Penyakit arteri koroner dan angina pektoris pada pasien dengan rheumatoid arthritis

Prevalensi penyakit jantung iskemik (PJK) pada pasien dengan rheumatoid arthritis (RA) tidak diketahui. Pada sebagian besar penelitian, mortalitas dari penyakit kardiovaskular, termasuk PJK, di antara pasien RA dipelajari. Risiko infark miokard 2 kali lebih tinggi pada wanita dengan RA dibanding pada wanita yang tidak. Pada pasien RA, infark miokard asimtomatik dan kematian mendadak terjadi dengan frekuensi tinggi; Pada saat bersamaan, angina pectoris jauh lebih jarang terjadi pada pasien non-RA.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Gejala angina pada rheumatoid arthritis

Gejala angina pectoris (utama: bentuk klinis penyakit jantung iskemik) kurang umum pada pasien RA dibandingkan pada pasien tanpa RA. Erosi erosi gejala angina mungkin disebabkan oleh asupan NSAID. Penggunaan kuesioner khusus (misalnya, kuesioner Rose) untuk diagnosis angina pektoris tidak sepenuhnya benar dalam kasus RA. Karakteristik yang mendasari angina pektoris adalah hubungan dengan aktivitas fisik dapat ditentukan secara memadai karena penurunan aktivitas fisik dan sering tidak mampu melakukan beban yang diperlukan untuk membangun angina pektoris (misalnya menaiki tangga). Penting untuk diingat bahwa rheumatoid arthritis lebih sering diamati pada wanita usia muda dan setengah baya; kebanyakan dokter cenderung menganggap penampilan rasa sakit atau ketidaknyamanan di dada wanita sebagai gejala penyakit sistem lokomotor atau menopause yang akan datang.

Yang sangat penting adalah identifikasi faktor risiko kardiovaskular, baik tradisional maupun spesifik untuk RA.

Faktor risiko penyakit jantung koroner pada pasien rheumatoid arthritis

Faktor Risiko	Komentar
Umur	Pria> 55 tahun, wanita> 65 tahun
Seks	Jenis kelamin wanita merupakan faktor prognosis yang tidak menguntungkan dalam memakan RA di usia muda
Indeks massa tubuh (BMI)	Obesitas BMI <30 kg / m 2 ) Defisiensi berat badan (BMI <20kg / m 2 )
Profil lipid	Kadar kolesterol total dan kepadatan kolesterol lipoprotein meningkat dalam kadar trigliserida dalam darah
Tingkat lipoprotein densitas tinggi	Hal ini berbanding terbalik dengan tingkat penanda inflamasi (SRV dan ESR)
Hipertensi arterial	Hal ini diamati pada 70% pasien RA
Faktor reumatoid	Seropositif untuk faktor rheumatoid
Aktivitas RA	Aktivitas klinis dan laboratorium RA tinggi
Jumlah sendi bengkak	2 dan lebih

Morbiditas dan mortalitas kardiovaskular meningkat seiring bertambahnya usia pada pasien RA dan populasi umum. Jenis kelamin wanita merupakan faktor prognosis yang tidak baik pada RA pada usia muda dan tengah. Perlu diperhatikan durasi merokok dan jumlah rokok yang dihisap.

Obesitas [body mass index (BMI)> 30 kg / m ² ], serta defisit massa tubuh (BMI <20 kg / m ² ) adalah faktor risiko pada pasien RA. Profil lipid pada RA ditandai dengan penurunan kadar kolesterol total dan kolesterol lipoprotein densitas tinggi (HDL), serta peningkatan trigliserida darah. Selain itu, ada peningkatan jumlah partikel padat kolesterol padat dari low-density lipoprotein. Pada RA, tingkat kolesterol HDL berbanding terbalik dengan tingkat penanda inflamasi (CRP dan ESR); sementara pengobatan modifikasi penyakit pada RA lead, bersamaan dengan penurunan ESR dan CRP, terhadap peningkatan kolesterol HDL.

Hipertensi arterial (AH) diamati pada 70% pasien RA, kurang didiagnosis dan tidak diobati secara efektif. Perlu dicatat bahwa pemberian NSAID dan glukokortikoid memperburuk hipertensi dan mengurangi efektivitas pengobatan antihipertensi.

Dalam beberapa penelitian, faktor prognosis yang tidak menguntungkan untuk penyakit kardiovaskular, karakteristik RA, terungkap. Seropositif untuk faktor rheumatoid, terutama di awal RA (berlangsung kurang dari setahun), meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular 1,5-2 kali. Aktivitas klinis dan laboratorium yang tinggi dari penyakit ini juga berfungsi sebagai prediktor prognosis yang tidak menguntungkan. Risiko kematian kardiovaskular pada pasien RA dengan dua atau lebih sendi bengkak adalah 2,07 (interval kepercayaan 95% - 1,30-3,31) dibandingkan pasien yang tidak memiliki persendian bengkak. Tingkat ESR yang tinggi (> 60 mm / jam, terdaftar paling sedikit 3 kali) dan CRP awal> 5 mg / L adalah prediktor independen kematian kardiovaskular pada pasien RA, dan pada pasien seropositif dengan CRP tinggi, risiko relatifnya adalah 7 , 4 (interval kepercayaan 95% - 1,7-32,2). Manifestasi ekstra artikular (rheumatoid vasculitis dan kerusakan paru-paru) berfungsi sebagai prediktor kematian kardiovaskular.

Klasifikasi

Klasifikasi IHD pada pasien dengan rheumatoid arthritis tidak berbeda dengan yang digunakan dalam praktik klinis. Kelas fungsional angina ditentukan oleh klasifikasi Kanada. Dengan adanya dislipidemia dan hipertensi arterial, mereka harus ditunjukkan dalam diagnosis.

[10], [11], [12], [13]

Diagnosis IHD dan angina pada rheumatoid arthritis

Menurut rekomendasi Eropa dan Rusia saat ini, model SCORE harus digunakan untuk menilai risiko kejadian kardiovaskular fatal, termasuk pada pasien RA.

Untuk mengetahui risikonya, faktor berikut digunakan: jenis kelamin, usia, merokok, tekanan darah sistolik dan kolesterol total. Pertimbangkan risiko kejadian fatal (5% atau lebih) lebih tinggi dalam 10 tahun ke depan.

Sayangnya, bagi banyak pasien RA, penilaian risiko SCORE mungkin meremehkan risikonya, terutama bila menggunakan versi dengan kolesterol biasa. Misalnya, seorang wanita berusia 59 tahun yang tidak merokok menderita RA, BP bila diukur oleh dokter 140/85 mmHg, kadar kolesterol totalnya adalah 5,1 mmol / L (kolesterol HDL 0,85 mmol / l). Saat dinilai oleh SCORF, risikonya 2%. Namun, pada pasien 16 persendian bengkak, seropositif untuk faktor rheumatoid, ESR - 75 mm / jam, SRV - 54 mg / l. Apakah pasien ini berisiko rendah terhadap kejadian kardiovaskular yang fatal? Risiko sebenarnya bisa melebihi 5%. Jelas, bagi pasien RA selain SCORE, pemeriksaan ekstensif dengan menggunakan metode instrumental dan penyempurnaan kategori risiko berikutnya diperlukan. Peningkatan kompleks media intima, yang dianggap sebagai aterosklerosis subklinis, pada pasien dengan RA dibandingkan dengan subjek kontrol telah ditunjukkan. Pendekatan ini membatasi kurangnya metodologi terpadu; Selain itu, korelasi tingkat keparahan aterosklerosis karotid dan koroner sangat moderat.

Ekokardiografi dengan evaluasi fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri, serta perhitungan indeks massa miokard ventrikel kiri adalah metode diagnosis yang umum dan berharga. Hipertrofi ventrikel kiri, disfungsi sistolik dan remodeling memungkinkan menilai risiko gagal jantung kronis (CHF).

Berkas elektron atau tomografi komputasi multispiral memungkinkan untuk menilai keparahan kalsifikasi arteri koroner, yang mencerminkan tingkat keparahan aterosklerosis. Pada pasien dengan RA, kalsifikasi arteri koroner paling terasa dalam perjalanan penyakit yang panjang. Sayangnya, dalam menilai keparahan kalsifikasi, tidak mungkin untuk mempertimbangkan peran peradangan arteri koroner dan stabilitas plak; dapat diasumsikan bahwa nilai prediktif sinar elektron atau tomografi komputasi multispiral sehubungan dengan kejadian koroner akut pada pasien RA akan rendah, walaupun masalah ini perlu dipelajari dalam penelitian prospektif. Selain itu, kedua metode tersebut tidak selalu tersedia dalam praktik nyata.

Tes beban (sepeda atau treadmill-ergometri) memiliki aplikasi terbatas pada pasien RA karena ketidakmungkinan objektif mencapai detak jantung submaksimal dan fungsi pasien yang terbatas. Keadaan yang terakhir mempersulit interpretasi pemantauan Holter terhadap EKG, yang digunakan untuk mendiagnosis iskemia miokard asimtomatik.

Studi yang menggunakan angiografi koroner menunjukkan bahwa pada pasien RA, lebih dari tiga pembuluh koroner lebih sering terkena daripada pada kelompok kontrol. Angiografi koroner, "standar standar" diagnosis, memungkinkan kita mendeteksi stenosis aterosklerotik arteri koroner, namun tidak berlaku untuk menilai keadaan jalur mikrosirkulasi dan pembengkakan dinding arteri.

Metode efektif yang mungkin untuk diagnosis gangguan mikrosirkulasi adalah skintigrafi miokard. Dalam studi tunggal, insiden perfusi perfusi miokard yang tinggi (sampai 50%) pada pasien RA ditunjukkan. Metode ini terbatas karena kompleksitas dan biaya tinggi.

Dengan pemantauan tekanan darah setiap hari, pasien dengan penurunan BP yang tidak mencukupi pada malam hari dapat diidentifikasi, sementara nilai tekanan darah yang tercatat di siang hari tidak melebihi norma, AG di malam hari merupakan faktor independen dari prognosis yang tidak menguntungkan.

Metode yang mungkin untuk menilai risiko kejadian kardiovaskular pada pasien RA adalah studi simultan penanda inflamasi dan aktivitas sistem saraf simpatik. CRP tinggi dan variabilitas denyut jantung rendah (mencerminkan dominasi aktivitas simpatik) bersama memiliki nilai prediktif yang tinggi untuk infark miokard dan kematian; Secara individual nilai prediksi faktor berkurang. Menurut sebuah studi yang dilakukan di Fakultas Terapi Fakultas mereka. Acad. A.I. Nesterov RSMU. Variabilitas denyut jantung rendah (dengan pemantauan EKG Holter) jelas terkait dengan aktivitas inflamasi tinggi pada pasien RA. Variabilitas denyut jantung menurun seiring dengan perkembangan aterosklerosis koroner dan dapat berfungsi sebagai prediktor aritmia yang mengancam jiwa. Pada saat bersamaan, kejadian kematian mendadak yang tinggi terjadi pada RA. Dengan demikian, penilaian simultan aktivitas inflamasi RA dan variabilitas denyut jantung mungkin merupakan metode tambahan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi terhadap kejadian kardiovaskular.

Faktor baru dari prognosis kardiovaskular yang tidak baik adalah sindrom apnea tidur obstruktif (OSA) obstruktif. Untuk skrining, Anda bisa menggunakan kuesioner (misalnya, skala EpFort). "Standar emas" diagnostik adalah polisomnografi, penerapannya melibatkan banyak kesulitan material dan teknis. Tersedia alternatif - pemantauan kardiorespirasi tidur pasien, di mana tercatat tiga parameter - aliran udara saturasi O ₂ ), dan detak jantung. Hasil pemantauan kardiorespirasi berkorelasi baik dengan data polysomnography, metode ini dapat digunakan pada tahap rawat jalan untuk diagnosis OSAS.

Menurut beberapa data, OSAS sering diamati pada pasien RA - hampir di 50% kasus.

[14], [15], [16], [17], [18]

Pengamatan klinis

Pasien Z., 56 tahun, masuk jurusan rheumatologi Rumah Sakit Klinik Negara № 1 dinamai. N. Pirogova pada bulan Maret 2008 dengan keluhan dan kekakuan pagi selama 1,5 jam, nyeri, pembatasan pergerakan di metacarpophalangeal, pergelangan tangan, lutut, sendi pergelangan kaki, mulut kering, nyeri dan sakit tenggorokan.

Dari anamnesis diketahui bahwa penderita sakit sejak September 1993, saat ia mulai khawatir akan nyeri di sendi metacarpophalangeal, pergelangan tangan, kekakuan pagi hari. Disarankan rheumatologist, melakukan survei, didiagnosis dengan "rheumatoid arthritis, seropositive." Sulfasalazine diobati tanpa efek. Pada tahun 1995-1996 tahun. Diobati dengan taursdon (pada saat itu obat tersebut terdaftar di Federasi Rusia) dengan efek positif, namun obat tersebut dibatalkan karena perkembangan nefropati. Sebagai dasar efeknya, hydroxychloroquine (plakvenil) diresepkan. Dengan latar belakang pengobatan dengan hydroxychloroquine, perkembangan penyakit ini dicatat, obat tersebut ditarik, dan sejak tahun 1999 diobati dengan metotreksat dimulai pada dosis 7,5 mg / minggu. Sehubungan dengan peningkatan enzim hepatik (ACT, ALT) setelah 6 bulan obat tersebut dibatalkan.

Sampai tahun 2003, pasien tidak menerima pengobatan yang memodifikasi penyakit. Pada tahun 2003, dan asosiasi aktivitas penyakit tinggi, mulai menggunakan prednisolon. Sejak tahun 2005, dalam terapi dasar ditugaskan leflupomid 20 mg, yang diambil untuk musim gugur 2007 Pada bulan Oktober 2007 g. Pasien dikembangkan Laringotrakheitis akut diasumsikan diathesis kambuh polychondritis, dan oleh karena itu perawatan rumah sakit dilakukan, dan mulai memberikan dosis methylprednisolone 24 mg / hari Diagnosisnya tidak dikonfirmasi, namun ada perasaan keringat di tenggorokan, sakit tenggorokan. Dosis metilprednisolon secara bertahap berkurang, dan mulai Februari 2008 pasien menerima 9 mg / hari. Pada periode 2004 sampai sekarang, pasien mengambil HIIBC (diklofenak) ke dalam mata kuliah.

Sejak Februari 2008, rasa sakit mulai meningkat pada persendian, kekakuan pagi, sehubungan dengan pasien yang dirawat di rumah sakit.

Saat masuk, kondisi pasien cukup memuaskan. Pada pemeriksaan: fisik hypersthenic. Tinggi 160 cm, berat 76 kg. Lingkar pinggang adalah 98 cm, lingkar pinggul adalah 106 cm, lingkar leher adalah 39 cm. Kulit berwarna biasa, bengkak pada wajah diperhatikan. Kelenjar getah bening tidak teraba. Di paru-paru, nafasnya vesikular, yang mengi terdengar. Tingkat respirasi adalah 17 per menit. Suara jantung teredam, ritme benar. HR 100 per menit. Tekanan darah 130/80 mmHg Perut lembut, tidak nyeri saat teraba. Hati teraba di tepi lengkung kosta, tanpa rasa sakit; limpa tidak teraba. Edema periferal tidak ada.

Status kesehatan Terdeteksi kelembutan dan gerakan pada sendi metacarpophalangeal (1,3, 4-m - kanan dan 2, 3 - kiri), 3 proksimal interphalangeal sendi tangan kanan, dan sendi pergelangan kaki dan sendi plyusnefalangonyh kedua kaki. Defogasi akibat perubahan proliferasi eksudatif pada sendi metacarpofalangeal ke-3 di sebelah kanan, ke-3, ke-4, proksimal interphalangeal di sebelah kanan, kedua sendi pergelangan kaki. Kekurangan sendi pergelangan tangan akibat perubahan proliferasi. Hipotrofi otot interkostal, kekuatan kompresi tangan ke tinju berkurang pada kedua sisi. Kontraktur lentur sendi siku kiri. Nyeri pada skala analog visual (VASH) - 55 mm. Jumlah persendian bengkak (akun 44 sendi) adalah 6. Indeks Richie adalah 7.

Dalam tes darah untuk masuk Nb - 141 t / l, formula leukosit tidak berubah, ESR - 55 mm / jam, protein total - 67,0 g / l, urea - 5,1 mmol / l, bilirubin - 1,7,2-0 -17,2 μmol / l, peningkatan enzim (ACT - 50 U / l, ALT - 48 U / l), total kolesterol sampai 7,1 mmol / l. Glukosa darah adalah 4,5 mmol / l. SRV - negatif Tes lateks 1:40

Pada radiograf sikat, diucapkan osteoporosis dari metakarpal, phalanx dan tulang pergelangan tangan. Pencerahan sikat dan beberapa erosi pada permukaan artikular tulang pergelangan tangan, lebih ke kiri. Sklerosis subkondralis. Penyempitan yang jelas dari celah sendi pergelangan tangan, sendi kurang interphalangeal dan metacarpophalangeal. Subluksasi dalam artikulasi metacarpophalangeal 1 jari ke kanan.

Pada radiografi sendi lutut di dua proyeksi, diucapkan focal osteoporosis terdeteksi. Sklerosis subkondralis. Terlihat menyempitnya celah interartikuler yang tidak rata, lebih ke kanan.

Pada EKG, diucapkan sinus takikardia terlihat. Denyut jantung adalah 130 per menit. Posisi normal sumbu listrik jantung, tanpa perubahan patologis.

Aktivitas penyakit untuk DAS28 dan DAS4 masing-masing adalah 4,24 dan 2,92, yang sesuai dengan aktivitas moderat.

Diagnosis klinis: rheumatoid arthritis seropositive, stadium lanjut, aktivitas II (DAS28 4,24), erosif (stadium radiologis III), II FC,

Pasien menjalani metode penelitian tambahan (EchoCG, pemantauan ECG Holter dengan analisis variabilitas denyut nadi, pemantauan tekanan darah 24 jam, pemindaian arteri karotid dupleks ultrasonografi, pemantauan kardiorespirasi). Risiko 10 tahun untuk mengembangkan kejadian kardiovaskular sesuai dengan skor SCORE diperkirakan.

Hasil survei: risiko penyakit kardiovaskular fatal menurut skala SCORE adalah 1,4%. Dengan bantuan echocardiography, tanda-tanda hipertrofi miokard pada ventrikel kiri (indeks massa miokard ventrikel kiri - 100 g / m ² ), penurunan kontraktilitas - fraksi ejeksi (FV) 45%. Pemindaian dupleks arteri karotis: plak aterosklerotik ditemukan di sebelah kanan di daerah bifurkasi arteri karotid umum, menstimulasi lumen hingga 20% (Gambar 1-3).

Pemantauan EKG Holter dengan analisis variabilitas denyut jantung: ritme sinus dengan detak jantung rata-rata 100 per menit telah terekam per hari. Terjadi penurunan SDNN, rMSSD. PNN50 dalam norma (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Pemantauan harian tekanan darah: nilai BP untuk periode siang hari adalah 146/86 mmHg. Kenaikan tekanan darah selama periode malam tercatat: nilai BP rata-rata adalah 162/81 mmHg.

Pemantauan cardiorespiratory menunjukkan OSA akut dengan tingkat keparahan yang serius (indeks apnea-hypopnea 49, normansinya kurang dari 5).

Pada pasien yang tidak merokok tanpa keluhan rasa sakit atau ketidaknyamanan dan dada, tanpa riwayat AH dan nilai BP normal bila diukur oleh dokter, total risiko

Penyakit kardiovaskular rendah. Namun, dengan pemeriksaan klinis dan instrumental yang diperluas, aterosklerosis arteri karotid subklinis dan faktor prognosis yang kurang baik diidentifikasi:

• hipertrofi ventrikel kiri;
• malam AG;
• penurunan variabilitas denyut jantung;
• OSAS.

Jadi, dalam kasus yang diperiksa, karena analisis yang kompleks, risiko komplikasi kardiovaskular yang tinggi telah ditetapkan, sehubungan dengan mana pasien menunjukkan tindakan non-obat dan pengobatan yang bertujuan mengurangi risiko.

Contoh klinis yang diberikan menggambarkan kebutuhan untuk menggunakan metode modern untuk menilai risiko kardiovaskular pada kategori pasien ini.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Pengobatan angina pada rheumatoid arthritis

Pengobatan angina RA pasien harus mencakup tidak hanya angianginalnye berarti, tapi obat yang meningkatkan prognosis [statin, aspirin, inhibitor ACE (ramipril, perindopril), beta-blocker dalam kasus infark miokard].

Pada pasien yang tidak memiliki manifestasi klinis IHD, koreksi faktor risiko tradisional dan pengendalian aktivitas penyakit oleh efek modifikasi penyakit sangat diperlukan. Statin harus diberikan pada pasien dengan dislipidemia dan / atau aterosklerosis subklinis yang terdokumentasi; ada bukti efek anti-inflamasi pada pasien dengan RL. Penghambat ACE, menurut beberapa penelitian kecil, memperbaiki fungsi endotel pada pasien RA. Bagaimanapun, dengan adanya hipertensi, pengobatan antihipertensi diperlukan. Hal ini diperlukan untuk memperhitungkan kemungkinan interaksi obat (dengan NSAID) dan kekhasan ritme harian BP pada pasien tertentu.

Pengobatan OSAS dengan alat yang menciptakan tekanan udara positif konstan selama tidur efektif pada pasien pada populasi umum dan dapat direkomendasikan untuk pasien RA.

Perkiraan

IHD adalah penyebab kematian pada 35-50% kasus pada pasien dengan rheumatoid arthritis. Prognosisnya lebih buruk dengan aktivitas RA tinggi dan manifestasi ekstra artikular.

[26], [27]