Sistitis interstisial

Sistitis interstisial adalah sindrom klinis yang gejala utamanya adalah nyeri pelvis kronis, sering buang air kecil, urgensi dan nokturia (dengan air kencing steril). Pada sebagian besar pasien, dengan tidak adanya ulkus Gunner yang khas, ini adalah diagnosis pengecualian.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Mengingat kompleksitas dan ambiguitas kriteria diagnostik, melakukan studi epidemiologi sangat sulit dilakukan. Menurut Oravisto, di Finlandia pada tahun 1975, kejadian wanita dengan sistitis interstisial adalah 18,1 kasus per 100.000. Jumlah kejadian pria dan wanita adalah 10,6 per 100.000. Pada 10% pasien, sistitis interstisial yang parah telah ditemukan. Pada tahun 1989, 43.500 pasien dengan diagnosis sistitis interstisial yang dikonfirmasi ditemukan di Amerika Serikat dalam sebuah studi berbasis populasi. Beberapa saat kemudian, pada tahun 1990, Diadakan didiagnosis 36,6 kasus per 100.000. Pada tahun 1995, 8 sampai 16 kasus sistitis interstisial per 100.000 populasi ditemukan di Belanda. Namun, tidak ada data tentang prevalensinya di negara kita.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Penyebab sistitis interstisial

Intervensi operasi pada operasi ginekologi, kebidanan, kolitis spastik, sindrom iritasi usus besar, rheumatoid arthritis, asma bronkial, reaksi alergi terhadap obat, autoimun dan beberapa penyakit lainnya termasuk di antara faktor risiko pengembangan sistitis interstisial.

Jadi, terlepas dari beragam teori pengembangan sistitis interstisial (penurunan permeabilitas sel urothelial, mekanisme autoimun, faktor genetik, faktor neurogenik dan hormonal atau paparan agen beracun), etiologi dan patogenesisnya tidak diketahui. Dalam hal ini, perawatan kategori pasien ini adalah tugas yang sulit, dan banyak obat yang digunakan dalam pengobatan penyakit ini, tidak ada yang 100% efektif.

[11], [12], [13], [14]

Gejala sistitis interstisial

Gejala utama sistitis interstisial adalah nyeri di daerah panggul dan peningkatan buang air kecil (hingga 100 kali sehari tanpa inkontinensia) menetap di malam hari, yang menyebabkan dislapinasi sosial pada pasien: 60% pasien menghindari hubungan seksual; Jumlah kasus bunuh diri di antara pasien dua kali lebih tinggi daripada populasi.

Sistitis interstisial adalah salah satu penyebab nyeri panggul kronis pada wanita dan prostatitis abstrak atau prostatodynia pada pria.

Mengadopsi teori multifaktorial perubahan dinding kandung kemih pasien dengan interstitial cystitis, yang meliputi perubahan permukaan urothelium dan matriks ekstraselular, peningkatan permeabilitas urothelium, pengaruh sel mast dan mengubah persarafan aferen dari dinding kandung kemih (mekanisme nejroimmunnyh).

Formulir

Ulkus adalah retak, sering ditutupi dengan fibrin yang menembus lamina propria, namun tidak lebih dalam dari pada lapisan otot. Di sekitar ulkus ada infiltrasi inflamasi, terdiri dari limfosit dan sel plasma. Lesi ulkus pada kandung kemih dengan sistitis interstisial harus dibedakan dengan cedera radiasi, tuberkulosis dan tumor organ kandung kemih dan organ panggul.

Hanya kehadiran tukik kandung kemih Hunner yang dianggap sebagai indikasi untuk pengobatan endoskopik (TUR, koagulasi, reseksi laser transurethral).

Dengan penurunan kapasitas kandung kemih, disertai dengan pelanggaran urodinamika pada saluran kencing bagian atas, dilakukan berbagai jenis plastik usus besar atau kistektomi dengan penggantian plastik kandung kemih.

Hasil penelitian multicenter telah menunjukkan bahwa monoterapi tidak dapat digunakan dalam pengobatan sistitis interstisial (sindrom kandung kemih yang menyakitkan). Berhasil hanya terapi yang kompleks, berdasarkan karakteristik individu pasien, penggunaan obat dengan efektivitas terbukti, yang mempengaruhi hubungan patogenesis penyakit yang diketahui. Jadi, terlepas dari beragam obat yang digunakan untuk mengobati sistitis interstisial, tidak satupun dari mereka dapat dianggap benar-benar efektif.

Hal ini diperlukan untuk melakukan studi terkontrol plasebo acak multisenter untuk menentukan kesesuaian menggunakan metode pengobatan tertentu. Dan seperti yang mereka katakan kembali pada tahun 1969, Hanash and Pool tentang sistitis interstisial: "... Penyebabnya tidak diketahui, diagnosisnya sulit dilakukan, dan perawatannya bersifat paliatif, efeknya singkat."

[15], [16], [17], [18]

Diagnostik sistitis interstisial

Tonggak diagnosis interstitial cystitis: analisis keluhan pasien (termasuk berbagai jenis kuesioner - Nyeri Panggul dan Urgensi / Frequence Pasien Skala Gejala), data inspeksi, cystoscopy (borok kehadiran gunnerovskoy, glomerulations) dan DIM; tes potassium, menyingkirkan penyakit lain dari saluran kemih bagian bawah, dilanjutkan dengan gambaran klinis yang serupa.

Kriteria NIH / NIDDK untuk diagnosis sistitis interstisial

Kriteria eksklusi	Faktor positif	Kriteria inklusi
Usia di bawah 18 tahun; Tumor kandung kemih; Batu ureter, kandung kemih; Tuberkulosis sistitis; Bakteri sistitis; Pasca-radial sistitis, Vaginity; Kutil kelamin; Herpes genital; Divertikulum uretra; Frekuensi buang air kecil kurang dari 5 kali per jam; Nokturia kurang dari 2 kali; Durasi penyakitnya kurang dari 12 bulan	Nyeri di kandung kemih saat terisi, berhenti saat Anda buang air kecil. Nyeri konstan pada proyeksi panggul kecil, di atas payudara, di perineum, vagina, uretra. Kapasitas sistometrik kandung kemih kurang dari 350 ml, tidak adanya ketidakstabilan detrusora. Glomeruli dalam sistoskopi	Kehadiran tukak Hunner di kandung kemih

Menurut gambaran cystoscopic, dua bentuk sistitis interstisial dibedakan: ulcerous (perkembangan tukak Gunner), diamati pada 6-20% kasus, non-ulkus, yang terdeteksi lebih sering.

Seperti disebutkan di atas, salah satu teori pengembangan sistitis interstisial dianggap dipengaruhi oleh lapisan glikosaminoglikan. Digunakan dalam diagnosis uji potassium penyakit ini menunjukkan adanya peningkatan permeabilitas urothelium untuk potasium, yang mana. Pada gilirannya, menyebabkan munculnya rasa sakit yang parah di kandung kemih saat disuntikkan. Perlu dicatat bahwa tes ini memiliki spesifisitas yang rendah, dan hasil negatif tidak mengecualikan pasien yang memiliki sistitis interstisial.

Metode melakukan tes potassium

• Larutan 1: 40 ml air steril. Dalam 5 menit, pasien mengevaluasi rasa sakit dan adanya desakan mendesak untuk buang air kecil pada sistem 5 titik.
• Larutan 2: 40 ml kalium klorida 10% dalam 100 ml air steril. Dalam 5 menit, pasien mengevaluasi rasa sakit dan adanya desakan mendesak untuk buang air kecil pada sistem 5 titik.

Korelasi tes potasium positif dan skor untuk skala PUF dalam tes potassium

Poin dengan skala PUF	Hasil tes positif,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

Sehubungan dengan peningkatan tanda penyakit secara intermiten dan progresif, serta tidak spesifiknya gejala yang dapat disebabkan oleh penyakit ginekologi dan urologi lainnya, cukup sulit untuk mendiagnosis sistitis interstisial.

[19], [20], [21], [22], [23]

Pengobatan sistitis interstisial

Prinsip pengobatan sistitis interstisial:

• pemulihan integritas urothelium;
• pengurangan aktivasi neurogenik;
• Penekanan terhadap riam reaksi alergi.

Menurut mekanisme tindakan, jenis utama pengobatan konservatif sistitis interstisial dibagi menjadi tiga kategori:

• obat-obatan yang secara langsung atau tidak langsung mengubah fungsi saraf: analgesik narkotika atau non-narkotika, antidepresan, antihistamin, obat anti-inflamasi, antikolinergik, antispasmodik;
• metode sitodestruktif yang menghancurkan sel-sel payung kandung kemih dan menyebabkan remisi setelah regenerasinya: pemblokiran kandung kemih, pemasangan dimetilsulfoksida, nitrat perak;
• Metode sitoprotektif, melindungi dan mengembalikan lapisan mucin di kandung kemih. Obat ini termasuk polisakarida: natrium heparin, pentosan sodium polysulphate dan, mungkin, asam hyaluronic.

Asosiasi Urologi Eropa mengembangkan sejumlah bukti dan rekomendasi untuk pengobatan sistitis interstisial (sindrom kandung kemih yang menyakitkan).

• Tingkat Bukti:
  • 1a - meta-analisis atau uji coba secara acak;
  • 1c - data dari setidaknya satu percobaan acak;
  • 2a - satu percobaan terkontrol dengan baik tanpa pengacakan;
  • 2c - satu studi terorganisir dengan baik dari tipe lain;
  • 3 studi non eksperimental (studi komparatif, rangkaian observasi);
  • 4 - komite ahli, pendapat ahli.
• Tingkat rekomendasi:
• A - Rekomendasi klinis didasarkan pada studi berkualitas tinggi, termasuk setidaknya satu percobaan acak:
• B - Rekomendasi klinis didasarkan pada penelitian tanpa pengacakan;
• C - tidak adanya uji klinis yang sesuai dengan kualitas yang tepat.

Pengobatan sistitis interstisial: penggunaan antihistamin

Histamin adalah zat yang dikeluarkan oleh sel mast dan mendorong perkembangan rasa sakit, vasodilatasi dan hiperemia. Hal ini diyakini bahwa infiltrasi oleh sel mast dan aktivasi mereka adalah salah satu dari banyak link dalam patogenesis pengembangan sistitis interstisial. Teori ini juga berfungsi sebagai dasar penggunaan antihistamin dalam pengobatan sistitis interstisial.

Hydroxyzine adalah antagonis reseptor piperazine-histamin-1 trisiklik. T.S. Theoharides dkk. Pertama menunjukkan keefektifan penggunaannya dalam dosis 25-75 mg per hari pada 37 dari 40 pasien dengan sistitis interstisial.

Simetidin adalah penghambat reseptor H2. Efektivitas klinis simetidin (400 mg dua kali sehari) ditunjukkan pada penelitian prospektif prospektif double-blind, acak, terkontrol plasebo pada 34 pasien dengan bentuk sistitis interstisial non-ulseratif. Penurunan yang signifikan dalam tingkat keparahan gambaran klinis pada kelompok pasien yang diobati (dari 19,7 sampai 11,3) dibandingkan dengan plasebo (19,4 sampai 18,7) diperoleh. Nyeri di dada dan nokturia adalah gejala regresi yang terjadi pada kebanyakan pasien.

Perlu dicatat bahwa selama biopsi sebelum dan sesudah pengobatan dengan antihistamin, tidak ada perubahan pada selaput lendir kandung kemih, sehingga mekanisme aksi obat ini tetap tidak jelas.

Pengobatan sistitis interstisial: penggunaan antidepresan

Amitriptyline adalah antidepresan trisiklik yang mempengaruhi aktivitas antikolinergik pusat dan perifer, yang memiliki efek antihistamin, sedatif dan menghambat reuptake serotonin dan norepinephrine.

Pada tahun 1989, Nappo et al. Pertama menunjukkan keefektifan amitriptyline pada pasien dengan nyeri pada tulang dan sering buang air kecil. Keamanan dan kemanjuran obat selama 4 bulan dengan dosis 25-100 mg terbukti dalam penelitian prospektif double-blind, randomized, placebo-controlled prospective. Nyeri dan buang air kecil pada kelompok perlakuan menurun secara signifikan, kapasitas kandung kemih meningkat, namun tidak signifikan.

Setelah 19 bulan setelah pengobatan berakhir, respon yang baik terhadap penggunaan obat ini terus berlanjut. Amitriptyline memiliki efek analgesik yang diucapkan pada dosis yang disarankan 75 mg (25-100 mg). Ini lebih rendah dari dosis yang digunakan untuk mengobati depresi (150-300 mg). Regresi gejala klinis berkembang agak cepat - 1-7 hari setelah dimulainya obat. Penggunaan dosis lebih dari 100 mg dikaitkan dengan risiko kematian koroner mendadak.

Lapisan glycosaminoglycan adalah bagian dari sel urothelial yang sehat, yang mencegah kerusakan yang terakhir oleh berbagai agen, termasuk agen infeksius. Salah satu hipotesis pengembangan sistitis interstisial adalah kerusakan lapisan glikosaminoglikan dan difusi zat perusak ke dinding kandung kemih.

Pentosan sodium polysulphate adalah mucopolysaccharide sintetis, tersedia dalam bentuk untuk konsumsi. Tindakannya terdiri dari koreksi cacat lapisan glikosaminoglaconik. Terapkan 150-200 mg dua kali sehari. Dalam studi terkontrol plasebo, terjadi penurunan buang air kecil, penurunan urgensi, namun tidak ada nokturia. Nickel dkk., Menggunakan dosis obat yang berbeda, membuktikan bahwa kenaikan mereka tidak mengarah pada peningkatan kualitas hidup pasien yang lebih signifikan. Nilai tertentu memiliki durasi obat. Pemberian pentica sodium polysulphate lebih sesuai untuk bentuk sistitis interstisial non-ulseratif.

Efek samping obat pada dosis 100 mg tiga kali sehari cukup jarang diamati (kurang dari 4% pasien). Diantaranya, kita bisa mencatat alopecia reversibel, diare, mual dan ruam. Sangat jarang ada pendarahan. Mengingat bahwa obat in vitro meningkatkan proliferasi sel kanker payudara MCF-7, obat ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan risiko tinggi terkena tumor dan wanita ini pada usia sebelum menopause.

Obat oral lainnya yang pernah digunakan dalam pengobatan sistitis interstisial meliputi nifedipin, misoprostol, metotreksat, montelukast, prednisolon, siklosporin. Namun, kelompok pasien yang memakai obat relatif kecil (dari 9 sampai 37 pasien), dan efektivitas obat ini belum terbukti secara statistik.

Menurut L. Parsons (2003), pengobatan sistitis interstisial dengan menggunakan obat berikut dapat berhasil pada 90% pasien:

• pentosan sodium polysulfate (dalam) 300-900 mg / hari atau heparin sodium (intravesical) 40.000 IU dalam 8 ml lidokain 1% dan larutan natrium klorida isotonik 3 ml;
• hydroxyzine pada 25 mg per malam (50-100 mg masing-masing pada musim semi dan musim gugur);
• amitriptilin pada 25 mg per malam (50 mg setiap 4-8 minggu) atau fluoxetine 10-20 mg / hari.

Pengobatan sistitis interstisial: sodium heparin

Mengingat bahwa kerusakan lapisan glikosaminoglikan merupakan salah satu faktor pengembangan sistitis interstisial, natrium heparin digunakan sebagai analog lapisan mukopolisakarida. Selain itu, ia memiliki efek anti-inflamasi, menghambat angiogenesis dan proliferasi fibroblas dan otot polos. Parsons dkk. Menunjukkan keefektifan 10.000 IU sodium heparin 3 kali per minggu selama 3 bulan pada 56% pasien; remisi bertahan selama 6-12 bulan (pada 50% pasien).

Penggunaan natrium heparin setelah pemberian intravesikal dimetil sulfoksida dianggap sebagai metode pengobatan yang efektif.

Hasil yang baik diperoleh dengan injeksi intravesional sodium heparin dengan hidrokortison dalam kombinasi dengan oxybutynin dan tolterodine. Keefektifan metode ini adalah 73%.

Pengobatan sistitis interstisial: asam hyaluronic

Asam hialuronat adalah komponen lapisan glikosaminoglikan yang terkandung dalam konsentrasi tinggi di lapisan subepitel dinding kandung kemih dan dirancang untuk melindungi dindingnya dari komponen urin yang mengiritasi. Selain itu, asam hialuronat mengikat radikal bebas dan bertindak sebagai imunomodulator.

Morales dkk. Efektivitas pemberian asam hialuronat intravesikal (seminggu sekali selama 40 mg selama 4 minggu) telah diperiksa. Perbaikan didefinisikan sebagai penurunan tingkat keparahan gejala lebih dari 50%. Khasiat penggunaan meningkat dari 56% setelah pemberian selama 4 minggu sampai 71% setelah aplikasi selama 12 minggu. Efeknya berlangsung selama 20 minggu. Tidak ada bukti toksisitas yang ditemukan.

Pengobatan sistitis interstisial: dimetilsulfoksida

Efek obat ini didasarkan pada peningkatan permeabilitas membran, anti-inflamasi dan aksi analgesik. Selain itu, ia mempromosikan disosiasi kolagen, relaksasi dinding muskular, pelepasan histamin oleh sel mast.

Tiga penelitian telah menunjukkan penurunan tingkat keparahan gejala pada 50-70% pasien yang menggunakan dimetilsulfoksida dalam konsentrasi 50%. Perez Marrero dkk. Dalam penelitian terkontrol plasebo, 33 pasien mengkonfirmasi efikasi (dalam 93% kasus) pemberian intraves dimetilsulfoksida dibandingkan dengan plasebo (35%). Data dikonfirmasi oleh UDI, kuesioner, catatan harian buang air kecil. Namun, setelah empat kursus pengobatan, tingkat kekambuhan adalah 59%.

Pengobatan sistitis interstisial: penggunaan terapi BCG

Pembenaran patogenetik untuk penggunaan vaksin untuk imunoterapi kanker kandung kemih BCG mencakup disregulasi kekebalan dengan kemungkinan pengembangan ketidakseimbangan antara sel pembantu T2 dan T2. Pemberian vaksin intravesional adalah metode imunoterapi untuk kanker kandung kemih dangkal.

Data tentang efektivitas terapi BCG sangat kontroversial - dari 21 menjadi 60%. Studi ICCTG menunjukkan bahwa mengobati sistitis interstisial dengan penggunaan vaksin untuk imunoterapi kanker kandung kemih BCG dengan gejala klinis ringan dan parah tidak praktis.

Dalam studi komparatif penggunaan dimetil sulfoksida dan vaksin untuk imunoterapi kanker BCG, ditunjukkan bahwa terapi BCG tidak bermanfaat.

Tindakannya didasarkan pada nekrosis iskemik ujung sensorik syaraf di dinding kandung kemih, peningkatan konsentrasi faktor pertumbuhan terkait heparin dan perubahan mikrovaskularisasi, namun saat ini tingkat bukti metode pengobatan ini adalah 3C.

Tidak disarankan melakukan neuromodulasi sakral di luar departemen khusus (tingkat bukti - ZV).