Meningitis bakteri akut

Meningitis bakteri akut adalah fulminan, seringkali fatal infeksi purulen pada membran otak.

Gejala utama penyakit ini adalah sakit kepala, demam dan leher kaku. Tanpa perawatan darurat, stun dan koma berkembang. Diagnosis ditegaskan berdasarkan hasil analisis CSF. Terapi antibiotik dengan sefalosporin pada generasi ke 3 dan ke 4, vankomisin dan ampisilin pada permulaan penyakit biasanya bersifat empiris; Selain itu diberi glukokortikoid. Tingkat kematian tetap tinggi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Apa yang menyebabkan meningitis bakteri akut?

Banyak bakteri mampu menyebabkan meningitis, namun patogen terkemuka selama dua bulan pertama kehidupan adalah Streptococcus kelompok B, diikuti oleh Neisseria meningitidis (meningococci) dan Streptococcus pneumoniae (pneumococci). Meningokokus ditemukan di nasofaring pada sekitar 5% orang; mereka menyebar melalui udara dan melalui kontak. Untuk alasan yang tidak jelas, hanya sebagian kecil pembawa yang sakit meningitis.

Meningitis meningokokus paling sering dipengaruhi oleh anak-anak dari tahun pertama kehidupan. Penyakit ini juga cenderung tumbuh menjadi epidemi dalam kolektif tertutup (di barak tentara, hostel pelajar, pesantren).

Pada orang dewasa, pneumokokus adalah penyebab paling sering meningitis. Dalam berisiko tinggi kelompok termasuk pasien dengan media yang kronis otitis, sinusitis, mastoiditis, meningitis berulang, pneumonia pneumokokus, penyakit sel sabit, orang dengan asplenia [Aplasia limpa] dan liquorrhea dan penyalahgunaan alkohol. Prevalensi meningitis pneumokokus berkurang karena adanya vaksinasi.

Meningitis gram etiologi negatif (sebaiknya Escherichia coli, Klebsiella spp., Dan Enterobacter spp.), Kemungkinan besar pada individu dengan imunodefisiensi, setelah operasi pada SSP dan trauma kranial, saat bakteremia (misalnya, setelah saluran urogenital manipulasi) atau setelah infeksi infeksi nosokomial . Pada orang dengan status imunodefisiensi dan pada beberapa populasi, agen genus Pseudomonas mungkin merupakan agen penyebab meningitis . Haemophilus influenzae tipe B sebagai agen penyebab meningitis bakteri sekarang jarang karena vaksinasi luas, tapi kadang-kadang berdiri pada orang imunosupresi setelah cedera otak traumatis dan pada individu yang tidak divaksinasi.

Meningitis staphylococcal dapat terjadi setelah luka kepala yang tembus, intervensi bedah saraf (sering sebagai kombinasi infeksi) atau bakteremia (pada pasien endokarditis). Meningitis listeriosis dapat terjadi pada usia berapapun, lebih sering pada penderita imunosupresi dengan latar belakang infeksi ginjal kronis, disfungsi hati atau pengobatan dengan glukokortikoid atau sitostatika setelah transplantasi organ.

Bakteri mencapai selaput otak biasanya dengan cara hematogen dari tempat kolonisasi di nasofaring atau fokus infeksi lainnya (misalnya pneumonia). Tropisitas bakteri ke CSF belum sepenuhnya dipahami, bagaimanapun, kemampuan bakteri untuk merangkum dan adanya pelekatan silia memainkan peran tertentu dalam proses kolonisasi. Kehadiran reseptor di pleksus koroid dari silia dan struktur permukaan bakteri lainnya memudahkan penetrasi bakteri ke dalam ruang yang mengandung minuman keras.

Bakteri dapat masuk ke CSF dan melalui kontak, membentang dari sumber terdekat infeksi (misalnya, sinusitis, mastoiditis) atau dalam kasus kontak CSF dengan lingkungan eksternal (misalnya, trauma penetrasi tengkorak, intervensi bedah saraf, meningomyelocele, kehadiran fistula).

Patofisiologi meningitis bakteri akut

Di bawah aksi bakteri komponen permukaan sel, melengkapi dan sitokin proinflamasi (TNF, IL-1) di neutrofil terburu-buru ruang likvorosoderzhaschie. Neutrofil membranotoksichnye menghasilkan metabolit merusak endotelium pembuluh darah, mengakibatkan tromboflebitis dikembangkan dan vaskulitis, menyebabkan iskemia fokal atau infark dan edema otak. Karena vaskulitis melanggar integritas penghalang darah-otak, yang memberikan kontribusi untuk peningkatan lebih lanjut dari edema serebral. Eksudat purulen di minuman keras menghalangi sirkulasi proses reabsorpsi cairan serebrospinal dan, dengan demikian mengembangkan hydrocephalus a. Tumbuh edema otak dan hidrosefalus lanjut peningkatan tekanan intrakranial, mengembangkan komplikasi sistemik termasuk hiponatremia sindrom karena sintesis tidak memadai hormon antidiuretik (SNADG), disebarluaskan sindrom intravaskular koagulasi (DIC) dan syok septik yang sering mengembangkan bilateral hemoragik infark adrenal (sindrom Waterhouse-Friderichsen).

Gejala meningitis bakteri akut

Terjadinya demam, sakit kepala, kaku otot leher dan muntah, karakteristik meningitis, sering didahului oleh gejala penyakit pernafasan. Kondisi yang sangat serius dapat terjadi pada orang dewasa dalam waktu 24 jam, dan pada anak-anak - bahkan lebih cepat lagi. Gejala muncul Brudzinskogo Kernig dan sekitar 1/2 pasien, 30% pasien mengalami kejang, 10-20% memiliki gejala saraf kranial [misalnya, III (saraf okulomotor), VII (nervus facialis) atau VIII sepasang saraf kranial] dan varian gejala neurologis fokal lainnya . Pada anak-anak yang berusia lebih dari 2 tahun dan orang dewasa, gangguan kesadaran berkembang dalam urutan ini: eksitasi - ketulian - kantuk - sopor - koma. Opisthotonus bisa berkembang.

Dehidrasi sering diamati, dengan keruntuhan vaskular yang bisa diganti dengan syok. Untuk infeksi, terutama meningokokus, ditandai dengan diseminasi ke seluruh tubuh dengan penetrasi ke dalam sendi, paru-paru, sinus dan organ lainnya. Munculnya petechial (hemorrhagic) atau ruam ungu menunjukkan septikemia umum dan meningitis meningokokus. Dengan pemeriksaan dekat kepala, telinga, tulang belakang dan kulit, adalah mungkin untuk mengidentifikasi sumber atau gerbang masuk infeksi. Memperdalam tulang belakang, fistula, nevus atau bundel rambut dapat mengindikasikan adanya meningomielokel.

Pada anak-anak di bawah 2 tahun, tanda meningeal mungkin tidak ada. Pada anak-anak dari dua bulan pertama kehidupan, gejala klinis meningitis tidak spesifik, terutama pada tahap awal penyakit. Seringkali ada demam, hipotermia, distrofi, kantuk, muntah dan mudah tersinggung. Kemudian, serangan epilepsi, menusuk menjerit, melotot dan ketegangan dari fontanel besar bisa bergabung. Beberapa hari kemudian, anak-anak dapat mengembangkan efusi subdural, diwujudkan dengan serangan epilepsi, demam konstan dan hidrosefalus.

Pada orang tua, gejala juga bisa nonspesifik (misalnya, penghambatan dengan atau tanpa demam), tanda meningeal mungkin tidak ada atau tidak. Dalam hal ini, keterbatasan gerakan di leher (semua arah) di dalamnya bisa jadi karena artritis, yang seharusnya tidak salah untuk manifestasi meningisme.

Meningitis yang diobati sebagian. Bila seorang pasien memiliki otitis atau sinusitis rata-rata pada tahap awal penyakit, antibiotik biasanya diresepkan sebelum munculnya tanda khas meningitis. Beberapa obat dapat sebagian (tapi sementara) menekan proses infeksius, yang akan menunjukkan perkembangan penyakit yang lambat, melemahkan gejala meningeal. Keadaan ini secara signifikan mempersulit diagnosis meningitis.

Diagnosis meningitis bakteri akut

Demam, penyumbatan atau iritabilitas, menusuk menjerit, menonjolnya fontanel parietal, tanda meningeal atau hipotermia pada anak di bawah usia 2 tahun adalah alasan untuk mencurigai meningitis bakteri akut. Demikian juga, pada anak-anak dan orang dewasa yang lebih tua, meningitis bakteri harus dipikirkan jika mereka memiliki gejala meningeal, gangguan kesadaran akan asal usul yang tidak jelas, terutama jika ada demam dan faktor risiko.

Karena meningitis bakteri akut, terutama meningokokus, dapat menyebabkan kematian dalam beberapa jam, maka memerlukan diagnosis dan pengobatan darurat. Pungsi lumbal dan pengobatan darurat dengan antibiotik dan glukokortikoid ditunjukkan, tanpa menunggu hasil tes laboratorium.

Tekanan CSF bisa meningkat. Pada apusan Gram-smear, mikroorganisme dalam CSF ditentukan pada 80% pasien. Jumlah neutrofil di CSF biasanya melebihi 2000 / μL. Konsentrasi glukosa dikurangi menjadi kurang dari 40 mg / dl karena transportasi glukosa terganggu pada sistem saraf pusat dan penyerapannya oleh neutrofil dan bakteri. Tingkat protein biasanya lebih dari 100 mg / dL. Hasil penaburan positif pada 90% kasus; dalam perawatan sebagian, mereka bisa salah-negatif. Untuk mengidentifikasi meningokokus antigen Haemophilus influenzae tipe B, pneumococcus, streptococcus grup B saring dan Kl E . coli, reaksi aglutinasi lateks digunakan. Dengan bantuan lisat amoebocytes dari tapal kuda, kehadiran bakteri gram negatif dalam darah endotoksin terungkap (LAL-test). Uji LAL dan reaksi aglutinasi lateks membantu mengidentifikasi patogen pada kasus meningitis yang diobati dan meningitis parsial dengan latar belakang imunodefisiensi, dan juga jika patogen tidak diisolasi dari CSF. PCR membantu membentuk patogen dalam situasi yang serupa.

Gambar CT normal atau menunjukkan penurunan ukuran ventrikel, perataan alur dan peningkatan densitas di atas permukaan konvektif belahan otak. MRI dengan gadolinium adalah metode terbaik untuk mendiagnosis peradangan subarachnoid. Gambar yang diperoleh harus dipelajari dengan seksama untuk mengetahui tanda-tanda abses otak, infeksi pada proses paranasal dan mastoid, patah tulang tengkorak dan malformasi kongenital. Kemudian - dalam beberapa hari atau minggu - infark vena atau hidrosefalus yang berkomunikasi dapat dideteksi.

Sejumlah penyakit menular dan tidak menular mungkin menyerupai meningitis bakteri, hal ini membantu untuk membedakan gambaran klinis mereka dari penyakit ini dalam hubungannya dengan hasil CT dan analisis CSF. Meskipun otot demam, sakit kepala dan leher kaku, meningitis viral, bagaimanapun, adalah jauh lebih ringan dan dengan perubahan lain dalam cairan cerebrospinal. Onset yang cepat dan tiba-tiba, sakit kepala berat dan leher kaku otot khas untuk perdarahan subarachnoid, bagaimanapun, tidak ada demam, perdarahan terdeteksi, CSF berisi sejumlah besar sel darah merah atau memiliki warna ksantohromnuyu ke RT. Abses otak disertai demam, sakit kepala, dan hilang kesadaran, bagaimanapun, otot-otot leher tidak kaku karakteristik, kecuali isi meletus abses ke ruang angkasa likvorosoderzhaschee dengan perkembangan petir meningitis sekunder. Infeksi umum yang parah (misalnya, sepsis, endokarditis infektif) dapat terjadi dengan gangguan kesadaran, demam, penurunan perfusi jaringan, tapi leher kaku tidak terjadi, dan CSF atau tanpa lesi atau dengan leukositosis sedikit. Wedging amandel cerebellar dapat menyebabkan gangguan sekunder kesadaran (karena hidrosefalus obstruktif) dan kekakuan otot leher, tetapi tidak ada demam, dan alasan yang benar mudah didiagnosis dengan CT scan atau MRI. Demam ringan dan sakit kepala, perubahan status mental, dan peradangan pada meninges diamati pada vaskulitis serebral (misalnya, lupus) dan trombosis vena, tapi perubahan CSF dalam penyakit ini mirip dengan ensefalitis virus.

Onset akut penyakit ini, petir, manifestasi klinis dan hasil penelitian CSF pada meningoitis meningitis atau amuba (Naegleria) meningoensefalitis hampir tidak dapat dibedakan dari pola meningitis bakteri. Bila pewarnaan Gram dan tanaman standar, bakteri tidak terdeteksi. Investigasi cairan serebrospinal di bawah mikroskop dan menabur pada media nutrisi selektif memungkinkan untuk mendeteksi jamur. Gerakan karakteristik amoebae dapat dilihat pada studi CSF yang tidak disentrifugasi dengan metode setetes tebal; Selain itu, mereka menabur media selektif. Untuk meningitis tuberkulosis, kursus subakut atau kronis khas dengan pengecualian langka; oleh sifat perubahan CSF dalam tuberkulosis mengambil tempat antara antara bakteri akut dan meningitis aseptik; Untuk memastikan diagnosis, gunakan metode pewarnaan khusus (untuk bakteri asam cepat atau imunofluoresen).

Tes darah meliputi menabur (kultur darah positif diperoleh pada 50% kasus), tes darah klinis umum dengan formula leukosit, tes darah biokimia (elektrolit, glukosa serum, nitrogen residu dan urea), dan koagulogram. Pemantauan kandungan Na dalam plasma darah dilakukan untuk mengidentifikasi SNAP, pemantauan parameter koagulogram memungkinkan untuk tidak melewatkan awalan perkembangan ICE. Kultur urin, keluarnya nasofaring, sekresi saluran pernafasan dan pelepasan dari lesi pada kulit dilakukan.

Sindrom waterhouse-Friderixen dapat dicurigai dalam kasus ketika pasien dengan demam tinggi tidak keluar dari keadaan syok, meskipun mendapat perawatan yang memadai, atau ketika pasien tiba-tiba mengalami ruam hemoragik dan tanda-tanda sindroma ICE. Tentukan tingkat kortisol dan lakukan CT, MRI atau ultrasound kelenjar adrenal.

[7], [8], [9], [10], [11],

Prognosis dan pengobatan meningitis bakteri akut

Terapi antibakteri dan simtomatik untuk deteksi dini penyakit ini memungkinkan untuk mengurangi tingkat mematikan pada meningitis bakteri akut sampai di bawah 10%. Namun, dengan diagnosis terlambat, pada bayi baru lahir, manula dan orang dengan imunodefisiensi, lethality tetap tinggi. Prognosisnya tidak baik dengan leukopenia persisten atau pengembangan sindrom Waterhouse-Frideriksen. Orang yang selamat mungkin mengalami ketulian dan gejala luka pada saraf kranial lainnya, infark serebral, kejang berulang dan gangguan jiwa.

Bila dicurigai meningitis bakteri akut, pengobatan dengan antibiotik dan glukokortikoid dimulai segera setelah mengambil sampel darah dan CSF untuk disemai. Dalam kasus yang kurang parah dan diragukan dalam diagnosis, penunjukan antibiotik dapat ditunda sampai hasil analisis CSF diperoleh. Permulaan terapi antibiotik sebelum melakukan tusukan lumbal meningkatkan probabilitas mendapatkan hasil pemeriksaan bakteriologis palsu palsu, terutama pada kasus infeksi pneumokokus, namun tidak mempengaruhi hasil penelitian yang tersisa.

Dexamethasone dalam dosis 0,15 mg / kg untuk anak-anak dan 10 mg untuk orang dewasa intravena setiap 6 jam harus dimulai 15 menit sebelum dosis antibiotik pertama dan berlanjut selama 4 hari. Dexamethasone dapat mencegah gangguan pendengaran dan komplikasi neurologis lainnya dengan menekan pelepasan sitokin pro-inflamasi yang dikeluarkan oleh bakteri lisis di bawah tindakan antibiotik. Dexamethasone tidak boleh diresepkan untuk pasien dengan imunodefisiensi, agar tidak mengganggu perlindungan kekebalan pada meningitis aseptik. Jika agen penyebab dari CSF tidak diisolasi, disarankan untuk melengkapi pengobatan dengan obat antituberkulosis. Jika tanaman tidak memberi pertumbuhan atau kultur diidentifikasi setelah 24-48 jam, pemberian glukokortikoid harus dihentikan; Pemberian glukokortikoid lebih dari 24 jam tanpa penutup antibiotik yang adekuat dapat memperburuk proses infeksi. Selain itu, glukokortikoid mencegah penetrasi vankomisin melalui sawar darah-otak, oleh karena itu, dosis vankomisin harus ditingkatkan.

Jika ada keraguan tentang kebenaran hasil analisis CSF, tusukan lumbal dapat diulang setelah 8-24 jam (atau lebih awal, jika kondisi pasien memburuk). Jika gambaran klinis dan hasil akhir analisis CSF mengkonfirmasi diagnosis meningitis aseptik, antibiotik harus dihentikan. Jika keadaan pasien tetap parah dengan latar belakang terapi antibiotik (mungkin, yang telah menjadi penyebab hasil negatif palsu dari inokulasi), pemberian antibiotik tidak berhenti.

Pilihan antibiotik tergantung pada jenis patogen dan usia pasien. Sefalosporin generasi ketiga (misalnya, ceftriaxone, sefotaksim), secara umum efektif terhadap kebanyakan patogen yang diisolasi dari pasien dari semua kelompok usia. Alih-alih sefalosporin generasi ke-3, anak-anak dapat diberi resep sefalosporin dari genap generasi ke 4; Selain itu, sefepime diindikasikan untuk meningitis pada Pseudomonas aeruginosa. Saat ini, sehubungan dengan penyebaran resistensi pneumokokus terhadap sefalosporin, mereka mencoba mengganti vankomisin dalam kombinasi dengan rifampisin (atau tanpa). Ampisilin mempertahankan keefektifannya terhadap listeria. Meskipun aminoglikosida kurang menembus sawar darah otak, namun tetap digunakan untuk pengobatan empiris meningitis gram negatif pada bayi baru lahir. Setelah mengklarifikasi etiologi penyakit ini, menurut hasil studi bakteriologis, terapi antibiotik sudah terkoreksi.

Setelah terapi antibiotik dimulai, kontrol terus menerus terhadap cairan serebrospinal untuk sterilitas dan sitosis dilakukan setiap 24-48 jam. Antibiotik terus diberikan paling sedikit satu minggu setelah normalisasi suhu tubuh dan memperbaiki parameter CSF hampir mendekati normal (normalisasi penuh mungkin memerlukan beberapa minggu). Dosis antibiotik tidak menurun setelah perbaikan klinis, karena sebagai proses inflamasi pada membran meluruh, permeabilitasnya menurun.

Dosis antibiotik intravena untuk meningitis bakteri

	Dosis
Antibiotik	Anak-anak	Orang dewasa
Ceftriaxon	50 mg / kg h / h 12 h	2 g jam 12h
Cefotaxim	50 mg / kg	2 g jam 4-6 jam
Ceftazidime	50 mg / kg b / w 8 h	2 g / h 8 jam
Cefepim	2 jam 12 h	2g / s8-12h
Ampisilin	75 mg / kg	2-3 g / jam 4 jam
Penisilin G	4 juta unit h / h 4 h	4 juta unit h / h 4h
Nafcillin dan oxacillin	50 mg / kg	2 g / jam 4 jam
Vancomycin	15 mg / kg	500-750 mg h / h 6 h
Gentamisin dan tobramycin	2,5 mg / kg	2 mg / kg b / w 8 h
Amikacin	10 mg / kg	7,5 mg / kg h / h 12 h
Rifampisin	6,7 mg / kg	600 mg h / h 24 jam
Kloramfenikol	25 mg / kg	1 g / h 6 jam

Fungsi ginjal harus dipantau.

Terapi simtomatik ditujukan untuk menormalkan suhu tubuh, bekam edema, koreksi kelainan elektrolit, kejang dan syok. Jika kecurigaan sindrom Waterhouse-Friderixen diberi resep hidrokortison dosis tinggi (dari 100 sampai 200 mg intravena setiap 4 jam atau sebagai infus kontinyu setelah injeksi bolus awal); Kurangnya data konsentrasi hormon dalam darah bukanlah alasan menunda pengobatan.

Dengan edema serebral yang kuat, jumlah cairan yang diberikan dimonitor, dan hiperventilasi terkontrol (PaCO ₂, 25-30 mmHg), manitol (0,25-1,0 g / kg w / w) diresepkan untuk mencegah hambatan sentral dan transstan- dan deksametason (4 mg IV setiap 4 jam); monitor tekanan intrakranial Dengan peningkatan ukuran ventrikel, pemantauan tekanan intrakranial terhubung dan ventrikel dikeringkan untuk menghilangkan kelebihan CSF, namun prognosisnya biasanya tidak baik.

Pada anak-anak muda dengan adanya efusi subdural, perlu untuk menghilangkan cairan dengan tusukan subdural berulang kali melalui lapisan tengkorak. Jumlah yang dikeluarkan dari setiap sisi minuman keras tidak lebih besar dari 20 ml / hari untuk menghindari bias medula. Jika efusi, meskipun tusukan, bertahan selama 3-4 minggu, operasi ditunjukkan dengan kemungkinan eksisi membran subdural.

Dalam kasus meningitis meningokokus yang parah, disarankan untuk mengelola alfa drotrekogin (protein aktif C) untuk secara efektif menekan respons inflamasi. Dengan perkembangan sepsis terhadap latar belakang meningitis, risiko pendarahan intrakranial meningkat secara dramatis, terlepas dari apakah pasien tersebut menerima Droscogene atau tidak.

Pencegahan meningitis bakteri akut

Semua anak dianjurkan untuk mengenalkan vaksin pneumokokus 7-valent terkonjugasi, yang mencakup lebih dari 80% mikroorganisme-patogen meningitis. Vaksin anti-hemofilik standar berkinerja tinggi diberikan pada usia dua bulan. Vaksin meningokokus tetraval diberikan kepada anak-anak dengan immunodeficiency atau asplenia fungsional pada usia 2 tahun; Selain itu, pelancong yang bepergian ke daerah endemik divaksinasi dan petugas medis laboratorium secara langsung berhubungan dengan sampel infeksi meningokokus dalam praktik sehari-hari. Dianjurkan untuk menutup imunisasi vaksin meningokokus siswa yang tinggal di hostel dan wajib militer ke angkatan bersenjata.

Untuk membatasi penularan di udara pasien, meningitis ditempatkan di kotak khusus dengan isolasi pernafasan setidaknya selama 24 jam pertama. Sarung tangan, masker dan gaun medis digunakan. Di antara anggota keluarga pasien, petugas medis dan orang-orang lain yang berhubungan dekat dengan pasien, perlu dilakukan profilaksis pasca paparan. Dalam kasus meningitis meningokokus terdiri dalam vaksin meningokokus imunisasi (untuk mencegah proliferasi) dan rifampisin secara oral selama 48 jam (dewasa - 600 mg 2 kali / hari, untuk anak-anak - 10 mg / kg 2x / hari yang baru lahir - 5 dari mg / kg 2 kali / hari). Sebagai alternatif, pemberian tunggal ceftriaxone intramuskular diperbolehkan (orang dewasa - 250 mg, anak-anak - 125 mg) atau satu dosis 500 mg ciprofloxacin di dalam (hanya orang dewasa). Untuk mencegah hemofilia, rifampisin diambil dengan dosis 20 mg / kg oral sekali sehari (tapi tidak lebih dari 600 mg / hari) selama 4 hari. Mengenai tindakan langkah profilaksis pascakontrakan untuk anak kecil (sampai 2 tahun) di taman kanak-kanak dan tempat pembibitan tidak ada kebulatan suara. Setelah kontak dengan infeksi pneumokokus, kemoprofilaksis biasanya tidak dilakukan.