Terapi pengganti ginjal

Terapi penggantian ginjal mengurangi keracunan uremik dan mempertahankan “lingkungan internal” dalam keadaan sedekat mungkin dengan fisiologis, tanpa memberikan efek negatif pada fungsi organ dan sistem vital pasien.

Gagal ginjal akut yang parah berkontribusi terhadap peningkatan mortalitas dan dikaitkan dengan peningkatan umum indikator ini hingga 50-100%. Disfungsi ginjal paling sering berkembang sebagai akibat dari patologi lain yang ada (misalnya, curah jantung rendah, komplikasi infeksi dan septik), yang merupakan penyebab kematian pasien. Metode terapi ekstrakorporeal harus dipertimbangkan sebagai pengobatan perantara, yang memungkinkan pasien bertahan hidup hingga pemulihan fungsi ginjalnya sendiri. Dalam kasus disfungsi ginjal akut atau sindrom kegagalan organ multipel, uremia berat, hiperkalemia atau asidosis metabolik berat tidak boleh dibiarkan berkembang, karena masing-masing komplikasi ini dapat secara signifikan mempengaruhi hasil akhir pengobatan, yang memerlukan penggunaan metode terapi penggantian ginjal pada tahap awal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikasi terapi penggantian ginjal

Dengan adanya kesamaan indikasi terapi penggantian ginjal pada pasien gagal ginjal kronis stadium terminal dan pada pasien gagal ginjal akut, maka penting untuk memasukkan metode detoksifikasi ekstrakorporeal dalam terapi intensif kompleks sedini mungkin. Di unit perawatan intensif, metode pemurnian darah ekstrakorporeal lebih banyak digunakan untuk mempertahankan fungsi ginjal dan organ vital lainnya (jantung, paru-paru, sistem saraf pusat) daripada untuk menggantikannya. Terapi penggantian ginjal perlu memberikan penanganan yang optimal tanpa berdampak negatif pada fungsi organ dan sistem pasien, tanpa mengganggu pemulihan fungsi ginjal yang memadai.

Indikasi untuk terapi penggantian ginjal:

• Oliguria non-obstruktif (diuresis <200 ml/12 jam).
• Anuria/oliguria berat (diuresis <50 ml/12 jam).
• Hiperkalemia (K+>6,5 mmol/l) atau peningkatan cepat kadar K+ plasma.
• Disnatremia berat (115
• Asidemia berat (pH<7,1).
• Azotemia (urea >30 mmol/l).
• Pembengkakan organ dan jaringan yang signifikan secara klinis (terutama edema paru).
• Hipertermia (t>39,5 °C).
• Komplikasi uremia (ensefalopati, perikarditis, neuropati dan miopati).
• Overdosis obat.

Indikasi "ekstrarenal" (sepsis, gagal jantung kongestif, dll.). Saat ini tidak ada kriteria khusus untuk terapi penggantian ginjal pada pasien yang sakit kritis. Masalah indikasi penggunaan metode detoksifikasi pada pasien di unit perawatan intensif harus didekati secara komprehensif, dengan menilai keadaan homeostasis dan fungsi organ vital secara keseluruhan. Pada pasien dengan gagal ginjal akut, lebih baik mencegah gangguan fisiologis organ dan sistem daripada memulihkan fungsinya kemudian. Metode detoksifikasi modern memungkinkan pemurnian darah yang aman dan efektif pada pasien yang sakit kritis dan memberikan kesempatan untuk mengambil pendekatan yang berbeda terhadap pilihan terapi penggantian ginjal untuk meningkatkan kualitas dan mengoptimalkan hasil perawatan pasien.

Metode terapi penggantian ginjal

Terapi penggantian ginjal memiliki beberapa jenis berikut: hemodialisis, dialisis peritoneal, hemofiltrasi kontinyu atau hemodiafiltrasi, metode "hibrida" penggantian fungsi ginjal. Kemampuan metode ini bergantung pada pembersihan zat dengan berat molekul yang berbeda, sifat membran, laju aliran darah, dialisat, dan ultrafiltrasi.

Diketahui bahwa semua zat dapat dibagi menjadi 4 kelompok besar tergantung pada ukuran massa molekulnya:

• zat bermolekul rendah, dengan massa tidak melebihi 500-1500 D, termasuk air, amonia, K Na+, kreatinin, urea;
• berat molekul sedang - dengan massa hingga 15.000 D: mediator inflamasi, sitokin, oligopeptida, hormon, produk degradasi fibrin;
• zat dengan berat molekul relatif besar - hingga 50.000 D: mioglobin, beta2-mikroglobulin, produk degradasi sistem pembekuan darah, lipoprotein;
• zat molekul besar dengan massa melebihi 50.000 D: hemoglobin, albumin, kompleks imun, dll.

Hemodialisis menggunakan mekanisme difusi perpindahan massa, di mana gradien tekanan osmotik pada kedua sisi membran semipermeabel merupakan hal yang paling penting. Mekanisme difusi pengangkutan paling cocok untuk menyaring zat-zat bermolekul rendah yang terlarut dalam jumlah besar dalam plasma, dan kurang efektif dengan peningkatan berat molekul dan penurunan konsentrasi zat-zat yang dibuang. Efektivitas dialisis peritoneal didasarkan pada pengangkutan air dan zat-zat yang terlarut di dalamnya melalui peritoneum, karena difusi dan ultrafiltrasi, karena gradien tekanan osmotik dan hidrostatik.

Hemofiltrasi dan pertukaran plasma didasarkan pada prinsip ultrafiltrasi (melalui membran yang sangat permeabel) dan konveksi, dengan pengangkutan zat yang dilakukan karena gradien tekanan hidrostatik. Hemofiltrasi terutama merupakan teknik konvektif, di mana ultrafiltrat digantikan sebagian atau seluruhnya oleh larutan steril yang dimasukkan sebelum filter (predilusi) atau setelah filter (postdilusi). Aspek positif terpenting dari hemofiltrasi adalah kemampuan untuk menghilangkan apa yang disebut molekul medium yang terlibat dalam patogenesis sepsis dan kegagalan banyak organ. Molekul-molekul ini memiliki berat molekul yang cukup tinggi dan terdapat dalam plasma dalam konsentrasi rendah dan, oleh karena itu, karena gradien osmotik yang rendah, tidak dapat dihilangkan menggunakan mekanisme difusi perpindahan massa. Dalam kasus di mana pembuangan zat molekul rendah yang lebih efektif dan cepat diperlukan pada pasien dengan hiperkatabolisme, yang sering diamati di unit perawatan intensif, prinsip menggabungkan konveksi dan difusi digunakan, misalnya, selama hemodiafiltrasi. Metode ini merupakan gabungan dari hemofiltrasi dan hemodialisis, yang menggunakan aliran balik dialisat ke aliran darah di sirkuit hemofiltrasi. Dan terakhir, hemoperfusi menggunakan prinsip konsentrasi zat pada permukaan sorben.

Metode pemurnian darah dan terapi penggantian ginjal manakah yang paling disukai: intra- atau ekstrakorporeal? Kontinu atau intermiten? Difusi atau konveksi? Sangat sulit untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan ini dengan jelas, karena efektivitas terapi apa pun bergantung pada serangkaian komponen, terutama pada kondisi klinis pasien, usia dan berat badan mereka, dukungan teknis dan peralatan untuk terapi penggantian ginjal di klinik, serta pengalaman dan spesialisasi dokter (ahli nefrologi atau resusitasi) dan banyak lagi.

Terapi penggantian ginjal berkelanjutan biasanya diberikan sepanjang waktu. Hal ini menentukan kemungkinan efek samping.

• Risiko pendarahan meningkat dengan penggunaan antikoagulasi sistemik secara terus-menerus. Pada pasien dengan sistem pembekuan darah yang terganggu, terutama pada periode pascaoperasi, komplikasi ini dapat berakibat fatal.
• Konsentrasi obat inotropik, antibiotik, dan obat mahal lainnya dikurangi dengan ultrafiltrasi atau adsorpsi konstan pada membran filter.
• Koreksi uremia yang tidak memadai, terutama pada pasien dengan hiperkatabolisme.
• Terapi penggantian ginjal 24 jam mempersulit prosedur diagnostik dan terapi, meningkatkan kebutuhan obat penenang dan membatasi mobilitas pasien.
• Biaya tinggi dan intensitas tenaga kerja pengobatan, terutama dalam kasus sepsis berat dan sindrom kegagalan organ ganda, saat melakukan prosedur volume tinggi (ultrafiltrasi> 6 l/jam).

Teknologi hibrida terapi penggantian ginjal

Teknologi "hibrida" - dialisis harian efisiensi rendah yang lambat (SLEDD - Sustained low-efficiency daily diafiltration), mencegah dampak negatif dari perawatan intermiten pada hemodinamik dengan membuang cairan dan zat yang terlarut di dalamnya dalam jangka waktu yang lama melebihi 4 jam. Hal ini memungkinkan untuk menghindari fluktuasi cepat dalam konsentrasi zat terlarut dan penurunan volume intravaskular. Metode ini memungkinkan peningkatan dosis dialisis pada pasien dengan disfungsi organ ganda dan tingkat katabolisme yang tinggi. Peningkatan dosis, dan oleh karena itu efektivitas terapi penggantian ginjal intermiten, dimungkinkan dengan memperpanjang waktu prosedur hingga lebih dari 3-4 jam, serta meningkatkan komponen difusi dari perawatan.

Dengan demikian, teknologi “hibrida” memungkinkan:

• menyesuaikan perawatan dengan kondisi pasien, menggabungkan tujuan terapi terapi penggantian ginjal berkelanjutan dan hemodialisis intermiten;
• memastikan laju ultrafiltrasi rendah dan mencapai stabilitas parameter hemodinamik;
• untuk melakukan pembuangan zat terlarut dengan efisiensi rendah dan mengurangi risiko timbulnya sindrom ketidakseimbangan serta perkembangan fenomena edema serebral;
• meningkatkan durasi prosedur harian untuk meningkatkan dosis dan efektivitas dialisis;
• melakukan prosedur diagnostik dan terapi;
• mengurangi dosis harian antikoagulasi sistemik dan mengurangi keseluruhan biaya terapi penggantian ginjal.

Untuk melaksanakan metode “hibrida”, mesin dialisis standar (dengan sistem pemurnian air wajib) digunakan, menggunakan laju aliran darah rendah (100-200 ml/menit) dan aliran dialisat (12-18 l/jam).

Perawatan harus dilakukan setiap hari dan jangka panjang (lebih dari 6-8 jam), dengan kemungkinan persiapan larutan pengganti dan dialisat secara daring. Bergantung pada jenis prosedur ekstrakorporeal yang diperlukan (hemodialisis, hemofiltrasi atau hemodiafiltrasi), membran sintetis yang sangat permeabel dan biokompatibel harus digunakan untuk terapi SIEDD. Mempertimbangkan gangguan sistem pembekuan darah pada periode pascaoperasi, penggunaan teknologi "hibrida" memungkinkan penggunaan dosis minimal antikoagulan [2-4 U/kg xh) heparin] atau untuk melakukan prosedur tanpa antikoagulasi sistemik. Penggunaan terapi SLEDD pada malam hari memungkinkan berbagai studi diagnostik dan manipulasi terapeutik dilakukan pada siang hari. Selain itu, terapi SLEDD nokturnal memungkinkan hemodialisis dilakukan pada perangkat yang sama untuk pasien lain pada siang hari.