Gagal hati akut pada anak-anak

Insufisiensi hati akut pada anak-anak (ARF) adalah kelainan fungsi sintetis hati yang berkembang pesat, ditandai dengan koagulopati yang diucapkan dan ensefalopati hepatik. Tidak adanya riwayat penyakit hati adalah kondisi yang diperlukan untuk diagnosis insufisiensi hati akut. Ada penurunan pada PTI atau peningkatan waktu protrombin, serta penurunan konsentrasi V dari faktor pembekuan lebih dari 50% dari norma yang dikombinasikan dengan tahap ensefalopati hati yang berlangsung kurang dari 26 minggu.

Istilah "kegagalan hati fulminan" pertama kali diperkenalkan oleh Trey dan Davidson pada tahun 1970 untuk menentukan sindrom klinis yang ditandai dengan onset akut, koagulopati dan ensefalopati hepatik yang terjadi dalam waktu 8 minggu sejak timbulnya penyakit ini.

Diagnosis insufisiensi hati subfulminant dilakukan dengan pengembangan gagal hati, tidak disertai ensefalopati hati selama 26 minggu.

Dalam sejumlah kasus, gagal hati akut terjadi dengan latar belakang penyakit hati yang sebelumnya tidak diketahui. Sebagai contoh, ARF mungkin merupakan gejala pertama penyakit Wilson atau defisiensi a1-antitrypsin. Bila penyakit sebelumnya ditemukan, istilah "gagal hati akut" tidak digunakan (sejak durasi penyakit melebihi 26 minggu). Namun, terkadang tidak mungkin untuk membuktikan fakta penyakit hati kronis. Pengecualiannya adalah pasien dengan penyakit Wilson, dimana infeksi virus hepatitis B terjadi atau perkembangan hepatitis autoimun. Penyakit ini adalah penyebab langsung insufisiensi hati yang tidak berkepanjangan (kurang dari 26 minggu).

Konsep yang digunakan dalam pandangan waktu onset ensefalopati hati setelah deteksi ikterus:

• Kegagalan hati superhepatik (kurang dari 7 hari).
• Gagal hati akut (8 sampai 28 hari).
• Kegagalan hati subakut (dari 4 sampai 12 minggu).

Kode ICD-10

К 72 0 Gagal hati akut dan subakut.

K 72 9 Gagal hati, tidak ditentukan.

Epidemiologi gagal hati akut

Prevalensi insufisiensi hepar akut relatif rendah. Seperti telah ditunjukkan oleh penelitian, sekitar 2000 kasus didiagnosis di AS setiap tahunnya. Data tentang kejadian radang sendi Rusia dalam literatur tidak ada. Kematian dari insufisiensi hati akut rata-rata 3-4 orang per tahun per 1 juta penduduk dan bergantung pada banyak faktor, terutama pada etiologi dan usia pasien. Vaksinasi hepatitis B dan hepatitis-delta dianggap sebagai penyebab paling umum prognostik penyebab perkembangan ARF, serta usia (di bawah 10 dan di atas 40).

[1], [2], [3], [4], [5]

Apa yang menyebabkan gagal ginjal akut?

Viral dan hepatitis obat merupakan penyebab utama perkembangan insufisiensi hati akut. Menurut data yang didapat di AS, di lebih dari separuh kasus, ISPA terjadi karena kerusakan obat pada hati. Pada 42% kasus, pengembangan OPN disebabkan oleh overdosis parasetamol. Di Eropa, tempat pertama di antara penyebab OPN juga merupakan overdosis parasetamol. Di negara berkembang, virus hepatitis B dan delta berlaku di antara penyakit yang menyebabkan radang sendi (dalam bentuk koinfeksi atau superinfeksi). Hepatitis virus lain kurang sering menyebabkan perkembangan hipertensi arteri. Sekitar 15% pasien penyebab insufisiensi hati akut tidak dapat dilakukan.

Penyebab Insufisiensi Hepatitis Akut

Virus hepatitis A, B (+5), C, E, G7	Pelanggaran sintesis asam empedu
Sitomegalovirus	Galaktosemia
Virus herpes simpleks	Fruktosaemia
Virus Epstein-Barr	Tirosinemia
Paramyxovirus	Hemochromatosis neonatal
Adenovirus	Penyakit Wilson
Obat-obatan dan toksin	Kekurangan α-1-antitrypsin
Tergantung dosis	neoplastik
Asetaminofen	Limfoma
CCI4	Metastasis di hati untuk kanker payudara atau paru-paru, melanoma
Keracunan dengan jamur dari genus Amanita	Terkait kehamilan
Fosfor kuning	Hati berlemak hati wanita hamil
Toxin Bacillus cereus	Sindrom HELLP (hemolisis, indikator peningkatan tes hati fungsional, penurunan jumlah trombosit)
Tidak istimewa	Alasan lainnya
Di Halle	Sindrom Badda-Chiari
Isoniazid	Penyakit vena-oklusif
Rifampisin	Hepatitis autoimun
Asam vapyrroic	Iskemik syok hati
Disulfiram	Heatstroke
Obat antiinflamasi nonsteroid	Reaksi penolakan setelah transplantasi hati
Hiperthilen	Kriptogenik
Sindroma Reye (asam salisilat)
Obat herbal
Lainnya

Gejala Insufisiensi Hepatitis Akut

Gejala klinis utama gagal hati akut adalah penyakit kuning (tidak selalu terdiagnosis) dan nyeri pada kuadran kanan atas. Hati tidak membesar saat pemeriksaan. Karakteristik perkembangan asites dan kombinasinya pada kasus yang parah dengan edema perifer dan ansarca. Di permukaan kulit, hematoma kadang ditemukan. Seringkali, pendarahan dari selaput lendir saluran cerna dicatat, sementara pada pasien tinja (melena) atau muntah dengan darah diamati. Tentukan tingkat keparahan ensefalopati dan ICP yang meningkat. Ketika terjadi edema serebral, hipertensi sistemik, hiperventilasi, refleks pupil yang berubah, kekakuan otot, dan pada kasus yang parah - pada koma decerebrasi dicatat.

Setelah memakai parasetamol dosis besar selama hari pertama, anoreksia berkembang, pasien terganggu oleh mual dan muntah (kemudian hilang). Kemudian, gejala gagal hati akut yang dijelaskan di atas terdeteksi.

Saat keracunan dengan jamur, nyeri parah di perut dan diare berair terjadi, terjadi 6-24 jam setelah menelan jamur dan berlangsung selama beberapa hari (biasanya dari 1 sampai 4 hari) PE terjadi dalam 2-4 hari.

Diagnosa gagal hati akut

[6], [7]

Penelitian laboratorium

• Trombositopenia.
• Perubahan indikator yang mencerminkan fungsi sintetis hati. Penurunan konsentrasi albumin dan kolesterol, faktor V pembekuan darah dan fibrinogen, penurunan aktivitas AChE, penurunan PTI (atau perpanjangan waktu protrombin).
• Peningkatan aktivitas transaminase ALT dan ACT secara signifikan. Jika overdosis parasetamol, aktivitas ACT bisa melebihi 10.000 U / l (normalnya sampai 40 U / L). Peningkatan aktivitas AP tidak selalu tercatat.
• Peningkatan konsentrasi bilirubin dan amonia dalam serum darah.
• Glikogenemia.
• Kenaikan laktat dalam serum.
• Peningkatan konsentrasi kreatinin dan urea dalam serum darah (dengan perkembangan hepatorenal syndrome).

Diagnosis Instrumental Insufisiensi Hepatitis Akut

Dengan studi ultrasound dan Doppler, perubahan nonspesifik diamati pada penipisan pola vaskular, gangguan aliran darah portal berbagai derajat, dan cairan bebas di rongga perut. Hati berukuran kecil.

Bila spesimen biopsi hati diperiksa secara histologis, nekrosis hepatosit dicatat, yang dalam banyak kasus tidak memungkinkan untuk menetapkan penyebab penyakit ini. Pada gagal hati akut, biopsi tusukan tidak dilakukan karena tingginya kemungkinan perdarahan pada latar belakang hipokagulasi. Studi ini dilakukan hanya jika diperlukan transplantasi hati atau jika dilakukan otopsi.

Pengobatan gagal hati akut

Dasar pengobatan gagal hati akut adalah tindakan yang bertujuan untuk menghilangkan faktor etiologi (saat terdeteksi), dan terapi posidrome, yang memungkinkan untuk memperbaiki komplikasi.

Saat keracunan dengan parasetamol, lavage lambung dilakukan melalui probe yang lebar. Bila tablet terdeteksi dalam air pencuci, enterosorben (misalnya arang aktif) ditentukan. Dengan tidak adanya tablet di perairan pencuci, disarankan untuk mengelola asetilkistein dengan dosis 140 mg / kg (secara bersamaan melalui tabung nasogastrik) dan kemudian memberi resep 70 mg / kg oral setiap 4 jam selama tiga hari. Asetilkistin menghasilkan efek terbesar bila dioleskan dalam 36 jam pertama setelah keracunan parasetamol.

Keracunan yang paling sering disebabkan oleh jamur dari genus Amatia dan Galerina. Jamur dari genus Amatia mengandung a-amanitine, yang memiliki efek toksik oleh inhibisi RNA polimerase ireversibel. Terapi kondisi ini mencakup penggunaan silibinin [di dalam dosis 20-50 mg / (kilogram)) dan penisilin G [secara intravena dengan dosis 1 mg / (kilogram) atau 1.800.000 unit / kgg). Tindakan silibinin didasarkan pada kemampuannya untuk menghambat penangkapan a-amanitine oleh hepatosit dan untuk meningkatkan aktivitas antioksidan. Obat ini menghasilkan efek maksimal dalam 48 jam pertama setelah keracunan. Penisilin G membantu mengurangi konsentrasi a-amanitine dalam empedu dengan mengganggu sirkulasi hepar-usus dari toksin.

Langkah-langkah yang harus diambil saat gagal hati akut dari etiologi terdeteksi:

• Berikan oksigenasi yang adekuat. Oksigen tambahan diberikan, dan jika perlu, ventilasi.
• Koreksi gangguan metabolisme, elektrolit dan CBS.
• Pemantauan parameter hemodinamik.
• Pengendalian VCHD.
• Pemberian glukosa parenteral untuk memperbaiki hipoglikemia.
• Pengenalan manitol untuk mengurangi ICP.
• Pemberian inhibitor pompa proton parenteral atau penghambat reseptor histamin tipe II untuk mencegah perdarahan gastrointestinal.

Pengobatan komplikasi gagal hati akut

Ensefalopati hati

Untuk memperbaiki PE, perlu untuk membatasi asupan protein dengan makanan dan memberi resep laktulosa dalam dosis 3-10 g / hari ke dalam (anak-anak sampai satu tahun - 3 g / hari, dari 1 sampai 6 tahun - 3-7 g / hari, 7-14 tahun - 7 -10 mg / hari).

Edema otak

Tindakan yang umum termasuk memastikan istirahat dan posisi kepala tertentu (pada sudut 100 derajat ke permukaan horizontal), mencegah hipotensi arteri dan hipoksemia. Terapi khusus terdiri dari pemberian manitol pada dosis 0,4 g / kg setiap jam (bolus intravena) sampai normalisasi ICP. Perlu dicatat bahwa penggunaan obat ini tidak efektif pada gagal ginjal dan hipermosmolaritas serum darah. Dengan berkembangnya koma hepatik, hiperventilasi seringkali memiliki efek positif. Dalam pengobatan edema serebral yang disebabkan oleh insufisiensi hati akut, penunjukan obat glukokortikoid tidak tepat (karena kurang efeknya).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Gypsocoagulation

Perkenalkan FFP [intravena menetes dalam dosis 10 ml / (kilogram)) dan vikasol [intramuskular atau intravena pada dosis 1 mg / (kilogram)]. Dengan efektivitas obat yang tidak mencukupi, faktor pembekuan digunakan (Feiba TIM-4 Immuno-koagulasi faktor II, VII, IX dan X pada kombinasi 75-100 IU / kg). Untuk pencegahan perdarahan gastrointestinal dengan latar belakang hipokagulasi, pemberian parenteral inhibitor pompa proton atau penghambat reseptor histamin tipe kedua (misalnya, 1-2mg Dkgsut squametel) dalam 2-3 dosis tetapi tidak lebih dari 300 mg / hari dilakukan.

Sindrom Hepatorenal

Langkah-langkah pengobatan meliputi penggantian bcc dengan hipovolemia (infus larutan glukosa 5%), pemberian dopamin [pada dosis 2-4 μg / (kghh)], dan jika obat tersebut tidak efektif, HD diberikan. Hal ini juga dianjurkan untuk menggunakan hemofiltrasi veno-vena.

Perkembangan sepsis berfungsi sebagai indikasi penggunaan obat antibakteri. Persiapan diresepkan, dengan mempertimbangkan kepekaan mikroflora yang ditaburkan. Penggunaan antibiotik dikombinasikan dengan imunisasi pasif dengan pentaglobin. Bayi yang baru lahir menunjuk 250 mg / kg, bayi - 1,7 ml / (kghh) intravena menetes. Anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa disarankan untuk menyuntikkan 0,4 ml / (kghh) sampai dosis total 100 ml tercapai, maka infus pentaglobin4 terus menerus [0,2 ml / (kghh) dilakukan selama 72 jam berikutnya, meningkatkan laju pemberian menjadi 15 ml / (kghh)].

Jika perawatan konservatif tidak efektif dan tidak ada kontraindikasi, dianjurkan untuk melakukan transplantasi hati. Penentuan indikasi untuk transplantasi hati adalah tugas yang sangat sulit. Bahkan dengan bentuk insufisiensi hati akut, ada kemungkinan pemulihan. Di sisi lain, sewaktu-waktu mungkin ada perubahan ireversibel pada organ lain, termasuk otak, yang dianggap kontraindikasi terhadap transplantasi hati.

Dengan perkembangan insufisiensi hati akut, pemulihan spontan jarang terjadi pada pasien dengan fungsi hepar secara signifikan mengurangi (konsentrasi albumin rendah, koagulopati yang diekspresikan), kadar bilirubin tinggi, aktivitas ALT rendah, dan juga untuk periode yang lebih lama antara onset penyakit dan munculnya tanda-tanda ensefalopati.

Kriteria untuk menentukan indikasi transplantasi hati dalam pengembangan gagal hati akut (menurut berbagai penelitian):

• Peningkatan konsentrasi bilirubin lebih dari 299 μmol / l.
• Peningkatan waktu protrombin (lebih dari 62 detik).
• Penurunan aktivitas ALT kurang dari 1288 U / l.
• Leukositosis (lebih dari 9 ribu).
• Durasi penyakit sebelum perkembangan PE lebih dari 10,5 hari.
• Usia kurang dari dua tahun.

Pencegahan gangguan hati akut

Pencegahan membutuhkan perawatan dan pencegahan penyakit hati, yang dapat menyebabkan gagal hati akut, hindari penggunaan zat hepatotoksik yang berpotensi, overdosis obat, termasuk parasetamol.

Prognosis apakah kekurangan insufisiensi hati akut?

Jika overdosis parasetamol, kriteria tambahan untuk menilai tingkat keparahan kondisi pasien digunakan:

• Hipoglikemia (kurang dari 2,5 mmol / l).
• Kenaikan konsentrasi kreatinin (lebih dari 200 mmol / l).
• Adanya asidosis metabolik (pH kurang dari 7,3).
• Kenaikan waktu protrombin (lebih dari 100 detik).
• PE dari derajat III.

Kehadiran pelanggaran ini pada anak-anak menunjukkan adanya peningkatan kemungkinan kematian, dan juga mengindikasikan memburuknya prognosis.

Faktor prognostik yang tidak menguntungkan dalam pengembangan gagal hati akut:

• Kenaikan waktu protrombin (lebih dari 100 detik).
• Pengurangan faktor V pembekuan darah (kurang dari 20-30%).
• Ikterus berkepanjangan (lebih dari 7 hari).
• Usia (lebih muda dari 11 dan lebih tua dari 40 tahun).

Insufisiensi hati akut karena hepatitis A atau setelah keracunan parasetamol ditandai dengan prognosis yang baik.

Tingkat kelangsungan hidup organ setelah transplantasi hati, yang diproduksi pada gagal hati akut, biasanya tidak terlalu tinggi (dibandingkan dengan pembedahan untuk penyakit hati kronis). Menurut literatur, tingkat kelangsungan hidup pasien setelah transplantasi darurat selama tahun pertama adalah 66%, dalam lima tahun - 59%. Setelah operasi dilakukan untuk insufisiensi hati kronis, tergantung pada diagnosis, peningkatan kelangsungan hidup sampai 82-90% di tahun pertama dan 71-86% dalam lima tahun dicatat.