Rheumatoid arthritis: pengobatan

Pengobatan rheumatoid arthritis dilakukan oleh seorang rheumatologist, karena keadaan fungsional pasien yang berada di bawah pengawasan medis lebih baik, dan penggunaan metode farmakoterapi arkeologis arthritis modern memerlukan pengetahuan khusus. Hal ini diperlukan untuk memberi tahu pasien tentang sifat penyakit, efek samping dari obat yang digunakan. Jika gejala muncul, pasien harus segera berhenti minum obat dan berkonsultasi ke dokter.

Saat memilih pengobatan, perlu mempertimbangkan faktor risiko prognosis yang tidak menguntungkan dan durasi periode antara onset gejala dan onset administrasi BPVP.

Untuk faktor prognosis yang tidak menguntungkan, yang memerlukan perawatan lebih aktif, meliputi:

• Seroposigivnost pada antibodi RF dan anti-TsTSL dalam debut penyakit ini.
• Aktivitas inflamasi tinggi.
• Keterlibatan dalam proses patologis banyak sendi.
• Pengembangan manifestasi ekstra-artikular.
• Peningkatan ESR dan CRP.
• Deteksi alel tertentu HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Deteksi erosi di sendi dalam debut penyakit.
• Usia muda atau lanjut usia timbulnya penyakit.
• Buruk kondisi sosial ekonomi kehidupan.

Jika durasi penyakitnya lebih dari 6 bulan, pengobatan harus lebih aktif. Jika faktor risiko untuk prognosis yang tidak menguntungkan diidentifikasi, pertimbangkan untuk minum methotrexate (dosis awal 7.5 mg / minggu) dengan dosis cepat (sekitar 3 bulan) meningkat menjadi 20-25 mg / minggu.

Efektivitas pengobatan rheumatoid arthritis dievaluasi menggunakan kode standar, seperti kriteria untuk meningkatkan American College of Rheumatology, dinamika DAS28 indeks (setiap 3 bulan. Rekomendasi dari Eropa antirematik League) kemampuan pasien fungsional ini (HAQ) (setiap 6 bulan), perkembangan kerusakan sendi menurut difraksi sinar-X menggunakan tajam atau Larsen metode (setiap tahun).

Saat ini, pengobatan rheumatoid arthritis dianggap efektif, memungkinkan untuk mencapai perbaikan klinis tidak kurang dari tingkat ACR70 atau remisi.

Untuk menilai perbaikan sesuai kriteria American College of Rheumatologists, hal berikut harus dipertimbangkan.

Jumlah sendi yang menyakitkan (tingkat keparahan sinovitis ditentukan dengan menghitung jumlah nyeri dan jumlah persendian yang menyakitkan dan bengkak).

• Jumlah persendian bengkak (tingkat keparahan sinovitis ditentukan dengan menghitung jumlah nyeri dan jumlah persendian yang menyakitkan dan bengkak).
• Aktivitas umum (menurut dokter).
• Aktivitas umum (sesuai dengan pasien) (pasien mengevaluasi aktivitas pada skala analog visual dengan poin ekstrim: "tidak adanya aktivitas penuh" dan "aktivitas maksimum yang mungkin dilakukan"),
• Nyeri di persendian.
• Indeks kecacatan (HAQ).
• Perubahan ESR, tingkat CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 menunjukkan peningkatan 20, 50 dan 70% pada setidaknya lima dari tujuh indikator (perbaikan dari dua yang pertama dianggap wajib).

Karakteristik remisi pada rheumatoid arthritis

Menurut kriteria American College of Rheumatology (pengampunan klinis: pelestarian lima dari enam tanda berikut paling sedikit 2 bulan).

• Kekakuan pagi kurang dari 15 menit.
• Tidak ada kecenderungan.
• Tidak ada rasa sakit di persendian.
• Tidak ada rasa sakit pada sendi saat bergerak.
• Tidak ada pembengkakan sendi.
• ESR kurang dari 50 mm / jam pada wanita dan <20 mm / jam pada pria.

Menurut kriteria European Antirheumatic League.

• Nilai indeks DAS28 kurang dari 2.6.

Menurut kriteria FDA.

• Pengurangan klinis sesuai dengan kriteria American College of Rheumatology dan tidak adanya perkembangan penghancuran sendi sesuai dengan tanda roentgenologis (indeks Larsen atau Sharpe) selama 6 bulan tanpa mengambil BPAI (remisi).
• Pengurangan klinis sesuai dengan kriteria American College of Rheumatology dan tidak adanya perkembangan penghancuran sendi sesuai dengan tanda roentgenologis (indeks Larsen atau Sharp) selama 6 bulan dengan latar belakang pengobatan dengan BPA (remisi klinis lengkap).
• Tingkatkan tingkat ACR70 minimal 6 bulan berturut-turut (efek klinis).
• Aktivitas inflamasi biasanya berkorelasi dengan perkembangan kerusakan sendi, namun pada beberapa pasien, perkembangan proses erosif pada persendian diamati bahkan dengan penggunaan MBPI standar dalam hal aktivitas inflamasi rendah, dan bahkan selama periode remisi klinis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikasi untuk rawat inap

Pasien dirawat di rumah sakit di bagian rheumatologi dalam kasus berikut.

• Untuk memperjelas diagnosis dan memperkirakan prognosisnya.
• Untuk pemilihan BPVP di awal dan sepanjang perjalanan penyakit.
• Dengan eksaserbasi RA.
• Dengan berkembangnya manifestasi sistematik RA.
• Jika ada penyakit kambuhan, septic arthritis atau komplikasi serius lainnya dari penyakit atau terapi obat.

Apa tujuan mengobati rheumatoid arthritis?

• Penekanan gejala artritis dan manifestasi ekstra artikular.
• Pencegahan kerusakan, disfungsi dan deformitas sendi.
• Pelestarian (perbaikan) kualitas hidup pasien.
• Pencapaian pengampunan penyakit.
• Mengurangi risiko penyakit komorbid.
• Kenaikan harapan hidup (ke tingkat populasi).

Pengobatan non-pengobatan rheumatoid arthritis

Inti pengobatan rheumatoid arthritis adalah pendekatan multidisiplin berdasarkan penggunaan metode non farmakologis dan farmakologis, yang melibatkan spesialis spesialis medis lainnya (ahli ortopedi, fisioterapi, ahli jantung, ahli saraf, psikolog, dan lain-lain).

Dengan tidak adanya deformasi sendi yang serius, pasien terus bekerja, namun kontraindikasi pada aktivitas fisik yang signifikan. Pasien harus menghindari faktor-faktor yang berpotensi memicu eksaserbasi penyakit (infeksi kambuhan, stres, dll.). Dianjurkan untuk berhenti merokok dan membatasi asupan alkohol.

Mempertahankan berat badan ideal membantu mengurangi beban pada persendian dan mengurangi risiko kematian dan perkembangan osteoporosis. Untuk melakukan ini, Anda harus mengikuti diet seimbang, termasuk makanan tinggi asam lemak tak jenuh ganda (minyak ikan, minyak zaitun), buah-buahan, sayuran. Penggunaan produk ini berpotensi mengurangi intensitas peradangan.

Program penting adalah pelatihan pasien (mengubah stereotip aktivitas motorik). LFK, latihan khusus (1-2 kali seminggu), ditujukan untuk memperkuat kekuatan otot, metode fisioterapi (dengan aktivitas sedang RA). Metode ortopedi ditujukan untuk pencegahan dan koreksi deformitas sendi yang khas dan ketidakstabilan tulang belakang servikal.

Sanatorium pengobatan rheumatoid arthritis direkomendasikan hanya untuk pasien dengan aktivitas RA minimal atau dalam pengampunan.

Sepanjang masa penyakit, pencegahan dan pengobatan aktif penyakit bersamaan, terutama patologi kardiovaskular, diperlukan.

Perlu ditekankan secara khusus bahwa pengobatan non-obat rheumatoid arthritis memiliki efek moderat dan jangka pendek. Efek pada perkembangan penyakit belum terbukti. Langkah-langkah yang dijelaskan meningkatkan efektivitas terapi simtomatik dan membantu memperbaiki deformitas sendi permanen.

Pengobatan pengobatan rheumatoid arthritis

Dasawarsa terakhir ditandai oleh kemajuan signifikan dalam mengartikan mekanisme patogenetik perkembangan RA. Bukan kebetulan penyakit ini dianggap sebagai sejenis model penyakit radang kronis manusia. Studi RA memperoleh nilai medis umum, karena ini menciptakan prasyarat untuk meningkatkan farmakoterapi dari banyak penyakit manusia lainnya (aterosklerosis, diabetes tipe 2, osteoporosis), perkembangannya juga terkait dengan peradangan kronis.

Arah baru yang mendasar dalam perawatan medis rheumatoid arthritis adalah pembentukan konsep jendela kesempatan. Jendela kesempatan adalah periode waktu dalam debut penyakit ini, ketika pengobatan dengan BPD memiliki efek antiinflamasi dan antidestruktif maksimal dan memperbaiki prognosis.

Didirikan bahwa pasien yang mulai menerima DMAP dini tidak melihat adanya peningkatan risiko kematian dini yang kontras dengan pasien RA yang tidak menerima BGIV. Prognosis pada pasien dengan RA berat yang diobati dengan DMARD pada saat timbulnya penyakit ini sama seperti pada pasien dengan varian yang lebih baik dalam perjalanan penyakit. Perlu dicatat bahwa pengobatan dengan DMAP dan, khususnya, dengan inhibitor TNF-α, secara signifikan mengurangi angka kematian akibat penyebab kardiovaskular. Serta menghambat perkembangan osteoporosis, yang menyebabkan fraktur tulang kerangka.

Kelompok obat berikut digunakan untuk mengobati rheumatoid arthritis.

• NNPV:
  • tidak selektif;
  • selektif
• Glukokortikoid.
• BFPP.
• Sediaan sintetis.
• Persiapan biologis.

Dasar pengobatannya adalah terapi obat terlarang BDVP. Pengobatan rheumatoid arthritis harus dimulai sedini mungkin, sebaiknya dalam 3 bulan pertama timbulnya penyakit. Terapi harus seaktif dan selektif mungkin, dengan perubahan rejimen pengobatan, jika perlu, tergantung pada dinamika gejala klinis dan tanda-tanda laboratorium peradangan. Saat memilih BPO, faktor risiko harus diperhatikan.

Obat antiinflamasi nonsteroid

Obat antiinflamasi nonsteroid memiliki efek antiinflamasi langsung.

Tujuan pemberian resep NSAID pada RA adalah untuk meringankan gejala penyakit (nyeri, kekakuan, pembengkakan sendi). NSAID tidak mempengaruhi aktivitas peradangan, tidak dapat mempengaruhi jalannya penyakit dan perkembangan kerusakan sendi. Meskipun demikian, NSAID dianggap sebagai alat utama untuk pengobatan simtomatik RA dan agen lini pertama bila diberikan bersamaan dengan BPVP.

Pengobatan rheumatoid arthritis NSAID tentu harus dikombinasikan dengan penunjukan BPVP, karena seringkali pengembangan remisi dengan latar belakang monoterapi dengan NSAID secara signifikan lebih rendah daripada latar belakang pengobatan oleh BPAP manapun.

Glaccorticoid

Penggunaan HA dalam dosis rendah (prednisolon <10 mg / hari) dapat secara efektif mengendalikan manifestasi klinis RA yang terkait dengan pembengkakan sendi. Pengobatan rheumatoid arthritis dini dengan glukokortikosteroid (dikombinasikan dengan BPVP) memiliki efek klinis yang lebih nyata (sesuai dengan kriteria American College of Rheumatology) dan piala tersebut mengarah pada pengembangan remisi terus-menerus daripada monoterapi BGIV. HA berpotensi meningkatkan efek DPOI dalam memperlambat perkembangan kerusakan sendi pada awal RA. Dalam kasus ini, efek HA dipelihara setelah selesainya penerimaan mereka.

Pada rheumatoid arthritis, glukokortikosteroid tidak boleh digunakan sebagai monoterapi. Mereka harus digunakan dalam kombinasi dengan DMAP. Dengan tidak adanya indikasi spesifik, dosis glukokortikosteroid tidak boleh melebihi 10 mg / hari (dalam hal prednisolon).

Saat menunjuk HA di RA, perlu diingat bahwa administrasi mereka mengarah pada pengembangan sejumlah besar efek samping. Efek samping lebih sering diamati dengan penggunaan obat yang tidak memadai (penggunaan jangka panjang dosis tinggi). Harus diingat bahwa beberapa sisi mempengaruhi (misalnya, lesi parah pada saluran pencernaan, busa dan organ lainnya) terjadi lebih jarang daripada saat mengobati NSAID dan NSAID. Selain itu, tindakan pencegahan yang efektif telah dikembangkan untuk mencegah beberapa efek yang tidak diinginkan (misalnya osteoporosis glukokortikoid).

Indikasi untuk pengangkatan dosis rendah HA.

• Penekanan radang sendi sebelum onset tindakan BPVP ("jembatan" -bahasa).
• Penekanan inflamasi sendi dengan eksaserbasi penyakit atau perkembangan komplikasi dalam pengobatan BPD.
• Ketidakefektifan NSAID dan DMARD.
• Kontraindikasi terhadap pengangkatan NSAID (misalnya, pada orang tua dengan anatomi "ulseratif" dan / atau gangguan fungsi).
• Pencapaian remisi pada beberapa varian RA (misalnya dengan RA seronegatif pada orang tua, yang mengingatkan pada polyalgia rematik).

Glukokortikoid dosis sedang dan tinggi di dalam (15 mg per hari atau lebih, biasanya 30-40 mg per hari dalam hal prednisolon) digunakan untuk mengobati manifestasi sistemik RA yang parah (serositis yang berlebihan, anemia hemolitik, vaskulitis kulit, demam, dll.), Dan bentuk khusus penyakit (sindrom Felty, sindrom Still pada orang dewasa). Durasi pengobatan ditentukan oleh waktu yang dibutuhkan untuk menekan gejala. Kursus biasanya 4-6 minggu, setelah itu secara bertahap mengurangi dosis dan beralih ke pengobatan dengan dosis HA yang rendah.

Penggunaan Rutin HA di RA tidak dianjurkan. Resepkan obat atau kelompok ini harus bersifat rheumatologist.

Terapi Pulse HA digunakan pada pasien dengan manifestasi sistemik RA yang parah. Metode ini memungkinkan Anda mencapai hasil yang cepat (dalam waktu 24 jam), tapi penekanan jangka pendek terhadap peradangan sendi.

Karena efek positif terapi denyut HA pada perkembangan kerusakan sendi dan prognosis tidak terbukti, penggunaannya (tanpa indikasi khusus) tidak disarankan.

Pemberian HA secara lokal (intra-artikular) dalam kombinasi dengan penggunaan BPOI secara efektif menekan peradangan pada persendian pada awal penyakit atau selama eksaserbasi proses, namun tidak mempengaruhi perkembangan penghancuran bersama. Saat melakukan terapi lokal, rekomendasi umum harus diperhatikan.

Terapi Biologi

Pada pasien dengan artritis persisten dan / atau erosi, pengobatan rheumatoid arthritis BPVP harus dimulai sedini mungkin (dalam waktu 3 bulan setelah timbulnya gejala penyakit), walaupun mereka secara formal tidak memenuhi kriteria diagnostik RA (radang sendi yang tidak berdiferensiasi). Perubahan awal pengobatan BPO memperbaiki kondisi pasien dan memperlambat perkembangan kerusakan sendi. Kemudian, pengangkatan BPO (setelah 3-6 bulan sejak awal penyakit) menurunkan efektivitas ionoterapi. Semakin lama durasi penyakit, semakin rendah efikasi DMARD. Dengan artritis yang tidak berdiferensiasi, pengangkatan metotreksat mengurangi risiko transformasi penyakit menjadi RA yang andal, terutama pada pasien yang darahnya terdeteksi oleh antibodi anti-PKC.

Dengan latar belakang pengobatan, perlu hati-hati mengevaluasi dinamika aktivitas penyakit (indeks DAS) setidaknya setiap 3 bulan sekali. Pilihan BPOA yang tepat, tergantung pada aktivitas penyakit ini, secara signifikan meningkatkan keefektifan pengobatan pada RA awal.

Asupan DMB harus dilanjutkan bahkan dengan penurunan aktivitas penyakit dan pencapaian remisi, karena penarikan obat sering menyebabkan kejengkelan dan perkembangan perubahan destruktif pada persendian. Bila remisi tercapai, dimungkinkan untuk mengurangi dosis DPOI, jika tidak ada eksaserbasi.

Obat utama (obat lini pertama) untuk pengobatan rheumatoid arthritis adalah methotrexate, leflunomide, sulfasalazine, hydroxychloroquine. DMARDs lain (azathioprine, cyclosporine, penicillamine, cyclophosphamide, chlorambucil) jarang digunakan, terutama karena efek samping dan kurangnya data yang dapat diandalkan mengenai pengaruhnya terhadap kerusakan sendi. Indikasi potensial untuk pengangkatan mereka dianggap tidak efektif dari BPVP atau kontraindikasi lainnya untuk pengangkatan mereka.

Efikasi dan toksisitas DMARD mungkin dipengaruhi oleh obat lain. Interaksi ini harus diperhitungkan selama perawatan.

Wanita usia subur yang memakai BPAI harus menggunakan kontrasepsi dan merencanakan kehamilan secara hati-hati, karena obat ini harus digunakan dengan sangat hati-hati selama kehamilan dan menyusui.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Gabungan pengobatan artritis reumatoid BPVP

Oleskan tiga rejimen pengobatan dasar.

• Monoterapi dengan penunjukan lebih lanjut dari satu atau lebih DMAP (selama 8-12 minggu) sambil menjaga aktivitas proses (step up).
• Terapi kombinasi dengan transfer selanjutnya ke monoterapi (setelah 3-12 bulan) dengan penekanan aktivitas proses (step-down).
• Terapi kombinasi untuk seluruh periode penyakit.
• Obat utama dalam terapi kombinasi adalah metotreksat.

[17], [18]

Persiapan biologis

Terlepas dari kenyataan bahwa pengobatan dengan DMAP standar dalam dosis yang paling efektif dan dapat ditolerir sejak periode paling awal, penyakit ini memungkinkan peningkatan prognosis segera (simtom lega) dan prognosis jauh (risiko pengurangan kecacatan) pada banyak pasien, hasil perawatan RA secara keseluruhan tidak memuaskan. Pengobatan rheumatoid arthritis dengan standar BPVP memiliki batasan dan kekurangan tertentu. Ini termasuk kesulitan memprediksi khasiat dan toksisitas BPHP, jarangnya mencapai pengampunan penyakit (bahkan dengan penunjukan pengobatan awal), perkembangan eksaserbasi setelah menghentikan asupan obat. Dengan latar belakang pengobatan hiperplasia prostat jinak, penghancuran sendi dapat berkembang, terlepas dari berkurangnya aktivitas inflamasi penyakit dan bahkan perkembangan remisi. Obat ini sering menyebabkan reaksi merugikan yang membatasi penggunaan obat ini pada dosis yang diperlukan untuk mencapai efek klinis yang persisten.

Ini adalah stimulus serius untuk memperbaiki pendekatan farmakoterapi di RA. Metode baru harus didasarkan pada pengetahuan tentang mekanisme dasar pengembangan peradangan rheumatoid dan pada teknologi medis modern. Prestasi rheumatologi yang paling signifikan dalam dekade terakhir adalah pengenalan ke praktik klinis sekelompok obat yang disatukan oleh istilah "biologis" umum, atau lebih tepatnya pengubah biologis dari respons kekebalan tubuh. Tidak seperti HDL dan HA tradisional, yang ditandai dengan efek anti-inflamasi dan imunokupresif nonspesifik, agen biologis memiliki efek yang lebih selektif terhadap komponen humoral dan seluler dari kaskade inflamasi.

Saat ini, 3 obat terdaftar milik kelas agen biologis berhasil digunakan. Ini adalah penghambat TNF-a (infliximab, adalimumab) dan penghambat aktivasi sel B (rituximab). Mereka ditandai oleh semua sifat menguntungkan yang melekat pada BPO (penekanan aktivitas inflamasi, penghambatan kerusakan sendi, kemungkinan pengambilan remisi), namun efeknya biasanya terjadi jauh lebih cepat (dalam waktu 4 minggu dan kadang segera setelah infus) dan jauh lebih terasa pada termasuk dalam kaitannya dengan penghambatan kerusakan sendi.

Indikasi utama penunjukan penghambat TNF-a (infliximab dan adalimumab) dianggap tidak efektif (pemeliharaan aktivitas inflamasi) atau intoleransi metotreksat (dan juga leflunomida) dalam dosis yang paling efektif dan dapat ditoleransi. Ada data yang memerlukan, bagaimanapun, konfirmasi lebih lanjut tentang efektivitas terapi kombinasi dengan infliximab dan leflunomide pada pasien dengan ionoterapi leflunomide yang tidak mencukupi. Harus ditekankan secara khusus bahwa, walaupun kombinasi terapi dengan metotreksat dan inhibitor TNF sangat efektif (dibandingkan dengan standar BPVP), lebih dari 30% pasien tidak mendapatkan manfaat dari jenis pengobatan ini, dan hanya 50% kasus yang dapat mencapai remisi lengkap atau parsial. . Selain itu, setelah selesai kursus, pasien RA cenderung mengalami eksaserbasi. Semua ini diambil bersamaan, dan juga fakta bahwa penggunaan inhibitor TNF-α dapat berkontribusi terhadap pengembangan efek samping yang parah (kepatuhan terhadap tuberkulosis, infeksi oportunistik dan penyakit lainnya), dijadikan dasar penggunaan rituximab untuk perawatan RA.

Pengobatan rheumatoid arthritis bergantung pada tingkat tertentu pada durasi dan stadium penyakit, walaupun tujuan dan prinsip umum terapi tidak berbeda secara signifikan.

Pada tahap awal penyakit (3-6 bulan pertama sejak timbulnya gejala radang sendi), erosi dan persendian tidak terdeteksi (pada kebanyakan pasien), dan kemungkinan pengembangan remisi klinis tinggi. Seringkali, pasien tidak mendeteksi sejumlah kriteria RA yang cukup, dan penyakit ini dikategorikan sebagai arthritis yang tidak berdiferensiasi. Harus ditekankan bahwa pada pasien dengan artritis yang tidak berdiferensiasi, frekuensi tinggi (13-55%) perkembangan remisi spontan diamati (hilangnya gejala tanpa pengobatan). Dalam kasus ini, pengembangan remisi spontan dikaitkan dengan kurangnya antibodi anti-PKC. Pada saat yang sama, remisi spontan jarang diamati pada pasien dengan RA awal yang andal (pada 10% kasus), sementara kelompok pasien ini juga tidak menunjukkan antibodi anti-PKC. Seperti telah dicatat, pengangkatan metotreksat pada pasien dengan artritis yang tidak terdiferensiasi dengan anti-PKC secara signifikan mengurangi risiko transformasi menjadi RA yang andal. Ada informasi bahwa pada pasien (RA dini hari, bila penanda prognosis yang tidak menguntungkan diidentifikasi, pengobatan harus dimulai dengan pengangkatan terapi kombinasi dengan metotreksat dan inflixmann.

Tahap lanjut biasanya diamati dengan durasi penyakit lebih dari 12 bulan. Hal ini khas pada kebanyakan kasus gambaran klinis khas RA, pengembangan bertahap proses erosif pada persendian dan perkembangan gangguan fungsional.

Sebagian besar pasien memerlukan pengobatan rheumatoid arthritis secara terus menerus dengan dosis efektif BPVP bahkan dengan aktivitas penyakit rendah. Sering terjadi bahwa perlu mengubah BPD, memberikan resep pengobatan gabungan rheumatoid arthritis, termasuk penggunaan agen biologis. Untuk mencegah eksaserbasi, Anda dapat menunjuk kembali NSAID, HA untuk penggunaan sistemik dan lokal.

Manifestasi tahap akhir biasanya diamati dengan durasi penyakit lebih dari 5 tahun (terkadang kurang). Untuk tahap akhir RA ditandai dengan penghancuran yang signifikan dari tahap kecil (X-ray stage III-IV) dan sendi besar dengan kerusakan fungsi yang parah, pengembangan komplikasi (sindrom terowongan, nekrosis aseptik tulang, amiloidosis sekunder). Pada saat bersamaan, aktivitas inflamasi bisa mereda. Sehubungan dengan deformasi stabil sendi, nyeri mekanis, peran orthosis dan metode ortopedi dalam pengobatan RA pada tahap ini semakin meningkat. Pasien harus diperiksa secara teratur untuk secara aktif mendeteksi komplikasi penyakit (terutama, amyloidosis sekunder).

Dianjurkan untuk mengobati pasien sebagai resisten terhadap pengobatan sebagai pengobatan dengan setidaknya dua DMARD standar pada dosis maksimum yang direkomendasikan (sulfonatzine metotreksat 15-20 mg / minggu pada 2 g / hari, leflunomida 20 mg / hari) tidak efektif (20% dan 50% sesuai dengan kriteria American College of Rheumatology). Inefisiensi bisa menjadi primer dan sekunder (terjadi setelah masa respons yang memuaskan terhadap terapi atau dengan resep obat yang berulang). Untuk mengatasi resistensi menggunakan HA dosis rendah, terapi kombinasi dengan DMPP standar dan agen biologis, dan jika terjadi ketidakefektifan atau deteksi kontraindikasi penggunaannya, BPD orde kedua digunakan.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Pengobatan Felty Syndrome

Untuk menilai efektivitas pengobatan Felty syndrome dikembangkan kriteria khusus.

Kriteria efektivitas pengobatan yang baik.

• Kenaikan jumlah granulosit sampai 2000 / mm3 dan lebih.
• Mengurangi kejadian komplikasi infeksi minimal 50%.
• Pengurangan kejadian ulkus kulit minimal 50%.

Obat utama untuk pengobatan sindrom Felty adalah garam emas parenteral, dengan ketidakefektifan methotrexate (leflunomide dan cyclosporine). Taktik penerapannya sama dengan bentuk RA lainnya. Monoterapi GK (lebih dari 30 mg / hari) mengarah hanya pada koreksi sementara granulositopenia, yang terjadi berulang setelah pengurangan dosis obat, dan peningkatan risiko pengembangan komplikasi infeksi. Pasien dengan agranulositosis diberi terapi hormon HA berdasarkan skema yang biasa. Data tentang normalisasi cepat tingkat granulosit terhadap faktor stimulasi koloni granulosit-makrofagal atau granulosit telah diperoleh. Namun, pemberian mereka disertai efek samping (vaskulitis leukositoklastik, anemia, trombositopenia, nyeri tulang) dan eksaserbasi RA. Untuk mengurangi risiko efek samping, dianjurkan untuk memulai pengobatan dengan dosis rendah faktor stimulasi koloni granulosit-makrofag (3 μg / kg / hari) dalam kombinasi dengan HA singkat (prednisolon dengan dosis 0,3-0,5 mg / kg). Pada neutropenia yang parah (kurang dari 0,2 x 109 / L), pengobatan dengan faktor stimulasi koloni granulosit-macrophagic dilakukan untuk waktu yang lama dengan dosis minimal efektif yang diperlukan untuk mempertahankan jumlah neutrofil> 1000 / mm3.

Meskipun splenektomi menyebabkan koreksi kelainan hematologi yang cepat (dalam beberapa jam), saat ini direkomendasikan hanya dilakukan pada pasien yang resisten terhadap terapi standar. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa seperempat pasien mengamati kekambuhan granulositopenia, dan 26-60% pasien memiliki kekambuhan komplikasi infeksi.

Melakukan transfusi darah tidak dianjurkan kecuali untuk kasus anemia sangat parah yang terkait dengan risiko kardiovaskular. Efikasi epoetin beta (eritropoietin) belum terbukti. Dianjurkan untuk digunakan hanya sebelum operasi bedah (jika perlu).

Pengobatan amyloidosis

Ada data tentang khasiat klinis cyclophosphamide, chlorambucil, HA, dan terutama infliximab.

Pengobatan komplikasi infeksi

RA ditandai dengan peningkatan risiko pengembangan komplikasi infeksi dengan lokalisasi pada tulang, persendian, sistem pernapasan dan jaringan lunak. Selain itu, banyak obat yang digunakan untuk mengobati penyakit ini (NSAID, DMBs dan terutama HA) dapat meningkatkan risiko pengembangan komplikasi infeksi. Ini menentukan perlunya pemantauan yang seksama dan penanganan dini yang aktif terhadap komplikasi infeksi.

Faktor risiko untuk pengembangan infeksi RA adalah:

• usia tua;
• manifestasi ekstra artikular;
• leukopenia;
• penyakit komorbid, termasuk penyakit paru-paru kronis dan diabetes mellitus;
• Perawatan GC

Pasien dengan RA sangat rentan terhadap perkembangan septic arthritis. Keunikan artritis septik di RA meliputi kerusakan beberapa sendi dan jalur khas pada pasien yang menerima glukokortikosteroid.

Pengobatan komplikasi kardiovaskular pada pasien RA (termasuk artritis yang tidak berdiferensiasi) lebih tinggi daripada risiko terkena penyakit kardiovaskular (acute myocardial infarction, stroke), sehingga mereka harus menjalani skrining untuk menilai risiko patologi ini.

Pengobatan osteoporosis

Osteoporosis sering menjadi komplikasi RA. Osteoporosis dapat dikaitkan dengan aktivitas inflamasi penyakit itu sendiri dan pelanggaran aktivitas fisik, dan dengan pengobatan, di tempat pertama GC. Pencegahan osteoporosis harus dilakukan pada kategori pasien berikut:

• menerima HA;
• dengan fraktur nontraumatik tulang kerangka di anamnesia;
• lebih dari 65 tahun.

Pada pasien yang memiliki faktor risiko untuk pengembangan osteoporosis dan menerima HA, diperlukan definisi IPC setiap tahunnya.

Obat utama untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis, termasuk glukokortikoid, adalah bifosfonat. Dengan intoleransi terhadap bifosfonat, strontium ranelag dapat digunakan. Kalsitonin (200 IU / hari) diindikasikan untuk nyeri parah yang berhubungan dengan fraktur kompresi vertebra. Semua pasien diberi terapi kombinasi dengan sediaan kalsium (1,5 mg / hari) dan cholecalciferol (vitamin D) (800 IU / hari).

Pengobatan bedah rheumatoid arthritis

Pengobatan bedah rheumatoid arthritis dianggap sebagai metode utama koreksi gangguan fungsional pada stadium lanjut penyakit. Penerapan pada tahap awal RA pada sebagian besar kasus tidak praktis karena banyaknya kemungkinan terapi obat. Pada tahap lanjut penyakit ini, kebutuhan akan perawatan bedah ditentukan secara terpisah saat menetapkan indikasi.

Indikasi untuk operasi

• Kompresi saraf akibat sinovitis atau tenosinovitis.
• Muntah atau pecahnya tendon.
• Subluksasi Atlanto-aksial, disertai dengan munculnya gejala neurologis.
• Deformasi itu membuat sulit melakukan aktivitas sehari-hari sederhana.
• Ankylosis berat atau dislokasi rahang bawah.
• Munculnya bursitis, mengganggu kapasitas kerja pasien, serta nodul reumatik, yang cenderung mengalami ulserasi.

Indikasi relatif untuk operasi.

• Tahan terhadap sinovitis terapi obat, tenosinovitis atau bursitis.
• Nyatakan sakit pada persendian.
• Pembatasan gerakan yang signifikan pada sendi.
• Kelainan bentuk sendi yang parah.

Endoprostetik - metode pengobatan utama untuk kelainan bentuk pinggul dan sendi lutut, serta sendi jari tangan. Terapkan juga sinovektomi (baru-baru ini dilakukan terutama pada persendian kecil) dan tenosinovektomi. Sinovektomi arthroscopic menjadi lebih umum, namun hasil jangka panjang belum dipelajari. Lakukan reseksi tulang, artroplasti (terutama digunakan pada meja sendi). Artrodesis bisa menjadi metode pilihan untuk kelainan bentuk pergelangan kaki metatarsofalangeal dan pergelangan tangan yang parah.

Apa yang harus pasien ketahui tentang pengobatan rheumatoid arthritis?

Rheumatoid arthritis adalah penyakit autoimun. Panjangnya ditandai dengan berkembangnya arthritis erosif dan kerusakan sistemik pada organ dalam. Gejala biasanya terus-menerus dan progresif dalam ketiadaan pengobatan.

Terapi medis dianggap sebagai metode utama pengobatan RA. Inilah satu-satunya cara untuk memperlambat perkembangan proses inflamasi dan menjaga mobilitas di persendian. Metode pengobatan lainnya: fisioterapi, diet, terapi olahraga memiliki nilai pelengkap dan tidak memiliki efek signifikan terhadap perjalanan penyakit.

Di jantung pengobatan RA adalah penggunaan DMARD. Mereka termasuk sejumlah besar obat yang berbeda dalam struktur kimia dan sifat farmakologis, seperti methotrexate, leflunomide, sulfasalazine, dll. Mereka dipersatukan oleh kemampuan untuk menekan peradangan dan (atau) pengaktifan sistem kekebalan secara patologis ke tingkat yang lebih besar atau lebih kecil dan melalui berbagai mekanisme. Metode baru untuk mengobati RA adalah penggunaan agen biologis yang disebut. Agen biologis (jangan dikelirukan dengan bahan tambahan yang aktif secara biologis) adalah molekul protein yang secara selektif mempengaruhi zat atau kelompok sel individual yang terlibat dalam proses peradangan kronis. Untuk persiapan biologis membawa infliximab, rituximab, adalimumab.

Pengobatan rheumatoid arthritis biasanya dimulai dengan penunjukan methotrexate atau leflunomide. Agen biologis (infliximab, adalimumab dan rituximab) biasanya ditambahkan ke obat ini dengan efisiensi ionoterapi yang tidak mencukupi. Efek antiinflamasi yang cepat bisa memberi HA. NSAID adalah komponen penting pengobatan RA, karena dapat mengurangi nyeri sendi dan kekakuan. Yang paling sering digunakan diklofenak, nimesulide, meloxicam, ketoprofen, celecoxib.

Pengobatan pengobatan rheumatoid arthritis dapat memberikan hasil yang sangat baik, namun membutuhkan pemantauan yang cermat. Pengendalian harus dilakukan oleh rheumatologist yang berkualitas dan pasiennya sendiri. Pasien harus mengunjungi dokter setidaknya setiap 3 bulan sekali pada awal perawatan. Selain pemeriksaan, tes darah diresepkan, dan pemeriksaan sinar-X pada persendian dilakukan setiap tahun untuk menilai jalannya penyakit. Harus diingat tentang keterbatasan pengobatan dengan terapi metotreksat dan leflunomide

Perkiraan istilah ketidakmampuan untuk bekerja

Kecacatan sementara dapat terjadi pada RA dengan aktivitas sedang dan tinggi dan bertahan selama periode pengembangan efek klinis dari pengobatan. Pasien kehilangan kemampuan mereka untuk bekerja dan mengalami kecacatan akibat pelanggaran fungsi sendi selama 5 tahun pertama penyakit pada 50% kasus. Jika durasi penyakitnya lebih dari 15 tahun, 80% pasien dikenali karena dinonaktifkan oleh kelompok I dan II.

Pengobatan rheumatoid arthritis dini, termasuk penggunaan agen biologis, dapat secara signifikan mengurangi waktu kecacatan sementara dan jumlah penderita cacat.

[25], [26], [27],

Perkiraan

Dan akhir abad XX. Rata-rata, sekitar setengah dari pasien kehilangan kemampuan mereka untuk bekerja selama 10 tahun pertama, pada tahun 15 dari penyakit ini, sekitar 80% pasien menjadi cacat pada kelompok I dan II. Pada pasien RA, penurunan harapan hidup dibandingkan dengan populasi umum selama 5-10 tahun diamati. Penyebab kematian yang paling umum adalah penyakit kardiovaskular (stroke, infark miokard akut), kejadiannya terkait dengan perkembangan aterosklerosis yang intensif dan kecenderungan trombosis karena peradangan kekebalan kronis. Sering diamati hasil mematikan akibat amyloidosis sekunder. Infeksi bersamaan (pneumonia, supurasi jaringan lunak, dll.).

Pengobatan aktif modern, terutama pada tahap awal rheumatoid arthritis, secara signifikan dapat memperbaiki hasil retensi kapasitas kerja, mencapai remisi klinis pada 40-50% pasien, membawa harapan hidup yang diharapkan ke tingkat populasi.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]