Terapi pengganti ginjal

Penggantian terapi ginjal mengurangi intoksikasi uremik dan mempertahankan "lingkungan internal" dalam keadaan sedekat mungkin dengan keadaan fisiologis, tanpa mempengaruhi fungsi organ vital dan sistem vital pasien.

Gagal ginjal akut berat berkontribusi pada peningkatan lethality dan dikaitkan dengan peningkatan keseluruhan indeks ini menjadi 50-100%. Disfungsi ginjal berkembang paling sering sebagai konsekuensi dari patologi lain yang ada (misalnya, curah jantung rendah, komplikasi sepsis infeksius), yang merupakan penyebab kematian pasien. Metode terapi ekstrasorporal harus dianggap sebagai pengobatan sementara yang memungkinkan pasien bertahan selama menstruasi sampai pemulihan fungsi ginjalnya sendiri. Dalam kasus disfungsi ginjal yang parah dan organ disfungsi sindrom beberapa harus menghindari berkembang uremia berat, hiperkalemia atau asidosis metabolik menyatakan, karena masing-masing dari komplikasi ini secara signifikan dapat mempengaruhi hasil pengobatan, yang membuat perlu untuk menerapkan metode terapi pengganti ginjal pada tahap awal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikasi untuk terapi penggantian ginjal

Dengan adanya indikasi indikasi adanya terapi penggantian ginjal pada pasien dengan stadium akhir gagal ginjal kronis dan pada pasien dengan gagal ginjal akut, sangat penting untuk memasukkan metode detoksifikasi ekstrakorporeal sesegera mungkin ke dalam terapi intensif yang kompleks. Di unit perawatan intensif, metode ekstrasorporeal pemurnian darah digunakan sampai batas tertentu untuk mempertahankan fungsi ginjal dan organ vital lainnya (jantung, paru-paru, SSP) daripada menggantinya. Hal ini diperlukan, dengan bantuan terapi penggantian ginjal, untuk memberikan perawatan optimal tanpa mempengaruhi fungsi organ dan sistem pasien tanpa menghambat pemulihan aktivitas ginjal yang adekuat.

Indikasi untuk terapi penggantian ginjal:

• Oliguria non-obstruktif (diuresis <200 ml / 12 h).
• Anuria / oliguria berat (diuresis <50 ml / 12 h).
• Hyperkalemia (K +> 6,5 mmol / l) atau peningkatan pesat pada tingkat K + -plasma.
• Disinatraemia berat (115
• Diasumsikan asidemia (pH <7.1).
• Azotemia (urea> 30 mmol / l).
• Edema organ dan jaringan secara klinis (terutama edema paru).
• Hiperthermia (t> 39,5 ° C).
• Komplikasi uremia (ensefalopati, perikarditis, neuro- dan miopati).
• Overdosis obat-obatan.

Indikasi "Out-of-the-box" (sepsis, gagal jantung kongestif, dll.). Tidak ada kriteria khusus untuk melakukan terapi penggantian ginjal pada pasien yang sakit kritis sampai saat ini. Untuk pertanyaan tentang indikasi penggunaan metode detoksifikasi pada pasien dengan perawatan intensif harus ditangani secara komprehensif, menilai keadaan homeostasis secara keseluruhan dan fungsi organ vital. Pada pasien ISPA, lebih baik mencegah gangguan fisiologis organ dan sistem, daripada mengembalikan fungsinya nanti. Metode detoksifikasi modern dapat dilakukan dengan aman dan efisien dalam pemurnian darah pada pasien yang sakit kritis dan memungkinkan untuk membedakan pilihan metode terapi penggantian ginjal untuk meningkatkan kualitas dan mengoptimalkan hasil pengobatan pasien.

Metode terapi penggantian ginjal

Penggantian terapi ginjal memiliki jenis berikut: hemodialisis, dialisis peritoneal, hemofiltrasi permanen atau hemodiafiltrasi, metode "hibrida" untuk penggantian fungsi ginjal. Kemampuan metode ini bergantung pada pembersihan zat dengan bobot molekul yang berbeda, sifat membran, kecepatan aliran darah, larutan dialisis dan ultrafiltrasi.

Diketahui bahwa semua zat dapat dibagi menjadi 4 kelompok besar tergantung pada berat molekulnya:

• Zat rendah molekul dengan massa tidak melebihi 500-1500 D, itu termasuk air, amonia, K \ Na +, kreatinin, urea;
• berat molekul sedang - dengan massa sampai 15.000 D: mediator peradangan, sitokin, oligopeptida, hormon, produk degradasi fibrin;
• zat dengan berat molekul yang relatif besar - sampai 50.000 D: mioglobin, beta2-mikroglobulin, produk degradasi sistem pembekuan darah, lipoprotein;
• zat molekul besar dengan massa melebihi 50.000 D: hemoglobin, albumin, kompleks imun, dll.

Dalam hemodialisis, mekanisme difusi perpindahan massa digunakan, di mana gradien tekanan osmotik pada kedua sisi membran semipermeabel sangat penting. Mekanisme difusi transportasi paling sesuai untuk filtrasi zat molekuler rendah, dalam jumlah besar yang dilarutkan dalam plasma, dan ini kurang efektif dengan meningkatkan berat molekul dan menurunkan konsentrasi zat yang terhapus. Efektivitas dialisis peritoneal didasarkan pada pengangkutan air dan zat terlarut melalui peritoneum, karena difusi dan ultrafiltrasi, karena gradien tekanan osmotik dan hidrostatik.

Inti hemofiltrasi dan pertukaran plasma adalah prinsip ultrafiltrasi (melalui membran yang sangat permeabel) dan konveksi, dan pengangkutan zat dilakukan dengan mengorbankan gradien tekanan hidrostatik. Hemofiltrasi, pertama-tama, teknik konvektif di mana ultrafiltrate diganti sebagian atau seluruhnya dengan larutan steril yang diberikan sebelum filter (pra-pengenceran) atau setelah filter (pasca-pengenceran). Aspek positif yang paling penting dari hemofiltrasi adalah kemungkinan untuk menghilangkan molekul medium yang disebut yang terlibat dalam patogenesis sepsis dan kegagalan organ multipel. Molekul-molekul ini memiliki berat molekul yang cukup besar dan terkandung dalam plasma dalam konsentrasi rendah dan oleh karena itu, karena gradien osmotik rendah, tidak dapat dilepaskan dengan mekanisme difusi perpindahan massa. Jika perlu, lebih cepat dan cepat menghilangkan zat dengan berat molekul rendah pada pasien dengan hypercatabolism, yang sering diamati di unit perawatan intensif, gunakan prinsip menggabungkan konveksi dan difusi, misalnya selama hemodiafiltrasi. Metode ini merupakan kombinasi dari hemofiltrasi dan hemodialisis, ia menggunakan aliran balik dialisat ke aliran darah di sirkuit hemofiltrasi. Dan, akhirnya, pada hemoperfusi menggunakan prinsip konsentrasi zat pada permukaan sorben.

Metode pemurnian darah dan penggantian terapi ginjal mana yang paling disukai: intra atau ekstrakorporeal? Lanjutan atau terputus-putus? Difusi atau konveksi? Sangat sulit untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan ini, karena keefektifan terapi apapun bergantung pada kompleks komponen, terutama kondisi klinis pasien, usia dan berat tubuh mereka, dukungan teknis dan taman peralatan untuk melakukan terapi penggantian ginjal di klinik, serta pengalaman dan spesialisasi dokter. (nephrologist atau resuscitator) dan masih banyak lagi.

Terapi penggantian ginjal permanen, sebagai aturan, diadakan sepanjang waktu. Ini menentukan kemungkinan efek sampingnya.

• Risiko perdarahan meningkat dengan penggunaan konstan antikoagulan sistemik. Pada pasien dengan pembekuan darah yang dikompromikan, terutama pada periode pasca operasi, komplikasi ini bisa berakibat fatal.
• Konsentrasi obat inotropika, antibiotik dan obat mahal lainnya menurun dengan ultrafiltrasi konstan atau adsorpsi pada membran filter.
• Koreksi uremia yang tidak adekuat, terutama pada pasien dengan hypercatabolism.
• Terapi ginjal penggantian round-the-clock membuat sulit untuk melakukan prosedur diagnostik dan perawatan, meningkatkan kebutuhan akan obat penenang dan membatasi mobilitas pasien.
• Intensitas pengobatan dan biaya tinggi, terutama pada kasus sindrom disfungsi berat dan sindroma organ berat, saat melakukan prosedur volume tinggi (ultrafiltrasi> 6 l / jam).

Teknologi hibrida terapi penggantian ginjal

"Hybrid" teknologi - lambat rendah efisiensi dialisis harian (SLEDD - Sustained rendah efisiensi diafiltrasi harian), mencegah dampak negatif dari pengobatan intermiten pada hemodinamik oleh penghapusan cairan dan terlarut di dalamnya zat untuk jangka waktu yang panjang lebih dari 4 jam ini untuk menghindari fluktuasi yang cepat dalam konsentrasi terlarut. Zat dan mengurangi volume intravaskular. Metode ini memungkinkan untuk meningkatkan dosis dialisis pada pasien dengan disfungsi multiple organ dan tingginya katabolisme. Peningkatan dosis, dan akibatnya, efektivitas terapi ginjal pengganti intermiten dimungkinkan karena pemanjangan prosedur selama lebih dari 3-4 jam, dan juga untuk meningkatkan komponen difusi pengobatan.

Dengan demikian, teknologi "hibrida" memungkinkan:

• sesuaikan perlakuan dengan kondisi pasien, gabungkan tujuan terapeutik terapi ginjal pengganti permanen dan hemodialisis periodik;
• memastikan tingkat ultrafiltrasi yang rendah dan mencapai indeks hemodinamik yang stabil;
• melakukan efisiensi rendah untuk menghilangkan zat terlarut dan mengurangi risiko pengembangan sindrom ketidakseimbangan dan perkembangan fenomena pembengkakan otak;
• meningkatkan durasi prosedur sehari-hari untuk meningkatkan dosis dan efektivitas dialisis;
• melaksanakan prosedur diagnostik dan terapeutik;
• mengurangi dosis harian antikoagulan sistemik dan mengurangi total biaya penggantian terapi ginjal.

Untuk melakukan metode "hibrida", mesin dialisis standar (dengan sistem wajib untuk pemurnian air) dengan menggunakan kecepatan aliran darah rendah (100-200 ml / menit) dan aliran dialisat (12-18 l / jam) digunakan.

Pengobatan harus dilakukan setiap hari dan berkepanjangan (lebih dari 6-8 jam), dengan kemampuan untuk menyiapkan solusi penggantian on-line dan dialisat. Bergantung pada jenis prosedur ekstrasorporeal yang diperlukan (hemodialisis, hemofiltrasi atau hemodiafiltrasi), membran permeabilitas permisabilitas tinggi biokompatibel, harus digunakan untuk terapi SIEDD. Mengingat pelanggaran sistem darah koagulasi pada periode pascaoperasi, penggunaan teknologi "hibrida" memungkinkan penggunaan dosis antikoagulan minimal [2-4 U / kg / jam) heparin] atau prosedur tanpa antikoagulan sistemik. Penggunaan terapi SLEDD di malam hari memungkinkan dilakukannya berbagai studi diagnostik dan manipulasi terapeutik di siang hari. Selain itu, terapi SLEDD malam hari memungkinkan hemodialisis di siang hari untuk pasien lain pada perangkat yang sama.