalsium yang tinggi merupakan komponen yang diperlukan untuk perawatan kompleks. Sumber kalsium adalah produk susu (terutama keju keras, mengandung 600 hingga 1000 mg kalsium per 100 g produk, serta keju olahan, pada tingkat yang lebih rendah keju, susu, krim asam), almond, hazelnut, kenari, dll.

Seiring dengan diet, jika ada faktor risiko osteoporosis, dosis tambahan suplemen kalsium diperlukan yang dapat mengimbangi kekurangannya. Pada pasien dengan osteoporosis yang didiagnosis, asupan kalsium harian, yang dikonsumsi selain makanan, harus 1500-2000 mg; untuk pencegahan osteopenia pada pasien yang menggunakan GCS - 1000-1500 mg, dan dosis dapat bervariasi tergantung pada sejumlah faktor.

Suplemen kalsium berikut ini paling sering digunakan.

Kandungan unsur kalsium dalam beberapa garamnya

Garam kalsium	Kandungan unsur kalsium, mg / 1000 mg garam
Gliserofosfat	191
Terhormat	90
Karbonat	400
Laktat	130
Klorida	270
Sitrat	211

Efektivitas persiapan kalsium tergantung pada bioavailabilitasnya (yang terendah - di klorida dan kalsium glukonat, lebih tinggi - dalam karbonat dan fosfat, tertinggi - laktat dan kalsium sitrat).

Karena pada malam hari kehilangan komponen mineral oleh tulang dipercepat (akselerasi sirkadian dari proses resorptif dalam tulang), disarankan untuk mengambil suplemen kalsium pada malam hari, yang akan mencegah proses ini pada paruh kedua malam.

Dosis harian kalsium, direkomendasikan untuk pasien yang telah menerima GCS, dengan ancaman terkena osteoleniya

Usia	Dosis mg
Anak-anak:
1 tahun-10 tahun, 11-18 tahun	600-800 1200-1500
Orang dewasa:
Pria wanita yang menerima estrogen yang menerima vitamin D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Harus diingat bahwa dengan peningkatan asupan kalsium ada risiko tertentu terkena urolitiasis, yang berkorelasi dengan peningkatan dosis obat (terutama bila menggunakan dosis lebih tinggi dari 2000 mg / hari). Praktisi harus merekomendasikan pasien tersebut untuk meningkatkan asupan cairan (1,2-1,5 l / hari).

Penyerapan kalsium dipromosikan oleh laktosa, asam sitrat, diet protein, fosfor, magnesium. Jumlah lemak berlebih, kekurangan protein, kelaparan, vegetarian ketat, kekurangan magnesium, fosfor dan vitamin D, makanan tinggi asam oksalat (shavel, kelembak, bayam, bit, cokelat), penyakit pada organ pencernaan (gastritis, enteritis, kolitis, tukak lambung), penyakit pankreas (diabetes mellitus, pankreatitis), kandung empedu dan saluran empedu, kelenjar tiroid (gondok, tirotoksikosis, tiroiditis), penyakit ginekologi, terutama yang berhubungan dengan patologi endokrin, obat otorye, terutama GKS (prednison, betametason, deksametason), levotiroksin, dll.

Peran penting dalam mengoptimalkan pengelolaan pasien dengan osteoarthritis dengan ancaman perkembangan atau sindrom osteopenic yang sudah berkembang dimainkan oleh vitamin.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Vitamin dalam pengobatan osteoarthritis dan sindrom osteopenic

1. Asam askorbat:

• meningkatkan sintesis GCS dalam tubuh;
• mengurangi permeabilitas pembuluh darah;
• berpartisipasi dalam pembentukan substansi utama jaringan ikat;
• meningkatkan aktivitas antihyaluronidase.

2. Bioflavonoid:

• mengembun dan mengurangi permeabilitas dinding pembuluh darah, khususnya kapiler.

3. Vitamin B ₅ :

• berpartisipasi dalam reaksi redoks seluler;
• meningkatkan aliran darah kapiler;
• menormalkan fungsi sekresi lambung.

4. Tokoferol (vitamin E):

• mencegah oksidasi asam lemak tak jenuh dalam lipid;
• mempengaruhi biosintesis enzim;
• meningkatkan fungsi sistem pembuluh darah dan saraf.

5. Vitamin D dan metabolit aktifnya

Salah satu bidang perawatan medis osteoporosis sekunder adalah penggunaan terapi penggantian hormon (estrogen, gestagen atau obat kombinasi, dan androgen.

Di antara estrogen, estradiol paling sering digunakan baik dalam bentuk bentuk esterifikasi (estradiol valerat 20 mg, estradiol sulfat) atau bentuk terkonjugasi yang mengandung estrone, yang berubah menjadi estradiol dan estriol dalam tubuh (efeknya bertahan 1-2 bulan lagi). Dalam monoterapi, bentuk transdermal juga digunakan, misalnya, estradiol dalam bentuk 0,1% gel, dosis tunggal yaitu 0,05 atau 0,1, yang sesuai dengan 1 mg estradiol (dosis harian), yang bekerja dengan baik, seperti estrogen transdermal lainnya, di wanita dengan sindrom hypercoagulable, sering terjadi pada latar belakang rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus dan penyakit rematik lainnya.

Selain itu, HRT dengan estrogen mengurangi risiko penyakit jantung koroner dan kambuhnya infark miokard (50-80%), gangguan menopause (90-95% wanita), memperbaiki kondisi tonus otot, kulit, mengurangi kemungkinan proses hiperplastik pada rahim dan kelenjar susu, gangguan urogenital, dll.

Dalam pengangkatan hormon hormonal estrogen perlu diingat tentang kontraindikasi: indikasi riwayat kanker payudara, kanker endometrium, penyakit hati akut, porfiria, tumor yang bergantung pada estrogen. Harus diingat bahwa peningkatan kadar trigliserida darah merupakan kontraindikasi penggunaan oral obat-obatan HRT, bahkan dengan latar belakang kadar kolesterol normal; sedangkan untuk transdermal - tidak. ZGT-kondisi netral meliputi: varises, flebitis, epilepsi, asma bronkial, penyakit sistemik jaringan ikat, aterosklerosis sistemik.

Para ahli percaya bahwa semua wanita pascamenopause yang menggunakan GCS harus menerima HRT tanpa adanya kontraindikasi, dan kursus (untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis) adalah 5-7 tahun.

Pria dengan defisiensi gonad (dan dalam beberapa kasus, wanita) dapat direkomendasikan dengan terapi penggantian hormon dengan androgen - testosteron propionat 100-200 mg intramuskuler 1 kali dalam 2-4 minggu, testosteron enanthate, dll.

Persiapan Gestagen meliputi: Cycloproginum (1-2 mg estradiol valerate + 0,5 mg norgestrel), Klimonorm (2 mg estradiol valerate + 0,15 mg levonorgestrel), turunan 17-OH progesteron - Klimene (2 mg estradiol valerate + 1 mg cyproterone acetate), Divin (1-2 mg estradiol asetat + 10 mg medroksiprogesteron), bentuk sediaan implantasi, dll. Kontraindikasi untuk resep obat dalam kelompok ini adalah meningioma.

Pemantauan densitometri selama HRT diperlukan setiap 3 bulan.

Copiconin (polipeptida endogen yang mengandung 32 residu asam amino) juga memiliki kemampuan untuk mencegah keropos tulang, dan dalam dosis tinggi meningkatkan kandungan mineral dalam kerangka. Efek antiresorptif obat ini disebabkan oleh pengikatan spesifik terhadap reseptor kalsitonin yang diekspresikan pada osteoklas. Namun, sifat efek kalsitonin pada tulang trabekuler dan kortikal, serta efektivitasnya dalam kondisi osteopenic pada pasien dengan PAD (terutama saat menerima GCS) dalam literatur domestik dan asing, sampai saat ini, masih sedikit dipelajari.

Saat ini, empat jenis kalsitonin digunakan dalam praktik klinis: kalsitonin babi alami, kalsitonin manusia sintetis, belut, dan salmon. Yang terakhir ini telah menemukan aplikasi luas di Ukraina di berbagai bidang kedokteran, termasuk reumatologi.

Kemanjuran yang agak tinggi dalam pengobatan osteoporosis salmon kalsitonin (nama dagang dari obat yang terdaftar di Ukraina adalah Miakalcik®) dalam kombinasi dengan suplemen kalsium, vitamin kelompok D dan diet pada pasien dengan RZS dan osteoporosis dikonfirmasi oleh hasil studi yang dilakukan atas dasar Institute of Cardiology. N.D. Strazhesko, URZ.

Baru-baru ini, konsep bahwa dasar dari tindakan obat antiosteoporotik adalah kemampuan mereka untuk secara positif mempengaruhi tidak hanya "kuantitas", tetapi juga "kualitas" jaringan tulang. Konsep ini ternyata sangat penting untuk menjelaskan mekanisme aksi dan kemanjuran klinis yang tinggi dari salmon kalsitonin sintetis, yang merupakan salah satu obat yang paling efektif, aktivitas anti-osteoporetik yang dikaitkan dengan penekanan resorpsi tulang. Selain itu, seiring dengan aktivitas antiosteoporotik yang tinggi, salmon kalsitonin memiliki berbagai efek sistemik, yang menjadikan penggunaannya sangat sesuai untuk osteoporosis, yang berkembang melawan penyakit lain , termasuk osteoartritis.

Yang menarik adalah studi tentang efek analgesik kalsitonin. Kalsitonin immunoreactive telah diidentifikasi di otak, cairan serebrospinal, dan hipofisis lainnya. Berlabel The ¹²⁵ 1 kalsitonin ireversibel mengikat reseptor spesifik lokal di berbagai struktur otak, terutama di daerah-daerah hipotalamus, yang terlibat dalam persepsi transmisi dan nyeri. Perlu dicatat bahwa efek analgesik sentral dari kalsitonin menyerupai efek analgesik opioid. Potensi analgesik kalsitonin dapat dikaitkan dengan stimulasi pelepasan agonis reseptor opioid endogen, beta-endorphin. Terhadap latar belakang kalsitonin intranasal, peningkatan kadar beta-endorphin dalam plasma diamati. Efek analgesik kalsitonin telah dibuktikan dalam studi klinis dengan sindrom nyeri berbagai etiologi, termasuk rematik. Selain itu, data dari studi eksperimental terbaru menunjukkan bahwa dalam eksperimental osteoartritis anjing in vivo, kalsitonin secara efektif menekan produk Pir dan D-Pir, menghambat perkembangan perubahan morfologis dalam tulang rawan dan merangsang sintesis proteoglikan secara in vitro. Data ini menunjukkan tidak hanya gejala, tetapi juga, mungkin, efek memodifikasi myacalt pada perkembangan osteoartritis. Dengan demikian, kalsitonin adalah obat pilihan untuk osteoporosis, disertai dengan rasa sakit dari berbagai asal-usul, termasuk osteoartritis, serta kombinasi dari osteoporosis dan osteoarthritis. Selain itu, kemampuan kalsitonin untuk menghambat sekresi lambung, sifat penting dari obat dalam kaitannya dengan pencegahan dan pengobatan borok "obat" (NSAID-gastropati) pada pasien dengan osteoarthritis, NSAID jangka panjang.

Salah satu kelas obat anti-osteoporotik yang menjanjikan adalah bisphosphosta - analog dari pirofosfat anorganik, pengatur metabolisme tulang yang bersifat endogen. Sediaan kelompok ini stabil, tidak dimetabolisme, tetapi memiliki afinitas tinggi untuk kalsium fosfat dan, oleh karena itu, untuk tulang, yang berkontribusi terhadap pengangkatan mereka yang cepat dari darah dan memungkinkan untuk dimasukkan dalam jaringan kalsium. Distribusi mereka di tulang tidak homogen: mereka disimpan terutama di tempat-tempat pembentukan tulang baru.

Dalam farmakoterapi osteoporosis yang terkait dengan peradangan, bifosfonat memainkan peran penting sebagai obat dengan sifat anti-inflamasi spesifik yang menekan perkembangan peradangan artikular dan penghancuran sendi dalam berbagai model eksperimental artritis. Untuk beberapa bifosfonat, telah terbukti bahwa mereka mampu mengurangi sintesis TNF-a, IL-1, IL-6.

Kemanjuran dan keamanan obat-obatan ini terbukti dalam pemeliharaan massa tulang rangka dan pencegahan patah tulang. Namun, struktur obat yang berbeda dari kelas ini menyebabkan kemampuan antiresorptif yang berbeda dan rasio kemanjuran dan toksisitas. Telah ditetapkan bahwa mereka memiliki sifat penghambat terhadap resorpsi tulang yang dimediasi osteoklas. Namun, penghambatan resorpsi yang kuat dan berkepanjangan, dicapai dengan penggunaan bifosfonat jangka panjang, dapat menyebabkan gangguan pembentukan tulang dan, akibatnya, peningkatan kerapuhannya, meningkatkan risiko patah tulang (seperti yang telah dibuktikan dengan etidronate, dll.). Bifosfonat yang lebih kuat dengan celah terapi yang signifikan antara dosis yang menghambat resorpsi tulang dan yang berpotensi mengganggu mineralisasi termasuk asam alendronik dan asam tiludronik - bifosfonat generasi baru, yang memiliki aktivitas penghambatan kuat pada resorpsi tulang dan efek positif pada pembentukan tulang.

Efek samping paling umum dari bifosfonat adalah disfungsi minor pada saluran pencernaan, yang tidak memerlukan penghentian obat. Selain itu, ketika menggunakan bifosfonat generasi pertama, fenomena defek mineralisasi dan osteomalacia dapat terjadi, yaitu gangguan kualitas tulang.

Berkenaan dengan interaksi obat antiosteoporotik dengan yang paling sering digunakan dalam pengobatan NSAID, telah ditunjukkan bahwa tidak ada interaksi dengan farmakokinetik bifosfonat dan NSAID, dengan pengecualian indometasin. Sangat penting adalah pilihan NSAID yang optimal. Atas dasar URC, sebuah studi perbandingan tentang kemanjuran dan keamanan menggunakan NSAID - Meloxicam (Movalis), Natrium Diclofenac, dan Flurbiprofen - digunakan dalam terapi kompleks pasien dengan RZS (osteoarthrosis dan rheumatoid arthritis), yang meliputi pemeriksaan pasien dengan metode EFA pada awal pengobatan dan setelah 12 bulan.

Pada pasien yang diobati dengan meloxicam atau diklofenak, tingkat kehilangan jaringan tulang dari komponen mineral (baik dalam bahan kenyal dan padat) lebih rendah daripada pasien yang diobati dengan flurbiprofen, yang berkorelasi dengan dinamika positif positif indikator laboratorium dari aktivitas inflamasi.

Dinamika BMD menurut OFA (A%) pada pasien dengan OCR

NPVP	Tulang seperti spons	Jaringan tulang kompak
Meloxicam (15 mg / hari)	-6,2%	-2,5%
Diklofenak (150 mg / hari)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofen (200 mg / hari)	-8,0%	-5.1%

Dengan demikian, efek perlindungan NSAID pada jaringan tulang dalam OCR dapat dijelaskan dengan berkurangnya aktivitas inflamasi, disertai dengan komponen autoimun, yaitu, sifat anti-inflamasi mereka juga dapat memberikan efek perlindungan pada demineralisasi tulang, terutama saat menggunakan GCS.

Sebagai kesimpulan, kami merumuskan beberapa prinsip tindakan pencegahan dan kuratif pada osteoporosis sekunder pada pasien dengan osteoartritis:

1. Mengurangi dampak negatif dari faktor-faktor perkembangan osteoporosis seperti merokok, penyalahgunaan alkohol, gaya hidup yang menetap, kelaparan jangka panjang, dll.
2. Perawatan tepat waktu dari komorbiditas yang memengaruhi metabolisme tulang - hipertiroidisme, hiperparatiroidisme, dll.
3. Mempertahankan dan menjaga keseimbangan kalsium positif (diet, suplementasi dengan suplemen kalsium dalam kombinasi dengan vitamin D atau metabolit aktifnya).
4. Dengan tidak adanya kontraindikasi, pengangkatan wanita pasca-menopause dengan obat-obatan HRT; pada periode premenopause dengan pelanggaran siklus ovarium-menstruasi - kontrol 17beta-estradiol dan, jika perlu, HRT (termasuk androgen dengan mempertimbangkan profil hormonal).
5. Pada pria, kadar testosteron dikendalikan; jika perlu - androgen HRT.
6. Melakukan pemeriksaan kontrol densitometrik pasien dengan osteoarthritis yang berisiko.
7. Pemantauan densitometrik tahunan parameter OLS dan MP K pada pasien dengan osteoarthrosis dan osteoporosis.

Pemantauan terapi anti-osteoporosis untuk osteoporosis

R. Civitelly et al. (1988) mencatat peningkatan signifikan pada BMD tulang belakang setelah terapi kalsitonin selama 1 tahun, sedangkan pada individu dengan metabolisme tulang rendah, terapi serupa tidak menyebabkan peningkatan massa tulang. Para penulis menyarankan bahwa pasien dengan peningkatan metabolisme tulang, ditandai dengan peningkatan kadar osteocalcin dan hidroksiprolin, memiliki prognosis yang lebih baik mengenai terapi kalsitonin. Efektivitas tinggi agen antiresorptif lainnya (terapi penggantian estrogen, bifosfonat) dalam pengobatan osteoporosis pada pasien dengan peningkatan metabolisme tulang tetap tidak terbukti.

Agen antiresorptif seperti terapi penggantian estrogen dan bifosfonat menginduksi penurunan penanda resorpsi dan pembentukan tulang yang signifikan namun reversibel. Berdasarkan pengukuran yang akurat dari massa tulang dengan metode densitometrik dan tingkat perubahan massa tulang yang diharapkan yang diinduksi oleh terapi antiresorptif, hanya setelah 2 tahun dapat ditentukan apakah pengobatan efektif pada pasien tertentu, yaitu. Apakah massa tulang meningkat secara signifikan. Banyak penelitian telah menunjukkan korelasi yang signifikan antara perubahan awal (setelah 3-6 bulan) dari indikator penanda pembentukan tulang dan / atau resorpsi dan penundaan (lebih dari 1 tahun hingga 2 tahun) perubahan massa tulang menurut penelitian densitometri (pada tulang radial, tulang belakang, atau sepanjang skeleton) pada pasien yang diobati dengan agen antiresorptif seperti estrogen atau bifosfonat. Koefisien korelasi dalam studi ini adalah sekitar -0,5. Ini memungkinkan penulis untuk menyarankan bahwa, pada tingkat individu, penanda metabolisme tulang mungkin tidak dapat secara akurat memprediksi perubahan yang tertunda pada massa tulang. Namun, dengan memperkenalkan ambang batas penurunan yang signifikan pada penanda tulang setelah 6 bulan (30-60% atau lebih tergantung pada akurasi pengukuran), sebagian besar pasien yang akan merespon dengan peningkatan massa tulang setelah 2 tahun dengan frekuensi positif palsu yang sangat rendah dapat diidentifikasi segera setelah dimulainya perawatan. Hasil negatif palsu.

Dengan demikian, pengukuran berulang penanda sensitif dan spesifik (pembentukan atau resorpsi) 3-6 bulan setelah dimulainya terapi anti-osteoporosis cenderung cocok untuk memantau pasien reumatologis dengan osteoporosis, terutama karena efek dari pengobatan tersebut dapat dideteksi bahkan sebelum munculnya perubahan BMD.

Data literatur di atas, serta hasil penelitian kami, mengkonfirmasi urgensi masalah sindrom osteopenic pada osteoarthritis. Gabungan perkembangan osteoporosis dan osteoarthrosis secara signifikan mengganggu kualitas hidup, dan, mungkin, harapan hidup pasien, terutama lansia dan pikun.

Kami menekankan pentingnya melakukan pemantauan densitometrik dan biokimiawi kondisi kaleng tulang untuk penilaian dinamika, serta efektivitas obat yang digunakan, terutama NSAID.

[27], [28], [29]