Bagaimana gagal ginjal akut?

Tindakan terapeutik pada oliguria harus dimulai dengan pengenalan kateter untuk mendeteksi penyumbatan saluran kemih bagian bawah, diagnosis refluks, pengumpulan urin untuk analisis dan pemantauan urin. Dengan tidak adanya obstruksi intrarenal dan penyakit jantung bawaan sebagai penyebab oliguria, perlu dicurigai adanya gagal ginjal akut prerenal dan memulai pengenalan cairan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Sampel dengan beban air

Jika dicurigai gagal ginjal akut prerenal pada anak, pengobatan harus dimulai sesegera mungkin tanpa menunggu hasil tes laboratorium. Untuk memulihkan BCC direkomendasikan beban infus larutan natrium klorida isotonik atau larutan glukosa 5% dalam volume 20 ml / kg selama 2 jam. Beban Solvent berfungsi sebagai prosedur diagnostik dan terapeutik. Ketika hipovolemia adalah satu-satunya penyebab oligoanuria yang diamati, diuresis menormalkan, biasanya dalam beberapa jam. Dengan tidak adanya diuresis dan mempertahankan hipovolemia [tekanan vena sentral (CVP) kurang dari 10-20 cm kolom air, hipotensi, takikardia] terapi infus harus terus menggunakan FFP atau larutan kanji dalam volume 20 ml / kg selama 2 jam. Peningkatan Diuresis menunjukkan oliguria prerenal. Tidak adanya diuresis saat mencapai normovolemia (dalam 18-24 jam) mengindikasikan gagal ginjal akut organik. Melakukan terapi infus tanpa kontrol yang tepat dan dalam volume yang tidak memadai untuk latar belakang gagal ginjal Oostroy organik dapat menyebabkan cairan tubuh yang berlebihan (edema paru, otak, hipertensi, gagal jantung kongestif).

Sebuah koreksi tepat waktu terhadap gangguan prerenal pada kondisi akut dan taktik bedah yang memadai untuk penyebab postrenal, pemeliharaan parameter homeostasis normal untuk menyelesaikan proses reparatif di ginjal diperlukan.

Kemudian, pasien masuk ke rumah sakit (dengan pelestarian oliguria dan azotemia lebih dari 24-48 jam) dengan tingkat probabilitas yang lebih tinggi mengindikasikan arus pada anak, terutama pada orang tua, gagal ginjal akut ginjal.

Terapi Penggantian Ginjal

Dasar untuk pengobatan pasien dengan gagal ginjal akut organik adalah terapi ginjal pengganti, termasuk hemodialisis intermiten, hemofiltrasi, hemodiafiltrasi, teknik ekstrasorporeal aliran rendah dan dialisis peritoneal. Faktor yang paling penting yang mempengaruhi pilihan jenis dialisis adalah indikasi untuk dialisis dan kondisi umum pasien.

Indikasi absolut untuk memulai pengobatan dialisis adalah gagal ginjal organik (ginjal), tanda klinisnya adalah anuria.

Indikasi untuk dialisis darurat

• Anuria lebih dari 1 hari.
• Oliguria, rumit:
  • hiperhidrasi dengan edema paru dan / atau insufisiensi pernafasan, hipertensi arteri tidak terkontrol;
  • gangguan pada sistem saraf pusat;
  • gagal jantung;
  • hiperkalemia lebih dari 7,5 mmol / l;
  • asidosis metabolik dekompensasi (BE <12 mmol / l);
  • Kenaikan kreatinin lebih dari 120 μmol / hari.
• Kebutuhan nutrisi yang cukup dengan oliguria yang panjang.

Dialisis diperlukan bila perawatan konservatif tidak mampu memberikan koreksi untuk kelainan ini.

Oleh karena itu, keputusan untuk memulai dialisis tidak begitu bergantung pada kriteria seperti urea atau kreatinin plasma, namun terutama bergantung pada kondisi umum pasien, dengan mempertimbangkan jalannya klinis gagal ginjal akut. Gejala ini tidak hanya mengindikasikan perlunya terapi penggantian ginjal, tapi lebih berfungsi sebagai sinyal untuk menghentikan terapi infus dan stimulasi diuresis secara intensif, karena kelanjutannya bisa mengancam nyawa.

Prinsip dasar pengobatan dan pencegahan gagal ginjal akut

• Identifikasi anak-anak dengan peningkatan risiko pengembangan gagal ginjal akut dan memberi mereka asupan cairan yang memadai, dukungan kardiovaskular dan pernafasan, menciptakan iklim mikro yang optimal di sekitar anak (kenyamanan suhu dan oksigenasi).
• Penghapusan penyebab berkurangnya perfusi ginjal - normalisasi bcc, hemodinamika, dan gagal jantung kongestif - dilakukan ultrafiltrasi.
• Dalam kasus sampel positif dengan beban cairan (yaitu, dengan peningkatan diuresis), kelanjutan tindakan untuk mengimbangi kekurangan cairan sambil mengurangi tingkat infus di bawah kendali CVP.
• Saat merawat bayi prematur, perlu dipertimbangkan bahwa mereka memiliki "kepentingan" hemodinamik dari ginjal dan otak berlawanan. Tindakan medis yang ditujukan untuk memperbaiki perfusi ginjal (pemberian dopamin, peningkatan cepat bcc, transfusi larutan koloid), dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah di area matriks hermetik dan pendarahan di rongga ventrikel otak.
• Tidak adanya diuresis meningkat setelah beban cairan pada bayi baru lahir dengan curah jantung normal dan, akibatnya, perfusi ginjal normal mengindikasikan adanya kerusakan parenkim pada ginjal, oleh karena itu dibutuhkan hemodialisis.
• Mempertahankan keseimbangan cairan adalah dasar untuk perawatan pasien pada periode pra-dialisis dan bila tidak mungkin melakukannya. Bobot pasien harus dikurangi 0,5-1% per hari (akibat kehilangan kalori, bukan terapi infus yang tidak adekuat).
• Saat menilai kebutuhan anak dalam cairan, perlu mempertimbangkan kekurangan fisiologis, kebutuhan metabolik dan keseimbangan cairan sebelumnya. Terapi infus dikontrol secara ketat untuk mencapai normovolemia, yang kriterianya adalah normalisasi CVP, tekanan arteri, detak jantung, eliminasi kekeringan pada kulit dan selaput lendir, normalisasi turgor tisu dan restorasi diuresis. Ke depan, aliran cairan dalam jumlah harus sama dengan yang tidak terhitung ditambah dengan kerugian yang diukur (dengan urin, tinja, drainase, dll.). Kerugian yang tidak tercatat biasanya 1/3 dari perkiraan permintaan cairan, mereka dapat ditentukan berdasarkan kebutuhan energi, misalnya 30-35 ml per 100 kalori per hari. Namun, pasien yang menerima udara yang dilembabkan melalui tabung intubasi atau inhalasi uap memiliki kebutuhan yang berkurang untuk kehilangan yang tidak terhitung. Jika pasien memiliki suhu tinggi atau berada di bawah pemanas atau di dalam cuvette, kerugian yang tidak terhitung akan jauh lebih besar daripada yang dihitung.
• Bila kondisinya parah, faktor ini berubah dengan cepat untuk bayi baru lahir, yang memerlukan pendekatan dinamis terhadap terapi infus. Setelah pengenalan volume dasar cairan selama 4-8 jam, tergantung pada sifat patologi, keefektifan pengobatan dievaluasi berdasarkan keluaran urin, konsentrasi urin dan parameter biokimia urin dan darah, hitung keseimbangan cairan dan respons terhadap pengobatan, kemudian hitung beban cairan untuk 4- 8 jam Dengan pemberian volume cairan suntikan yang tepat, kadar natrium plasma harus tetap stabil (130-145 mmol / l). Penurunan berat badan yang cepat, peningkatan plasma natrium menunjukkan terapi infus yang tidak adekuat. Menambah berat dalam kombinasi dengan penurunan kadar natrium plasma menunjukkan adanya peningkatan hiperhidrasi.
• Koreksi defisiensi volume pada anuria harus dilakukan dengan sangat hati-hati dan komponen yang kekurangannya paling terasa (massa eritrosit dengan anemia berat - hemoglobin <70 g / l, SZP dengan sindrom DIC, dll.).
• Berkaitan dengan hiperketemia yang sering diamati pada gagal ginjal akut, harus diingat bahwa kadar kalium dalam plasma tidak berfungsi sebagai kriteria akurat untuk kandungan potassium dalam tubuh, penafsiran indikator ini hanya mungkin dengan mempertimbangkan CBS pasien. Dengan demikian, konsentrasi potassium plasma 7,5 mmol / L kurang berbahaya dalam asidosis metabolik (misalnya pada pH 7,15 dan tingkat bikarbonat 8 mmol / L) dibandingkan dengan alkalosis (misalnya pada pH 7,4 dan tingkat bikarbonat 25 mmol / l).
• Pada gagal ginjal akut dapat terjadi hiponatremia dan asidosis metabolik. Penurunan jumlah natrium serum di bawah 130 mmol / l biasanya merupakan hasil dari kehilangan natrium yang berlebihan atau peningkatan hiperhidrasi, sehingga pengenalan larutan natrium pekat tidak ditunjukkan karena kemungkinan peningkatan volume intravaskular, perkembangan hipertensi dan gagal jantung kongestif. Asidosis metabolik adalah konsekuensi yang tak terelakkan dari gangguan fungsi ginjal karena tertundanya ion hidrogen, sulfat, fosfat. Biasanya mekanisme pernapasan bisa mengimbangi tingkat asidosis yang mudah. Jika kemampuan untuk kompensasi pernapasan terganggu, diperlukan penanganan khusus untuk kegagalan pernafasan.
• Gagal jantung pada gagal ginjal akut berkembang karena overload atau miokarditis toksik dan menyebabkan penurunan curah jantung yang signifikan, sehingga diperlukan dukungan inotropik selama dialisis dan pada periode interdialisis (dopamin, dobutamin, adrenalin hidroklorida). Penunjukan tradisional diuretik tidak dapat digunakan untuk mengobati gagal jantung, bahkan dengan hiperhidrasi dan hipervolemia karena anuria. Glikosida jantung dapat diresepkan dengan mempertimbangkan tingkat keparahan fungsi ginjal yang terganggu, namun efektivitasnya biasanya kecil.
• Hipertensi arterial sering terjadi dengan gagal ginjal akut, terutama dengan latar belakang glomerulonefritis akut dan sindrom hemolitik-uremik. Obat utama untuk pengobatan hipertensi adalah penghambat ACE dan vasodilator perifer (hidralazine). Jika perlu, penghambat saluran kalsium lambat ditambahkan ke mereka, dan jika tekanan darah diastolik (> 100 mm Hg) meningkat, adalah rasional untuk menambahkan penghambat beta atau a-adrenergik. Biasanya kombinasi obat ini bisa mencapai penurunan tekanan darah tanpa adanya edema. Kemungkinan untuk mencapai efek adalah indikasi untuk melakukan ultrafiltrasi.

• Perkembangan gagal napas pada anak-anak dengan ensefalopati genesis campuran (bentuk sedang dan berat) dengan sindrom hidrosefalika-hipertensi dan kejang bersamaan mengindikasikan kebutuhan akan ventilasi mekanis.
• Hiperhidrasi pada anak-anak dengan gagal ginjal akut sering menyebabkan edema interstisial paru-paru - "paru-paru kaku", diperlukan ventilasi.
• Pada anak-anak dengan sindrom hemolitik-uremik, microthrombosis cabang-cabang kecil arteri pulmonalis dapat menyebabkan ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi, yang memerlukan ventilasi.
• Nutrisi anak-anak dengan gagal ginjal akut merupakan masalah yang sangat penting karena prevalensi katabolisme. Asupan kalori yang cukup diperlukan untuk meningkatkan metabolisme energi. Pada saat bersamaan, pembatasan asupan cairan pada pasien dengan oliguria berat mengurangi asupan kalori dan nutrisi. Pemberian asam amino esensial intravena (aminostearil, aminovene, neframine) dan glukosa menghasilkan keseimbangan nitrogen positif, perbaikan yang lebih baik, perawatan berat badan, penurunan kadar urea, dan penguraian gejala uremik pada pasien dengan insufisiensi ginjal akut.
• Farmakokinetik semua obat yang dieliminasi dengan perubahan urin secara signifikan pada tahap anurik gagal ginjal akut, yang menentukan kebutuhan akan perubahan dosis dan frekuensi pemberian obat. Bila perawatan dialisis juga diperlukan untuk menyesuaikan dosis obat yang bisa menembus melalui membran dialyzer.
• Pengobatan antibakteri untuk gagal ginjal akut digunakan dengan hati-hati, dengan mempertimbangkan nefrotoksisitas sebagian besar antibiotik. Dalam kasus pengembangan gagal ginjal akut dengan latar belakang kondisi septik atau infeksi bakteri, dosis antibiotik dipilih dengan mempertimbangkan pembersihan kreatinin endogen, tergantung pada keanggotaan kelompok obat antibakteri. Rekomendasi ini hanya bisa bersifat indikatif dan dosis harus dipilih secara terpisah, karena eliminasi selama hemodialisis atau hemofiltrasi tidak dipahami dengan baik untuk semua obat, dan dalam banyak kasus, perbedaan dalam teknik dialisis tidak diperhitungkan. Resep pencegahan antibiotik dapat diterima pada awal dialisis peritoneal dengan latar belakang perjalanan infeksi usus.

[7], [8]

Evaluasi efektifitas pengobatan radang sendi pada anak

Pengobatan yang efektif untuk gagal ginjal akut ditunjukkan dengan restorasi diuresis, normalisasi kadar produk metabolisme nitrogen, elektrolit dalam darah dan CBS, tidak ada atau eliminasi komplikasi, perbaikan kondisi umum pasien.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Kesalahan paling umum dan janji yang tidak masuk akal

• Penunjukan furosemid dengan latar belakang BCC yang tidak terbatasi.
• Peningkatan dosis furosemid yang terus-menerus tanpa adanya efek.
• Penunjukan manitol.
• Terapi infus intensif dan tidak terkontrol terhadap oligoanuria.
• Kelanjutan pengobatan konservatif dengan adanya indikasi untuk dialisis.
• Penggunaan ganglion blocker (azamethonium bromide (pentamine)) dengan tujuan antihipertensi.

Prognosis gagal ginjal akut pada anak-anak

Hasil dari gagal ginjal akut bergantung pada banyak faktor. Yang sangat penting adalah sifat penyakit yang mendasarinya. Kematian pada gagal ginjal akut lebih tinggi pada anak-anak yang telah menjalani operasi jantung, dengan sepsis, kegagalan beberapa organ, dan dengan onset pengobatan terlambat (sampai 50%).

Kematian tinggi pada bayi baru lahir dengan gagal jantung kongenital atau dengan perkembangan sistem saluran kemih yang abnormal, rendah - pada anak dengan kondisi reversibel, seperti hipoksia atau syok. Di antara bayi yang baru lahir yang bertahan dengan gagal ginjal akut, lebih dari 40% mengalami GFR dan disfungsi tubular. Dengan kelainan urologis, frekuensi disfungsi ginjal residual meningkat menjadi 80%.

Pekerjaan morfolog menunjukkan bahwa setelah gagal ginjal akut restorasi struktural ginjal tidak terjadi dan selalu ada kutil perubahan sklerotik. Prognosis untuk gagal ginjal akut neo-ligular biasanya lebih baik daripada gagal ginjal akut dengan oliguria: pemulihan lengkap fungsi ginjal terjadi pada lebih dari separuh pasien, sisanya - perkembangan nefritis interstisial. Gagal ginjal akut neoligurik, tampaknya, mencerminkan kerusakan sedang pada ginjal. Pengobatan tepat waktu dengan dialisis secara signifikan memperbaiki prognosis dan mengurangi angka kematian.