Strabismus konvergen

Strabismus konvergen (esotropia, strabismus konvergen nyata) dapat terjadi bersamaan atau paralitik. Pada strabismus konvergen bersamaan, perbedaan sudut deviasi dalam 5 D diamati pada posisi pandangan horizontal yang berbeda. Pada strabismus konvergen paralitik, sudut deviasi pada posisi pandangan yang berbeda berbeda akibat gangguan persarafan atau pembatasan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jenis-jenis strabismus konvergen

Strabismus konvergen akomodatif

• Strabismus konvergen refraktif
  • sepenuhnya akomodatif
  • sebagian akomodatif
• Strabismus konvergen non-refraktif
  • dengan kelebihan konvergensi
  • dengan kelemahan akomodasi
• Strabismus konvergen campuran

Strabismus konvergen non-akomodatif

• kekanak-kanakan yang penting
• mikrotropia
• utama
• kelebihan konvergensi
• kejang konvergensi
• ketidakcukupan divergensi
• kelumpuhan divergensi
• indrawi
• sekunder
• dengan onset akut
• berhubung dgn putaran

Strabismus konvergen akomodatif

Dalam tindakan penglihatan jarak dekat, kedua proses tersebut terlibat - akomodasi dan konvergensi. Akomodasi adalah proses di mana mata berfokus pada objek di dekatnya, yang disertai dengan perubahan kelengkungan lensa. Pada saat yang sama, mata bertemu untuk mencapai fiksasi bifoveal objek. Kedua proses (akomodasi dan konvergensi) secara kuantitatif terkait dengan jarak ke objek dan dicirikan oleh rasio yang relatif konstan di antara keduanya. Perubahan indeks AC/A merupakan penyebab utama beberapa bentuk strabismus konvergen.

Strabismus konvergen akomodatif refraktif

Indeks AC/A tidak berubah, strabismus konvergen merupakan respons fisiologis terhadap hiperopia yang berlebihan. Biasanya antara +4,0 dan +7,0 D. Dalam kasus ini, tegangan akomodasi yang diperlukan untuk memfokuskan bahkan objek yang jauh disertai dengan peningkatan konvergensi, melebihi cadangan fusi negatif pasien. Kontrol hilang, dan bentuk nyata strabismus konvergen terjadi. Perbedaan sudut strabismus saat memfiksasi objek dekat dan jauh kecil (biasanya <10 D). Strabismus muncul pada usia 2,5 tahun (dari 6 bulan hingga 7 tahun).

1. Strabismus konvergen akomodatif lengkap dihilangkan sepenuhnya dengan koreksi optik hiperopia.
2. Strabismus konvergen akomodatif parsial dikurangi dengan koreksi optik hipermetropia, tetapi tidak dihilangkan sepenuhnya.

Strabismus konvergen akomodatif non-refraktif

Disebabkan oleh indeks AC/L yang tinggi, di mana peningkatan akomodasi disertai dengan peningkatan konvergensi yang tidak proporsional tanpa adanya hiperopia yang signifikan. Ada 2 jenis:

Kelebihan konvergensi. Hal ini ditandai dengan:

Indeks AC/A tinggi karena peningkatan AC (akomodasi normal, konvergensi ditingkatkan).

• Normal dekat titik akomodasi.
• Posisi mata yang benar saat memfiksasi objek jauh, strabismus konvergen saat memfiksasi objek dekat.

Dengan gangguan akomodasi (hipoakomodasi). Hal ini ditandai dengan:

• Indeks AC/A tinggi karena menurunnya A (akomodasi yang lemah memerlukan upaya tambahan, yang disertai dengan peningkatan konvergensi).
• Jarak dari titik akomodasi terdekat.
• Saat memfiksasi objek yang dekat, diperlukan upaya akomodatif tambahan, yang menyebabkan konvergensi berlebih.

Strabismus konvergen akomodatif campuran

Hiperopia dan indeks AC/A yang tinggi dapat dikombinasikan, yang menyebabkan strabismus konvergen saat memfiksasi objek yang jauh dan meningkatkan sudut deviasi secara signifikan (>10 D) saat memfiksasi objek yang dekat. Deviasi saat memfiksasi objek yang jauh biasanya dikoreksi dengan kacamata, strabismus konvergen saat memfiksasi objek yang dekat akan terus berlanjut jika tidak dikoreksi dengan kacamata bifokal.

Pengobatan strabismus konvergen akomodatif

Kesalahan refraksi harus dikoreksi seperti yang dijelaskan di atas. Untuk anak-anak di bawah usia 6 tahun, koreksi refraksi penuh dianjurkan, seperti yang ditunjukkan oleh retinoskopi pada sikloplegia. Pada strabismus konvergen refraktif akomodatif, koreksi tersebut menghilangkan sudut saat memfiksasi objek dekat dan jauh. Setelah 8 tahun, retinoskopi harus dilakukan tanpa sikloplegia (hiperopia nyata) dan koreksi plus yang dapat ditoleransi secara maksimal harus diresepkan.

Kacamata bifokal diresepkan untuk strabismus konvergen akomodatif (indeks AC/A tinggi). Kacamata ini memfasilitasi akomodasi (dan, akibatnya, konvergensi akomodatif), yang memungkinkan anak mempertahankan fiksasi bifoveal dan posisi mata yang benar saat fiksasi pada objek dekat. Hal ini dicapai dengan koreksi plus minimal. Bentuk kacamata bifokal yang paling nyaman adalah ketika alur pembagi berjalan di sepanjang tepi bawah pupil. Kekuatan lensa bawah harus dikurangi secara bertahap seiring bertambahnya usia: pada awal masa remaja, disarankan untuk beralih ke kacamata monofokal. Prognosis akhir mengenai penghentian koreksi kacamata dikaitkan dengan indeks AC/A, serta dengan tingkat hipermetropia dan astigmatisme. Kacamata mungkin diperlukan hanya saat bekerja dengan objek dekat.

Pengobatan miotik dapat bersifat jangka pendek pada anak-anak dengan strabismus konvergen akomodatif karena indeks AC/A yang tinggi yang tidak ingin memakai kacamata. Dosis awal adalah 0,125% ekotiopat iodida atau 4% pilokarpin 4 kali sehari selama 6 minggu. Jika pengobatan efektif, kekuatan dan frekuensi dikurangi secara bertahap hingga dosis efektif minimum. Pembentukan kista iris yang disebabkan oleh ekotiopat dapat dicegah dengan pemberian fenilefrin 2,5% secara bersamaan 2 kali sehari. Mekanisme pengobatan miotik adalah stimulasi akomodasi "perifer" (yaitu stimulasi otot siliaris pada tingkat yang lebih besar daripada aksi saraf kranial ketiga). Ketegangan akomodasi yang lebih sedikit diperlukan, dan konvergensi akomodatif diinduksi pada tingkat yang lebih rendah. Efek samping yang mungkin terjadi adalah penglihatan kabur saat memfiksasi objek yang jauh.

Perawatan ambliopia sangatlah penting dan harus dilakukan sebelum koreksi bedah.

Koreksi bedah diindikasikan setelah pengobatan ambliopia jika kacamata tidak sepenuhnya menghilangkan deviasi. Prinsip intervensi bedah adalah melemahkan otot rektus internal, yaitu otot yang bertanggung jawab untuk konvergensi.

• Resesi bilateral otot intrinsik dilakukan pada pasien dengan ketajaman penglihatan simetris pada kedua mata, ketika deviasi saat memfiksasi objek dekat lebih besar daripada yang jauh.
• Jika tidak ada perbedaan signifikan antara sudut fiksasi dekat dan jauh serta penglihatan sama pada kedua mata, beberapa ahli bedah melakukan prosedur gabungan dengan reseksi otot rektus medial dan lateral, sementara yang lain lebih memilih resesi bilateral otot rektus medial.
• Reseksi resesi pada mata ambliopia dilakukan pada pasien dengan ambliopia residual.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Strabismus konvergen infantil esensial

Strabismus konvergen infantil esensial bersifat idiopatik, berkembang selama 6 bulan pertama kehidupan pada bayi sehat tanpa adanya kelainan refraksi dan keterbatasan mobilitas mata.

Gejala

• Sudutnya biasanya besar (>30 D) dan konstan.
• Pada sebagian besar pasien, fiksasi bergantian berada pada posisi primer dan fiksasi silang mata kanan saat melihat ke kiri (Gbr. 16.63b), dan mata kiri saat melihat ke kanan (Gbr. 16.63a). Hal ini dapat memberikan kesan palsu tentang insufisiensi abduksi bilateral, seperti pada kelumpuhan saraf kranial keenam bilateral. Namun, abduksi biasanya dapat ditunjukkan dengan manuver "kepala boneka" atau dengan memutar anak. Jika hal ini sulit dilakukan, oklusi unilateral selama beberapa jam akan membuka kedok kemampuan mata lainnya untuk melakukan abduksi.
• Nistagmus nyata biasanya horizontal; jika nyata, dapat laten atau nyata-laten.
• Kesalahan refraksi sesuai dengan usia anak (sekitar +1,5 D).
• Asimetri nistagmus optokinetik.
• Hiperfungsi otot oblik inferior dapat terjadi pada awalnya atau berkembang kemudian.
• Deviasi vertikal terdisosiasi terjadi pada 80% pasien pada usia 3 tahun.
• Potensi rendah untuk pengembangan penglihatan binokular.

Diagnostik diferensial

• Kelumpuhan bilateral kongenital pada pasangan saraf kranial keenam, yang dapat disingkirkan berdasarkan metode yang disebutkan sebelumnya.
• Strabismus konvergen sensorik akibat patologi organik organ penglihatan.
• Sindrom blok nistagmus, di mana nistagmus horizontal ditekan oleh konvergensi.
• Sindrom Duane tipe I dan III.
• Sindrom Mobius.
• Strabismus tetap.

Tahapan pertama pengobatan

Idealnya, posisi bola mata yang benar harus dicapai melalui pembedahan pada usia 12 bulan atau sedikit lebih lambat, pada usia 2 tahun, hanya setelah ambliopia atau kesalahan refraksi yang signifikan telah diperbaiki. Pertama, resesi bilateral otot rektus internal dilakukan. Pada sudut yang besar, resesi bisa mencapai 6,5 mm atau lebih. Hiperfungsi gabungan otot oblik inferior juga harus diperhitungkan. Hasil yang dapat diterima adalah strabismus konvergen residual 10 D yang terkait dengan fusi perifer (memerangi diplopia) dan supresi sentral (memerangi kebingungan). Sudut kecil residual seperti itu cukup stabil bahkan ketika anak tidak memiliki fusi bifoveal.

Perawatan lanjutan

1. Koreksi yang kurang mungkin memerlukan resesi ulang otot rektus medial atau reseksi satu atau kedua otot rektus lateral.
2. Hiperfungsi otot oblik inferior dapat berkembang di kemudian hari, paling sering pada usia 2 tahun. Oleh karena itu, orang tua harus diperingatkan bahwa perawatan bedah selanjutnya mungkin diperlukan meskipun awalnya hasilnya baik. Awalnya, perawatan bedah bersifat unilateral, tetapi sering kali dalam waktu 6 bulan, operasi juga diperlukan pada mata kedua. Prosedur yang ditujukan untuk melemahkan otot oblik inferior meliputi miotomi, miektomi, dan reseksi.
3. Deviasi vertikal yang terdisosiasi dapat muncul beberapa tahun setelah koreksi bedah awal, terutama pada anak-anak dengan nistagmus. Deviasi ini ditandai dengan hal-hal berikut:
   • Mata yang melayang ke atas dengan ekssiklodeviasi di bawah penutup jendela atau dengan gangguan perhatian.
   • Ketika flap dilepas, mata yang terpengaruh akan bergerak ke bawah tanpa disertai gerakan ke bawah dari mata yang berlawanan.

Dengan demikian, VDD tidak mematuhi hukum Hering. Deviasi biasanya bilateral dan mungkin asimetris. Perawatan bedah diindikasikan untuk alasan kosmetik. Resesi rektus superior dengan atau tanpa operasi Faden dan/atau reposisi oblik inferior sering digunakan sebagai intervensi untuk VDD, meskipun koreksi lengkap jarang tercapai.

Ambliopia berkembang seiring waktu pada 50% kasus.

Komponen akomodatif dapat dicurigai jika setelah operasi posisi mata sudah benar atau hampir benar dan kemudian terjadi rekonvergensi. Oleh karena itu, untuk mengoreksi komponen akomodatif yang muncul, perlu dilakukan pemeriksaan ulang refraksi pada semua anak.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Strabismus konvergen dasar

Gejala

• Tidak ada kelainan refraksi yang signifikan.
• Sudut yang sama ketika memfokuskan objek dekat dan jauh.

Penanganannya adalah pembedahan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kelebihan konvergensi

Gejala

• Tidak ada kelainan refraksi yang signifikan.
• Ortoforia atau esoforia ringan saat memfiksasi objek yang jauh.
• Esoforia saat memfiksasi objek dekat dengan indeks AC/A normal atau rendah.
• Titik akomodasi terdekat yang normal.

Pengobatan: resesi bilateral otot rektus internal.

Spasme oklumotor siklik

Ini merupakan fenomena periodik, biasanya histeris, tetapi mungkin berasal dari organik (trauma atau tumor fossa kranial posterior).

Gejala selama serangan:

• Esotropia karena konvergensi yang didukung.
• Miopia palsu akibat spasme akomodasi.
• Miosis bilateral.

Pengobatan dengan obat sikloplegik dan kacamata bifokal.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ketidakcukupan divergensi

Mempengaruhi orang muda yang sehat.

Gejala

• Esotropia intermiten atau konstan saat memfiksasi objek yang jauh.
• Deviasi minimal atau tidak ada saat memfiksasi objek dekat.
• Abduksi bilateral lengkap.
• Pengurangan cadangan fusi negatif.
• Tidak adanya penyakit neurologis.

Penanganan: koreksi prisma hingga pemulihan spontan, dan bila gagal, reseksi bilateral otot rektus eksternal.

Kelumpuhan divergensi

Dapat terjadi pada usia berapa pun. Diagnosis banding dengan kelumpuhan unilateral atau bilateral pada pasangan saraf kranial keenam diperlukan. Kelumpuhan divergensi ditandai dengan:

• Strabismus konvergen, yang tidak berubah atau mungkin berkurang dengan pandangan luar, berbeda dengan kelumpuhan pada pasangan saraf kranial keenam.
• Cadangan fusi negatif berkurang secara signifikan atau tidak ada.
• Dapat disertai kelainan neurologis seperti trauma kepala, lesi yang menempati ruang intrakranial, dan kecelakaan serebrovaskular.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Strabismus konvergen sensorik

Strabismus konvergen sensorik disebabkan oleh penurunan ketajaman penglihatan unilateral yang mengganggu atau menghilangkan fusi, seperti pada katarak, atrofi atau hipoplasia optik, retinochoroiditis toksoplasma, atau retinoblastoma.

Pemeriksaan fundus di bawah midriasis diperlukan pada anak dengan strabismus.

Strabismus konvergen sekunder

Strabismus konvergen sekunder terjadi setelah koreksi eksodeviasi yang berlebihan. Jika deviasinya tidak terlalu besar, koreksi bedah harus ditunda selama beberapa bulan, karena perbaikan spontan dapat terjadi.

Strabismus konvergen akut

Strabismus konvergen akut terjadi dengan dekompensasi mendadak dari strabismus konvergen atau mikrotropia. Pasien mengeluhkan penglihatan ganda. Penting untuk menyingkirkan kelumpuhan pada pasangan saraf kranial keenam atau kelumpuhan divergensi.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Strabismus konvergen siklik

Strabismus konvergen siklik - CEOS adalah kondisi yang sangat langka yang ditandai dengan strabismus konvergen nyata dan ortoforia yang berlangsung selama 24 jam. Kondisi ini dapat berlangsung selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun dan akhirnya menyebabkan strabismus konvergen permanen yang memerlukan perawatan bedah.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]