Beberapa myeloma

Multiple myeloma (myelomatosis; myeloma sel plasma) adalah tumor sel plasma yang menghasilkan imunoglobulin monoklonal yang menanam dan menghancurkan tulang di dekatnya.

Manifestasi penyakit yang paling sering terjadi adalah nyeri tulang, gagal ginjal, hiperkalsemia, anemia, infeksi berulang. Untuk diagnosis, kehadiran M-protein (sering hadir dalam urin dan tidak ada dalam serum), perubahan destruktif pada tulang, deteksi rantai cahaya dalam urin, peningkatan kandungan sel plasma di sumsum tulang diperlukan. Biopsi sumsum tulang biasanya diperlukan. Terapi spesifik termasuk kemoterapi standar (biasanya dengan obat alkilasi, glukokortikoid, anthracyclines, thalidomide) dan melphalan dosis tinggi dengan transplantasi autologous sel induk darah perifer.

Kejadian multiple myeloma berkisar antara 2 sampai 4 per 100.000 penduduk. Rasio pria dan wanita adalah 6: 1, kebanyakan pasien berusia di atas 40 tahun. Kejadian kulit hitam 2 kali lebih besar dari pada kulit putih. Etiologi tidak diketahui, walaupun peran tertentu dimainkan oleh faktor kromosom dan genetik, penyinaran, senyawa kimia.

[1], [2],

Patofisiologi mnozhestvennnoy myeloma

Tumor sel plasma (plasmacytomas) menghasilkan IgG sekitar 55% dan IgA pada sekitar 20% pasien dengan multiple myeloma. Pada 40% pasien ini, proteinuria Bens-Jones terdeteksi, yaitu adanya rantai cahaya monoklonal atau X bebas dalam urin. Pada 15-20% pasien, sel plasma hanya mengeluarkan protein Bence-Jones. Pasien-pasien ini memiliki kejadian osteodestruksi, hiperkalsemia, gagal ginjal dan amyloidosis yang lebih tinggi, dibandingkan dengan pasien myeloma lainnya. Myeloma IgD terjadi pada sekitar 1% kasus.

Osteoporosis yang membaur atau kerusakan jaringan tulang lokal berkembang lebih sering pada tulang panggul, tulang belakang, tulang rusuk dan tengkorak. Kerusakan disebabkan oleh penggantian jaringan tulang dengan penyebaran plasmacytoma atau aktivasi osteoklas oleh sitokin, yang disekresikan oleh sel plasma ganas. Sebagai aturan, lesi osteolitik bersifat multipel, namun terkadang tumor intraosseus soliter ditemukan. Plasmacytoma ekstrinsik jarang terjadi, namun dapat ditemukan di jaringan manapun, terutama jaringan saluran pernapasan bagian atas.

Biasanya ada hiperkalsemia dan anemia. Seringkali ada gagal ginjal (mieloma ginjal), yang disebabkan oleh pengisian tubulus ginjal dengan massa protein, atrofi sel epitel tubular dan perkembangan fibrosis interstisial.

Peningkatan sensitivitas terhadap infeksi bakteri disebabkan oleh penurunan produksi imunoglobulin normal dan faktor lainnya. Amyloidosis sekunder terjadi pada 10% pasien dengan mieloma, paling sering pada pasien dengan proteinuria Bence-Jones.

Gejala multiple myeloma

Rasa sakit yang terus-menerus pada tulang (terutama pada tulang belakang dan toraks), gagal ginjal, infeksi bakteri rekuren adalah manifestasi paling umum dari multiple myeloma. Seringkali ada patahan patah tulang. Penghancuran tubuh vertebra dapat menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang dan paraplegia. Gejala yang paling sering terjadi adalah anemia, yang dapat menjadi satu-satunya alasan untuk memeriksa pasien, beberapa pasien memiliki manifestasi sindrom hiperviskositas (lihat di bawah). Seringkali ada neuropati perifer, sindrom terowongan karpal, pendarahan abnormal, gejala hiperkalsemia (misalnya poliuria, polidipsia). Limfadenopati dan hepatosplenomegali tidak khas untuk pasien dengan multiple myeloma.

Diagnosis multiple myeloma

Multiple myeloma diduga pada pasien yang lebih tua dari 40 tahun dengan kehadiran nyeri tulang dijelaskan (terutama pada malam hari atau selama liburan), atau gejala khas lainnya dari adanya kelainan laboratorium seperti peningkatan kadar protein dalam darah dan urine, hiperkalsemia, gagal ginjal atau anemia. Pemeriksaan tersebut terdiri dari definisi indikator darah standar, elektroforesis protein, pemeriksaan sinar X dan pemeriksaan sumsum tulang.

Varian dari manifestasi multiple myeloma

Formulir	Karakteristik
Plasmacytoma extramedullary	Plasmacytomas ditemukan di luar sumsum tulang
Plasmacytoma tulang soliter	Fokus tulang tunggal pada plasmacytoma, yang biasanya menghasilkan protein M
Osteosclerotic myeloma (sindrom POEMS)	Polineuropati (polineuropati kronis inflamasi), organomegali (hepatomegali, splenomegali, limfadenopati), endocrinopathy (misalnya, ginekomastia, atrofi testis), M-protein, perubahan kulit (misalnya, hiperpigmentasi, peningkatan pertumbuhan rambut)
Non-secreting myeloma	Tidak adanya M-protein dalam serum dan urine, adanya M-protein dalam sel plasma

Jumlah darah standar termasuk tes darah umum, ESR dan tes darah biokimia. Anemia hadir pada 80% pasien, biasanya normocyte-normochromic dengan formasi aglutinat banyak, biasanya terdiri dari 3 sampai 12 eritrosit.

Jumlah leukosit dan trombosit biasanya normal. Seringkali terjadi peningkatan kadar urea, serum kreatinin dan asam urat, ESR bisa melebihi 100 mm / jam. Interval anion terkadang rendah. Hiperkalsemia hadir pada saat diagnosis pada 10% pasien.

Elektroforesis protein dilakukan dan jika tidak ada hasil yang pasti, protein konsentrat urine 24 jam di elektroforesis. Pada 80-90% pasien dengan elektroforesis protein whey, protein M ditentukan. Sisanya 10-20% pasien biasanya memiliki rantai cahaya monoklonal gratis (protein Bens-Jones) atau IgD. Pada pasien ini, protein M hampir selalu ditentukan oleh elektroforesis protein urin. Elektroforesis dengan imunofiksasi mengidentifikasi kelas immunoglobulin M-protein dan sering menentukan protein rantai ringan jika immunoelectrophoresis protein serum salah-negatif. Elektroforesis dengan imunofiksasi dianjurkan dilakukan pada kasus ketika elektroforesis protein whey negatif dengan adanya basa kuat untuk dicurigai adanya mieloma.

Pemeriksaan radiografi meliputi survei tulang skeletal. Pada 80% kasus, ada osteoporosis yang menyebar atau perubahan litik tulang bulat. Pemindaian radionuklida tulang biasanya tidak informatif. MRI dapat memberikan gambaran yang lebih rinci dan direkomendasikan adanya gejala nyeri dan neurologis serta kurangnya data pada radiografi konvensional.

Biopsi aspirasi dan sumsum tulang juga dilakukan, di mana distribusi atau akumulasi selektif dari sel plasma terdeteksi, yang mengindikasikan adanya tumor sumsum tulang. Kekalahan sumsum tulang biasanya tidak merata dan peningkatan jumlah sel plasma dengan tingkat pematangan yang berbeda lebih sering ditentukan. Terkadang jumlah sel plasma itu normal. Morfologi sel plasma tidak bergantung pada kelas imunoglobulin tersintesis.

Seorang pasien memiliki protein M dalam serum, ada alasan untuk mencurigai bahwa myeloma pada tingkat proteinuria Bence Jones lebih dari 300 mg / 24 jam, lesi osteolitik (tanpa bukti penyakit metastasis atau penyakit granulomatosa) dan adanya kandungan tinggi sel plasma di sumsum tulang.

[3], [4], [5], [6],

Pengobatan multiple myeloma

Pasien membutuhkan perawatan serius. Ambulatory maintenance therapy membantu mempertahankan kepadatan tulang. Analgesik dan dosis paliatif radioterapi (18-24 Gy) dapat mengurangi rasa sakit pada tulang. Namun, terapi radiasi bisa mengganggu kemoterapi tentu saja. Semua pasien juga harus menerima bifosfonat, yang mengurangi risiko pengembangan komplikasi dari kerangka, mengurangi nyeri tulang dan memiliki aktivitas antitumor.

Hidrasi yang memadai adalah pencegahan kerusakan ginjal. Bahkan pasien dengan proteinuria Bens-Jones berkepanjangan (10-30 g / hari) dapat mempertahankan fungsi ginjal jika mereka mempertahankan diuresis lebih dari 2000 ml / hari. Pada pasien dengan proteinuria Bence-Jones, dehidrasi yang menyertai pemberian kontras intravena sangat osmolar dapat menyebabkan gagal ginjal akut.

Untuk mengobati hiperkalsemia, hidrasi melimpah dan bifosfonat digunakan, kadang-kadang bersama prednisolon 60-80 mg per hari. Meskipun kebanyakan pasien tidak perlu mengkonsumsi allopurinol, minum 300 mg per hari diindikasikan jika terjadi kegagalan ginjal atau gejala hiperurisemia.

Vaksinasi pencegahan terhadap infeksi pneumokokus dan influenza telah ditunjukkan. Pemberian antibiotik dilakukan dengan infeksi bakteri yang terdokumentasi dan pemberian antibiotik preventif rutin tidak dianjurkan. Pemberian profilaksis imunoglobulin intravena dapat mengurangi risiko komplikasi infeksi, biasanya diresepkan untuk pasien dengan infeksi berulang yang sering.

Eritropoietin rekombinan (40.000 unit subkutan 3 kali seminggu) digunakan pada pasien dengan anemia yang tidak dapat disembuhkan dengan kemoterapi. Jika anemia menyebabkan pelanggaran dari sistem kardiovaskular, transfusi massa eritrosit digunakan. Dengan berkembangnya hyperviscosity syndrome, plasmapheresis dilakukan. Konduksi kemoterapi diindikasikan untuk mengurangi serum atau protein M-urin. Neutropenia post-cystostatic dapat berkontribusi pada perkembangan komplikasi infeksi.

Kemoterapi standar biasanya terdiri dari kursus melphalan oral [0,15 mg / (kg x hari)) dan prednisolon (20 mg 3 kali sehari) setiap 6 minggu dengan tingkat respons 3-6 bulan. Polisemoterapi dapat dilakukan dengan penggunaan berbagai rejimen dengan pemberian obat secara intravena. Regimen ini tidak memperbaiki kelangsungan hidup jangka panjang dibandingkan kombinasi melphalan dan prednisolone, namun mungkin memberikan respon lebih cepat pada pasien dengan disfungsi ginjal. Transplantasi autologous sel punca hematopoietik telah ditunjukkan pada pasien berusia di bawah 70 tahun dengan fungsi jantung, hati, paru-paru dan ginjal yang memadai dengan perjalanan penyakit yang stabil atau respon yang baik setelah beberapa kursus kemoterapi standar. Pasien ini menjalani kemoterapi awal dengan vincristine, doksorubisin dan deksametason atau deksametason dengan thalidomide. Jika perlu untuk meresepkan faktor pertumbuhan myeloid, obat yang menghambat fungsi sumsum tulang, agen alkilasi dan nitrosoureas tidak diresepkan. Melakukan dengan non-myeloablative rezim allogeneic pendingin transplantasi (misalnya, dosis rendah dan tsiklofosfomida fludarabine atau terapi radiasi), beberapa pasien dapat meningkatkan kelangsungan hidup bebas penyakit 5-10 tahun karena toksisitas yang lebih rendah dan adanya efek anti-myeloma kekebalan tubuh alogenik. Metode ini diindikasikan untuk pasien berusia di bawah 55 tahun dengan cadangan fisiologis yang baik. Dengan kambuh atau mieloma refrakter, obat baru (thalidomide, obat imunomodulator, proteasome inhibitor) digunakan, keefektifan obat ini sebagai terapi lini pertama sedang dipelajari.

Terapi suportif diberikan oleh obat non-kemoterapi, termasuk interferon, yang memberikan efek jangka panjang, namun memiliki beberapa efek samping. Penggunaan glukokortikoid sebagai terapi pemeliharaan sedang dipelajari.

Prognosis untuk multiple myeloma

Multiple myeloma terus berkembang, kelangsungan hidup rata-rata dengan kemoterapi standar adalah sekitar 3-4 tahun, dengan kemoterapi dosis tinggi dengan transplantasi sel punca - sekitar 4-5 tahun. Pengobatan meningkatkan kualitas dan umur panjang pada 60% pasien. Tanda prognostik yang merugikan pada saat diagnosis adalah kadar protein M yang tinggi dalam serum atau urine, peningkatan kadar beta- betina _2- mikroglobulin (> 6 μg / ml), lesi tulang diffus, hiperkalsemia, anemia dan gagal ginjal.