Siklus menstruasi normal

Siklus haid - perubahan siklik individual yang berulang secara berulang dalam sistem reproduksi dan tubuh secara keseluruhan.

Siklus menstruasi adalah proses yang sangat kompleks, diatur oleh sistem neuroendokrin. Perubahan yang paling menonjol terjadi pada lima tingkat sistem reproduksi: di rahim, di ovarium, di hipofisis anterior, di hipotalamus (terutama di inti arkuata hipotalamus mediobasal) dan struktur ekstrapyptalamik dari sistem saraf pusat. Fungsi tiap level oleh mekanisme umpan balik positif atau negatif diatur oleh atasan.

Jaringan rahim adalah jaringan target untuk hormon steroid seks. Sel jaringan rahim mengandung reseptor hormon nuklir dan sitoplasma, yang terakhir memiliki spesifisitas yang ketat untuk estradiol, progesteron atau testosteron.

Pada paruh pertama siklus menstruasi, yang bergantung pada durasi total periode (14 ± 3) hari, endometrium berada di bawah pengaruh estrogen yang dominan, yang memberikan perubahan proliferasi normal pada kelenjar, stroma dan pembuluh pada lapisan fungsional. Bagian kedua siklus ibu melewati pengaruh gestagenik dan berlanjut (14 ± 2) hari. Fase deskuamasi, atau penolakan, lapisan fungsional endometrium terjadi karena penurunan titer kedua hormon seks dan berlangsung dari 3 sampai 6 hari.

Biosintesis steroid seks terjadi di ovarium. Sekarang telah ditetapkan bahwa estradiol diproduksi terutama di sel granulosa; progesteron - di sel-sel tubuh kuning; androgen - di teka-sel dan stroma ovarium. Organ seksual tidak hanya mempengaruhi organ target - rahim, tapi juga bagian sentral sistem reproduksi: kelenjar pituitari, hipotalamus, bagian lain dari sistem saraf pusat.

Pada gilirannya, fungsi ovarium berada di bawah pengaruh regulasi kelenjar hipofisis anterior memproduksi hormon gonadotropic: folitropin (follicle stimulating hormone, FSH), lutropin (hormon lyuteiniznruyuschny, LH) dan prolaktin (hormon luteotrophic, LTG). FSH dan LH yang glyukoprotendami, prolaktin - polipeptida. Fungsi hormon ini sangat luas dan kompleks. Secara khusus, FSH merangsang pertumbuhan dan pematangan folikel, meningkatkan jumlah reseptor LH di granulosa, bersama-sama dengan LH merangsang sintesis estrogen dan menginduksi ovulasi. Pembentukan korpus luteum dilakukan di bawah pengaruh LH. Prolaktin terlibat dalam sintesis progesteron oleh korpus luteum. Studi terbaru menunjukkan bahwa sekresi LH dan FSH terjadi dalam modus berdenyut, irama yang tergantung pada aktivitas fungsional dari zona hipotalamus gipofizotropnoy. Sel-sel saraf arkuata inti hipotalamus mediobasal dalam mode tsirhoralnom mensekresi hormon gonadotropii-releasing hormone (GnRH), yang menyediakan sesuai irama lonjakan LH: lebih sering - fase I dalam siklus menstruasi dan jarang - selama fase II. Amplitudo emisi gonadotropin terutama ditentukan oleh tingkat estradiol.

Fungsi nukleus arkuata tidak otonom, dalam banyak hal hal ini ditentukan oleh tindakan neurotransmitter (amina biogenik dan opiat endogen), dimana struktur tinggi sistem saraf pusat melatih pengaruhnya.

Dengan demikian, siklus menstruasi adalah proses multi-link yang kompleks, manifestasi eksternal yang terjadi secara teratur terjadi perdarahan yang terkait dengan penolakan lapisan fungsional endometrium, dan intinya adalah ovulasi folikel dan pelepasan telur matang yang siap untuk pembuahan. Pelanggaran fungsi setiap tingkat sistem reproduksi dapat disertai pendarahan uterus dengan latar belakang anovulasi (lebih sering) atau dengan ovulasi yang aman (kurang sering).

Batas usia fungsi menstruasi adalah menarche dan menopause. Yang terakhir, bersamaan dengan timbulnya aktivitas seksual dan kehamilan apapun, biasanya terselesaikan atau terganggu, mengacu pada apa yang disebut periode kritis perkembangan tubuh wanita. Karena meningkatnya beban pada tubuh seorang wanita saat ini sering terjadi kegagalan, kegagalan mekanisme regulasi dari sistem organ utama, yang mengarah ke terjadinya atau kejengkelan pelanggaran sebelumnya tersembunyi dari pekerjaan mereka, perkembangan somatik parah, endokrin, ginekologi, kejiwaan, penyakit menular.

Perubahan siklis pada endometrium selama siklus menstruasi

Hari pertama pendarahan menstruasi dianggap sebagai hari pertama siklus menstruasi. Setelah menstruasi, lapisan basal endometrium mengandung kelenjar premordial dan lapisan sel stromal yang sangat tipis - 1-2 mm. Di bawah pengaruh estrogen, pertumbuhan kelenjar dan stroma cepat terjadi karena pembagian sel mitosis. Pada akhir tahap proliferatif, sebelum ovulasi, ketebalan endometrium adalah 12-14 mm. Dengan ultrasound, linieritas endometrium terlihat jelas dan aliran darah sering ditentukan dengan metode Doppler.

Setelah 48-72 jam setelah ovulasi, tingkat progesteron yang meningkat mengubah fase proliferatif perkembangan endometrium menjadi sekretori.

Dalam fase sekresi siklus, kelenjar endometrium membentuk vakuola yang mengandung glikogen khas. Pada 6-7 hari setelah ovulasi, aktivitas sekresi kelenjar endometrium maksimal. Aktivitas ini berlanjut sampai 10-12 hari setelah ovulasi dan kemudian menurun tajam. Mengetahui waktu ovulasi yang tepat, dengan cara biopsi endometrium, adalah mungkin untuk menentukan apakah perkembangan fase sekresi endometrium normal atau tidak, yang sangat penting dalam diagnosis bentuk infertilitas dan keguguran tertentu.

Secara tradisional, penelitian ini dilakukan 10-12 hari setelah ovulasi (siklus haid 25-26 hari). Untuk mendiagnosis - kegagalan fase luteal - biopsi endometrium dapat dilakukan selama hari-hari siklus ini. Studi beberapa tahun terakhir telah menunjukkan bahwa lebih informatif melakukan biopsi pada hari ke 6-8 setelah ovulasi - saat implantasi. Pada saat implantasi, perubahan yang sangat besar terjadi pada endometrium dibandingkan dengan hari-hari lain dalam siklus. Hal ini disebabkan munculnya apa yang disebut "implantation window". Perubahan meliputi: ekspresi glikoprotein spesifik, molekul adhesi, berbagai sitokin dan enzim.

Data yang sangat menarik diperoleh oleh G. Nikas (2000) saat mempelajari morfologi permukaan endometrium dengan metode pemindaian mikroskop elektron. Penulis membuat biopsi endometrium berturut-turut dengan selang waktu 48 jam pada pasien yang sama dalam siklus alami, setelah superovulasi dan siklus terapi hormon siklik. Pada fase siklus proliferatif, permukaan sel endometrium bervariasi, keduanya memanjang atau poligonal dengan rentang minimal, celah interseluler hampir tidak terlihat dan mikrovili sel siliaris jarang terjadi. Pada akhir fase proliferatif, jumlah villi meningkat. Pada fase sekretori, perubahan permukaan sel terjadi secara harfiah per jam. Pada hari ke 15-16, permukaan sel menonjol di bagian tengah, pada hari ke 17 tonjolan ini menangkap keseluruhan puncak sel dan mikrovili tumbuh, menjadi panjang, tebal. Pada siklus 18-19 hari, mikrovili dikurangi oleh fusi atau lenyap, sel-sel seolah ditutupi dengan membran tipis yang naik di atas aprik sel. Pada hari ke 20 dari siklus, villi secara praktis menghilang, puncak sel mencapai tonjolan maksimal, selisih antara sel meningkat (sebuah fenomena yang disebut dalam literatur bahasa Inggris "pinopod") - titik puncak perkembangan endometrium sekresi. Periode ini disebut "implantation window". Pada hari ke 21, tonjolan menurun, dan villi kecil muncul di permukaan sel. Selaput keriput, sel mulai menurun. Pada hari ke 22 jumlah villi meningkat. Pada hari ke 24 sel terlihat kubah, dengan banyak villi pendek. Pada hari ke 26, perubahan degeneratif dimulai yang berakhir dengan perdarahan menstruasi pada hari ke 28 siklus.

Dipercaya bahwa penampilan dan perkembangan "jendela implantasi" pada waktunya sinkron dengan perkembangan embrio dalam siklus konsepsi dalam siklus menstruasi normal. Dengan ketidaksuburan dan keguguran pada istilah awal, pengembangan "jendela implantasi" mungkin "berlari lebih cepat" atau "tertinggal" di belakang perkembangan embrio, sehubungan dengan hal ini, mungkin ada kelainan pada implantasi dan penghentian kehamilan.

Peran prostaglandin dalam sistem reproduksi

Menurut banyak peneliti, prostaglandin memainkan peran mendasar dalam fungsi reproduksi manusia. Prostaglandin terbentuk dari asam arakidonat bebas dengan hidrolisis, dan ada dua cara pembentukannya - lipoksigenase (pembentukan leukotrien) dan jalur siklooksigenase - pembentukan prostaglandin yang tepat.

Progesteron prostaglandin sejati PgG2 dan PgH "dengan waktu paruh sekitar 5 menit, seperti ibu, di mana seluruh keluarga prostaglandin terbentuk. Nilai terbesar dari semua prostaglandin dalam sistem reproduksi diberikan pada prostaglandin E dan F20tn mungkin PgD2.

Menurut Moncada S. Thromboxane bukanlah prostaglandin sejati, tidak seperti prostacyclin, tapi antagonisnya: tindakan seseorang diarahkan melawan tindakan orang lain, tapi biasanya harus ada keseimbangan di antara keduanya.

Tromboksan A2 adalah vasokonstriktor kuat, Pd12-vasodilator. Pada trombosit, di paru-paru, limpa, tromboksan disintesis, sedangkan di jantung, perut, di pembuluh prostasiklin disintesis. Paru juga disintesis dalam norma prostasiklin, dan di bawah pengaruh rangsangan dan tromboksan.

Thromboxane A2-stimulator adhesi dan agregasi trombosit. Di endotelium, prostasiklin yang disintesis menghambat adhesi dan agregasi trombosit, mencegah pembentukan trombi. Jika pembuluh darah rusak, keseimbangannya rusak dan trombosis daerah yang terkena dampak terjadi, namun tingkat prostasiklin tercatat. Metabolisme prostaglandin terjadi di paru-paru, ginjal dan hati. Metabolisme prostaglandin E dan FM terutama terjadi di paru-paru. Karena masa paruh prostaglandin yang pendek, mereka bertindak autokrin / parakrin di tempat pembentukan.

Menurut Olson DM, penghambat sintesis prostaglandin adalah glukokortikoid. Mereka menyebabkan sintesis protein lipokortin (atau annexin), yang menghambat aksi fosfolipase.

Penghambat sintesis prostaglandin adalah aspirin, indometasin. Penghambatan dilakukan melalui enzim siklooksigenase. Fitur aksi aspirin adalah efek jangka panjangnya terhadap trombosit, pada rentang hidup mereka (8-10 hari). Dalam dosis kecil, aspirin menghambat sintesis tromboksan hanya pada platelet, dan dalam dosis besar produksi prostasiklin di dinding pembuluh darah.

Prostaglandin F2alfa mengambil bagian dalam regresi tubuh kuning jika tidak terjadi kehamilan. Mekanisme luteolisis terjadi dengan dua cara: cara pertama adalah tindakan cepat melawan LH karena hilangnya reseptor LH di dalam tubuh kuning ovarium, ini hanya terjadi pada sel utuh dan merupakan hasil tindakan mediator yang menghalangi reseptor LH dan mengaktifkan adenilat siklase. Respons yang lambat disebabkan oleh tindakan tidak langsung prolaktin pada reseptor LH.

Ada bukti peran estrogens - peningkatan estrogen menyebabkan penurunan progesteron dan peningkatan prostaglandin F.

Dari kehamilan di endometrium, ada tingkat prostaglandin tertentu yang ikut ambil bagian dalam penolakan endometrium selama menstruasi. Pada kehamilan, karena meningkatnya kandungan progesteron, sel endometrium menghasilkan komponen sekresi yang mengurangi sintesis prostaglandin setelah implantasi, dan dengan demikian berkontribusi pada pelestarian kehamilan.

Prostaglandin berperan penting dalam menjaga sirkulasi janin, mendukung vasodilatasi duktus arteriosus. Setelah lahir, ada mekanisme, rupanya di paru-paru, yang setelah melahirkan menyebabkan penutupan duktus arteriosus. Jika tidak ada penutupan saluran, penggunaan inhibitor sintesis prostaglandin - indometasin membantu menutup saluran lebih dari 40% bayi prematur. Prostaglandin memainkan peran kunci dalam melembutkan leher rahim dan menyebabkan persalinan.

Apa karakteristik siklus haid yang normal?

Pertama-tama:

• waktu menarche (tepat waktu, prematur, terlambat);
• keteraturan (hitungan siklus berlaku mulai hari pertama bulan depan sampai awal berikutnya);
• durasi siklus, yang pada kebanyakan wanita sehat adalah 21-35 hari;
• durasi perdarahan, biasanya berkisar antara 3 sampai 7 hari;
• volume kehilangan darah menstruasi - 60-150 ml;
• morbiditas menstruasi;
• tanggal menstruasi terakhir

Setiap penyimpangan di kedua arah dari masing-masing parameter mungkin mengindikasikan adanya pelanggaran yang berkembang. Pada saat yang sama, parameter ini hanya sisi eksternal dan kuantitatif dari siklus menstruasi dan tidak selalu mencirikan faktor kualitatif - kemampuan untuk menyerang dan melestarikan kehamilan. Parameter yang sama dari siklus menstruasi dapat memiliki kedua wanita mampu hamil, dan tidak subur. Parameter internal dan tersembunyi dari siklus menstruasi, yang mencerminkan sisi kualitatifnya, dan terdeteksi, terutama dengan metode pemeriksaan khusus, adalah: adanya ovulasi dan, akibatnya, fase ke-2 dari siklus dan kegunaan yang kedua.

Dengan demikian, siklus menstruasi normal teratur, ovulasi dan, oleh karena itu, biphasic dengan fase 2-nd penuh.

[1], [2]

Investigasi fungsi menstruasi

Saat memeriksa pasien ginekologi, terutama yang memiliki berbagai bentuk gangguan siklus haid, perlu memperhatikan faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pembentukan dan manifestasi gangguan fungsi menstruasi.

1. Umur.
2. Umum anamnesis: kondisi kerja, bahaya kerja. Faktor keturunan, perkembangan somatik dan mental, penyakit dan operasi yang ditransfer.
3. Anamnesis ginekologis Fungsi menstruasi: menarche, durasi pembentukan, keteraturan, durasi siklus dan menstruasi, volume kehilangan darah, sindrom nyeri, tanggal menstruasi terakhir. Fungsi reproduksi: jumlah kehamilan (persalinan, aborsi, keguguran, kehamilan ektopik), komplikasi selama dan sesudahnya. Penyakit dan operasi ginekologi.
4. Anamnesis penyakit: ketika siklus mulai turun, dengan cara apa mereka diekspresikan, apakah pemeriksaan dan pengobatan dilakukan.
5. О bektivnoe Periksa dari: pertumbuhan, berat badan, fisik, stigma genetik (malformasi kongenital, lipatan pterygopalatine di leher, tanda lahir, dll.), Sistem kardiovaskular dan pernafasan, palpasi perut. Sifat rambutnya. Palpasi kelenjar tiroid, kelenjar susu (ukuran, bentuk, konsistensi, kehadiran dan sifat pelepasan dari puting susu).
6. Pemeriksaan ginekologis: struktur organ kelamin, klitoris; pengukuran panjang vagina dengan pemeriksaan rahim dan pemeriksaan dubur; Pemeriksaan vagina (kondisi selaput lendir dan sifat pelepasan, bentuk serviks, gejala "pupil", ukuran dan kondisi rahim, pelengkap dan ovarium).

Pengujian diagnostik fungsional ovarium

Termometer basal (dubur) (RT). Dalam siklus dua fasa, suhu naik di atas 37,0 ° C pada paruh kedua siklus, sementara dalam siklus fase tunggal, suhunya rendah secara monoton.

Kriteria untuk siklus menstruasi yang normal:

• Fase dua fase sepanjang siklus haid.
• Pada fase pertama, suhu rektal di bawah 37,0 ° C.
• Dalam hal ovulasi, levelnya bisa turun sebesar 0,2-0,3 ° C.
• Waktu ovulasi benar-benar berada di tengah siklus atau 1-2 hari kemudian.
• Peningkatan suhu rektal yang cepat setelah ovulasi lebih tinggi dari 37,0 ° C (selama 1-3 hari).
• Perbedaan suhu dalam fase siklus adalah sampai 0,4-0,6 ° C.
• Durasi fase kedua tidak lebih dari 14 hari (dalam siklus 28-30 hari).
• Durasi kenaikan suhu rektal di atas 37,0 ° C pada fase ke-2 tidak kurang dari 9 hari (dalam siklus 28-30 hari).
• Penurunan cepat pada suhu rektal di bawah 37,0 ° C pada malam haid.

Jika analisis utama suhu rektal memungkinkan untuk menilai tingkat ketidakteraturan siklus menstruasi (siklus lengkap - kegagalan defisiensi fase ke-2 dari siklus fase ke-1 dan ke-2 - anovulasi), maka gambaran perubahan suhu rektal dalam perjalanan terapi hormonal dapat melayani tujuan Dinamis. Memantau keefektifan pengobatan dan memilih dosis optimal dan waktu obat.

Pemeriksaan lendir serviks. Dalam dinamika siklus menstruasi, parameter seperti karakter gejala "pakis", fenomena ketegangan lendir serviks, gejala "pupil", dihitung dalam bentuk indeks serviks (nomor serviks) diselidiki . Gejala ini maksimal diekspresikan di tengah siklus, menjelang malam ovulasi.

Colpositodiagnostics - pemeriksaan sitologi apusan vagina. Dinamika perubahan pada parameter colpocytolo- gical mencerminkan fluktuasi total tingkat hormon ovarium dalam tubuh sepanjang siklus. Metode ini memungkinkan untuk memperkirakan tingkat estrogenik, gestagenik, dan dalam beberapa kasus, saturasi androgenik organisme.

Pemeriksaan histologis endometrium (diperoleh dengan biopsi endometrium, kuretase diagnosis terpisah dari kanal serviks dan rongga rahim) dilakukan dengan siklus yang tersimpan pada hari pertama menstruasi; dengan amenore - setiap hari, pendarahan disfungsional - lebih baik pada awal perdarahan (endometrium dipertahankan).

Penentuan kadar hormon serum. Darah diambil dari pembuluh darah di pagi hari, pada saat perut kosong. Penentuan kadar hormon luteinizing (LH) dan follicle-stimulating (FSH) diperlukan untuk amenore atau penundaan jangka panjang bulanan untuk diagnosis diferensial bentuk gangguan siklus pusat dan ovarium. Dengan siklus yang tersimpan, pemeriksaan ini dilakukan pada hari ke 3-6 siklus menstruasi.

Penentuan tingkat prolaktin (PRL) diperlukan untuk menghilangkan insufisiensi hiperprolaktinemia yang sering terjadi pada ovarium. Ketika siklus pengambilan sampel darah yang disimpan sesuai dalam hal angkat maksimum setelah berbunga dari fase luteal, - 25-27 hari siklus (pada akhir kenaikan suhu rektal di fase 2); pada oligo dan amenore - dengan latar belakang penundaan yang lama. Dalam mengidentifikasi hiperprolaktinemia untuk mengecualikan genesis hipotiroid langkah selanjutnya adalah menentukan hormonal parameter tiroid - TSH (thyroid stimulating hormone), TK (triiodothyronine), T4 (tiroksin) antibodi untuk tiroglobulin (AT-Tg) dan peroksidase tiroid (AT ke TPO). Darah untuk hormon ini diambil pada setiap hari dalam siklus.

Tingkat Estradiol (E1) ditentukan pada fase pertama dan kedua dari siklus ini, untuk menilai tingkat kejenuhan estrogen sebelum pengobatan dengan stimulan ovulasi atau penghapusan hiperestrogenisme. Evaluasi kegunaan fase ke-2 dari siklus ini memerlukan pengukuran tingkat progesteron berulang pada hari ke 19-21 dan 24-26 pada siklus.

Kadar testosteron (T), kortisol (C), hormon adrenokortikotropik (ACTH), DHEA (dehydroepiandrosterone), Al (androstenedion) dalam diagnosis diferensial dari berbagai bentuk hiperandrogenisme diperiksa mangkuk siklus 5-7 hari.

Tes hormon tambahan untuk menilai tingkat kerusakan pada sistem pengaturan fungsi seksual adalah tes fungsional dengan hormon (gestagens, estrogen dan gestagens, stimulan ovulasi, LH-RG, TRH, deksametason, dll.).

Sebagai metode modern untuk studi laboratorium tambahan pasien dengan berbagai gangguan siklus menstruasi, berikut ini digunakan:

Pemeriksaan sinar-X pada tengkorak - dengan siklus menstruasi yang rusak untuk menyingkirkan tumor pituitari.

Pencitraan resonansi komputer dan magnetik - untuk diagnosis mikroadenoma kelenjar pituitari, deteksi tumor ovarium dan adrenalin.

Investigasi bidang visual (dalam dua warna) - untuk menyingkirkan pertumbuhan suprasela tumor pituitari.

Definisi kariotipe - dengan amenore primer untuk menyingkirkan kelainan genetik.

Metode Penelitian Instrumental

USG organ panggul pada hari ke-7-ke-7 dari siklus memungkinkan untuk menetapkan ukuran dan struktur rahim, ukuran ovarium, untuk mengungkapkan tahap awal perkembangan mioma uterus, untuk membedakan tumor ovarium sejati dan pembesaran kistiknya. Metode ini memungkinkan untuk memantau pertumbuhan folikel, kehadiran dan waktu ovulasi. Studi pada akhir siklus memungkinkan untuk mendiagnosis perubahan hiperplastik pada endometrium (ketebalan lebih dari 10-12 mm).

Ultrasound kelenjar tiroid memungkinkan untuk memperkirakan ukuran yang terakhir, adanya formasi nodular dan kistik, untuk mengungkapkan tanda-tanda karakteristik tiroiditis kronis. Kehadiran nodus dan kista berfungsi sebagai indikasi biopsi tusukan. Pertanyaan tentang taktik referensi lebih lanjut diselesaikan bersama dengan ahli endokrinologi.

Pemeriksaan payudara merupakan metode wajib untuk memeriksa pasien dengan gangguan siklus menstruasi. Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan dan palpasi kelenjar, kelenjar getah bening regional, kontrol lactor, dan ultrasound. Mamografi dilakukan untuk wanita berusia di atas 35 tahun, lebih muda hanya pada indikasi, jika ada perubahan nodular atau cystic dengan ultrasound. Pemeriksaan dilakukan pada hari ke 5-7 dengan siklus yang tersimpan, dengan amenore - setiap hari. Aktivitas laktoreal lebih terasa pada akhir siklus.

Hysterosalpingography (GAS) diindikasikan untuk menghilangkan malformasi uterus, sinechia uterus, nodus tumor, dan hipoplasia uterus. Lakukan di paruh pertama siklus yang tersimpan, tanpa tanda-tanda infeksi, perubahan darah, urin, apusan vagina.

Metode pemeriksaan endoskopi

Laparoskopi diindikasikan untuk pelanggaran siklus menstruasi, terutama bila dikombinasikan dengan infertilitas, bila ada kecurigaan adanya perubahan organik pada organ panggul, atau dalam kasus terapi hormon jangka panjang yang tidak efektif, dan juga bila diperlukan untuk menghasilkan biopsi ovarium.

Histeroskopi diindikasikan untuk pelanggaran siklus menstruasi, infertilitas, meno- dan metrorrhagia, dugaan patologi intrauterine menurut ultrasound dan histerosalpingografi (GHA).

[3], [4], [5], [6], [7]