Penyakit jantung koroner dan angina pektoris pada pasien dengan artritis reumatoid

Prevalensi penyakit jantung koroner (PJK) pada pasien dengan artritis reumatoid (RA) tidak diketahui secara pasti. Sebagian besar penelitian telah meneliti mortalitas akibat penyakit kardiovaskular, termasuk PJK, pada pasien dengan RA. Risiko infark miokard 2 kali lebih tinggi pada wanita dengan RA dibandingkan pada wanita tanpa RA. Infark miokard asimtomatik dan kematian mendadak sangat umum terjadi pada pasien dengan RA; pada saat yang sama, angina pektoris jauh lebih jarang terjadi dibandingkan pada individu tanpa RA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala angina pada artritis reumatoid

Gejala angina akibat aktivitas fisik (bentuk klinis utama penyakit jantung iskemik) lebih jarang terjadi pada pasien RA dibandingkan pada pasien tanpa RA. Redaman gejala angina mungkin disebabkan oleh penggunaan NSAID. Penggunaan kuesioner khusus (misalnya, kuesioner Rose) untuk mendiagnosis angina tidak sepenuhnya benar dalam kasus RA. Karakteristik mendasar angina - hubungan dengan aktivitas fisik - tidak dapat ditentukan secara memadai karena penurunan aktivitas fisik dan seringnya ketidakmampuan untuk melakukan beban yang diperlukan untuk menimbulkan angina (misalnya, menaiki tangga). Penting untuk diingat bahwa artritis reumatoid lebih sering diamati pada wanita muda dan setengah baya; sebagian besar dokter cenderung menganggap munculnya nyeri atau ketidaknyamanan di dada pada wanita sebagai gejala penyakit sistem muskuloskeletal atau timbulnya menopause.

Yang sangat penting adalah identifikasi faktor risiko kardiovaskular, baik tradisional maupun khusus untuk RA.

Faktor risiko penyakit jantung koroner pada pasien dengan artritis reumatoid

Faktor risiko	Komentar
Usia	Pria >55 tahun, wanita >65 tahun
Lantai	Jenis kelamin perempuan merupakan salah satu faktor prognosis RA yang kurang baik pada usia muda 1 setengah baya
Indeks Massa Tubuh (IMT)	Obesitas (BMI <30 kg/m2 ) Berat badan kurang (BMI <20 kg/ m2 )
Profil lipid	Menurunkan kolesterol total dan kolesterol lipoprotein densitas tinggi, meningkatkan kadar trigliserida darah
Tingkat lipoprotein densitas tinggi	Hal ini berbanding terbalik dengan tingkat penanda peradangan (CRP dan ESR)
Hipertensi arteri	Ditemukan pada 70% pasien RA
Faktor reumatoid	Seropositif faktor reumatoid
Aktivitas RA	Aktivitas klinis dan laboratorium RA yang tinggi
Jumlah sendi yang bengkak	2 atau lebih

Morbiditas dan mortalitas kardiovaskular meningkat seiring bertambahnya usia pada pasien RA dan populasi umum. Jenis kelamin perempuan merupakan faktor prognosis yang tidak baik pada RA pada usia muda dan setengah baya. Perlu diperhatikan durasi merokok dan jumlah rokok yang dihisap.

Obesitas [indeks massa tubuh (IMT) >30 kg/m2 ^], serta berat badan kurang (IMT <20 kg/m2 ⁾ merupakan faktor risiko pada pasien RA. Profil lipid pada RA ditandai dengan penurunan kolesterol total dan kolesterol lipoprotein densitas tinggi (HDL), serta peningkatan kadar trigliserida darah. Selain itu, peningkatan jumlah partikel padat kecil dari kolesterol lipoprotein densitas rendah diamati. Pada RA, kadar kolesterol HDL berbanding terbalik dengan kadar penanda inflamasi (CRP dan ESR); sementara terapi modifikasi penyakit untuk RA menyebabkan, bersama dengan penurunan ESR dan CRP, peningkatan kolesterol HDL.

Hipertensi arteri (AH) terjadi pada 70% pasien RA, tidak terdiagnosis dan tidak diobati secara memadai. Perlu diperhatikan bahwa penggunaan NSAID dan glukokortikoid memperburuk AH dan mengurangi efektivitas pengobatan antihipertensi.

Beberapa penelitian telah mengidentifikasi faktor prognosis yang tidak baik untuk penyakit kardiovaskular yang merupakan ciri khas RA. Seropositif untuk faktor rheumatoid, terutama pada RA dini (kurang dari satu tahun), meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular hingga 1,5-2 kali lipat. Aktivitas klinis dan laboratorium penyakit yang tinggi juga berfungsi sebagai prediktor prognosis yang tidak baik. Risiko mortalitas kardiovaskular pada pasien RA dengan dua atau lebih sendi yang bengkak adalah 2,07 (interval kepercayaan 95% - 1,30-3,31) dibandingkan dengan pasien tanpa sendi yang bengkak. ESR yang tinggi (>60 mm/jam, tercatat sedikitnya 3 kali) dan CRP dasar >5 mg/L merupakan prediktor independen kematian kardiovaskular pada pasien RA, dengan risiko relatif sebesar 7,4 (interval kepercayaan 95% 1,7-32,2) pada pasien seropositif dengan CRP tinggi. Manifestasi ekstra-artikular (vaskulitis rheumatoid dan keterlibatan paru) merupakan prediktor mortalitas kardiovaskular.

Klasifikasi

Klasifikasi penyakit jantung koroner pada pasien dengan artritis reumatoid tidak berbeda dengan yang digunakan dalam praktik klinis. Kelas fungsional angina ditentukan menurut klasifikasi Kanada. Jika terdapat dislipidemia dan hipertensi arteri, keduanya harus diindikasikan dalam diagnosis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnosis penyakit jantung koroner dan angina pada artritis reumatoid

Menurut rekomendasi Eropa dan Rusia modern, model SCORE harus digunakan untuk menilai risiko kejadian kardiovaskular yang fatal, termasuk pada pasien RA.

Faktor-faktor berikut digunakan untuk menentukan risiko: jenis kelamin, usia, kebiasaan merokok, tekanan darah sistolik, dan kolesterol total. Risiko kejadian fatal (5% atau lebih) dalam 10 tahun ke depan dianggap tinggi.

Sayangnya, bagi banyak pasien RA, penilaian risiko SCORE mungkin meremehkan risiko, terutama saat menggunakan versi kolesterol total. Misalnya, seorang wanita non-perokok berusia 59 tahun dengan RA memiliki tekanan darah yang diukur oleh dokter sebesar 140/85 mmHg dan kadar kolesterol total 5,1 mmol/L (kolesterol HDL 0,85 mmol/L). Saat dinilai menggunakan SCORF, risikonya adalah 2%. Namun, pasien memiliki 16 sendi yang bengkak, seropositif untuk faktor rheumatoid, memiliki LED 75 mm/jam, dan memiliki CRF 54 mg/L. Apakah pasien ini benar-benar memiliki risiko rendah terhadap kejadian kardiovaskular yang fatal? Risiko sebenarnya mungkin melebihi 5%. Jelas, untuk pasien RA, selain SCORE, pemeriksaan yang diperluas menggunakan metode instrumental dan klarifikasi kategori risiko selanjutnya diperlukan. Peningkatan kompleks intima-media, yang dianggap sebagai aterosklerosis subklinis, ditunjukkan pada pasien RA dibandingkan dengan kontrol. Pendekatan ini dibatasi oleh kurangnya metodologi yang terpadu; selain itu, korelasi antara tingkat keparahan aterosklerosis karotis dan koroner sangat moderat.

Ekokardiografi dengan penilaian fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri, serta perhitungan indeks massa miokardium ventrikel kiri merupakan metode diagnostik yang umum dan berharga. Hipertrofi ventrikel kiri, disfungsi sistoliknya, dan remodelingnya memungkinkan penilaian risiko gagal jantung kronis (CHF).

Sinar elektron atau tomografi terkomputasi multispiral dapat menilai tingkat kalsifikasi arteri koroner, yang mencerminkan tingkat keparahan aterosklerosis. Pada pasien RA, kalsifikasi arteri koroner paling menonjol dalam perjalanan penyakit jangka panjang. Sayangnya, ketika menilai tingkat kalsifikasi, tidak mungkin memperhitungkan peran peradangan arteri koroner dan stabilitas plak; dapat diasumsikan bahwa nilai prediktif sinar elektron atau tomografi terkomputasi multispiral untuk kejadian koroner akut pada pasien RA akan rendah, meskipun masalah ini memerlukan studi dalam studi prospektif. Selain itu, kedua metode tersebut tidak selalu tersedia dalam praktik nyata.

Uji beban (ergometri sepeda atau treadmill) memiliki aplikasi terbatas pada pasien RA karena ketidakmungkinanan objektif untuk mencapai denyut jantung submaksimal dan keterbatasan kemampuan fungsional pasien. Keadaan terakhir mempersulit interpretasi hasil pemantauan EKG Holter yang digunakan untuk mendiagnosis iskemia miokard asimtomatik.

Studi yang menggunakan angiografi koroner telah menunjukkan bahwa pasien RA memiliki tiga pembuluh koroner yang lebih sering terkena daripada kelompok kontrol. Angiografi koroner, "standar emas" diagnostik, dapat mendeteksi stenosis aterosklerotik pada arteri koroner, tetapi tidak berlaku untuk menilai keadaan dasar mikrosirkulasi dan peradangan pada dinding arteri.

Salah satu metode yang mungkin efektif untuk mendiagnosis gangguan mikrosirkulasi adalah skintigrafi miokardium. Beberapa penelitian telah menunjukkan frekuensi tinggi defek perfusi miokardium (hingga 50%) pada pasien RA. Metode ini terbatas karena kompleksitasnya dan biayanya yang tinggi.

Dengan bantuan pemantauan tekanan darah harian, adalah mungkin untuk mengidentifikasi pasien dengan penurunan tekanan darah yang tidak memadai di malam hari, sementara nilai tekanan darah yang tercatat pada siang hari tidak melebihi batas normal; hipertensi di malam hari merupakan faktor independen dari prognosis yang tidak menguntungkan.

Metode yang mungkin untuk menilai risiko kejadian kardiovaskular pada pasien RA adalah studi simultan penanda inflamasi dan aktivitas sistem saraf simpatik. Kadar CRP yang tinggi dan variabilitas denyut jantung yang rendah (mencerminkan dominasi aktivitas simpatik) bersama-sama memiliki nilai prediktif yang tinggi untuk infark miokard dan kematian; secara terpisah, nilai prediktif faktor-faktor tersebut menurun. Menurut sebuah studi yang dilakukan di Departemen Terapi Fakultas yang dinamai Akademisi AI Nesterov, Universitas Kedokteran Negeri Rusia, variabilitas denyut jantung yang rendah (menggunakan pemantauan EKG Holter) secara jelas terkait dengan aktivitas inflamasi penyakit yang tinggi pada pasien RA. Variabilitas denyut jantung menurun seiring dengan perkembangan aterosklerosis koroner dan dapat berfungsi sebagai prediktor aritmia yang mengancam jiwa. Pada saat yang sama, frekuensi kematian mendadak yang tinggi diamati pada RA. Dengan demikian, penilaian simultan aktivitas inflamasi RA dan variabilitas denyut jantung dapat menjadi metode tambahan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi mengalami kejadian kardiovaskular.

Faktor baru prognosis kardiovaskular yang tidak baik adalah sindrom apnea tidur obstruktif (OSAS). Kuesioner (misalnya, skala Epfort) dapat digunakan untuk skrining. "Standar emas" diagnostik adalah polisomnografi, yang penerapannya dikaitkan dengan sejumlah besar kesulitan material dan teknis. Alternatif yang dapat diakses adalah pemantauan kardiorespirasi pada tidur pasien, yang selama itu tiga parameter dicatat - aliran udara, saturasi O2 ₎, dan denyut jantung. Hasil pemantauan kardiorespirasi berkorelasi baik dengan data polisomnografi; metode ini dapat digunakan pada tahap rawat jalan untuk mendiagnosis OSAS.

Berdasarkan data terbatas, OSA kerap kali diamati pada penderita RA - hampir pada 50% kasus.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Observasi klinis

Pasien Z., 56 tahun, dirawat di departemen reumatologi Rumah Sakit Klinik Kota No. 1 yang dinamai NI Pirogov pada bulan Maret 2008 dengan keluhan kekakuan di pagi hari selama 1,5 jam, nyeri, gerakan terbatas pada sendi metakarpofalangeal, pergelangan tangan, lutut, pergelangan kaki, mulut kering, nyeri dan sakit tenggorokan.

Dari anamnesis diketahui bahwa pasien sakit sejak September 1993, saat mulai mengeluh nyeri pada sendi metakarpofalangeal dan pergelangan tangan, serta kaku di pagi hari. Pasien berkonsultasi dengan dokter spesialis penyakit reumatik, diperiksa, dan didiagnosis menderita artritis reumatoid, seropositif. Pengobatan dengan sulfasalazin, tanpa efek. Pada tahun 1995-1996, pengobatan dengan taursdone (saat itu obat tersebut terdaftar di Federasi Rusia) dengan efek positif, tetapi obat tersebut dihentikan karena perkembangan nefropati. Hidroksiklorokuin (plaquenil) diresepkan sebagai pengobatan dasar. Perkembangan penyakit dicatat dengan latar belakang pengobatan dengan hidroksiklorokuin, obat tersebut dihentikan, dan pada tahun 1999, pengobatan dengan metotreksat dimulai dengan dosis 7,5 mg / minggu. Karena peningkatan enzim hati (AST, ALT), obat tersebut dihentikan setelah 6 bulan.

Sampai tahun 2003, pasien tidak menerima terapi modifikasi penyakit. Pada tahun 2003, karena aktivitas penyakit yang tinggi, prednisolon dimulai. Sejak tahun 2005, leflupomide dengan dosis 20 mg diresepkan sebagai terapi dasar, yang dikonsumsinya hingga musim gugur tahun 2007. Pada bulan Oktober 2007, pasien mengalami laringotrakheitis akut; diatesis polikondritis kambuhan diduga, sehubungan dengan itu perawatan rawat inap dilakukan dan metilprednisolon dimulai dengan dosis 24 mg/hari. Diagnosis tidak dikonfirmasi, tetapi rasa iritasi di tenggorokan dan sakit tenggorokan terus berlanjut. Dosis metilprednisolon secara bertahap dikurangi, dan sejak Februari 2008 pasien telah menerima 9 mg/hari. Dari tahun 2004 hingga sekarang, pasien telah mengonsumsi HIIBC (diklofenak) secara oral dalam beberapa kursus.

Sejak Februari 2008, nyeri sendi dan kekakuan di pagi hari mulai meningkat, itulah sebabnya pasien dirawat di rumah sakit.

Saat masuk, kondisi pasien memuaskan. Pada pemeriksaan: bentuk tubuh hiperstenik. Tinggi badan 160 cm, berat badan 76 kg. Lingkar pinggang 98 cm, lingkar pinggul 106 cm, lingkar leher 39 cm. Kulit berwarna normal, terlihat bengkak pada wajah. Kelenjar getah bening tidak teraba. Di paru-paru, terdengar napas vesikular, mengi tidak terdengar. Frekuensi pernapasan 17 kali per menit. Bunyi jantung teredam, irama teratur. HR 100 kali per menit. TD 130/80 mmHg. Perut terasa lunak dan tidak nyeri saat dipalpasi. Hati teraba di tepi lengkung kosta, tidak nyeri; limpa tidak teraba. Tidak ada edema perifer.

Status kesehatan. Nyeri terdeteksi pada palpasi dan gerakan di sendi metakarpofalangeal (1, 3, 4 di sebelah kanan dan 2, 3 di sebelah kiri), sendi interfalang proksimal ke-3 tangan kanan, sendi pergelangan kaki dan sendi metatarsofalangeal kedua kaki. Defigurasi karena perubahan eksudatif-proliferatif di sendi metakarpofalangeal ke-1, ke-3 di sebelah kanan, sendi interfalang proksimal ke-3, ke-4 di sebelah kanan, kedua sendi pergelangan kaki. Defigurasi sendi pergelangan tangan karena perubahan proliferatif. Hipotrofi otot interkostal, kekuatan mengepalkan tangan berkurang di kedua sisi. Kontraktur fleksi sendi siku kiri. Nyeri pada skala analog visual (VAS) adalah 55 mm. Jumlah sendi yang bengkak (jumlah 44 sendi) - 6. Indeks Ritchie - 7.

Tes darah saat masuk: Hb - 141 t/l, formula leukosit tidak berubah, LED - 55 mm/jam, protein total - 67,0 g/l, urea - 5,1 mmol/l, bilirubin - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, peningkatan enzim (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), kolesterol total hingga 7,1 mmol/l. Glukosa darah - 4,5 mmol/l. CRV - negatif. Tes lateks 1:40.

Sinar-X pada tangan menunjukkan osteoporosis yang nyata pada kepala tulang metakarpal, falang, dan karpal. Pencerahan kistoid dan erosi multipel pada permukaan artikular tulang karpal, lebih banyak di sebelah kiri. Sklerosis subkondral. Penyempitan yang nyata pada ruang sendi pergelangan tangan, lebih sedikit pada artikulasi interfalang dan metakarpofalangeal. Subluksasi pada artikulasi metakarpofalangeal jari pertama di sebelah kanan.

Radiografi sendi lutut dalam dua proyeksi menunjukkan osteoporosis fokal yang nyata. Sklerosis subkondral. Penyempitan ruang interartikular yang tidak merata terlihat, lebih ke kanan.

EKG menunjukkan takikardia sinus yang nyata. Denyut jantung 130 kali per menit. Posisi normal sumbu listrik jantung, tanpa perubahan patologis.

Aktivitas penyakit menurut DAS28 dan DAS4 masing-masing adalah 4,24 dan 2,92, yang sesuai dengan aktivitas sedang.

Diagnosis klinis: artritis reumatoid, seropositif, stadium lanjut, aktivitas II (DAS28 4.24), erosif (stadium sinar-X III), FC II,

Pasien menjalani metode pemeriksaan tambahan (echoCG, pemantauan Holter ECG dengan analisis variabilitas denyut jantung, pemantauan tekanan darah 24 jam, pemindaian ultrasonografi dupleks arteri karotis, pemantauan kardiorespirasi). Risiko 10 tahun untuk mengembangkan kejadian kardiovaskular dinilai menggunakan skala SCORE.

Hasil pemeriksaan: risiko penyakit kardiovaskular yang fatal menurut skala SCORE adalah 1,4%. Ekokardiografi menunjukkan tanda-tanda hipertrofi miokardium ventrikel kiri (indeks massa miokardium ventrikel kiri - 100 g/m2 ⁾, penurunan kontraktilitas yang difus - fraksi ejeksi (EF) 45%. Pemindaian dupleks arteri karotis: plak aterosklerotik terdeteksi di sebelah kanan di daerah percabangan arteri karotis komunis, menyempitkan lumen sebesar 20% (Gbr. 1-3).

Pemantauan EKG Holter dengan analisis variabilitas denyut jantung: irama sinus dengan denyut jantung rata-rata 100 per menit terekam selama sehari. Penurunan SDNN dan rMSSD dicatat. Indikator pNN50 berada dalam kisaran normal (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Pemantauan tekanan darah harian: rata-rata tekanan darah pada siang hari adalah 146/86 mmHg. Peningkatan tekanan darah dicatat pada malam hari: rata-rata tekanan darah pada malam hari adalah 162/81 mmHg.

Pemantauan kardiorespirasi menunjukkan OSA berat (indeks apnea-hipopnea 49, normal kurang dari 5).

Pada pasien bukan perokok tanpa keluhan nyeri atau rasa tidak nyaman di dada, tidak memiliki riwayat hipertensi dan nilai tekanan darah normal yang diukur oleh dokter, risiko keseluruhan

Penyakit kardiovaskular rendah. Namun, pemeriksaan klinis dan instrumental yang ekstensif mengungkapkan aterosklerosis subklinis pada arteri karotis dan faktor-faktor berikut yang menyebabkan prognosis yang tidak baik:

• hipertrofi ventrikel kiri;
• hipertensi nokturnal;
• penurunan variabilitas denyut jantung;
• OSA.

Dengan demikian, dalam kasus yang sedang dipertimbangkan, analisis komprehensif mengungkapkan adanya risiko tinggi komplikasi kardiovaskular, sehubungan dengan itu pasien diperlihatkan tindakan non-obat dan perawatan obat yang ditujukan untuk mengurangi risiko.

Contoh klinis yang diberikan menggambarkan perlunya menggunakan metode modern untuk menilai risiko kardiovaskular dalam kategori pasien ini.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pengobatan angina pada artritis reumatoid

Pengobatan angina pada pasien RA seharusnya tidak hanya mencakup agen antiangina, tetapi juga obat-obatan yang meningkatkan prognosis [statin, asam asetilsalisilat, ACE inhibitor (ramipril, perindopril), beta-blocker dalam kasus infark miokard sebelumnya].

Pada pasien tanpa manifestasi klinis penyakit jantung koroner, koreksi faktor risiko tradisional dan pengendalian aktivitas penyakit menggunakan agen pengubah penyakit diperlukan. Statin harus diresepkan untuk pasien dengan dislipidemia dan/atau aterosklerosis subklinis yang terdokumentasi; ada bukti efek antiinflamasinya pada pasien dengan kanker paru-paru. ACE inhibitor, menurut beberapa penelitian kecil, meningkatkan fungsi endotel pada pasien dengan RA. Dalam kasus apa pun, dengan adanya hipertensi, pengobatan antihipertensi diperlukan. Perlu mempertimbangkan kemungkinan interaksi obat (dengan NSAID) dan fitur ritme sirkadian tekanan darah pada pasien tertentu.

Pengobatan OSA dengan alat tekanan saluran napas positif berkelanjutan selama tidur efektif pada pasien di populasi umum dan dapat direkomendasikan untuk pasien dengan RA.

Ramalan

Penyakit jantung iskemik merupakan penyebab kematian pada 35-50% kasus pada pasien dengan artritis reumatoid. Prognosisnya lebih buruk dengan aktivitas RA yang tinggi dan manifestasi ekstra-artikular.

[ 26 ], [ 27 ]