Perdarahan pada trimester kedua dan ketiga kehamilan

Perdarahan pada trimester kedua dan ketiga kehamilan terjadi pada 6% dari seluruh kehamilan dan memiliki etiologi yang berbeda dengan perdarahan pada trimester pertama. [ 1 ] Pada sebagian besar kasus, perdarahan antepartum bersifat vagina dan jelas; [ 2 ] namun, pada kasus yang jarang terjadi, perdarahan dapat terjadi di rongga rahim, ruang intraperitoneal atau retroperitoneal.

Penyebab perdarahan yang paling umum adalah plasenta previa dan lepasnya plasenta yang letaknya normal sebelum waktunya. Pada kasus perdarahan antepartum yang parah, komplikasinya meliputi persalinan prematur, operasi caesar, transfusi darah, koagulopati, [ 3 ] ketidakstabilan hemodinamik, kegagalan banyak organ, salpingektomi/ooforektomi, histerektomi pascapersalinan, dan pada beberapa kasus, kematian perinatal atau ibu.

Plasenta previa merupakan kelainan tempat melekatnya plasenta di dalam rahim, letaknya di daerah segmen bawah rahim, di atas ostium uteri internum, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh bagiannya serta letak plasenta di bawah bagian presentasi janin, yaitu pada jalur janin yang akan dilahirkan.

Epidemiologi

Insidensi plasenta previa dalam kaitannya dengan jumlah total kehamilan adalah 0,2–0,6%. Pada sekitar 80% kasus, patologi ini diamati pada wanita multipara (lebih dari 2 kelahiran dalam anamnesis). Morbiditas ibu adalah 23%, kelahiran prematur terjadi pada 20% kasus. Mortalitas ibu pada plasenta previa berkisar antara 0 hingga 0,9%. Penyebab utama kematian adalah syok dan perdarahan. Mortalitas perinatal tinggi dan bervariasi dari 17 hingga 26%. [ 4 ], [ 5 ]

Penyebab perdarahan pada trimester kedua dan ketiga kehamilan

Plasenta previa

Plasenta previa terjadi ketika plasenta menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri interna. Hal ini berbeda dengan plasenta letak rendah, di mana plasenta terletak dalam jarak 2 cm dari tetapi tidak melampaui ostium uteri interna. Etiologi plasenta previa tidak diketahui. Faktor risiko meliputi merokok, usia ibu lanjut, kehamilan ganda, fertilisasi in vitro, kehamilan ganda, ras Asia, kerusakan endometrium sebelumnya, keguguran atau aborsi spontan sebelumnya, operasi caesar sebelumnya, dan plasenta previa sebelumnya.[ 6 ],[ 7 ] Faktor risiko ini menunjukkan bahwa patogenesis mungkin disebabkan oleh kerusakan endometrium atau perfusi endometrium suboptimal di area uterus lainnya. Insidensi plasenta previa pada saat cukup bulan adalah sekitar 1 dari 200 kehamilan; Insidensi lebih tinggi pada awal kehamilan, tetapi banyak plasenta previa sembuh saat segmen uterus bawah matang dan plasenta mengembang secara istimewa ke arah area uterus yang lebih banyak vaskularisasinya.

Lokasi plasenta yang tidak normal

Plasenta yang melekat secara tidak normal terjadi ketika plasenta berimplantasi secara tidak normal ke dalam miometrium uterus, bukan implantasi plasenta yang normal ke dalam desidua basal uterus.[ 8 ] Plasentasi invasif terjadi akibat tidak adanya desidua basalis dan perkembangan yang tidak lengkap atau kerusakan pada lapisan Nitabuch. Insidensi plasenta yang melekat secara tidak normal berkisar antara 1 dalam 300 hingga 1 dalam 500 kehamilan. Faktor risiko yang paling signifikan adalah plasenta previa dalam konteks satu atau lebih operasi caesar sebelumnya atau operasi uterus lainnya. Dengan satu operasi caesar sebelumnya dan plasenta previa, risikonya adalah 11%; dengan tiga atau lebih operasi caesar sebelumnya dan plasenta previa, risikonya melebihi 60%. [ 9 ] Faktor risiko umum lainnya termasuk usia ibu lanjut, paritas tinggi, kehamilan dengan bekas luka operasi caesar, dan fertilisasi in vitro.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Solusio plasenta

Abruptio plasenta terjadi ketika plasenta terpisah sebelum waktunya dari tempat implantasi. Secara tradisional dipandang sebagai peristiwa "akut", yang sering kali diakibatkan oleh trauma fisik pada perut, bukti saat ini menunjukkan bahwa abruptio plasenta sering kali bersifat kronis.[ 13 ],[ 14 ] Namun, abruptio plasenta akut masih terjadi. Abruptio mungkin terbuka, dengan perdarahan vagina sebagai gejala awal, atau tersembunyi, dengan darah yang tersisa di dalam rahim. Mekanisme patofisiologis yang terlibat dalam abruptio meliputi insufisiensi uteroplasenta, iskemia, infark plasenta, dan hipoksia kronis.[ 15 ],[ 16 ] Sangat jarang, abruptio janin dapat terjadi setelah prosedur diagnostik dan terapeutik intrauterin pada trimester kedua (amniosentesis, operasi kardiovaskular, operasi janin). Abruption mempengaruhi sekitar 1% kehamilan tetapi dikaitkan dengan risiko kekambuhan sekitar 10–15% untuk satu abruption sebelumnya, 20–30% setelah dua, dan ≥30% setelah tiga atau lebih abruption.[ 17 ],[ 18 ] Faktor risiko lainnya termasuk perdarahan trimester pertama, hipertensi, trombofilia, penggunaan obat terlarang (terutama kokain), merokok, trauma, fertilisasi in vitro, dan pecahnya ketuban prematur.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Kehamilan yang didiagnosis dengan abruption berakhir 3–4 minggu lebih awal daripada kehamilan lainnya, dengan lebih dari setengahnya melahirkan prematur. Ini kontras dengan tingkat kelahiran prematur sebesar 12% di antara kehamilan yang tidak terpengaruh.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

Vasa previa terjadi ketika pembuluh darah janin lewat di dalam selaput ketuban pada atau dalam jarak 2 cm dari ostium uteri interna. Vasa previa tipe I terjadi ketika tali pusat melekat pada selaput, yang memungkinkan pembuluh darah janin lewat dengan bebas di dalam selaput antara tali pusat dan plasenta. Vasa previa tipe II terjadi ketika lobus suksenturiat plasenta dan lobus utama plasenta dihubungkan oleh pembuluh darah janin yang mengalir bebas di dalam selaput. Vasa previa jarang terjadi, terjadi pada 1 dari 2.500 kelahiran. Faktor risiko meliputi plasenta letak rendah yang direseksi, plasenta previa, dan kehamilan ganda.

Kehamilan pada bekas luka operasi caesar

Kehamilan bekas luka sesar adalah kehamilan ektopik yang tertanam pada bekas lukasesar (histerotomi) sebelumnya yang dikelilingi oleh miometrium dan jaringan ikat. Kondisi ini terjadi karena defek kecil pada bekas luka sesar akibat penyembuhan yang buruk dan vaskularisasi yang buruk pada segmen bawah rahim dengan fibrosis berikutnya.[ 24 ] Patofisiologi kehamilan bekas luka sesar serupa dengan kehamilan intrauterin dengan plasenta yang tertanam secara abnormal.[ 25 ] Kehamilan bekas luka sesar terjadi pada sekitar 1 dari 2.000 kehamilan dan mencakup 6% dari kehamilan ektopik di antara wanita yang telah menjalani sesar sebelumnya. Karena kehamilan bekas luka sesar baru-baru ini dikenali, faktor risikonya belum jelas; Namun, seperti halnya plasenta akreta, insidensi tampaknya berkorelasi dengan jumlah sesar sebelumnya.

Kehamilan intra-abdomen

Kehamilan intra-abdomen adalah bentuk kehamilan ektopik yang langka di mana janin menempel di rongga perut atau organ perut. Kondisi ini paling sering terjadi karena kehamilan ektopik dengan ekstrusi atau ruptur tuba dan implantasi sekunder; implantasi primer di rongga perut juga mungkin terjadi. Kehamilan mungkin tidak bergejala atau disertai dengan perdarahan intra-abdomen yang mengancam jiwa. Insidensinya sulit ditentukan karena data diperoleh dari laporan kasus, tetapi telah dilaporkan sebesar 1–2 per 10.000. Faktor risiko meliputi inseminasi buatan, fertilisasi in vitro, operasi rahim, dan kehamilan tuba atau kornua sebelumnya.[ 26 ],[ 27 ]

Ruptur uterus

Ruptur uterus adalah disrupsi lengkap semua lapisan uterus tanpa pembedahan. Ruptur uterus dapat terjadi baik pada uterus yang tidak memiliki jaringan parut atau pada lokasi jaringan parut dari histerotomi sebelumnya. Insiden ruptur uterus tanpa jaringan parut adalah sekitar 1 dari 20.000 kelahiran di lingkungan dengan sumber daya tinggi, tetapi mungkin setinggi 1 dari 100 kelahiran di lingkungan dengan sumber daya rendah, di mana sebagian besar ruptur jenis ini terjadi.[ 28 ],[ 29 ] Faktor risiko ruptur uterus pada uterus yang tidak memiliki jaringan parut meliputi panggul yang menyempit, persalinan distotik yang lama, kehamilan ganda, plasenta malposisi, malpresentasi, penggunaan obat uterotonika kuat yang mungkin disertai disproporsi panggul, persalinan pervaginam operatif pada posisi tinggi, dan kelemahan miometrium kongenital. Di lingkungan dengan sumber daya tinggi, ruptur uterus paling sering terjadi dalam konteks jaringan parut histerotomi sebelumnya atau operasi transfundal. Kejadian ini berkisar antara sekitar 1 dalam 200 hingga 1 dalam 10, tergantung pada jenis histerotomi dan penggunaan persalinan.[ 30 ],[ 31 ] Faktor risiko tambahan termasuk jumlah operasi caesar sebelumnya, interval antara kelahiran kurang dari 18 bulan, penutupan rahim satu lapis, dan operasi janin terbuka.[ 32 ],[ 33 ]

Formulir

Berdasarkan derajat plasenta previa:

• lengkap - os internal sepenuhnya ditutupi oleh plasenta;
• parsial - os internal sebagian ditutupi oleh plasenta;
• marginal - tepi plasenta terletak pada tepi ostium uteri interna;
• rendah - plasenta tertanam di segmen bawah rahim, tetapi tepinya tidak mencapai ostium uteri interna.

Diagnostik perdarahan pada trimester kedua dan ketiga kehamilan

Riwayat kesehatan meliputi banyak kelahiran, aborsi sebelumnya, penyakit septik pasca aborsi dan pasca persalinan, fibroid uterus, deformasi rongga uterus (bekas luka setelah operasi caesar dan operasi lain, anomali perkembangan uterus), usia lanjut wanita primipara, kehamilan akibat stimulasi ovulasi, fertilisasi in vitro.

Gejala plasenta previa sebelum terjadinya perdarahan sangat sedikit. Mereka mencatat posisi bagian presentasi janin yang tinggi, posisinya yang tidak stabil, sering miring atau melintang, presentasi bokong, sering ada gejala ancaman penghentian kehamilan, hipotrofi janin.

Gejala klinis utama plasenta previa adalah perdarahan, ditandai dengan tidak adanya sindrom nyeri ("perdarahan tanpa rasa sakit"), sering kambuh, dan anemia progresif pada wanita hamil. Perdarahan uterus dengan plasenta previa paling sering terjadi pada usia kehamilan 28-30 minggu, saat aktivitas persiapan segmen bawah uterus paling menonjol. Diagnosis plasenta previa didasarkan pada data klinis, terutama pada perdarahan dengan darah merah.

Perlu dilakukan pemeriksaan serviks dengan spekulum vagina dan pemeriksaan vagina. Selama pemeriksaan dengan spekulum, darah merah terdeteksi dari saluran serviks. Selama pemeriksaan vagina, jaringan plasenta dan selaput kasar ditentukan di belakang ostium uteri internum. Jika ada data USG, pemeriksaan vagina tidak boleh dilakukan.

Penyaringan

Melakukan USG pada usia kehamilan 10–13, 16–24, 32–36 minggu. Lokasi plasenta ditentukan pada setiap pemeriksaan, dimulai dari minggu ke-9 kehamilan.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis diferensial harus dibuat dengan kondisi berikut:

• pelepasan prematur plasenta yang terletak normal;
• pecahnya sinus marginal plasenta;
• pecahnya pembuluh darah tali pusat pada bagian membran tempat melekatnya;
• ruptur uteri;
• ektopia serviks;
• pecahnya varises vagina;
• pendarahan ektopia;
• polip;
• karsinoma serviks.

[ 34 ], [ 35 ]

Pengobatan perdarahan pada trimester kedua dan ketiga kehamilan

Tujuan pengobatan adalah menghentikan pendarahan.

Indikasi untuk rawat inap

Plasenta previa lengkap bahkan tanpa adanya gejala klinis; terjadinya keluarnya cairan berdarah dari saluran genital.

Pengobatan non-obat untuk pendarahan pada trimester kedua dan ketiga kehamilan

Penghapusan aktivitas fisik, istirahat di tempat tidur, pantang seksual.

Terapi obat untuk pendarahan pada trimester kedua dan ketiga kehamilan

Terapi ini ditujukan untuk meredakan rangsangan rahim dan memperkuat dinding pembuluh darah:

• larutan drotaverine 2% (2 ml intramuskular);
• heksoprenalin sulfat (500 mcg - 1 tablet setiap 3 jam, kemudian setiap 4-6 jam);
• fenoterol 10 ml secara intravena melalui infus dalam 400 ml larutan glukosa 5%;
• larutan menadion natrium bisulfit 1% (1,0 v/m);
• larutan etamsilat 12,5% (2,0 i/v, i/m) ^dalam [5, 9].

Pada kehamilan prematur (hingga 34 minggu), guna mencegah sindrom gangguan pernapasan janin, dianjurkan pemberian glukokortikoid dosis tinggi - deksametason 8-12 mg (4 mg 2 kali sehari secara intramuskular selama 2-3 hari atau per os 2 mg 4 kali pada hari ke-1, 2 mg 3 kali pada hari ke-2, 2 mg 2 kali pada hari ke-3) (lihat artikel "Penanganan ancaman persalinan prematur").

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Pengobatan bedah perdarahan pada trimester II dan III kehamilan

Pemilihan metode terapi tergantung pada jumlah kehilangan darah, kondisi umum wanita hamil, jenis plasenta previa, durasi kehamilan, dan posisi janin.

Pada kasus plasenta previa sentral tanpa perdarahan, persalinan melalui operasi caesar pada usia kehamilan 37 minggu diindikasikan secara terencana.

Jika perdarahan berjumlah 250 ml atau lebih, terlepas dari derajat plasenta previa, persalinan darurat melalui operasi caesar diindikasikan pada tahap kehamilan mana pun.

Karena perkembangan membran desidua yang tidak memadai di segmen bawah rahim, perlekatan plasenta yang padat, terkadang akresinya yang sebenarnya, sering terjadi. Dalam kasus seperti itu, pengangkatan rahim diindikasikan.

Pada kasus plasenta previa marginal, penanganan ekspektatif dapat dilakukan hingga persalinan spontan terjadi, dan amniotomi dini diindikasikan selama persalinan.

Pendidikan pasien

Wanita hamil harus diberitahu tentang adanya plasenta previa, perlunya istirahat seksual, istirahat di tempat tidur, dan rawat inap segera jika terjadi pendarahan kecil dari saluran genital.

Pencegahan

Pengurangan jumlah kondisi yang menyebabkan implantasi abnormal sel telur yang telah dibuahi - aborsi, intervensi intrauterin, penyakit radang pada organ genital internal.

Ramalan cuaca

Prognosis untuk kehidupan ibu dan janin masih belum jelas. Hasil penyakit bergantung pada faktor etiologi, sifat dan tingkat keparahan perdarahan, ketepatan waktu diagnosis, pilihan metode pengobatan yang tepat, kondisi tubuh ibu hamil, dan tingkat kematangan janin.

Sumber

1. Hull AD, Resnik R. Edisi ke-6. Saunders; Philadelphia (PA): 2009. Plasenta previa, plasenta akreta, solusio plasenta, dan vasa previa.
2. Silver RM Penempatan abnormal: plasenta previa, vasa previa, dan plasenta akreta. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Peningkatan risiko plasenta previa di kalangan wanita asal Asia. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Pendapat Klinis dari Society for Maternal-Fetal Medicine Plasenta akreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR Perdarahan antepartum dan pascapersalinan. Dalam: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editor. Obstetri: kehamilan normal dan bermasalah. Edisi ke-5. Elsevier; Philadelphia (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Morbiditas ibu terkait dengan beberapa kali operasi caesar berulang. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Insiden dan faktor risiko plasenta akreta/inkreta/perkreta di Inggris: studi kasus-kontrol nasional. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH Plasenta akreta dikaitkan dengan kehamilan IVF: tinjauan grafik retrospektif. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Kehamilan dengan bekas luka sesar merupakan prekursor plasenta yang tidak melekat dengan baik. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Penyebab terjadinya solusio plasenta yang parah. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Solusio plasenta. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL Abruptio plasenta dan plasenta previa: frekuensi, mortalitas perinatal, dan kebiasaan merokok. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Solusio plasenta secara gaib setelah trauma ibu. Obstet Ginekol. 1988;71:449–453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Abrupsi plasenta pada kehamilan cukup bulan dan prematur: bukti heterogenitas dalam jalur klinis. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Kambuhnya penyakit plasenta iskemik. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Hipertensi kronis dan risiko solusio plasenta: apakah hubungannya dimodifikasi oleh penyakit plasenta iskemik? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Abrupsi plasenta di Amerika Serikat, 1979 hingga 2001: tren temporal dan faktor penentu potensial. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Abrupsi plasenta dan hubungannya dengan hipertensi dan pecahnya selaput ketuban dalam waktu lama: tinjauan metodologi dan meta-analisis. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Hasil perinatal pada kehamilan tunggal dan kembar setelah perdarahan trimester pertama. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Trombofilia yang diwariskan dan hasil kehamilan yang buruk. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Teknologi reproduksi berbantuan dan risiko komplikasi terkait kehamilan serta hasil kehamilan yang merugikan pada kehamilan tunggal: metaanalisis studi kohort. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Society for Maternal Fetal Medicine Consult Series. Diagnosis dan penanganan vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Kehamilan ektopik dengan bekas luka sesar: etiologi, diagnosis, dan penanganan. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Konsekuensi tak terduga dari meningkatnya angka kelahiran sesar: plasenta akreta dini dan kehamilan dengan bekas luka sesar. Tinjauan. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Kehamilan abdominal lanjut: masalah klinis yang semakin menantang bagi dokter kandungan. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Kehamilan perut lanjut (tinjauan) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Ruptur uteri di negara-negara miskin sumber daya. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA Morbiditas ibu dan janin terkait dengan ruptur uterus pada uterus yang tidak memiliki jaringan parut. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM Tinjauan sistematis WHO tentang mortalitas dan morbiditas ibu: prevalensi ruptur uteri. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. Buletin praktik ACOG no. 115 dari American College of Obstetricians and Gynecologists: persalinan normal setelah operasi caesar sebelumnya. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Mengidentifikasi faktor risiko ruptur uterus. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.