Polymyositis dan dermatomiositis: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Polymyositis dan dermatomiositis adalah penyakit rematik sistemik langka yang ditandai dengan perubahan otot inflamasi dan degeneratif (polymyositis) atau otot dan kulit (dermatomiositis). Manifestasi kulit yang paling spesifik adalah ruam heliotrope.

Lesi otot simetris dan meliputi kelemahan, beberapa nyeri dan atrofi otot proksimal sabuk ekstremitas atas. Komplikasi dapat mencakup kerusakan organ dalam dan keganasan. Diagnosis didasarkan pada analisis gambaran klinis dan evaluasi gangguan otot dengan menentukan konsentrasi enzim yang relevan, melakukan MRI, elektromiografi dan biopsi jaringan otot. Pengobatan ini menggunakan glukokortikoid, kadang dikombinasikan dengan imunosupresan atau imunoglobulin yang diberikan secara intravena.

Wanita sakit dua kali lebih sering dibanding pria. Penyakit ini bisa terjadi pada usia berapapun, namun lebih sering terdeteksi dalam interval 40 sampai 60 tahun; pada anak-anak dari 5 sampai 15 tahun.

[1], [2], [3]

Apa yang menyebabkan dermatomiositis dan polymyositis?

Penyebab penyakit ini seharusnya merupakan reaksi autoimun terhadap jaringan otot pada individu yang memiliki predisposisi genetik. Penyakit ini lebih sering terjadi dengan adanya riwayat keluarga yang membebani dan pembawa beberapa antigen HLA (DR3, DR52, DR56). Kemungkinan faktor start up adalah myositis virus dan neoplasma ganas. Ada laporan pendeteksian pada sel otot struktur yang mirip dengan picornavirus; Selain itu, virus dapat menyebabkan penyakit serupa pada hewan. Hubungan tumor ganas dengan dermatomiositis (secara signifikan kurang dari pada polymyositis) menunjukkan bahwa pertumbuhan tumor juga dapat menjadi mekanisme pemicu untuk pengembangan penyakit akibat reaksi autoimun terhadap tumor dan antigen otot yang umum.

Di dinding pembuluh darah otot rangka, endapan IgM, IgG dan komponen pelengkap ketiga terdeteksi; Hal ini terutama terjadi pada anak-anak dengan dermatomiositis. Pasien dengan polymyositis juga dapat mengembangkan proses autoimun lainnya.

Patofisiologi dermatomiositis dan polymyositis

Perubahan patologis meliputi kerusakan sel dan atrofi mereka dengan latar belakang peradangan dengan tingkat keparahan yang bervariasi. Otot-otot ekstremitas atas dan bawah, serta wajah, kurang terpengaruh dibanding otot rangka lainnya. Kekalahan otot-otot viseral dari faring dan bagian atas kerongkongan, lebih jarang jantung, perut atau usus, dapat menyebabkan gangguan pada fungsi organ-organ ini. Konsentrasi myoglobin yang tinggi, yang disebabkan oleh rhabdomyolysis, dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Mungkin juga ada perubahan inflamasi pada sendi dan paru-paru, terutama pada pasien yang memiliki antibodi antisintetik.

Gejala dermatomiositis dan polymyositis

Permulaan polymyositis bisa akut (terutama pada anak-anak) atau subakut (biasanya pada orang dewasa). Infeksi virus akut kadang-kadang mendahului atau merupakan faktor awal manifestasi penyakit, manifestasi yang paling sering terjadi adalah kelemahan otot proksimal atau ruam kulit. Sensasi nyeri kurang diekspresikan dibanding kelemahan. Mungkin pengembangan polyarthralgia, fenomena Raynaud, disfagia, pelanggaran paru-paru, gejala umum (demam, penurunan massanya, kelemahan). Fenomena Reynaud sering ditemukan pada pasien yang memiliki penyakit jaringan ikat bersamaan.

Kelemahan otot bisa berlangsung selama beberapa minggu atau bulan. Namun, untuk manifestasi klinis kelemahan otot, minimal 50% serat otot harus terpengaruh (dengan demikian, kehadiran kelemahan otot mengindikasikan perkembangan miositis). Pasien mungkin mengalami kesulitan mengangkat lengan mereka di atas permukaan bahu, menaiki tangga, bangkit dari duduk. Karena kelemahan otot panggul dan korset bahu yang diucapkan, pasien dapat dipaku ke kursi roda atau tempat tidur. Dengan kekalahan dari fleksor leher, menjadi tidak mungkin merobek kepala dari bantal. Kekalahan otot-otot faring dan bagian atas kerongkongan menyebabkan pelanggaran menelan dan regurgitasi. Otot-otot di bagian bawah, tungkai atas dan wajah biasanya tidak terpengaruh. Namun, perkembangan kontraksi anggota badan dimungkinkan.

Letusan kulit, tercatat dengan dermatomiositis, biasanya memiliki warna gelap dan erythematous. Periorbital pembengkakan warna ungu (ruam heliotrope) juga khas. Letusan kulit mungkin sedikit naik di atas permukaan kulit dan menjadi halus atau tertutup timbangan; lokalisasi ruam - dahi, leher, bahu, dada, punggung, lengan bawah, kaki bagian bawah, alis mata, daerah lutut, malleolus medial, permukaan belakang sendi interphalangeal dan metacarpophalangeal, sisi lateral (gejala Gottron). Kemungkinan hiperemia pada dasar atau pinggiran kuku. Pada kulit permukaan lateral jari, ada kemungkinan untuk mengembangkan dermatitis deskuamatif, disertai dengan munculnya retak. Lesi kulit primer lebih sering terselesaikan tanpa konsekuensi, namun dapat menyebabkan perkembangan perubahan sekunder berupa pigmentasi gelap, atrofi, bekas luka atau vitiligo. Kemungkinan pembentukan kalsifikasi subkutan, terutama pada anak-anak.

Sekitar 30% pasien mengembangkan polyarthralgia atau polyarthritis, sering disertai pembengkakan dan efusi sendi. Namun demikian, tingkat keparahan manifestasi artikular rendah. Lebih sering, terjadi ketika pasien memiliki antibodi terhadap Jo-1 atau sintetase lainnya.

Kekalahan organ dalam (kecuali faring dan kerongkongan atas) pada polymyositis kurang umum terjadi pada penyakit rematik lainnya (khususnya SLE dan skleroderma sistemik). Jarang, terutama dengan sindrom antisintetik, penyakit ini bermanifestasi sebagai pneumonitis interstisial (dalam bentuk dyspnea dan batuk). Aritmia jantung dan gangguan konduksi dapat terjadi, namun biasanya asimtomatik. Manifestasi dari saluran gastrointestinal lebih sering terjadi pada anak-anak yang juga menderita vaskulitis, dan mungkin termasuk muntah dengan campuran darah, melena dan perforasi usus.

Klasifikasi polymyositis

Ada 5 varian polymyositis.

1. Polimitisis idiopatik primer, yang dapat terjadi pada usia berapapun. Dengan itu, tidak ada lesi kulit.
2. Dermatomiositis idiopatik primer mirip dengan polymyositis idiopatik primer, namun dengan itu ada lesi pada kulit.
3. Polymyositis dan dermatomiositis yang terkait dengan neoplasma ganas dapat terjadi pada pasien dari segala usia; Paling sering diamati pada pasien lansia, serta pada pasien dengan penyakit jaringan ikat lainnya. Perkembangan neoplasma ganas dapat diamati baik dalam 2 tahun sebelum dan dalam 2 tahun setelah debut myositis.
4. Anak-anak polymyositis atau dermatomiositis dikaitkan dengan vaskulitis sistemik.
5. Polymyositis dan dermatomiositis juga dapat terjadi pada pasien yang menderita penyakit jaringan ikat lainnya, paling sering dengan sklerosis sistemik progresif, penyakit jaringan ikat campuran, dan SLE.

Inklusi otot batang ke dalam kelompok polymyositis myositis tidak benar, karena yang terakhir adalah penyakit terpisah yang ditandai dengan manifestasi klinis yang serupa dengan polimiletis idiopatik kronis. Namun, ia berkembang di usia tua, seringkali mempengaruhi otot-otot bagian distal tubuh (misalnya, ekstremitas atas dan bawah), memiliki durasi yang lebih lama, merespons pengobatan dengan buruk dan ditandai dengan gambaran histologis yang khas.

[4], [5], [6], [7], [8]

Diagnosis dermatomiositis dan polymyositis

Poliomiositis harus dicurigai pada pasien dengan keluhan kelemahan otot proksimal, disertai dengan rasa sakit atau tidak. Pemeriksaan untuk dermatomiositis diperlukan untuk pasien yang mengeluh ruam yang menyerupai gejala heliotrope atau Gotthron, dan juga pada pasien dengan manifestasi polymyositis, dikombinasikan dengan lesi kulit yang sesuai dengan dermatomiositis. Manifestasi klinis polymyositis dan dermatomiositis mungkin mirip dengan sklerosis sistemik atau, lebih jarang, SLE atau vaskulitis. Keandalan diagnosis meningkat dengan mencocokkan jumlah kemungkinan terbesar dari lima kriteria berikut:

1. kelemahan otot proksimal;
2. ruam kulit khas;
3. peningkatan aktivitas enzim jaringan otot (kreatin kinase atau, dengan tidak adanya peningkatan aktivitasnya, aminotransferase atau aldolase);
4. perubahan karakteristik dalam miografi atau MRI;
5. Perubahan karakteristik histologis pada biopsi jaringan otot (kriteria absolut).

Biopsi otot dapat menyingkirkan beberapa kondisi klinis serupa, seperti otot otot dada dan rhabdomyolysis yang disebabkan oleh infeksi virus. Perubahan yang ditunjukkan oleh pemeriksaan histologis mungkin berbeda, namun tipikal adalah peradangan kronis, fokus degenerasi dan regenerasi otot. Sebelum timbulnya pengobatan beracun, diagnosis yang akurat harus dilakukan (biasanya dengan verifikasi histologis). Dengan MRI, adalah mungkin untuk mengidentifikasi fokus edema dan pembengkakan pada otot yang diikuti oleh biopsi yang ditargetkan.

Tes laboratorium memungkinkan penguat atau, sebaliknya, menghilangkan kecurigaan adanya penyakit ini, dan juga berguna untuk menilai keparahannya, kemungkinan menggabungkan dengan patologi lain yang serupa dan mendiagnosis komplikasi. Terlepas dari kenyataan bahwa antibodi antinuklear terdeteksi pada beberapa pasien, fenomena ini lebih khas untuk penyakit jaringan ikat lainnya. Sekitar 60% pasien memiliki antibodi terhadap antigen nuklir (PM-1) atau seluruh sel timus dan Jo-1. Peran autoantibodi dalam patogenesis penyakit masih belum jelas, walaupun diketahui bahwa antibodi terhadap Jo-1 adalah penanda spesifik dari sindrom antisintetis, termasuk alveolitis fibrosis, fibrosis paru, radang sendi dan fenomena Reino.

Penilaian berkala aktivitas kreatin kinase bermanfaat untuk pemantauan pengobatan. Meski demikian, dengan atrofi otot yang parah, aktivitas enzim mungkin normal, meski terjadi adanya myositis aktif kronis. Data MRI, biopsi otot atau nilai aktivitas kreatin kinase yang tinggi sering membantu membedakan kekambuhan polymyositis dan miopati yang diinduksi glukokortikoid.

Karena banyak pasien memiliki kanker terdiagnosis, beberapa penulis menyarankan skrining semua orang dewasa dengan dermatomiositis, dan orang yang menderita polimiositis, pada usia 60 sebagai berikut: pemeriksaan fisik, pemeriksaan payudara vkpyuchayuschy, pemeriksaan panggul dan pemeriksaan rektum ( termasuk studi tentang kotoran untuk darah laten); tes darah klinis; tes darah biokimia; mamografi; penentuan antigen embrio kanker; analisis umum urin; sinar-X dada Kebutuhan akan skrining tersebut untuk pasien yang lebih muda yang tidak memiliki tanda klinis tumor ganas telah diinterogasi oleh beberapa penulis.

[9], [10], [11], [12]

Pengobatan dermatomiositis dan polymyositis

Sebelum menghentikan peradangan, perlu dilakukan pembatasan aktivitas fisik. Glukokortikoid adalah obat lini pertama. Pada stadium akut penyakit ini, pasien dewasa membutuhkan prednisolon (dalam) dengan dosis 40 sampai 60 mg per hari. Deteksi rutin aktivitas kreatin kinase merupakan indikator awal kemanjuran: pada kebanyakan pasien, penurunan atau normalisasi terjadi dalam waktu 6 sampai 12 minggu setelah peningkatan kekuatan otot. Setelah normalisasi aktivitas enzim, dosis prednisolon menurun: pertama sekitar 2,5 mg per hari selama seminggu, kemudian lebih cepat; Saat aktivitas enzim otot meningkat, dosis hormon meningkat lagi. Pasien yang sembuh dapat melakukan tanpa glukokortikoid, namun pasien dewasa yang lebih sering memerlukan terapi glukokortikoid jangka panjang (10-15 mg prednisolon per hari). Dosis prednisolon awal untuk anak-anak adalah 30-60 mg / m ² sekali sehari. Jika ada remisi> 1 tahun, anak mungkin mengalami penghentian terapi glukokortikoid.

Dalam beberapa kasus, pada pasien yang menerima glukokortikoid dosis tinggi, terjadi peningkatan absolut otot secara tiba-tiba, yang mungkin disebabkan oleh perkembangan miopati glukokortikoid.

Ketika respon yang tidak memadai terhadap pengobatan glukokortikoid dan juga dalam pengembangan miopati glukokortikoid atau komplikasi lain yang membutuhkan pengurangan dosis atau penarikan prednisolon, menggunakan imunosupresan (methotrexate, cyclophosphamide, azathioprine, siklosporin). Beberapa pasien hanya dapat menerima metotreksat (biasanya pada dosis yang melebihi pengobatan RA) selama lebih dari 5 tahun. Imunoglobulin intravena dapat efektif pada pasien yang tidak menggunakan terapi obat, namun penggunaannya meningkatkan biaya pengobatan.

Myositis berhubungan dengan tumor primer dan metastasis, serta myositis otot-otot batang, biasanya lebih tahan terhadap terapi glukokortikoid. Perkembangan remisi yang terkait dengan tumor myositis ganas adalah mungkin setelah pengangkatan tumor.

Prognosis apa yang dilakukan dermatomiositis dan polymyositis?

Remisi jangka panjang (dan bahkan pemulihan klinis) selama 5 tahun dicatat di lebih dari setengah pasien yang dirawat; Pada anak indikator ini lebih tinggi. Relaps, bagaimanapun, dapat berkembang kapan saja. Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan lima tahun adalah 75%, lebih tinggi pada anak-anak. Penyebab kematian pada orang dewasa adalah kelemahan otot yang parah dan progresif, disfagia, penurunan nutrisi, pneumonia aspirasi atau gagal napas karena infeksi paru-paru. Poliomiositis lebih parah dan tahan terhadap pengobatan dengan adanya kerusakan pada jantung dan paru-paru. Kematian pada anak bisa terjadi akibat vaskulitis intestinal. Prognosis keseluruhan penyakit ini juga ditentukan oleh adanya neoplasma ganas.