Cedera tulang belakang yang menonjol: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Dalam munculnya berbagai cedera tulang belakang, empat mekanisme utama aksi kekerasan yang merusak harus dibedakan: fleksi, fleksi-rotasi, ekstensor dan kompresi. Masing-masing jenis kekerasan ini mengarah pada bentuk cedera tulang belakang tertentu, yang masing-masing dapat diklasifikasikan sebagai kerusakan stabil atau tidak stabil.

Konsep fraktur vertebra yang stabil dan tidak stabil pada traumatologi diperkenalkan oleh Nicoll pada tahun 1949 untuk tulang belakang lumbosakral, dan pada tahun 1963 Holdsworth meluas ke seluruh tulang belakang.

[1],

Penyebab luka tulang belakang yang tertutup

Untuk memperjelas presentasi lebih lanjut, perlu diingat fakta dasar tentang bagaimana vertebra individu membentuk satu organ - tulang belakang. Kecuali dua vertebra pertama, atlas dan sumbu, jenazah dari semua vertebra yang mendasarinya terhubung satu sama lain dengan cakram intervertebralis - anatomis kompleks, salah satu fungsinya adalah menahan tubuh satu tulang belakang relatif terhadap tubuh orang lain. Jadi, stabilitas bagian anterior tulang belakang disediakan oleh cakram intervertebralis atau, lebih tepatnya, fibrosis mereka. Cincin menggelegak, serta n depan pada tingkat lebih rendah posterior memanjang ligamen.

Bagian posterior vertebra dipegang secara relatif satu sama lain oleh artikulasi intervertebralis posterior-eksternal dengan aparatus ligamen dan tas seperti, interstisial, supraspinus dan ligamen kuning.

Secara umum, stabilitas tulang belakang disediakan oleh empat formasi ini: sendi intervertebralis posterior-eksternal, sendi sinovial, ligamen interstisial, mengganggu dan kuning, yang disebut "kompleks pendukung belakang" ("kompleks ligamen belakang" menurut Holdsworth). Dalam semua kasus di mana unsur-unsur "kompleks pendukung belakang" tetap utuh, kerusakan pada tulang belakang tetap stabil. Dalam semua kasus di mana "kompleks pendukung posterior" rusak, cedera tulang belakang tidak stabil.

Mekanisme bending Kekerasan lentur yang mempengaruhi tulang belakang, terjadi ketika satu tahap signifikan tiba-tiba, dipaksa membungkuk dari batang tubuh manusia. Mekanisme kekerasan seperti itu terjadi saat beban jatuh di bahu korban, saat jatuh dari ketinggian di pantat atau yoghurt yang diluruskan, dan lain-lain. Kekuatan pemusatan digunakan untuk mengatasi resistensi otot ekstensor dan untuk mematahkan tubuh vertebral dan dipadamkan oleh fraktur ini. Sebagai aturan, dengan mekanisme kekerasan semacam itu, struktur anatomis dari "kompleks pendukung posterior" tidak rusak. Cincin khas berbentuk baji berbentuk vertebra muncul, fraktur khas lumbar dan lokalisasi toraks yang rendah. Karena struktur "kompleks pendukung posterior" tidak rusak, cedera tulang belakang jenis ini harus dikaitkan dengan stabil.

Dalam beberapa kasus yang jarang terjadi, ketika setelah patah tulang tubuh vertebra, kekerasan yang merusak terus berfungsi dan meningkatkan ukurannya, ligamen dari "kompleks pendukung posterior" dapat pecah. Maka kerusakan yang tidak stabil bisa terjadi.

Pada tulang belakang servikal, di mana struktur anatomis dari "kompleks pendukung posterior" kurang kuat, akibat kekerasan fleksi, mungkin ada dislokasi atau fraktur lentur, yang berhubungan dengan cedera yang tidak stabil.

Mekanisme ekstensor. Sampai beberapa tahun terakhir ini diyakini bahwa luka ekstensor tulang belakang sangat jarang terjadi. Memang, mekanisme kerusakan ini jarang menjadi penyebab kerusakan tulang belakang toraks dan lumbal. Namun, di daerah serviks, sering terjadi. Kira-kira sekitar setengah dari luka pada tulang belakang leher rahim disebabkan oleh ekstensor kekerasan.

Kekerasan ekstensor terjadi saat hiperekstensi satu tahap tiba-tiba di tulang belakang. Dengan mekanisme kekerasan ini, struktur anatomis dari "kompleks pendukung posterior" tetap utuh. Ada fraktur di akar akar, atau yang lebih sering diamati pada tulang belakang leher rahim. Pecahnya ligamen longitudinal anterior dan cakram intervertebralis atau substansi spons dari badan vertebral di dekat pelat penutup, dan dislokasi ekstensor muncul. Kerusakannya stabil asalkan posisi lentur dipertahankan. Jika korban seperti itu diperlakukan dengan hiper-stricture, maka dia bisa menyebabkan kerusakan yang tidak dapat diperbaiki. Luka ekstensor pada tulang belakang serviks sering terjadi pada pengendara motor dan penyelam saat kepala pada saat benturan terhadap bagian bawah sungai berada dalam posisi yang tidak sesuai.

Mekanisme fleksi-rotasi. Di bawah pengaruh kekerasan rotasi-rotasi atau kekerasan rotasi murni, sebagai aturan, struktur anatomis dari "kompleks pendukung posterior" rusak. Jika hanya ligamen yang rusak, yang lebih sering diamati di daerah serviks, ada dislokasi bersih: jika proses artikular dan bagian depan tulang belakang memecah pada saat bersamaan, terjadi dislokasi fraktur. Kedua dislokasi dan dislokasi pori diklasifikasikan sebagai lesi yang tidak stabil. Dalam dislokasi bentuk murni paling sering terjadi pada tulang belakang leher rahim, apalagi di daerah lumbar dan tidak pernah muncul di toraks, yang memiliki tambahan ikatan kaku dalam bentuk toraks.

Tempat klasik untuk pengembangan dislokasi fraktur adalah tulang belakang lumbal dan lumbar-toraks. Tidak begitu jarang mereka ditemukan dan departemen serviks dan sangat jarang dan toraks. Fleksibilitas-kekerasan rotasi terjadi saat gravitasi jatuh di area bahu atau bahu, saat ia bertindak tidak simetris dan tidak hanya membungkuk, tapi juga memutar tulang belakang di sekitar sumbu vertikalnya. Mekanisme kekerasan ini sering terjadi pada kecelakaan kereta api dan mobil. Fraktur yang sangat sering dikombinasikan dengan kerusakan pada isi kanal tulang belakang.

Mekanisme kompresi Mekanisme kompresi kekerasan terdiri dari fakta bahwa gaya pemecah bertindak tapi vertikal vertikal, diterapkan pada tubuh vertebra. Mekanisme kekerasan ini hanya khas pada tulang belakang leher rahim dan lumbal, yang tubuhnya dalam posisi tertentu dapat ditempatkan ketat di sepanjang garis vertikal. Posisi normal untuk tulang belakang servikal dan lumbalis adalah lordosis fisiologis. Pada posisi membungkuk mudah, tulang belakang leher rahim atau lumbar diluruskan, lordosis dieliminasi, dan badan vertebral terletak di sepanjang garis tegak. Ketika pada saat ini vertikal badan vertebra ditindaklanjuti dengan kekerasan, maka ada fraktur kompresi pada tubuh vertebra. Dengan kerusakan seperti itu, struktur "komplek pendukung belakang" tetap utuh, mengapa jenis kerusakan ini tergolong stabil.

Secara rinci, mekanisme fraktur ini dipelajari dan dijelaskan oleh Roaf pada tahun 1960. Dalam kasus ini, kerusakan parah pada sumsum tulang belakang dan unsur-unsurnya sering berpindah ke kanal vertebral oleh fragmen posterior tubuh vertebra retak.

Ini adalah empat mekanisme utama kerusakan tulang belakang, yang menentukan sifat setiap cedera tulang belakang yang diberikan.

[2], [3]

Gejala luka tulang belakang tertutup

Gejala cedera tulang belakang harus mencerminkan tingkat stabilitas lesi yang ada, ada tidaknya komplikasi dari sumsum tulang belakang atau unsur-unsurnya dan bentuk klinis cedera tulang belakang yang spesifik. Diagnosis klinis yang terperinci dapat ditetapkan berdasarkan penjelasan rinci tentang keadaan trauma dan penyebab material yang menyebabkannya, mengklarifikasi tempat penerapannya dan sifat dampak yang mungkin terjadi, data pemeriksaan dan pemeriksaan yang obyektif, dan akhirnya spondplogram kualitatif setidaknya dalam dua proyeksi, depan dan samping.

Namun saat memberikan pertolongan pertama kepada korban di tempat kejadian, penting setidaknya untuk mengetahui kira-kira apakah ada kerusakan yang stabil atau tidak stabil. Hal ini penting untuk diketahui karena mengangkut korban dengan kerusakan yang tidak stabil lebih bertanggung jawab dan memerlukan tindakan yang menghalangi kemungkinan kerusakan tambahan atau sekunder pada isi kanal tulang belakang. Mencurigai adanya kerusakan yang tidak stabil dokter bisa berdasarkan anamnesia dan pemeriksaan korban. Kehadiran pembengkakan, jejak cedera sebagai lecet dan memar di wilayah interskapular memungkinkan mempertimbangkan mekanisme fleksi murni, memar dan lecet di ikat pinggang atau pisau - .. Di fleksi-rotasi, dll Sebuah peningkatan yang signifikan kesenjangan interspinous memungkinkan mempertimbangkan kemungkinan pecahnya nadostistyh dan ligamen interkostal. Kenaikan celah interstisial dan garis putus-putus proses spinous dalam bentuk bayonet memungkinkan untuk menduga kecurigaan adanya kerusakan yang tidak stabil sebagai reliabel. Jatuhnya gravitasi pada kepala sedikit menekuk memungkinkan Anda untuk berpikir tentang kompresi fraktur comminuted dari tubuh vertebra serviks dalam memar leher dan lecet dari seorang penyelam - fleksi kerusakan, di dahi dan wajah - dari ekstensor tersebut.

Diagnosis klinis terakhir diformulasikan setelah pemeriksaan terperinci terhadap korban dan merupakan awal yang efektif untuk memilih metode pengobatan yang paling rasional dan tepat.

Pengobatan luka tulang belakang tertutup

Intervensi operasional pada kolom tulang belakang dengan luka-lukanya dan konsekuensinya memiliki sejumlah fitur spesifik. Fitur-fitur ini dihasilkan oleh keaslian kolom tulang belakang sebagai organ dan peran multifaset dan bertanggung jawab yang dimainkannya dalam kehidupan seseorang, dan juga tempat lokasinya di tubuh manusia. Semua ini membutuhkan dokter memutuskan operasi pada leher, toraks atau lumbal tulang belakang, baik, sempurna, untuk mengetahui anatomi normal dan patologis dari tulang belakang, hubungan topografi-anatomi tulang belakang dengan formasi sekitarnya, mampu menavigasi di dalamnya. Dengan menyerang tulang belakang, ahli bedah harus siap untuk menghilangkan komplikasi yang mungkin terjadi akibat kerusakan pada formasi paravertebral yang telah terjadi atau terjadi selama operasi berlangsung.

Terletak pada tingkat signifikan dalam tubuh manusia. Tulang belakang dalam kontak intim dengan formasi tengah leher, mediastinum posterior dan ruang retroperitoneal, organ rongga dada dan rongga perut. Bila menggunakan akses operasi depan ke tulang belakang, ahli bedah pasti berkontak dengan semua yang disebutkan: formasi yang dapat rusak selama intervensi bedah. Semua ini memerlukan dokter yang bekerja di tulang belakang, memiliki operasi rongga dada dan perut yang bagus, operasi leher, operasi vaskular dan unsur bedah saraf.

Melakukan banyak intervensi bedah pada tulang belakang hanya mungkin dilakukan di bawah anestesi endotrakeal. Layanan anestesi yang mapan adalah kondisi yang sangat diperlukan untuk intervensi bedah pada tulang belakang yang rusak. Kondisi yang tidak kalah pentingnya dan wajib adalah kesempatan untuk segera memulai perawatan intensif dan resusitasi jika terjadi kejut parah atau kehilangan darah. Pembebanan darah yang tepat waktu dan lengkap selama operasi membutuhkan pasokan darah kaleng yang cukup. Akhirnya, intervensi bedah pada tulang belakang yang rusak memerlukan peralatan dan peralatan khusus.

Indikasi dan kontraindikasi. Penggunaan metode pengobatan bedah ditunjukkan dalam kasus berikut.

1. Kerusakan pada tulang belakang leher rahim:
   1. ) semua kerusakan yang tidak stabil (dislokasi, dislokasi fraktur), terutama jika dikombinasikan dengan kerusakan pada saluran tulang belakang. Dengan luka-luka ini, metode perawatan operasional dianggap kurang berbahaya bagi yang terluka. Mereka memungkinkan untuk menciptakan imobilisasi internal yang andal di tempat bekas kerusakan dan untuk mentransfer kerusakan yang tidak stabil ke yang stabil; mencegah terjadinya dan perkembangan proses degeneratif di daerah cakram intervertebralis pada tingkat kerusakan sebelumnya dan dalam pengertian ini tidak hanya bersifat penyembuhan, tapi juga bersifat terapeutik dan preventif; sangat memudahkan perawatan pasien dan membuatnya mobile. Dengan mereka, lama tinggal korban di tempat tidur dan di rumah sakit berkurang;
   2. fraktur rekahan retak pada badan vertebra serviks;
   3. semua jenis kerusakan pada tulang belakang servikal, di mana metode dan metode konservatif tidak dapat dipertahankan dan mereka gagal mencapai efek yang diinginkan.
2. Kerusakan tulang belakang toraks dan lumbal:
   1. kompresi irisan berbentuk bongkok tanpa komplikasi dari tubuh vertebra torak dan bawah torakalis;
   2. fraktur kompresi yang terputus-putus dari badan vertebra lumbar;
   3. fraktur-dislokasi tulang belakang lumbar dan toraks.

Kontraindikasi: kurangnya kualifikasi yang diperlukan dan pengalaman ahli bedah, peralatan, peralatan, dan pelayanan anestesi yang disuplai dengan benar; Kondisi parah korban akibat kerusakan yang ada pada tulang belakang atau luka serius yang menyertainya, tidak termasuk kemungkinan intervensi bedah; Adanya penyakit yang mengecualikan kemungkinan intervensi bedah; usia lanjut usia korban.

Anestesi. Saat memilih metode anestesi, perlu dipandu oleh dua ketentuan utama berikut - keamanan metode anestesi untuk korban dan kenyamanan bagi ahli bedah operasi. Sehubungan dengan intervensi bedah pada tulang belakang, kedua persyaratan ini paling sesuai dengan anestesi endotrakeal.

Dilakukan oleh ahli anestesi berkualitas dan berpengalaman, anestesi zdotrahealnyj modern tampaknya paling aman bagi korban. Jenis anestesi ini juga menciptakan kenyamanan maksimal bagi ahli bedah. Relaksasi otot dan mematikan pernapasan spontan menciptakan kenyamanan dalam intervensi yang dilakukan pada tulang belakang lumbal dengan penggunaan akses extraperitoneal. Pernapasan terkontrol menghilangkan risiko yang terkait dengan cedera pleura yang tidak disengaja dengan akses ekstrapleural ke badan vertebra toraks, dengan pleura mediastinum atau parietal yang terluka pada sisi yang berlawanan saat menggunakan pendekatan operatif transhepral. Pengungkapan yang luas dari rongga pleura, manipulasi dalam posterior mediastinum, pericardium dan dekat akar paru-paru, arkus aorta dan memperluas darinya pembuluh darah besar pasti menyebabkan gangguan pernapasan eksternal dan hemodinamik tekanan vena sentral tertentu. The torakotomi yang diproduksi dalam kondisi respirasi yang dikendalikan memungkinkan sebagian besar mengimbangi fenomena negatif pneumotoraks. Yang tak ternilai adalah peran jenis analgesia ini dalam intervensi bedah pada tulang belakang servikal. Kemungkinan sewaktu-waktu, jika perlu, pergi pada pernapasan panjang dikendalikan cedera atau intervensi bedah pada tulang belakang leher memungkinkan Anda untuk percaya diri membuat manipulasi yang diperlukan seperti pas depan dan bagian belakang tulang leher, bawah, segmen menengah dan atas terutama tulang belakang leher.

Resusitasi. Intervensi operatif pada bagian anterior tulang belakang yang rusak berada dalam kontak yang tak terelakkan dengan pembuluh darah utama yang besar. Jika pembuluh besar, terutama vena, terluka, satu tahap pendarahan hebat bisa terjadi, menyebabkan keruntuhan parah dan bahkan kematian klinis. Kehidupan korban dalam kasus ini tergantung pada kecepatan dan kegunaan manipulasi yang dilakukan untuk merevitalisasi korban. Oleh karena itu, intervensi bedah pada tulang belakang harus diatur sedemikian rupa sehingga semua tindakan yang diperlukan untuk revitalisasi dapat dimulai secara instan. Selain peralatan khusus untuk resusitasi (kit untuk transfusi darah intra-arteri, satu set untuk trakeostomi, alat untuk pernapasan otomatis, defibrilator, dll.) Dan seperangkat obat-obatan yang diperlukan. Untuk membantu ahli anestesi, dokter khusus dialokasikan untuk semua manipulasi revitalisasi dan siap untuk segera menerapkannya. Sebelum operasi dimulai, batang vena dan arteri yang paling mudah diakses untuk pemaparan cepat harus disiapkan agar tidak kehilangan menit berharga untuk pencarian mereka pada saat dibutuhkan.

Penggunaan akses operatif posterior pada sejumlah intervensi bedah pada tulang belakang tidak terhubung, dengan kebutuhan kontak langsung dengan batang arteri dan vena yang besar. Meskipun demikian, kehilangan darah untuk intervensi bedah ini jauh lebih besar daripada saat menggunakan pendekatan operasi depan yang benar secara teknis. Oleh karena itu, pada intervensi operasi di bagian belakang tulang belakang, jumlah darah yang hilang harus dipantau dengan cara yang paling hati-hati dan kehilangan darah dapat segera ditemukan kembali.

Sebagai aturan, dengan akses anterior, paparan tulang belakang tidak menghasilkan kehilangan darah dan hanya manipulasi pada vertebra yang menyebabkannya. Besarnya kehilangan darah dalam kasus ini berbanding lurus dengan jumlah manipulasi pada tulang belakang - semakin luas spons yang terpapar, semakin banyak badan vertebral yang kekurangan tulang kompak, semakin signifikan kehilangan darah. Terutama meningkatkan kehilangan darah saat memanipulasi di dekat akar lengkung dan foramen intervertebralis. Signifikan dapat kehilangan darah selama intervensi bedah untuk kerusakan tulang belakang kronis. Ketika intervensi bedah pada tubuh vertebra anak-anak dapat terjadi pendarahan yang signifikan dari pembuluh basvetebral.

Persiapan korban untuk operasi tergantung pada sifat kerusakan, lokasinya, urgensi intervensi, kondisi korban, ada tidaknya kerusakan dan penyakit bersamaan.

Akses online Keberhasilan intervensi bedah sangat bergantung pada akses rasional terhadap objek intervensi. Akses operasional yang ada ke elemen vertebral pada dasarnya terbagi menjadi depan dan belakang. Akses operasional belakang paling umum terjadi pada intervensi bedah untuk berbagai luka pada tulang belakang. Tanpa menyangkal pentingnya dan manfaat dari akses ini dengan intervensi tertentu di bagian belakang tulang belakang, kami menekankan bahwa pendekatan ini tidak membenarkan diri mereka sendiri dalam sejumlah intervensi bedah pada tulang belakang yang rusak. Pada saat yang sama, yang anterior - akses langsung ke badan vertebra dan cakram intervertebralis, yang paling sering mengalami kerusakan, jauh dari tidak cukup digunakan dalam operasi cedera tulang belakang. Ada anggapan salah bahwa akses depan ke tulang belakang terlalu berat dan berisiko bagi korban, terkadang mereka terbebani oleh kondisi yang sudah parah. Besarnya kehilangan darah dan tingkat keparahan kondisi yang dioperasikan melalui pendekatan operasi belakang jauh lebih besar, periode pascaoperasi lebih berat dan lebih sulit dan penuh dengan komplikasi yang lebih sedikit namun lebih besar.

Keuntungan utama akses operatif anterior dengan adanya indikasi yang tepat adalah yang mereka berikan: akses luas ke bagian anterior tulang belakang yang rusak; kemungkinan untuk memperluas akses ini dalam proses intervensi, jika perlu; kemungkinan kontrol visual atas manipulasi pada tulang belakang; kemungkinan satu langkah intervensi dengan beberapa lesi vertebra; kemungkinan satu langkah intervensi pada beberapa jenis luka gabungan; risiko minimal kerusakan pada formasi anatomi paravertebral dan penghapusan komplikasi jika terjadi; tidak adanya kontak langsung dengan sumsum tulang belakang, selaput, akar spinal, ganglia, dll; keamanan bagian posterior yang tidak terpengaruh tulang belakang.

Semua keunggulan ini sangat penting.

Manipulasi pada tulang belakang yang rusak. Sifat manipulasi yang dilakukan pada kolom tulang belakang yang rusak tergantung pada masing-masing kasus pada bentuk klinis dari lesi yang ada, ada tidaknya komplikasi dari isi kanal tulang belakang, kondisi korban dan tujuan dan tugas yang harus dicapai dengan intervensi ini. Beberapa poin harus ditekankan.

1. Jika terjadi kerusakan yang tidak stabil, berbagai jenis plastik tulang pada bagian depan dan belakang tulang belakang yang rusak tidak menciptakan stabilitas primer awal pada segmen tulang belakang yang rusak. Dalam kasus ini, stabilitas hanya terjadi setelah onset blok tulang, setelah waktu itu, yang diperlukan untuk implantasi dan rekonstruksi cangkokan tulang.
2. Stabilitas primer awal tulang belakang yang rusak dapat dicapai hanya dengan memperbaiki segmen tulang belakang yang rusak dengan fiksasi logam keras.
3. Biasanya, berbagai logam atau fiksatif kaku lainnya konsisten untuk jangka waktu tertentu, setelah itu mereka kehilangan fungsinya yang berguna. Periode konsistensi struktur logam ini harus digunakan secara wajar untuk mendapatkan stabilitas konstan dengan bantuan fiksasi osteoplastik.
4. Yang paling bijaksana adalah penerapan stabilisasi satu tahap dengan bantuan struktur logam dan plastik tulang, jika ada indikasi yang sesuai untuk ini. Dalam kasus ini, stabilisasi awal akan dilengkapi dengan struktur logam, dan yang terakhir - blok tulang yang telah muncul selama masa ini.
5. Jika tidak mungkin melakukan stabilisasi satu tahap dari segmen tulang belakang yang rusak dengan struktur logam dan fiksasi osteoplastik, dengan adanya indikasi spondylodesis yang sesuai dengan cangkokan tulang, tahap kedua harus dilakukan sebelum korban diangkat ke posisi vertikal.
6. Jika terjadi kerusakan yang stabil, penggunaan fixator logam dan berbagai jenis plastik tulang dianggap berkelanjutan.
7. Penyisipan autotransplant yang lebih sempurna dan harmonis "memberikan implantasi pada autostrophy. Homogenitas hanya bisa digunakan untuk indikasi paksa.