Perforasi uterus

Perforasi uterus adalah cedera uterus yang tidak disengaja, suatu keadaan darurat obstetrik yang jarang terjadi tetapi berbahaya. Kondisi ini terjadi pada sekitar 1 dari 250 (0,4%) aborsi.

Gejala utamanya adalah: nyeri perut bagian bawah, pendarahan vagina yang banyak, perut kembung, mual, muntah, menggigil, demam, dan detak jantung cepat. Ultrasonografi digunakan untuk memastikan diagnosis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab perforasi uterus

Di antara penyebab perdarahan intra-abdomen, perforasi uterus selama manipulasi medis di rongganya menempati tempat tertentu. Paling sering, ini terjadi selama aborsi buatan dan selama pengangkatan sisa-sisa sel telur yang telah dibuahi pada wanita dengan keguguran spontan atau kriminal, tetapi perforasi uterus juga dapat terjadi selama kuretase diagnostik mukosa uterus, histeroskopi, dan pemasangan kontrasepsi intrauterin.

Aborsi yang diinduksi merupakan operasi ginekologi yang paling umum. Meskipun tampak sederhana dan cepat, tindakan ini penuh dengan bahaya besar, yang sangat disadari oleh para spesialis berpengalaman dan dilupakan oleh dokter pemula. Perforasi dinding rahim merupakan salah satu komplikasi paling serius dari operasi ini. Frekuensi perforasi rahim berkisar antara 0,03 hingga 0,5%. Saat ini, angka-angka ini tidak hanya tidak menurun, tetapi bahkan meningkat sedikit. Tampaknya mustahil untuk menghilangkan komplikasi ini sepenuhnya. Setelah meningkatkan kualifikasi dokter, dengan jelas membatasi masa kehamilan, memilih teknik intervensi yang paling rasional, tidak mungkin untuk memengaruhi faktor risiko seperti usia wanita, penyakit sistem reproduksi sebelumnya, hipoplasia rahim, mioma, cacat perkembangan, dll. Pengakuan akan peran utama perubahan morfologis pada jaringan dinding rahim seharusnya tidak menenangkan dokter, melucuti senjatanya dalam menghadapi keniscayaan fatal dari komplikasi seperti itu. Sebaliknya, hal itu harus memobilisasi perhatian operator sebelum setiap intervensi intrauterin. Jika hal ini tidak mencegah cedera, konsentrasi maksimum membantu dokter untuk mengenalinya tepat waktu.

Perforasi uterus dapat terjadi pada setiap tahap operasi: selama pemeriksaan uterus, perluasan kanal serviks, pengosongan rongga. Perbedaan dibuat antara perforasi yang tidak rumit (tanpa kerusakan pada organ yang berdekatan) dan yang rumit (dengan cedera pada usus, omentum, kandung kemih, pelengkap uterus, dll.).

Perforasi uterus yang disebabkan oleh probe uterus jarang terjadi (2-5%) dan menimbulkan bahaya paling kecil, karena biasanya tidak disertai dengan perdarahan hebat dan cedera pada organ yang berdekatan. Trauma yang disebabkan oleh dilator Hegar agak lebih sering terjadi (5-15%), lubang perforasi biasanya terlokalisasi di bagian supravaginal serviks, isthmus, dan bagian bawah tubuh uterus. Perdarahan intra-abdomen atau hematoma di antara lapisan ligamentum latum lebih sering diamati. Perforasi dinding oleh dilator Hegar difasilitasi oleh pembengkokan tubuh uterus yang berlebihan ke depan atau ke belakang, yang tidak diperhatikan oleh dokter. Dilatasi kanal serviks yang kasar dan tergesa-gesa tanpa menggunakan semua nomor dilator, bahkan tanpa perforasi uterus, dapat berkontribusi pada traumatisasi lapisan otot di area os internal. Pecahnya ostium uteri interna dapat disertai dengan pendarahan hebat dari saluran serviks atau mengakibatkan akibat jangka panjang yang tidak baik - terbentuknya insufisiensi istmik-serviks.

Perforasi uterus yang paling sering (80-90%) dan berbahaya disebabkan oleh manipulasi dengan kuret dan forsep aborsi. Dalam kasus ini, lubang perforasi biasanya terletak di bagian atas rahim (fundus, dinding anterior, posterior dan lateral), lukanya bisa berukuran signifikan dan disertai dengan pendarahan yang banyak. Bahaya terbesar dalam perforasi uterus dengan kuret dan terutama forsep aborsi adalah trauma pada organ perut.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Bahaya akibat perforasi uterus meningkat berkali-kali lipat jika komplikasi ini tidak dikenali tepat waktu. Sementara itu, perhatian cermat dokter terhadap semua manipulasi selama aborsi hampir sepenuhnya menghilangkan kemungkinan tidak menyadari perforasi dinding atau konsekuensinya.

Komplikasi meliputi peradangan pada lapisan perut (peritonitis), cedera usus atau kandung kemih, pendarahan hebat (hemoragi), dan infeksi (sepsis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik perforasi uterus

Perforasi uterus harus dipertimbangkan dalam kasus di mana instrumen tiba-tiba masuk dalam, seolah-olah jatuh, tanpa menemui hambatan dari dinding uterus. Pada titik ini, sangat disarankan untuk menghentikan semua manipulasi, "membekukan," tanpa mengeluarkan instrumen dari uterus, dan mencoba meraba ujungnya melalui dinding perut. Tindakan sederhana ini membantu mendiagnosis perforasi dalam hampir semua kasus. Jika operasi aborsi dilakukan dengan anestesi lokal atau konduksi, maka kemungkinan perforasi uterus ditunjukkan oleh nyeri tajam yang tiba-tiba. Kasus yang rumit terkadang dikenali dengan mengeluarkan omentum, lengkung usus, ovarium, dll. dari uterus. Dan, akhirnya, pengamatan yang cermat dan penuh perhatian terhadap kondisi wanita oleh petugas medis pada jam-jam pertama periode pascaoperasi membantu mencurigai trauma uterus yang tidak dikenali pada saat aborsi. Tanda-tanda peningkatan perdarahan internal atau gejala peritoneum memaksa dokter untuk melakukan pemeriksaan yang tepat dan membuat diagnosis yang benar.

Dalam semua kasus perforasi uterus selama aborsi, laparotomi, pemeriksaan menyeluruh pada semua bagian uterus dan revisi organ panggul dan usus yang berdekatan diindikasikan. Jika ditemukan cacat kecil pada dinding uterus, ruang lingkup operasi terbatas pada penjahitan luka setelah eksisi tepinya. Pertama, perlu untuk mengikis selaput lendir dinding uterus melalui lubang perforasi untuk mencegah keluarnya sebagian sel telur.

Bila terdapat defek dinding yang besar atau multipel dengan kerusakan pada berkas pembuluh darah, dengan pembentukan hematoma pada jaringan parametris, perlu dilakukan amputasi supravaginal, dan dalam beberapa kasus - ekstirpasi uterus. Ruang lingkup operasi juga diperluas dalam kasus di mana kerusakan uterus terjadi pada wanita dengan mioma atau adenomioma.

Dalam kasus perforasi uterus yang rumit, dokter kandungan yang melakukan operasi mungkin mengalami cedera ringan pada kandung kemih, usus, omentum, yang akan ia atasi sendiri. Namun, setelah menemukan cedera yang luas pada organ panggul kecil atau rongga perut yang berdekatan, dokter kandungan berkewajiban untuk meminta bantuan spesialis yang tepat.

Seperti yang sering terjadi dalam praktik dokter, situasi ekstrem, terutama yang bersumber dari iatrogenik, lebih mudah dicegah daripada dihilangkan konsekuensinya. Perforasi uterus tidak terkecuali dalam aturan ini.

Untuk mencegah trauma pada rahim selama aborsi buatan, perlu:

• jangan melakukan operasi jika usia kehamilan melebihi 12 minggu;
• Sangat penting untuk melakukan pemeriksaan bimanual segera sebelum intervensi untuk menentukan ukuran dan posisi rahim secara akurat;
• Sangat penting untuk menerapkan forsep peluru ke bibir anterior dan posterior serviks: teknik sederhana ini saat menurunkan serviks memastikan pelurusan sudut antara serviks dan badan rahim;
• dalam hal apa pun seseorang tidak boleh mengabaikan pemeriksaan cermat, yang dengannya panjang rongga rahim dan arah saluran serviks ditentukan;
• lakukan dilatasi kanal serviks dengan hati-hati: hingga usia kehamilan 8 minggu, disarankan untuk menggunakan dilator getar; Dilator Hegar harus dimasukkan sesuai dengan penomorannya; serviks yang kaku harus dipersiapkan dengan pemberian awal antispasmodik atau prostaglandin;
• pengeluaran sel telur yang telah dibuahi pada usia kehamilan tidak lebih dari 8 minggu sebaiknya dilakukan dengan menggunakan alat penyedot vakum; pada beberapa kasus, gunakan kuret, dan gunakan forsep aborsi hanya untuk mengeluarkan bagian yang terlepas;
• untuk melakukan operasi dengan anestesi yang memadai tidak hanya demi kepentingan wanita tersebut, tetapi juga untuk menciptakan kondisi yang menguntungkan bagi pekerjaan dokter.

Perforasi uterus dapat terjadi selama kuretase diagnostik yang dilakukan karena dugaan keganasan. Jika terjadi kerusakan yang dalam pada lapisan otot akibat proses kanker, perforasi dilakukan tanpa banyak usaha dari operator. Untuk orientasi yang lebih baik dalam keadaan rongga uterus, kuretase diagnostik sebaiknya didahului dengan histerografi atau histeroskopi. Informasi yang diperoleh akan memungkinkan pengikisan jaringan dilakukan dengan presisi, kehati-hatian maksimal dan, yang tidak kalah penting, secara ablastik.

Perforasi uterus dapat menjadi komplikasi kontrasepsi intrauterin. Paling sering, hal ini terjadi segera pada saat pemasangan IUD, terutama jika dilakukan segera setelah aborsi. Namun, perforasi dinding uterus dapat terjadi secara spontan. Menurut berbagai penulis, frekuensi perforasi sangat bervariasi dan bergantung pada bentuk kontrasepsi. Frekuensi perforasi uterus sebagian besar ditentukan oleh kualifikasi dokter.

Perforasi uterus, bahkan jika terjadi pada saat pemasangan IUD, tidak selalu mudah dikenali. Ada yang disebut perforasi diam yang tidak langsung terlihat. Bahkan lebih sulit untuk mendiagnosis perforasi spontan atau sekunder.

Dokter harus mempertimbangkan kemungkinan perforasi uterus jika wanita tersebut mengalami nyeri tajam selama pemasangan IUD. Kemungkinan komplikasi ini juga dapat diasumsikan dalam kasus-kasus di mana nyeri kram parah berlanjut selama beberapa hari setelah pemasangan IUD. Perforasi sekunder dapat dicurigai jika wanita tersebut mengeluh nyeri ringan yang konstan di perut bagian bawah, sementara ia tidak menyadari pengeluaran IUD, dan dokter tidak mendeteksi benang IUD di dalam vagina.

Tanda-tanda klinis perdarahan internal yang jelas jarang terdeteksi. Gejala peritonitis terbatas atau difus muncul cukup lambat. Pemeriksaan ginekologi internal tidak akan memberikan bukti perforasi yang jelas. Oleh karena itu, metode diagnostik perangkat keras modern sangat penting: pemeriksaan ultrasonografi, histeroskopi, dan laparoskopi.

Diagnosis akurat perforasi uterus yang lengkap dan tidak lengkap oleh IUD dapat dilakukan dengan menggunakan USG. Perforasi uterus yang tidak lengkap paling baik ditentukan pada fase II siklus menstruasi, saat gema uterus median terlihat jelas. IUD yang melampaui gema-M menunjukkan perforasi uterus yang tidak lengkap. Perforasi lengkap ditunjukkan dengan letak alat kontrasepsi di luar uterus.

Setelah memastikan penetrasi AKDR ke rongga perut, perlu dilakukan tindakan pembedahan untuk mengangkatnya. "Selama operasi, rahim diperiksa dengan saksama dan, tergantung pada perubahan yang terdeteksi, diputuskan apakah akan mengangkatnya atau tidak. Diagnosis dini perforasi rahim dan intervensi bedah yang tepat waktu memastikan keamanan rahim. Keberadaan AKDR dalam jangka panjang di rongga perut menyebabkan luka baring, perkembangan proses inflamasi dan adhesif, serta obstruksi usus. Perubahan nekrotik dan inflamasi pada dinding rahim merupakan indikasi langsung untuk pengangkatannya.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ramalan cuaca

Jika penyebab perforasi diketahui dan pengobatan dimulai tepat waktu, prognosisnya baik.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]