Sarkoma Yingga

Sarkoma Ewing adalah tumor tulang paling sering kedua di masa kanak-kanak.

Laporan pertama dari tumor ini milik Lucke (1866) dan Hildebrandt (1890), tetapi sebagai bentuk nosological independen itu berputar Ewing pada tahun 1921. Meskipun penulis mengusulkan untuk menyebutnya "diffuse endotelioma" dan kemudian "endotel myeloma," Nosologi disebut untuk nama belakang penulis adalah sarkoma Ewing.

Apa sarkoma Ewing itu?

Saat ini, diyakini bahwa sarkoma Ewing adalah tumor ganas yang berkembang di tulang dan berasal dari sel stroma sumsum tulang. Jaringannya secara histologis ditandai oleh sel kecil dengan inti bulat, namun tanpa batas sitoplasma yang nyata dan konveksitas nukleus. Klasifikasi tumor tulang WHO (1993) memberikan definisi tumor berikut ini: "Tumor ganas dengan gambaran histologis yang cukup monomorfik, yang ditunjukkan oleh sel kecil yang berdekatan dengan nukleus bulat, dengan garis besar sitoplasma dan inti fuzzy yang tidak jelas. Dalam kasus tipikal, jaringan tumor dibagi oleh lapisan berserat menjadi pita dan lobus bentuk tidak beraturan. Sebuah bingkai retikulin padat, sehingga karakteristik limfoma ganas, tidak ada dalam tumor. Mitosis jarang terjadi. Biasanya ada fokus perdarahan dan nekrosis. "

Kode ICD-10

• C40. Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan artikular ekstremitas.
• C41. Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan artikular dari situs lain dan yang tidak ditentukan.

Epidemiologi

Puncak kejadian jatuh pada dekade kedua kehidupan. Kejadian anak di bawah 15 tahun adalah 3,4 per 1.000.000 anak. Anak laki-laki lebih sering sakit. Rata-rata kejadian tahunan bervariasi sekitar 0,6 kasus per 1 juta penduduk. Tumor ini jarang ditemukan pada orang yang berusia di bawah 5 dan lebih tua dari 30 tahun, kejadian puncaknya turun pada usia 10-15 tahun. Kejadian anak laki-laki dan perempuan adalah 1,5: 1, dengan perbedaan antara kejadian anak laki-laki dan perempuan yang minimal pada kelompok usia muda dan meningkat seiring bertambahnya usia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Penyebab sarkoma Ewing

Sumber patogenetik belum ditentukan untuk waktu yang lama, sampai termasuk tumor ini pada sekelompok neoplasia yang tidak diketahui asalnya. Untuk waktu yang lama, ada anggapan bahwa sarkoma Ewing adalah metastasis tulang neuroblastoma dengan fokus utama neoplasma yang tidak terdiagnosis.

Sarkoma Ewing berhubungan erat dengan tumor neuroectodermal primitif. Pada penyakit ini, translokasi kromosom yang sama t (ll; 22) atau t (21; 22), serta protein permukaan p3O / 32 mic2 (CD99) terdeteksi. Kriteria diferensial adalah ekspresi penanda neuronal (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Dengan sarkoma Ewing, tidak lebih dari satu penanda dinyatakan, dengan tumor neuroectodermal primitif - dua atau lebih.

Dengan translokasi kromosom yang disebutkan di atas, gen EWS / FL11 dan EWS / ERG adalah penanda penyakit residual.

Secara histologis, sarkoma Ewing diwakili oleh sel-sel anaplastik bundar kecil dengan endapan glikogen intraplasmik. Secara imunohistokimia, penanda mesenkim (vimentin) terdeteksi, dalam beberapa kasus - marker neuronal (NSE, S100, dll.).

Kekalahan di sarkoma Ewing paling sering terlokalisasi di area diaphysis tulang tubular yang panjang. Tulang paha dipengaruhi pada 20-25% kasus, tulang anggota tubuh bagian bawah secara keseluruhan - setengah dari kasus penyakit ini. Tulang pelvis menyumbang 20% dari semua kasus tumor, pada tulang anggota tubuh bagian atas - 15%. Lokalisasi yang lebih jarang - tulang belakang, tulang rusuk, tulang tengkorak.

Sarkoma Ewing ditandai dengan metastasis dini di paru-paru, tulang dan sumsum tulang.

Lesi metastatik diamati pada 20-30% kasus tumor primer, dan mikrometastasis pada 90%. Lesi metastatik kelenjar getah bening jarang terjadi, yang memberi alasan untuk mempertimbangkan sarkoma Ewing sebagai penyakit sistemik primer.

[9], [10], [11]

Bagaimana sarkoma Ewing terwujud?

Paling sering, fokus utama terletak pada tulang panggul (20%) dan tulang paha (20%), lebih jarang pada tibia (10%), fibula (10%), tulang rusuk (10%), skapula (5%), vertebra (8%) dan humerus (7%). Tulang datar kerangka dan diaphysis tulang tubular panjang lebih sering terpengaruh. Pada saat yang sama, kejadian lesi pada diaphysis tulang tubular panjang tidak melebihi 20-30%, yang tidak memungkinkan untuk mempertimbangkan pelokalisasi neoplasma ini sebagai karakteristik neoplasma ini. Dengan adanya lesi diaphysis, dua jenis gambar x-ray dapat diidentifikasi: dengan pembentukan periostitis laminasi (dari sudut pandang patomorfologi, lebih tepat - periostea) dan dengan pembentukan spikula.

• Dalam kasus pertama, terulang "terobosan" periosteum dengan jaringan tumor terjadi, yang mengarah pada munculnya gambar sinar-X periostitis lamelar ("bulat").
• Pada kasus kedua, pembentukan tulang reaktif menerima arah yang tegak lurus terhadap sumbu tulang.

Kehadiran gambar radiografi ini atau jenis itu tidak mempengaruhi prognosis penyakit.

Pada 70-80% kasus kerusakan pada tulang tubular panjang sarkoma Ewing berkembang di zona metadialfisal. Pada saat yang sama, gambaran klinis dan radiologi serupa dengan chondrosarcoma osteogenik dan ZFG tulang dicatat.

Gejala sarkoma Ewing tidak spesifik. Gejala lokal mendominasi dalam bentuk pembengkakan, pengetatan jaringan. Nyeri di tempat perkembangan tumor sering menjadi gejala pertama yang membuat seseorang berkonsultasi ke dokter. Seiring waktu, sifat rasa sakit berubah dari intermiten menjadi konstan, intensitasnya meningkat. Gejala ini memerlukan diagnosis banding dengan osteomielitis. Dengan lesi pada ekstremitas bawah, ketajaman dapat terjadi, dengan cedera tulang belakang - gejala neurologis dalam bentuk paresis dan kelumpuhan anggota badan. Manifestasi sistemik (memburuknya kondisi umum, demam) diamati pada stadium lanjut penyakit ini.

Klasifikasi

Sejumlah peneliti terkemuka (Solovyov JN .. 2002) yang saat ini sarkoma Ewing dalam kelompok tumor ganas melkokruglo-sinekletochnyh. Hal ini juga mencakup neuroblastoma, neyroepitelioma perifer, sarkoma vnekostnaya Ewing, sel kecil ganas tumor neuroectodermal daerah thoracopulmonary pada anak-anak (tumor Askin), tumor neuroectodermal primitif jaringan lunak dan tulang.

Kita dapat mempertimbangkan adanya dua gradasi:

• Sarkoma Ewing (hanya mempengaruhi tulang);
• tumor neuroectodermal primitif perifer (pPNET) tidak mempengaruhi tulang.

Secara histologis, tumor ini membentuk satu kelompok dan berbeda dalam lokalisasi fokus utama dalam satu bentuk atau bentuk jaringan lainnya. Oleh karena itu, istilah yang sering digunakan "tulang PNET" harus diganti dengan istilah "Ewing bones sarcoma". Pada gilirannya, istilah "Ewing sarkoma jaringan lunak" juga tidak dapat dipertahankan. Istilah "Tumor Askin" mengacu pada tumor dengan histone PNET yang berkembang di daerah torakopulmonary, tanpa menunjukkan sumber pertumbuhan pada tulang atau pada jaringan lunak.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnostik

Dalam diagnosis sarkoma Ewing, bersamaan dengan penelitian yang cermat mengenai riwayat dan pemeriksaan fisik, metode pencitraan memainkan peran penting.

Evaluasi sinar-X dilakukan sesuai kriteria yang sama seperti pada osteosarcoma. Tanda x-ray khas sarkoma Ewing adalah reaksi periosteal dalam bentuk lapisan lamellar ("kulit bawang"). Kemungkinan deteksi spikula tulang. Untuk mengetahui tingkat lesi dan melibatkan jaringan sekitar, CT atau MRI direkomendasikan.

Skintigrafi tulang kerangka penting dalam diagnosis metastase tulang.

Sekitar 20% pasien dengan pemeriksaan primer menunjukkan metastasis. Sekitar setengahnya adalah kerusakan metastatik pada paru-paru. Sekitar 40% terjadi pada beberapa lesi tulang metastatik dan lesi sumsum tulang metastatik yang menyebar. Metastasis limfogen dicatat pada sekitar 10% kasus. Lesi CNS tidak khas untuk pengobatan primer, namun mungkin terjadi pada kasus yang jauh jangkauannya.

Sarkoma Ewing didiagnosis sesuai dengan rencana umum untuk neoplasma tulang. Ini harus memberi perhatian khusus pada myelogram: dengan bantuan tumor ini dapat didiagnosis mengalami kerusakan metastatik pada sumsum tulang. Dalam serum, peningkatan aktivitas LDH mungkin terjadi, walaupun hal ini tidak diperlukan. Pada beberapa pasien, peningkatan aktivitas enolase spesifik serum neuron (NSE) terdeteksi.

Pemeriksaan morfologi biopsi neoplasma bersama dengan mikroskop cahaya rutin mencakup prosedur diagnostik tambahan, khususnya pemeriksaan imunohistokimia. Sangat berharga untuk diferensiasi penyakit di antara tumor sinekelular kecil lainnya. Dalam studi sitogenetik, translokasi kromosom stabil t (ll; 22) (q24: ql2) terdeteksi pada kebanyakan sel. Ini membedakan neoplasma dari sebagian besar neoplasia lainnya, yang tidak menunjukkan adanya perubahan cytogenetic seperti itu.

[18], [19], [20], [21]

Pengobatan

Pengobatan sarkoma Ewing rumit: ini mencakup kemoterapi, radioterapi dan perawatan bedah. Dalam protokol modern untuk perawatan menggunakan vykristin. Agen alkilasi (siklofosfamid, ifosfamid), penghambat topoisomerase (ztoposida), antibiotik anthracycline (doksorubisin), aktinomisin-D. Dosis efektif terapi radiasi adalah 60 Gy. Saat merencanakan operasi penyimpan organ - 451r.

Pasien di kelompok risiko tinggi - dengan tumor dioperasi lokalisasi (tulang belakang, panggul, tengkorak fraktur), lesi awalnya umum, dalam kasus-kasus resistensi terhadap Ewing sarcoma rezim kemoterapi standar - kemoterapi dosis tinggi diberikan kepada transplantasi sumsum tulang.

Dalam kasus metastase paru, operasi pengangkatan diindikasikan.

Apa prognosis sarkoma Ewing?

Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun keseluruhan untuk sarkoma Ewing, yang dapat diprogram dalam pengobatan, adalah 50-60%. Indikator ini pada kelompok berisiko tinggi, dengan dosis tinggi kemoterapi dan transplantasi sumsum tulang, adalah 15-30%. Prognosis memburuk jika sarkoma besar Ewing, lokalisasi proksimal pada anggota badan (dibandingkan dengan yang distal), tingkat LDH tinggi (lebih dari 200 ME), pada pria, pada orang di bawah usia 17 tahun. Prognosisnya fatal untuk metastase paru yang tidak dapat diobati, metastase tulang dan kelenjar getah bening.