Kista tulang

Kista tulang adalah rongga dalam bentuk padat jaringan ikat, paling sering berkembang di masa kanak-kanak, tanpa tanda klinis yang jelas sampai patahan patahan akibat penghancuran jaringan tulang.

Tulang kista mengacu pada sekelompok besar patologi osteodystrophic dari sistem tulang tubuh. Lebih dari 70 tahun yang lalu, banyak dokter menghubungkan kista tulang dengan osteoblastoklastomi, kemudian kista tersebut menjadi unit nosologis independen dan sekarang termasuk penyakit tulang seperti tumor. Kelompok ini mencakup patologi osteodistrofi seperti: 

• Chondromatosis.
• Cysta ossea solitaria (osteocystoma) - kista soliter tulang.
• Cysta ossea aneurysmatica - kista aneurysmal tulang.
• Ganglion intraosseous (kista juxtacortical).
• Granuloma Eosinofilik tulang.

Dalam klasifikasi internasional penyakit ICD, 10 kista tulang ada di kelas M 85 - "Kelainan lain pada kepadatan dan struktur tulang", dan ditetapkan demikian: 

• M85.4 - kista tulang tunggal (soliter).
• M85.5 - kista aneurysmal tulang.
• M85.6 - kista tulang lainnya.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Statistik pada kista tulang adalah sebagai berikut: 

• Di antara semua neoplasma jinak kista, tulang didiagnosis pada 55-60% kasus.
• CCM - kista soliter didiagnosis pada 75-80% pasien.
• ACC - kista aneurysmal didefinisikan pada 20-25% kasus.
• 70-75% kista tulang disertai patahan patologis.
• Kista soliter sederhana paling sering menyerang pria - 60-65%.
• Kista aneurysmal lebih sering didiagnosis pada anak perempuan - 63%.
• Usia pasien 2 sampai 16 tahun. Kista tulang jarang didiagnosis pada pasien dewasa.
• Kista soliter sederhana pada 85% berkembang pada tulang tubular.
• Lokalisasi kista soliter pada tulang humerus - 60%.
• Pelokalan neoplasma soliter di femur adalah 25%.
• Pelokalan kista aneurysmal pada tulang tubular - 35-37%.
• Lokalisasi kista aneurysmal pada vertebra - 35%.
• Pembentukan neoplasma aneurisma di tulang panggul adalah 25%.
• Kista tulang pada 65-70% kasus terbentuk di tulang tungkai atas.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Penyebab kista

Kedua jenis lesi kistik di jaringan tulang dalam ICD-10 didefinisikan sebagai patologi tumor seperti tulang, etiologi yang tidak ditentukan.

Penyebab kista tulang telah lama diteliti, informasi tentang pengamatan klinis terhadap penyakit serupa yang berasal dari abad ke-17 telah dipelihara. Pada abad kesembilan belas, Rudolf Vikhrov menggambarkan tulang kista sebagai endochondrum yang terpecah untuk pertama kalinya, kemudian pada tahun 1942 kista tulang dibagi menjadi spesies - kista sederhana muda dan kista aneurisma. Secara terminologis, pembentukan tulang kistik didefinisikan dalam klasifikasi, namun merupakan topik konstan untuk diskusi medis. Satu kelompok dokter percaya bahwa kista itu adalah konsep roentgenologis murni, bukan gejala daripada patologi yang terpisah. Menurut mereka, pendidikan kistik merupakan konsekuensi dari lesi dystrophic sistemik jaringan tulang. Teori lain juga memiliki hak untuk eksis, walaupun sama dengan yang pertama mereka tidak didasarkan pada data statistik klinis yang andal. Sebagai contoh, salah satu versi mengenai etiologi kista memeriksa pembentukan tumor jinak sebagai hasil transformasi tumor sel raksasa. Ada juga teori tentang etiologi traumatis, yang menjelaskan munculnya kista karena kerusakan jaringan tulang yang padat. Saat ini, teori konvensional adalah teori perubahan dystrophic pada tulang yang disebabkan oleh pelanggaran hemodinamik. Pada gilirannya, peredaran darah dapat terganggu baik oleh trauma dan oleh proses inflamasi umum tubuh. Pengamatan terbaru dari ahli bedah dan ortopedi di dalam negeri memungkinkan kita untuk berbicara tentang disfungsi lokal hemodinamik intraosseous, aktivasi fermentasi, penghancuran glukananaminoglikan, serat kolagen dan struktur protein. Sebagai hasil dari rantai patologis ini, tekanan osmotik dan hidrostatik pada rongga kista meningkat, jaringan tulang hancur, yang tidak tahan terhadap beban dinamis. Dengan demikian, di zona pertumbuhan tulang, proses displasia terganggu, perubahan osifikasi, hipervaskularisasi patologis pada bagian metafisis dan jaringan tulang terbentuk, sebuah kista terbentuk.

Ketidaksepakatan hebat semacam itu menyebabkan fakta bahwa penyebab kista tulang yang tidak jelas dan tidak spesifik tidak memungkinkan untuk secara objektif mengklasifikasikan jenis, jenis, aktivitas tumor, masing-masing, kemungkinan untuk menyusun satu algoritma untuk pengobatan patologi serupa dikeluarkan.

Meringkas, kita dapat membedakan beberapa pilihan paling andal yang menjelaskan etiologi perkembangan kista tulang: 

1. Proses dystrophic sistemik, yang disebabkan oleh pelanggaran suplai darah ke jaringan tulang, mengakibatkan penyerapan jaringan tulang (resorpsi) terjadi pada proses osteogenesis (pembentukan tulang).
2. Pelanggaran tahap tertentu dalam perkembangan embrio, bila ada kelainan peletakan sel metafisis jaringan tulang. Metafisis adalah bagian struktural jaringan tulang, karena tulangnya bisa tumbuh pada masa kanak-kanak dan remaja.
3. Trauma tulang kronis.

[14], [15]

Gejala kista

Manifestasi klinis, kompleks simtomatik tumor jaringan tulang, terdiri dari tiga tanda utama: 

• Adanya atau tidak adanya rasa sakit yang parah.
• Tumor sebenarnya, yang bisa dipalpasi, pertama tentukan densitasnya dan ukuran yang diharapkan.
• Adanya atau tidak adanya pelanggaran fungsi ekstremitas dan aktivitas motor pada umumnya.

Gejala kista tulang bergantung pada jenis tumor, tingkat perkembangannya, lokalisasi dan kemampuan untuk menyebar ke jaringan, struktur sekitarnya.

Kedua kista tulang soliter sederhana (CCK) dan aneurisma memiliki penyebab etiopatogenesis yang umum, namun gejalanya berbeda dalam bentuk yang sama seperti indeks visual radiografi. Gejala umum kista tulang terkait dengan manifestasi dan gejala tersebut: 

• Kista akan memulai debut dengan manifestasi klinis mengenai latar belakang kesehatan umum anak.
• Kista tulang mulai muncul dengan sensasi yang menyakitkan pada musim gugur, gerakan mendadak.
• Kista dapat memicu patah patologis di daerah di mana rasa sakit dirasakan secara berkala.

[16], [17]

Kista di tulang kaki

Kista tulang dari ekstremitas bawah paling sering didiagnosis pada anak-anak berusia 9 sampai 14 tahun dan didefinisikan sebagai osteitis fibrosa pada pinggul atau tibia. Pada 50% kasus, gejala klinis pertama yang tidak dapat diabaikan adalah fraktur patologis. Secara radiografi, kista pada tulang kaki dikonfirmasi dalam bentuk potret yang menunjukkan perluasan karakteristik jaringan tulang dengan zona penyerapan yang terlihat jelas di tengahnya. Fokus patologis memiliki batas yang jelas, terutama jika tidak ada reaksi dari periosteal (periosteal). Kista tulang kaki mengacu pada neoplasma tumor jinak dan hasil yang menguntungkan pada 99% kasus. Penghancuran jaringan tulang berkembang secara spontan, prosesnya dimulai dengan nyeri sementara dan pembengkakan ringan di daerah perkembangan kista.

Gejala kista kaki bisa jadi sebagai berikut:

• Nyeri transien di daerah kista untuk waktu yang lama.
• Pelanggaran fungsi penunjang kaki, sakit saat berjalan.
• Hal ini dimungkinkan untuk memutar kaki ke luar dengan fraktur patologis.
• Di daerah fraktur, edema selalu diamati.
• Dengan fraktur, beban aksial di kaki memprovokasi rasa sakit yang parah.
• Palpasi zona rekahan menyebabkan sensasi yang menyakitkan.
• Gejala dari "stitched heel" hilang.

Dalam praktik ortopedi klinis, kasus perbaikan tulang spontan tidak jarang terjadi selama 2-3 tahun. Namun, jika kista disertai fraktur patologis, rongga kistik tetap berada di lokasi fusi tulang, yang cenderung mengalami perkembangan berulang. Namun demikian, ahli bedah mencatat fenomena paradoks: fraktur dapat mempercepat pemulihan jaringan tulang yang berserat, karena membantu mengurangi ukuran rongga kista. Seringkali itu adalah patahan patologis yang merupakan semacam terapi untuk pendidikan kistik yang tepat, dan trauma diperlakukan sebagai standar, seperti semua jenis patah tulang lainnya. Dengan perkembangan ini, kista tulang kaki memerlukan pengamatan dinamis, dimana metode pemeriksaan utama adalah sinar-X. Dengan jalannya proses restorasi yang baik, gambar menunjukkan pelepasan rongga kista yang lambat namun stabil. Dalam kasus yang lebih kompleks, ketika kerusakan tulang berlanjut, kista itu tergores. Selanjutnya, perawatan simtomatik diresepkan, termasuk dengan bantuan steroid injeksi. Perlakuan tepat waktu terhadap kista jaringan tulang pada ekstremitas bawah memungkinkan terhindar dari patah tulang rekuren dan pemendekan patologis kaki akibat deformasi jaringan tulang.

[18], [19]

Kista talus

Astragalus seu talus, tulang talus merupakan bagian dari struktur sendi pergelangan kaki, yang juga termasuk tibia. Kista talus paling sering didiagnosis pada orang muda, lebih jarang pada anak di bawah 14 tahun, yang membedakan patologi ini dari banyak kista jaringan tulang lainnya. Sudah menjadi rahasia umum bahwa CCM dan ACC adalah penyakit khas yang terkait dengan displasia zona pertumbuhan tulang yang berkembang di masa kanak-kanak. Namun, kekhususan tulang talus terletak pada kenyataan bahwa hampir sepenuhnya bertanggung jawab atas proses berjalan dan mengasumsikan seluruh berat seseorang bergerak. Dengan demikian, tulang ini, sering mengalami beban, menjadi zona yang agak rentan, terutama dengan adanya osteopathology atau kekurangan kalsium pada tulang.

Tulang talus memindahkan beban ke tumit, zona tengah kaki, sehingga sering patologinya menampakkan diri di tulang zona ini.

Tanda klinis kista talus: 

• Permulaan perkembangan kista tersembunyi.
• Kista aktif talus memanifestasikan dirinya dalam bentuk nyeri yang diperparah yang menjadi intens saat berjalan atau berjalan berkepanjangan.
• Kista talus bisa memicu patah tulang pergelangan kaki.

Sebagai aturan, tumor semacam itu didefinisikan sebagai jinak, tapi harus dikeluarkan sedini mungkin untuk mencegah patah tulang patologis.

Kista ini divisualisasikan sebagai neoplasma subchondral dengan kontur yang jelas. Tumor tidak meluas ke sendi, tapi bisa membatasi mobilitasnya.

Lokalisasi kista di talus dianggap tidak terlalu menguntungkan karena sering terjadi kekambuhan patologi, bahkan dengan operasi yang dilakukan dengan hati-hati. Resiko komplikasi yang tinggi dikaitkan dengan struktur anatomis spesifik talus dan suplai darahnya yang intensif. Gangguan aliran darah, baik pada saat patah patologis, dan selama operasi yang tidak dapat dihindari pada pasien dewasa, dapat menyebabkan nekrosis avaskular dan bahkan pada kecacatan pada pasien. Selain itu, tulang talus dikelilingi oleh jaringan tulang lainnya - tumit, skafoid, tulang pergelangan kaki, sehingga menentukan lokasi kista atau fraktur yang tepat, dan akses cepat sangat sulit dilakukan. Operasi pop tentang kista astragalus seu talus dianggap salah satu teknik yang paling sulit di antara semua teknik operasi untuk menghilangkan kista tulang, proses kelangsungan hidup cangkok juga kompleks. Waktu pemulihan, rehabilitasi setelah operasi pada talus bisa berlangsung selama 2-3 tahun. Dalam 5-10% kasus, hasil pengobatan pada kecacatan pasien, terutama ini mengacu pada pasien yang berusia lebih dari 45 tahun.

[20], [21], [22],

Kista tulang metatarsal

Metatarsus, tulang metatarsal, merupakan kombinasi dari lima tulang tubular kecil, agak pendek dan rapuh dibanding tulang kaki lainnya. Masing-masing dari lima bagian tulang metatarsal pada gilirannya terdiri dari dasar, tubuh dan kepala, yang paling menonjol ke depan, yang panjang - ini adalah tulang metatarsal kedua, yang terpendek dan terkuat - yang pertama. Di dalam mereka, kista tulang paling sering terbentuk, walaupun menurut statistik, formasi tumor semacam itu di bagian kaki ini jarang didiagnosis sejak awal dan, sebaliknya, mereka bingung dengan penyakit tulang lainnya. Struktur tulang metatarsal sangat mirip dengan metakarpal, namun secara visual terlihat lebih sempit dan diperas secara lateral, walaupun untuk semua kerapuhannya, mereka berhasil menstabilkan gaya berjalan kita, mereka membantu menahan beban tubuh statis.

Diagnosis kista metatarsal sangat sulit karena berbagai alasan: 

• Kasus langka penyakit dan tidak adanya informasi klinis yang dikonfirmasi secara statistik tentang patologi semacam itu.
• Kesamaan gejala kista metatarsus dan formasi mirip tumor lainnya di zona ini.
• Fraktur patologis yang sering terjadi pada tulang metatarsal di hadapan osteopati.
• Tidak adanya kriteria diferensial diagnostik terpadu.

Kesalahan dalam pemeriksaan dan diagnosis CCM atau ACC dari zona metatarsal cukup umum dan merupakan salah satu alasan tingginya tingkat kecacatan pada pasien. Selain itu, ada deskripsi tentang keganasan kista tulang metatarsus, bila proses yang terabaikan atau kekambuhan fraktur spontan menyebabkan keganasan tumor. Diagnosis harus menyeluruh dan mencakup selain mengumpulkan anamnesis dan pemeriksaan sinar-X standar, bahkan CT, ultrasound, skintigrafi, histologi. Perlakuan konservatif terhadap kista metatarsal tidak membawa hasil apapun, oleh karena itu paling sering dioperasi. Satu-satunya cara untuk menghindari operasi bisa menjadi fraktur yang tidak rumit, setelah itu kista roboh dan hilang. Tapi kasus semacam itu hanya bisa di beberapa pasien, terutama di usia 12 tahun. Pengobatan pasien dewasa jauh lebih rumit dan traumatis. Kista itu resected, cacat tulang diisi dengan bahan aaloplastik.

[23], [24]

Kista di tulang tangan

Manus - anggota badan bagian atas, tangan terdiri dari bagian anatomi seperti itu: 

1. Angulum membri superioris adalah korset bahu, yang pada gilirannya terdiri dari bagian struktural seperti: 
   • Bahu.
   • Klavikula
   • Artikulasio acromioclavicularis - sendi acromioclavicular.
   • Humerus - humerus.
2. Lengan bawah: 
   • Ulna - sepasang tulang ulnaris.
   • Radius adalah radius kembar.
3. Sikat: 
   • Pergelangan tangan, terdiri dari 8 tulang.
   • Skafoid, trihedral, semilunar, pea-bone - tingkat proksimal.
   • Trapesium, kapititas, tulang berbentuk kait - tingkat distal tangan.
4. Pasty, terdiri dari 5 tulang.
5. Jari-jarinya adalah tulang-tulang phalanx.

Kista tulang lengan sebagian besar terlokalisasi di humerus, apalagi displasia kistik dicatat di lengan bawah atau di tulang tangan. Hal ini disebabkan fakta bahwa JCC dan ACC lebih memilih untuk membentuk di bagian metafisis tulang panjang tubular, struktur tulang yang kecil dan pendek hanya tidak memiliki lebar rongga yang diinginkan untuk pengembangan tumor dan tidak dapat dengan cepat dan mudah diperluas untuk periode intens manusia pertumbuhan - masa kecil dan remaja. Kasus klinis diagnosis kista soliter pada faring distal jari pasien dewasa, yang dijelaskan dalam literatur medis dapat dianggap langka dan paling mungkin, definisi semacam itu salah. Seringkali, kista tulang sulit dipisahkan dari osteoblastoclast serupa atau chondrame sejenis. Diagnosis dan diferensiasi yang tepat hanya mungkin dilakukan dengan CT atau MRI, yang tidak selalu tersedia untuk pasien.

Secara radiografi, kista tulang tampak seperti daerah cahaya berbentuk bulat dalam metafisis tulang, tumor memiliki batas yang jelas, inklusi biasanya tidak ada, lapisan kortikal berkurang secara signifikan, sering bengkak. Analisis histologis dinding formasi menunjukkan jaringan ikat yang lemah vaskularisasi dengan tanda-tanda perdarahan dengan kista aneurisma atau tanpa mereka dalam penentuan kista soliter.

Proses perkembangan kista di tulang lengan selalu disertai dengan kerusakan fokal, resorpsi tulang. Kenaikan bertahap, kista tersebut bergeser ke arah diaphysis tanpa menyentuh sendi bahu, tanpa menyebabkan perubahan pada periosteum dan tanda-tanda peradangan pada umumnya.

Gejala simtomatologi pendidikan kistik pada anggota tubuh bagian atas tidak spesifik, pasien dapat merasakan ketidaknyamanan periodik dengan gerakan rotasi tangan, mengangkat lengannya saat melakukan olahraga. Tumor jarang dimanifestasikan oleh tanda-tanda visual, hanya kista besar yang terlihat seperti pembengkakan yang nyata.

Gejala yang paling khas, bukti yang lebih akurat tentang pengabaian prosesnya, adalah fraktur patologis. Paling sering, fraktur dilokalisasi di lengan bawah, bisa dipicu baik oleh aktivitas fisik (lifting of gravity), dan jatuh, memar. Fraktur patologis atau fraktur tulang cepat sekering, dengan ini rongga kista menurun, ia lenyap.

Diagnosis kista pada tulang tangan menggunakan sinar-X, osteoscintigraphy, computed tomography dan ultrasound. Pengobatan dengan diagnosis tepat waktu dan sejumlah kecil kista dilakukan secara konservatif, dengan melumpuhkan ekstremitas atas dan menusuk. Dengan tidak adanya dinamika positif selama 1,5-2 bulan, kista diangkat melalui operasi. Juga, operasi diindikasikan jika, setelah fraktur patologis, kista tidak berkurang. Ini harus dilepas agar tidak terjadi fraktur rekuren pada lengan.

Prognosis kista di tulang lengan anak-anak pada umumnya menguntungkan, spesifisitas organisme anak adalah bahwa kemampuan koreksi diri dan reparasi pada usia ini sangat tinggi. Pada orang dewasa, proses pemulihan, rehabilitasi tangan berlangsung lebih lama, kerusakan pada jaringan otot selama operasi dapat memancing beberapa keterbatasan fungsi ekstremitas atas. Selain itu, ada risiko penolakan terhadap implan tulang yang dimasukkan ke dalam cacat reseksi. Untuk sepenuhnya menanamkan bahan alloplastik atau autograft, dibutuhkan waktu 1,5 sampai 3 tahun.

[25], [26], [27]

Kista soliter tulang

Pada abad yang lalu, sebuah kista sederhana soliter dianggap sebagai tahap akhir dalam pembentukan tumor tulang sel raksasa. Saat ini, kista soliter tulang menurut ICD-10 dianggap sebagai unit nosologi independen. Penyakit ini paling sering menyerang anak-anak dan remaja, bukan kebetulan kalau itu juga disebut kista tulang remaja.

Cysta ossea solitaria atau kista soliter tulang didiagnosis lebih sering daripada tumor aneurisma. Dalam 65-70% dari kista soliter terdeteksi pada anak laki masa kecil dan terlihat seperti formasi ruang tunggal jinak, lokal terutama dalam korset bahu atau tulang pinggul .. Gejala kista tulang sederhana tidak spesifik, sering manifestasi dari tanda-tanda klinis dan alasan untuk mencari perhatian medis menjadi fraktur patologis. Secara statistik, di antara pasien dengan single bone cyst (CCM), anak laki-laki berusia 9 sampai 15 tahun mendominasi. Pada pasien dewasa, kista soliter tidak ditemukan, dengan demikian, diagnosis CCM yang ditetapkan pada individu berusia di atas 40 tahun dapat dianggap sebagai kesalahan karena diferensiasi tumor tulang jinak yang tidak mencukupi.

Lokalisasi dan simtomatologi tulang kista soliter: 

• Zona dominan perkembangan CCM adalah tulang tubular panjang - zona korset bahu, femur. Pelokalan kista sederhana pada tulang kecil pendek tidak khas dan memerlukan diferensiasi hati-hati dari chondroma, sarkoma, ganglion.
• CCM asimtomatik untuk waktu yang lama, terkadang sampai 10 tahun.
• Tanda tidak langsung dari perkembangan kista soliter mungkin merupakan nyeri transien di daerah tumor.
• Di daerah perkembangan kista, jika meningkat sampai 3-5 sentimeter atau lebih, pembengkakan sedikit terlihat adalah mungkin.
• Ciri khas kista besar yang terbentuk adalah fraktur spontan patologis, tidak rumit akibat perpindahan.
• Pada pemeriksaan primer dan palpasi, kista dirasakan sebagai segel rasa sakit.
• Menekan dinding tumor menyebabkan defleksi segmen tulang yang hancur.
• Volume pergerakan kista tidak terbatas, kecuali kista femur yang memprovokasi klaudikasio intermiten.

Kista tulang soliter berkembang dalam tahap klinis: 

• Perkembangan aktif kista menyebabkan penebalan tulang terlihat pada sinar-X, bisa memancing patahan patahan, imobilisasi sendi yang rusak. Tahapan aktif berlangsung dari enam bulan sampai satu tahun.
• Tahap perkembangan kista pasif dimulai dengan saat perpindahan tumor di bagian tengah tulang, sementara kista secara signifikan menurun dalam ukuran, jatuh. Tahap ini juga bisa asimtomatik dan berlangsung 6 sampai 8 bulan.
• Tahap restorasi tulang dimulai dari saat penghentian pertumbuhan sistem tulang, setelah 1,5-2 tahun sejak awal tahap aktif. Meskipun demikian, lesi tulang yang merusak tetap ada dan masih bisa menjadi faktor yang memprovokasi patah tulang patologis. Fraktur pada gilirannya membantu menutup rongga kista dan mekanisme penggantian kompensasi untuk mengisi rongga dengan jaringan tulang.

Kista soliter remaja tulang paling sering diobati dengan metode konservatif dan imobilisasi daerah yang terkena. Jika metode ini tidak menghasilkan hasil dan perkembangan penyakit, kista diangkat melalui operasi, reseksi dilakukan di dalam jaringan utuh dengan allo wajib atau otopsi otomatis.

Pengobatan pasien yang berusia lebih dari 16-18 tahun adalah operasi 90%, karena pendeteksian kista pada usia ini mengindikasikan perkembangannya yang panjang dan kerusakan tulang yang signifikan, yang merupakan risiko patah tulang rekuren yang sangat besar.

Kista aneurysmal tulang

ACC atau kista aneurysmal tulang dalam praktik bedah jarang dilakukan, namun kompleksitas pengobatannya bukan karena diagnosis individu, namun sampai pada akhir dari etiologi yang tidak ditentukan. Selain itu, ACC paling sering terdeteksi di tulang belakang, yang dengan sendirinya mengindikasikan tingkat keparahan penyakit dan risiko komplikasi dari sumsum tulang belakang. Kista aneurysmal dengan ukuran besar atau tumor multi-ruang yang terlokalisasi di jaringan tulang vertebra, dapat menyebabkan paresis dan kelumpuhan, dan juga cenderung ganas.

AAC adalah lekukan jaringan tulang yang signifikan dan luas, kista tampak seperti ruang multi, seringkali rongga ruang tunggal dipenuhi eksudat darah, dindingnya mungkin ada pada bagian kecil tulang. Sampai pertengahan abad yang lalu tumor aneurismal tidak diisolasi sebagai penyakit independen dan dianggap beragam osteoblastoklastomi. Saat ini ACC didiagnosis sebagai tumor jinak, terbebani dengan banyak komplikasi saat dilokalisasi di tulang belakang.

Spesifisitas perkembangan kista aneurisma adalah sangat agresif, tidak seperti tumor soliter. Pertumbuhan yang cepat dan peningkatan ukurannya terkadang menyerupai proses ganas, namun AAC sangat jarang melakukan malign dan berhasil dioperasikan dengan deteksi tepat waktu. Paling sering AAC didiagnosis pada anak-anak selama pertumbuhan intensif - 6 sampai 15-16 tahun, menurut beberapa informasi, tumor aneurismal mendominasi pada anak perempuan, walaupun informasi ini kontradiktif dan tidak dikonfirmasi oleh statistik yang dapat diandalkan. Lokasi favorit AAK adalah tulang belakang serviks dan toraks, kadang terbentuk di tulang sendi pinggul, di daerah lumbar dan sangat jarang di kalkaneus. AAC dengan ukuran besar dapat menangkap beberapa vertebra sekaligus - sampai dengan 5, yang dipersulit oleh kelumpuhan, termasuk yang tidak dapat diubah.

Gejala AAC - tumor tulang aneurisma: 

• Onset dapat terjadi tanpa tanda klinis, asimtomatik.
• Seiring perkembangan kista anak, sakit yang terasa sakit di daerah kerusakan tulang terganggu.
• Rasa sakit itu diperparah oleh tenaga fisik, stres, bisa mengganggu di malam hari.
• Di zona pembentukan kista, pembengkakan terlihat jelas.
• Kista, yang terletak di dekat sendi, membatasi volume gerakannya.
• Tumor aneurisma di tulang paha menyebabkan ketimpangan, mengganggu fungsi pendukung.
• Sebuah kista besar memprovokasi paresis dan kelumpuhan parsial, yang dimulai pada pandangan pertama tanpa alasan obyektif yang jelas.
• Untuk memprovokasi percepatan perkembangan kista bisa terjadi luka atau memar.

AAC dapat memiliki bentuk pengembangan seperti itu: 

• Central AAK - lokalisasi di bagian tengah tulang.
• AAC eksentrik - kista pembesar menangkap jaringan di dekatnya.

Tumor tulang aneurisma yang tidak rumit dapat ditutup secara independen setelah patah tulang patologis, namun kasus semacam itu sangat jarang terjadi, seringkali AAC harus beroperasi. Yang paling sulit adalah operasi untuk mengeluarkan kista pada tulang belakang, karena ahli bedah bekerja dengan zona yang sangat rentan dan berbahaya - kolom vertebra dan ujung saraf multipel. Setelah pengangkatan AAC, masa pemulihan yang sangat lama, diperlukan tindakan rehabilitasi, selain itu kista aneurysmal rentan terhadap kekambuhan meskipun dalam operasi yang dilakukan secara hati-hati. Risiko kekambuhan sangat tinggi, menurut statistik, 50-55% pasien yang telah menjalani perawatan bedah kembali ke dokter bedah. Satu-satunya cara untuk mengurangi risiko kekambuhan bisa menjadi pengawasan medis permanen dan pemeriksaan sistem tulang secara teratur.

[28], [29], [30], [31], [32]

Formulir

Gejala kista tulang tergantung pada jenisnya: 

1. Sebuah kista tulang tunggal yang awet muda paling sering didiagnosis pada anak laki-laki - pada 60-65% kasus. Pada orang dewasa, SSC sangat jarang terjadi dan dapat dianggap sebagai proses dystrophic yang terbengkalai, tidak terdiagnosis dalam waktu lama. Kista soliter yang paling khas muncul pada usia 9 sampai 16 tahun, saat anak memulai proses pertumbuhan intensif. Lokasi lokalisasi SSC yang lebih disukai adalah tulang tubular yang panjang, biasanya berupa metafisis paha atau humerus. Permulaan patologi berlangsung secara laten, asimtomatik, kadang-kadang anak dapat membuat keluhan tentang nyeri periodik di tulang atau pembengkakan di zona perkembangan kista. Pada 60-70% kasus, tanda SSC yang pertama adalah fraktur patologis, dipicu oleh trauma ringan - sedikit memar atau penurunan sederhana. Bila tulang tubular dipengaruhi oleh neoplasma kistik, ia mengental dan memiliki bentuk klavikula yang aneh di daerah perkembangan kista. Palpasi tulang tidak menyebabkan sensasi yang menyakitkan, tekanan pada dinding kista menunjukkan beberapa defleksi di zona pelunakan jaringan tulang. Sendi, anggota badan tidak kehilangan mobilitas, fungsi mereka, satu-satunya masalah untuk aktivitas motorik tulang paha atau tulang pergelangan kaki mungkin adalah kehilangan rasa dukungan yang tepat. Perkembangan kista tulang sederhana berlangsung sesuai dengan tahapan tertentu: 
   1. Tahap perkembangan aktif, yang berlangsung sekitar satu tahun dan ditandai oleh kembaran, metafisis langka, yang sesuai dengan gambar x-ray yang menunjukkan proses osteolisis yang jelas - penghancuran total tulang tanpa penggantian kompensasi oleh jaringan lain. Pada saat bersamaan, ada batasan yang jelas dari mobilitas sendi terdekat, kontraktur, mungkin ada fraktur tulang patologis yang berulang. 
   2. Fase aktif secara bertahap berubah menjadi tahap laten dan pasif. Terutama itu adalah karakteristik perkembangan kista, tidak disertai fraktur dan sensasi yang menyakitkan. Kista dapat menangkap meta-diaphysis, secara bertahap bergeser menjauh dari zona pertumbuhan, menurun dalam ukuran. Kista padat di tahap pasif selalu asimtomatik dan bisa laten hingga enam bulan. 
   3. Tahap restorasi jaringan tulang. Kista soliter laten perlahan bergerak ke diaphysis, ini terjadi dalam satu setengah tahun atau dua tahun. Selama ini, jaringan tulang hancur, tapi tidak menampakkan dirinya secara klinis, kecuali ada perubahan mendadak di latar belakang kesehatan lengkap dan tidak adanya faktor traumatis - jatuh atau memar. Fraktur juga tidak terasa sekuat, traumatis dan, tergantung lokalisasi, bisa dilakukan oleh anak dalam arti harfiah kata - di kaki. Tumbuh, situs fraktur membantu mempersempit rongga kista, mengurangi ukurannya. Dalam praktik ortopedi klinis, fenomena ini disebut restorasi di lokasi. Di daerah kista tulang, mungkin ada segel atau rongga yang sangat kecil. Meski demikian, proses perbaikan tulang selesai, secara umum dari debut perkembangan kista soliter hingga turunnya memakan waktu sekitar 2 tahun. 
2. Kista aneurysmal paling sering didiagnosis pada anak perempuan, neoplasma berkembang dalam jaringan tulang dengan struktur dan lokalisasi yang berbeda - pada tulang tubular, di tulang belakang, pada tulang panggul atau femoralis, sangat jarang - di kalkaneus. Pada anak perempuan, kista aneurysmal secara klinis termanifestasi pada periode pubertas, sebelum siklus menstruasi pertama, sampai sistem hormon benar-benar stabil. Pada saat ini, tidak hanya perubahan latar belakang hormonal, tapi juga sistem koagulasi darah, yang sangat mempengaruhi suplai darah jaringan tulang. Pada usia 11 sampai 15 tahun, ACC dari tulang paha paling sering didiagnosis. Untuk kista aneurysmal, tidak seperti soliter, ada awal yang sangat akut dan termanifestasi secara klinis, gejalanya bisa sebagai berikut: 

• Sensasi yang menyakitkan, paroksismal, terlokalisasi di lokasi pengembangan kista.
• Terlihat bengkak, bengkak pada tulang.
• Seal, yang jelas teraba.
• Hiperteria lokal, kemerahan pada kulit di daerah kista.
• Perluasan pembuluh darah vena di tempat di mana ACC berkembang.
• Dengan fraktur vertebra patologis pada stadium akut, paresis atau paralisis parsial dimungkinkan.
• Setelah stadium akut, gejala kista tulang mereda, prosesnya stabil, namun kerusakan jaringan terus berlanjut.
• Stabilisasi sinar-X periode akut terlihat seperti penyerapan jaringan tulang yang signifikan, di pusat fokus adalah kapsul, yang mencakup gumpalan jaringan fibrinous, sisa-sisa proses pendarahan.
• ACC di tulang panggul bisa mencapai ukuran besar - berdiameter hingga 20 sentimeter.
• Selama masa stabilisasi (6-8 minggu), kalsifikasi jaringan tulang dimungkinkan, jadi bentuk kista ini disebut pengerasan kista aneurisma subperiosteal.
• Dengan kista aneurisma yang berkembang di tulang belakang, pemadatan luas yang terlihat, pembengkakan tulang, adalah mungkin. Selain itu, anak tersebut membentuk ketegangan otot kompensator, yang memperparah gejala rasa sakit.
• Untuk kekalahan tulang belakang ditandai dengan postur kompensasi yang spesifik - dukungan tangan pada pinggul, tulang panggul, seringkali anak-anak dalam posisi duduk berusaha menunjang kepala dengan tangan mereka. Semua ini menunjukkan adanya pelanggaran fungsi pendukung normal kolom tulang belakang.

Secara umum, gejala ACC berkembang dalam fase klinis yang didefinisikan: 

• I - resorpsi dan osteolisis.
• II - keterbatasan mobilitas.
• III - fase pemulihan.

Periode perkembangan kista aneurisma dari tulang dari debut penyakit ke fase terakhir bisa bertahan dari satu sampai tiga tahun. Selain itu, ACC ditandai oleh relaps, menurut ahli bedah-ahli patologi mereka mencapai 30-50% dari semua kasus yang terdeteksi.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Diagnostik kista

Diagnosis kista tulang selalu kompleks, hal ini disebabkan oleh tidak adanya gejala spesifik, dan gambaran radiografi neoplasma lainnya yang serupa, dan tidak ada etiologi halus tumor jinak intraosseus. Dalam proses menentukan jenis dan sifat aliran kista, kesalahan sering dilakukan, persentase mereka sangat tinggi - sampai 70% dari diagnosis yang salah. Diagnosis yang tidak akurat dari tulang kista menyebabkan taktik pengobatan yang salah dan sering kambuh, kurang sering meningkatkan risiko keganasan tumor.

[40], [41], [42], [43], [44]

Perbedaan diagnosa

Kriteria dasar utama untuk diferensiasi tumor jinak yang tepat di dalam tulang adalah parameter klinis dan radiologis, indeks: 

• Anamnesis, riwayat kesehatan.
• Usia pasien. Dalam kebanyakan kasus, perkembangan kista soliter atau aneurysmal adalah karakteristik masa kanak-kanak dan remaja.
• Lokalisasi kista tulang tidak hanya pada struktur anatomis tubuh, tapi juga pada struktur jaringan tulang.
• Ukuran lesi fokal.
• Adanya atau tidak adanya patologis fraktur.
• Indeks histologis

Sangat penting untuk membedakan kista tulang dari tumor intraosseous ganas, yang memerlukan penanganan segera dan spesifik. Penyakit semacam itu bisa berupa sarkoma osteogenik atau osteoklastik, osteoblastoklastoma, karsinoma

Perbedaan kista aneurysmal dari tumor ganas bisa menjadi lokasi yang disukai di tubular, tulang besar dan lokasi dalam metafisis, diaphysis. Tumor soliter, tidak seperti neoplasma ganas, tidak pernah menyebabkan reaksi dari periosteum dan tidak menyebar ke jaringan terdekat.

Kriteria diferensial yang membantu membedakan proses ganas dari CCM atau ACC

Penyakit	Osteoblastoklastoma	ACC atau CCM
Umur	20-35 tahun ke atas	2-3 tahun -14-16 tahun
Lokalisasi	Epifisis, metafisis	Metafisis, diaphysis
Bentuk tulang	Pembengkakan tulang secara eksplisit	Bentuk berbentuk spindle
Kontur sumber penghancuran	Batas yang jelas	Jelas
Kondisi lapisan kortikal	Bergantian, kurus, bergelombang	Halus, kurus
Sclerosis	Tidak diamati	Tidak
Reaksi periodik	Hilang	Hilang
Kondisi epifisis	Tipis, bergelombang	Tanpa perubahan yang jelas
Diaphysis yang berdekatan	Tidak ada perubahan	Tidak ada perubahan

Metode yang dapat mencakup diagnosis tulang kista: 

• Koleksi anamnesis - keluhan, gejala subjektif dan obyektif, adanya rasa sakit, penyinaran, waktu dan lamanya gejala, ketergantungan mereka pada beban dan kemungkinan bekam dengan obat-obatan.
• Pemeriksaan klinis.
• Definisi status ortopedi - postur dalam gerakan, saat istirahat, aktivitas fungsional, asimetri anggota badan, simetri otot, ada atau tidak adanya kontraktur, mengungkapkan perubahan pola vaskular.
• Radiografi.
• Kontras sistografi.
• Tomografi komputer
• Ultrasound.
• MRI - magnetic resonance imaging.
• Termogram komputer - KTT.
• Tanda baca
• Penentuan tekanan intraosseous - cystobarometry.

Tulang kistu berdiferensiasi dengan penyakit seperti itu: 

• Osteosarcoma.
• Tumor sel raksasa.
• Fibroid yang tidak diklasifikasikan.
• Osteoma.
• Osteomielitis primer
• Osteoblastoma.
• Hondroma.
• Lipoma.
• Hondroblastoma.
• Displasia fibrosis.

Diagnosis topikal juga ditunjukkan sebelum operasi untuk pengangkatan CCM atau ACC, selain itu pasien memerlukan pengamatan dinamis, oleh karena itu, dalam pemantauan diagnostik berkala terhadap kondisi kista dan jaringan tulang secara keseluruhan.

Pengobatan kista

Meskipun tersedianya peralatan berteknologi tinggi, metode pengobatan baru, kista tulang masih dianggap sebagai penyakit yang sulit diawasi yang rentan terhadap kekambuhan.

Kista tulang yang didiagnosis pada masa kanak-kanak dan tidak mengalami komplikasi diobati dengan metode konservatif. Operasi hanya ditampilkan untuk anak-anak yang berusia lebih dari 3 tahun, dalam kasus perkembangan proses yang agresif. Jika tumor memprovokasi fraktur spontan, pengobatan tulang kista berada dalam langkah standar yang dilakukan ahli bedah dan ahli bedah dalam penanganan fraktur traumatik konvensional. Dengan kecurigaan sedikit adanya patah tulang, bahan yang tidak bergerak ditempatkan pada tulang, kemudian tindakan diagnostik dilakukan. Kista dan fraktur di daerah pinggul dan bahu memerlukan perban cor dan imobilisasi selama 1-1,5 bulan. Jika kista diidentifikasi, namun tidak ada fraktur, pasien ditunjukkan kedamaian dan kelegaan maksimal - perban pembalut di bahu atau membantu tongkat, kruk saat berjalan. Pengobatan konservatif termasuk tusukan, yang secara signifikan dapat mempercepat proses perbaikan jaringan tulang. Pengobatan kista tulang dengan bantuan obat tusukan adalah sebagai berikut: 

• Anestesi intraosseus dilakukan.
• Kista itu tertusuk, bahan untuk pemeriksaan histologis diambil darinya.
• Rongga disfungsional kista dicuci dengan larutan aseptik.
• Sebuah protease inhibitor diperkenalkan ke dalam rongga untuk menetralisir fermentasi agresif (countercrack). Anak-anak di atas 12 tahun ditunjukkan untuk memasuki rongga Kenalog atau hidrokortison.
• Ujung menusuk adalah perforasi kista dari semua sisi untuk menciptakan arus keluar eksudat dan mengurangi tekanan intrakavaskular.
• Tusukan dilakukan beberapa kali pada waktu yang ditentukan oleh ahli bedah (2-4 minggu).
• Setelah akhir pengobatan, kontrol keadaan jaringan tulang diperlukan dengan bantuan radiografi (2-3 bulan setelah tusukan terakhir).
• Selama menusuk daerah yang terkena kista tidak bergerak.
• Setelah berhasil menusuk dan menutup kista rongga resep kompleks terapi olahraga, minimal 6 bulan.

Durasi total, yang melibatkan perawatan konservatif tulang kista, setidaknya enam bulan. Jika perawatan konservatif tidak efektif, sebagaimana dibuktikan dengan pengamatan dinamis selama 2-3 bulan, kista tersebut diangkat melalui operasi reseksi dan reseksi tulang berikutnya dengan bahan auto atau alloplastik.

Pengobatan alternatif untuk kista tulang

Hal ini jelas tidak praktis untuk berbicara tentang cara alternatif mengobati kista tulang. Setiap pertumbuhan baru yang berkembang di dalam tubuh dianggap seperti tumor, yaitu rentan terhadap komplikasi dan proses yang lebih serius - keganasan. Kista tulang dianggap sebagai patologi yang kurang dipahami, etiologi yang belum ditentukan sampai saat ini, sehingga perawatan tulang kista alternatif tidak hanya tidak membantu, tetapi juga dapat membahayakan.

Pengobatan kista tulang yang tidak efektif dengan metode alternatif yang disebut adalah karena ciri patogenik pembentukan tumor. Inti patogenesis adalah penurunan suplai darah ke jaringan tulang. Kelaparan "intraosseous" semacam itu menyebabkan aktivasi fungsi enzimatik, lisis, yang berakibat pada penghancuran glikosaminoglikan, unsur protein dan struktur kolagen. Proses kompleks ini selalu disertai dengan peningkatan tekanan osmotik dan hidrostatik pada rongga kista, proses destruktif kronis lainnya di dalam tulang. Oleh karena itu, cara alternatif untuk pengobatan ACC atau CCM tidak mampu membawa manfaat yang diinginkan, terlalu tinggi penghalang bagi zat tumbuhan aktif yang tidak memungkinkan tercapainya tujuan.

Selain itu, semua pasien yang ingin bereksperimen dengan kesehatan mereka harus memperhatikan kata kunci "pembengkakan" dalam menentukan diagnosis, karena kista tulang adalah formasi tumor jinak. Terutama yang berbahaya adalah pengobatan vertebra kista yang tidak diverifikasi, karena semua neoplasma di tulang belakang rentan terhadap keganasan dan terapi yang tidak memadai dapat menyebabkan konsekuensi ireversibel.

Satu-satunya obat yang relatif aman dan mampu meringankan gejala patah tulang patologis yang diprovokasi oleh kista mungkin merupakan diet khusus. Dalam diet pasien harus mencakup produk,

Kaya vitamin, kalsium. Hal ini sangat berguna untuk mengonsumsi buah-buahan, sayuran, kaya akan vitamin C, juga adanya vitamin D dan fosfor itu penting.

Produk yang membantu mengembalikan jaringan tulang dengan cepat: 

• Susu dan produk susu asam.
• Ikan, termasuk laut.
• Biji wijen
• Buah jeruk
• Lada Bulgaria yang manis.
• Kismis
• Cherry
• Nilai keju yang keras.
• Jelly, selai jeruk, produk yang mengandung zat gelling.

Dari menu itu perlu untuk mengecualikan minuman berkarbonasi, membatasi penggunaan permen, kopi.

Dalam hal lain, pengobatan kista tulang harus dilakukan di bawah pengawasan ketat dokter, dan bukan dengan bantuan rekomendasi yang tidak terverifikasi dan tidak terverifikasi, karena hanya terapi yang memadai dapat memulihkan aktivitas motorik dan mengembalikan fungsi normal sistem tulang.

[45], [46], [47], [48], [49]

Pencegahan

Sampai saat ini, rekomendasi terpadu untuk pencegahan kista tulang soliter atau aneurisma. Profilaksis kista tulang pada pasien usia anak-anak dan usia lebih tua hanya dapat mengikuti peraturan sederhana seperti ini: 

• Pemeriksaan rutin, mulai dari saat kelahiran anak. Konsultasi dokter bedah harus menjadi prosedur tahunan wajib, dengan adanya gejala kecemasan - keluhan rasa sakit, gaya berjalan, gerakan, postur tubuh, bantuan ahli bedah, kebutuhan ortopedi segera. Semakin dini kista tulang diidentifikasi, semakin berhasil pengobatan dan kemungkinan besar operasi tidak akan diperlukan.
• Mengecualikan kambuhnya kista di jaringan tulang hanya bisa melalui pembedahan dan perawatan jangka panjang berikutnya, yang seharusnya tidak terganggu bahkan dengan pemulihan yang nyata.
• Anak-anak yang memiliki riwayat penyakit tulang, sistem muskuloskeletal, penyakit sistemik, proses peradangan kronis yang berkepanjangan harus dilindungi dari faktor mekanis dan traumatis.
• Anak-anak dan orang dewasa yang terlibat dalam olahraga aktif harus menjalani pemeriksaan kesehatan, termasuk sinar-X dari sistem tulang lebih sering daripada mereka yang menjalani gaya hidup pasif. Cedera profesional, memar bisa menjadi faktor yang menyebabkan perkembangan tulang kista aneurisma.
• Orang tua harus memperhatikan setiap perubahan keadaan kesehatan anak. Paling sering, awalan perkembangan CCM dan ACC asimtomatik, hanya kadang-kadang mengganggu pasien kecil dengan nyeri sementara. Selain itu, fraktur patologis tidak selalu terwujud dalam pengertian klinis sebagai patah tulang standar, satu-satunya tanda di antaranya dapat berupa kelopak kecil, keterbatasan volume gerakan lengan, postur kompensasi yang membantu mengurangi beban pada tulang belakang.

Pencegahan tulang kista dengan tidak adanya peraturan standar tunggal, jelas, harus menjadi bisnis orang itu sendiri, atau, dalam kasus anak, orang tuanya.

[50], [51], [52]

Ramalan cuaca

Jelas, hanya dokter yang merawat yang bisa membicarakan tentang prognosis kista. Semuanya tergantung pada usia pasien, durasi periode laten perkembangan kista, ada tidaknya komplikasi, patah patologis.

Secara umum, prognosis tulang kista terlihat seperti ini: 

• Anak-anak sampai 15-16 tahun - ramalan ini menguntungkan 85-90% kasus. Relaps terjadi dengan kista aneurysmal atau kesalahan teknis yang dilakukan selama operasi berlangsung. Operasi berulang, meski traumatis, tidak dianggap parah. Selain itu, tubuh anak-anak memiliki tingkat reparitas yang tinggi, sehingga pemulihan aktivitas motor dijamin 99% kasus.
• Pasien dewasa lebih cenderung menoleransi pengobatan kista tulang, mereka cenderung mengalami kambuh. Selain itu, diagnosis ACC pada pasien yang berusia lebih dari 35-40 tahun sulit dilakukan, kista harus berdiferensiasi dari penyakit tumor lainnya yang paling sering melawan patahan patologis. Fraktur juga lebih sulit ditransfer, masa pemulihannya jauh lebih lama dibanding pada anak-anak. Prognosis tulang kista pada pasien dewasa pada 65-70% kasus menguntungkan, sisa penyakit mengacu pada tumor ganas atau kompleks yang tidak berdiferensiasi, termasuk intraosseous. Juga, probabilitas keberhasilan pemulihan mengurangi strategi penanganan yang salah. Terapi konservatif terhadap kista tulang bisa efektif hanya pada masa kanak-kanak, pada pasien lain hal itu dapat menyebabkan kerusakan tulang dan komplikasi serius. Kista vertebra yang paling berbahaya dalam hal gejala kompresi dan kerentanan umum pada kolom tulang belakang.

Data statistik tentang kekambuhan proses adalah sebagai berikut: 

• CCM (kista tulang soliter) - kambuh dicatat pada 10-15% kasus.
• ACC (kista tulang aneurisma) pada 45-50% rentan terhadap kekambuhan.

Secara umum, prognosis kista tulang tergantung pada diagnosis yang tepat waktu dan terdiferensiasi, yang pada gilirannya menentukan taktik terapeutik dan strategi periode rehabilitasi.

Kista tulang dianggap sebagai formasi jinak, yang dapat dikaitkan dengan batas antara tumor sekarang dan proses osteodystrophic dari displasia jaringan tulang. Bahaya utama adalah perjalanan penyakit asimtomatik yang panjang, yang seringkali berakhir dengan patahan patologis. Tulang kista lokal di bagian atas tubuh - pada tungkai atas, bahu korset, di tulang belakang, tanpa riwayat patah tulang, biasanya tidak memerlukan operasi. Kista tulang anggota badan bagian bawah diekstraksi untuk mencegah potensi patah tulang atau kambuh. Kista tulang soliter cenderung yaitu resolusi spontan, aneurisma pertumbuhan lebih patologis, meskipun 90-95% dengan perawatan yang memadai dan tepat waktu dari pandangan mereka juga menguntungkan, satu-satunya komplikasi dapat dianggap sebagai periode pemulihan yang cukup lama, pasien membutuhkan kesabaran dan melakukan semua rekomendasi medis.

[53], [54]