Cedera tulang belakang tertutup: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Dalam terjadinya berbagai cedera tulang belakang, empat mekanisme utama aksi kekerasan yang merusak harus dibedakan: fleksi, fleksi-rotasi, ekstensi, dan kompresi. Masing-masing jenis kekerasan ini mengarah pada bentuk cedera tulang belakang tertentu, yang masing-masing dapat diklasifikasikan sebagai cedera stabil atau tidak stabil.

Konsep fraktur tulang belakang stabil dan tidak stabil dalam traumatologi diperkenalkan oleh Nicoll pada tahun 1949 untuk tulang belakang lumbar-toraks, dan pada tahun 1963 Holdsworth memperluasnya ke seluruh tulang belakang.

[ 1 ]

Penyebab cedera tulang belakang tertutup

Bahasa Indonesia: Untuk memahami presentasi lebih lanjut, perlu diingat kembali dasar (konsep tentang bagaimana masing-masing vertebra terhubung menjadi satu organ - tulang belakang. Dengan pengecualian dua vertebra pertama - atlas dan sumbu, badan semua vertebra yang mendasarinya terhubung satu sama lain melalui cakram intervertebralis - formasi anatomi yang kompleks, salah satu fungsinya adalah untuk menahan badan satu vertebra relatif terhadap badan yang lain. Dengan demikian, stabilitas bagian anterior tulang belakang dipastikan oleh cakram intervertebralis atau, lebih tepatnya, cincin fibrosanya, serta anterior dan, pada tingkat yang lebih rendah, ligamen longitudinal posterior.

Bagian posterior vertebrae dipegang dalam hubungan satu sama lain oleh sendi intervertebralis postero-eksternal dengan aparatus ligamen dan kapsulnya, ligamen interspinous, supraspinous dan kuning.

Stabilitas vertebra terutama disediakan oleh keempat struktur ini: sendi intervertebralis postero-lateral atau, sebagaimana disebut juga, sendi sinovial, ligamen interspinous, supraspinous, dan kuning, yang kami sebut "kompleks penyangga posterior" ("kompleks ligamen posterior" menurut Holdsworth). Dalam semua kasus di mana elemen-elemen "kompleks penyangga posterior" tetap utuh, cedera tulang belakang tetap stabil. Dalam semua kasus di mana "kompleks penyangga posterior" rusak, cedera tulang belakang tidak stabil.

Mekanisme fleksi. Kekerasan fleksi yang memengaruhi tulang belakang terjadi dengan pembengkokan tubuh manusia yang tiba-tiba dan signifikan secara paksa. Mekanisme kekerasan ini terjadi ketika benda berat jatuh di bahu korban, ketika jatuh dari ketinggian ke pantat atau yogi yang tegak, dll. Kekuatan patah dihabiskan untuk mengatasi resistensi otot ekstensor dan pada fraktur badan vertebra dan dipadamkan oleh fraktur ini. Sebagai aturan, dengan mekanisme kekerasan ini, struktur anatomi "kompleks penyangga posterior" tidak rusak. Fraktur berbentuk baji kompresi khas pada badan vertebra terjadi, fraktur yang merupakan karakteristik lokalisasi lumbar dan toraks bagian bawah. Karena struktur "kompleks penyangga posterior" tidak rusak, jenis cedera tulang belakang ini harus diklasifikasikan sebagai stabil.

Dalam beberapa kasus yang jarang terjadi, ketika setelah fraktur badan vertebra, kekuatan yang merusak terus bekerja dan bertambah besar, ligamen "kompleks penyangga posterior" dapat putus. Kemudian cedera yang tidak stabil dapat terjadi.

Pada tulang belakang leher, di mana struktur anatomi “kompleks penopang posterior” kurang kuat, gaya fleksi dapat mengakibatkan dislokasi fleksi atau dislokasi fraktur, yang dianggap sebagai cedera tidak stabil.

Mekanisme ekstensi. Hingga beberapa tahun terakhir, cedera akibat ekstensi tulang belakang diyakini sangat jarang terjadi. Memang, mekanisme cedera ini jarang menjadi penyebab cedera pada tulang belakang toraks dan lumbar. Namun, cedera ini umum terjadi pada tulang belakang leher. Sekitar setengah dari cedera pada tulang belakang leher terjadi akibat kekerasan ekstensi.

Kekerasan ekstensi terjadi dengan hiperekstensi tulang belakang yang tiba-tiba dan satu kali. Dengan mekanisme kekerasan ini, struktur anatomi "kompleks penyangga posterior" tetap utuh. Ada fraktur di area akar lengkung, atau, lebih sering diamati di tulang belakang leher, pecahnya ligamen longitudinal anterior dan diskus intervertebralis atau substansi spons dari badan vertebra di dekat pelat ujung, dan terjadi dislokasi ekstensi. Cedera ini stabil asalkan posisi fleksi dipertahankan. Jika korban seperti itu dirawat dengan hiperekstensi, maka kerusakan yang tidak dapat diperbaiki dapat terjadi padanya. Cedera ekstensi pada tulang belakang leher sering terjadi pada pengendara dan penyelam ketika kepala berada dalam posisi ekstensi pada saat benturan dengan dasar sungai.

Mekanisme fleksi-rotasi. Ketika terkena gaya fleksi-rotasi atau rotasi murni, biasanya terjadi kerusakan pada struktur anatomi "kompleks penyangga posterior". Jika hanya ligamen yang rusak, yang lebih sering diamati di daerah serviks, terjadi dislokasi murni: jika proses artikular dan bagian anterior tulang belakang patah secara bersamaan, terjadi fraktur-dislokasi. Baik dislokasi maupun fraktur-dislokasi termasuk dalam kategori cedera tidak stabil. Dalam bentuknya yang murni, dislokasi paling sering terjadi di tulang belakang serviks, lebih jarang di daerah lumbar, dan tidak pernah terjadi di daerah toraks, yang memiliki perlekatan kaku tambahan dalam bentuk tulang rusuk.

Tempat klasik terjadinya fraktur-dislokasi adalah tulang belakang lumbar dan lumbar-toraks. Fraktur ini tidak begitu jarang terjadi di tulang belakang leher dan sangat jarang terjadi di tulang belakang toraks. Kekerasan fleksi-rotasi terjadi ketika beban jatuh pada area salah satu bahu atau skapula, ketika beban tersebut bekerja secara asimetris dan tidak hanya membengkokkan, tetapi juga memutar tulang belakang di sekitar sumbu vertikalnya. Mekanisme kekerasan ini sering terjadi pada kecelakaan kereta api dan mobil. Sangat sering, fraktur seperti itu dikombinasikan dengan kerusakan pada isi kanal tulang belakang.

Mekanisme kompresi. Mekanisme kompresi kekerasan terdiri dari fakta bahwa gaya putus bekerja sepanjang garis vertikal yang diterapkan pada badan vertebra. Mekanisme kekerasan semacam itu hanya merupakan karakteristik tulang belakang leher dan pinggang, yang badannya pada posisi tertentu dapat ditempatkan secara ketat di sepanjang garis vertikal. Posisi normal tulang belakang leher dan pinggang adalah lordosis fisiologis. Dalam posisi sedikit fleksi, tulang belakang leher atau pinggang diluruskan, lordosis dihilangkan, dan badan vertebra terletak di sepanjang garis vertikal. Ketika pada saat ini kekerasan bekerja secara vertikal pada badan vertebra, fraktur kompresi kominutif pada badan vertebra terjadi. Dengan kerusakan seperti itu, struktur "kompleks pendukung posterior" tetap utuh, itulah sebabnya jenis kerusakan ini diklasifikasikan sebagai stabil.

Mekanisme fraktur ini dipelajari secara rinci dan dijelaskan oleh Roaf pada tahun 1960. Dalam kasus ini, kerusakan parah pada sumsum tulang belakang dan elemen-elemennya sering terjadi karena fragmen posterior vertebra yang patah bergeser ke arah kanal tulang belakang.

Ini adalah empat mekanisme utama cedera tulang belakang yang menentukan sifat setiap cedera tulang belakang.

[ 2 ], [ 3 ]

Gejala cedera tulang belakang tertutup

Gejala cedera tulang belakang harus mencerminkan tingkat stabilitas cedera yang ada, ada atau tidaknya komplikasi dari sumsum tulang belakang atau elemen-elemennya, dan bentuk klinis spesifik dari cedera tulang belakang. Diagnosis klinis yang terperinci dapat ditetapkan berdasarkan klarifikasi terperinci tentang keadaan cedera dan penyebab material yang menyebabkannya, klarifikasi tempat penerapannya dan sifat kemungkinan dampak, data dari pemeriksaan dan survei objektif, dan, akhirnya, spondilogram berkualitas tinggi dalam setidaknya dua proyeksi - anterior dan lateral.

Namun, saat memberikan pertolongan pertama kepada korban di tempat kejadian, penting untuk mengetahui setidaknya perkiraan apakah cederanya stabil atau tidak stabil. Hal ini penting untuk diketahui karena mengangkut korban dengan cedera yang tidak stabil lebih bertanggung jawab dan memerlukan tindakan untuk menyingkirkan kemungkinan kerusakan tambahan atau sekunder pada isi kanal tulang belakang. Dokter dapat mencurigai adanya cedera yang tidak stabil berdasarkan riwayat dan pemeriksaan korban. Adanya pembengkakan, bekas memar berupa lecet dan memar di daerah interskapular memungkinkan seseorang untuk berpikir tentang mekanisme fleksi murni, adanya memar dan lecet di area satu bahu atau skapula - tentang mekanisme fleksi-rotasi, dll. Peningkatan yang signifikan pada ruang interspinous memungkinkan seseorang untuk berpikir tentang kemungkinan pecahnya ligamen supraspinous dan interspinous. Peningkatan ruang interspinous dan garis putus-putus dari proses spinosus dalam bentuk bayonet memungkinkan untuk mempertimbangkan kecurigaan cedera yang tidak stabil secara andal. Jatuhnya beban pada kepala yang sedikit tertekuk mengingatkan kita pada fraktur kompresi yang menghancurkan pada badan vertebra serviks, memar dan lecet di bagian belakang kepala penyelam - tentang cedera fleksi, di dahi dan wajah - tentang cedera ekstensi.

Diagnosis klinis akhir dirumuskan setelah pemeriksaan rinci terhadap korban dan merupakan titik awal yang efektif untuk memilih metode perawatan yang paling rasional dan tepat.

Pengobatan cedera tulang belakang tertutup

Intervensi bedah pada tulang belakang jika terjadi cedera dan konsekuensinya memiliki sejumlah fitur khusus. Fitur-fitur ini disebabkan oleh keunikan tulang belakang sebagai organ dan peran multifaset dan bertanggung jawab yang dimainkannya dalam kehidupan manusia, serta lokasinya di tubuh manusia. Semua ini mengharuskan dokter yang memutuskan untuk melakukan intervensi bedah pada tulang belakang serviks, toraks atau lumbar untuk mengetahui dengan baik, sempurna, anatomi tulang belakang yang normal dan patologis, hubungan topografi-anatomi tulang belakang dengan formasi di sekitarnya, dan untuk dapat menavigasinya. Ketika menginvasi tulang belakang, ahli bedah harus siap untuk menghilangkan kemungkinan komplikasi karena kerusakan yang terjadi sebelumnya atau terjadi selama operasi pada formasi paravertebral.

Terletak pada jarak yang cukup jauh di dalam tubuh manusia, tulang belakang berhubungan erat dengan struktur median leher, mediastinum posterior dan ruang retroperitoneal, organ-organ dada dan rongga perut. Saat menggunakan pendekatan bedah anterior pada tulang belakang, dokter bedah pasti akan bersentuhan dengan semua struktur yang disebutkan di atas yang dapat rusak selama operasi. Semua ini mengharuskan dokter bedah yang mengoperasi tulang belakang untuk memiliki kendali sempurna atas operasi rongga dada dan perut, operasi organ leher, operasi vaskular, dan unsur-unsur bedah saraf.

Banyak tindakan pembedahan pada tulang belakang hanya dapat dilakukan dengan anestesi endotrakeal. Layanan anestesiologi yang mapan merupakan syarat mutlak untuk tindakan pembedahan pada tulang belakang yang cedera. Syarat yang sama pentingnya dan wajib adalah kemampuan untuk segera memulai perawatan intensif dan resusitasi jika terjadi syok berat atau kehilangan darah. Penggantian kehilangan darah yang tepat waktu dan menyeluruh selama pembedahan memerlukan pasokan darah yang cukup. Terakhir, tindakan pembedahan pada tulang belakang yang cedera memerlukan peralatan dan fasilitas khusus.

Indikasi dan kontraindikasi. Penggunaan metode perawatan bedah diindikasikan dalam kasus-kasus berikut.

1. Cedera tulang belakang leher:
   1. ) semua cedera yang tidak stabil (dislokasi, fraktur, dislokasi), terutama jika dikombinasikan dengan kerusakan pada isi kanal tulang belakang. Dalam cedera ini, kami menganggap metode perawatan bedah kurang berbahaya bagi korban. Mereka memungkinkan imobilisasi internal yang andal di lokasi cedera sebelumnya dan mengubah cedera yang tidak stabil menjadi stabil; mencegah terjadinya dan perkembangan proses degeneratif berikutnya di area diskus intervertebralis pada tingkat cedera sebelumnya dan dalam pengertian ini tidak hanya murni terapeutik, tetapi juga terapeutik dan profilaksis; secara signifikan memfasilitasi perawatan pasien dan membuat pasien bergerak. Mereka mengurangi waktu yang dihabiskan korban di tempat tidur dan di rumah sakit;
   2. fraktur kompresi kominutif pada vertebra serviks;
   3. semua jenis cedera pada tulang belakang leher, di mana metode dan teknik konservatif terbukti tidak efektif dan gagal mencapai efek yang diinginkan.
2. Cedera pada tulang belakang toraks dan lumbar:
   1. fraktur berbentuk baji kompresi tanpa komplikasi pada badan vertebra lumbar dan vertebra toraks bawah;
   2. fraktur kompresi komunitif pada badan vertebra lumbar;
   3. fraktur dan dislokasi tulang belakang lumbar dan toraks.

Kontraindikasi: tidak memiliki kualifikasi yang dibutuhkan dan pengalaman dokter bedah yang cukup, peralatan, fasilitas yang dibutuhkan, dan layanan anestesiologi yang mapan; kondisi korban yang serius akibat cedera tulang belakang yang ada atau cedera serius yang menyertainya yang menyingkirkan kemungkinan intervensi bedah; adanya penyakit yang menyingkirkan kemungkinan intervensi bedah; usia biologis korban yang lanjut usia.

Pereda nyeri. Saat memilih metode pereda nyeri, perlu berpedoman pada dua ketentuan utama berikut - keamanan metode pereda nyeri bagi korban dan kenyamanan bagi dokter bedah yang melakukan operasi. Terkait intervensi bedah pada tulang belakang, anestesi endotrakeal paling memenuhi kedua persyaratan ini.

Dilakukan oleh ahli anestesi yang berkualifikasi dan berpengalaman, anestesi endotrakeal modern tampaknya menjadi yang paling aman bagi korban. Jenis anestesi ini juga menciptakan kenyamanan maksimal bagi dokter bedah. Relaksasi otot dan penghentian pernapasan spontan menciptakan kenyamanan yang signifikan selama intervensi yang dilakukan pada tulang belakang lumbar menggunakan pendekatan bedah ekstraperitoneal. Pernapasan yang terkontrol menghilangkan bahaya yang terkait dengan cedera yang tidak disengaja pada pleura selama pendekatan ekstrapleural ke badan vertebra toraks, dengan cedera pada pleura mediastinum atau parietal di sisi yang berlawanan saat menggunakan akses bedah transpleural. Pembukaan rongga pleura yang lebar, manipulasi di area mediastinum posterior, dekat perikardium dan akar paru-paru, lengkung aorta dan pembuluh darah besar yang bercabang darinya pasti menyebabkan gangguan pernapasan eksternal dan hemodinamik, khususnya, tekanan vena sentral. Torakotomi yang dilakukan dalam kondisi pernapasan yang terkontrol memungkinkan untuk mengkompensasi sebagian besar efek negatif pneumotoraks. Peran jenis anestesi ini dalam intervensi bedah pada tulang belakang leher sangatlah penting. Kemampuan untuk beralih ke pernapasan terkontrol jangka panjang kapan saja jika diperlukan jika terjadi cedera atau intervensi bedah pada tulang belakang leher memungkinkan untuk melakukan manipulasi yang diperlukan dengan percaya diri pada bagian anterior dan posterior vertebra leher, bagian bawah, tengah, dan terutama bagian atas tulang belakang leher.

Resusitasi. Intervensi bedah pada bagian anterior tulang belakang yang cedera dilakukan dalam kontak yang tak terelakkan dengan pembuluh darah utama yang besar. Jika terjadi cedera pada pembuluh darah besar ini, terutama vena, dapat terjadi pendarahan hebat, yang menyebabkan kolaps parah dan bahkan kematian klinis. Kehidupan korban dalam kasus ini bergantung pada kecepatan dan kelengkapan manipulasi yang dilakukan untuk menyadarkan korban. Oleh karena itu, intervensi bedah pada tulang belakang harus diatur sedemikian rupa sehingga semua tindakan resusitasi yang diperlukan dapat segera dimulai. Selain peralatan resusitasi khusus (set untuk transfusi darah intra-arteri, set trakeostomi, alat bantu pernapasan otomatis, defibrilator, dll.) dan seperangkat obat-obatan yang diperlukan. Seorang dokter khusus ditugaskan untuk membantu ahli anestesi, yang ahli dalam semua manipulasi resusitasi dan siap untuk segera memulai pelaksanaannya. Sebelumnya, sebelum operasi, perlu untuk mempersiapkan batang vena dan arteri yang paling mudah diakses untuk paparan cepat, agar tidak membuang-buang waktu berharga untuk mencarinya saat dibutuhkan.

Penggunaan pendekatan bedah posterior dalam sejumlah intervensi bedah pada tulang belakang tidak terkait dengan kebutuhan kontak langsung dengan batang arteri dan vena besar. Meskipun demikian, kehilangan darah selama intervensi bedah ini jauh lebih besar daripada saat menggunakan pendekatan bedah anterior yang dilakukan secara teknis dengan benar. Oleh karena itu, selama intervensi bedah pada tulang belakang posterior, jumlah kehilangan darah harus dipantau dengan sangat hati-hati dan kehilangan darah harus diganti tepat waktu.

Biasanya, dengan pendekatan anterior, tulang belakang terekspos tanpa kehilangan darah, dan hanya manipulasi pada vertebra yang menyebabkannya. Jumlah kehilangan darah dalam kasus ini berbanding lurus dengan volume manipulasi pada tulang belakang - semakin lebar spongiosa terekspos, semakin banyak jumlah badan vertebra yang kehilangan tulang kompak, semakin besar pula kehilangan darah. Kehilangan darah terutama meningkat selama manipulasi di dekat akar lengkung dan bukaan intervertebralis. Kehilangan darah dapat menjadi signifikan selama intervensi bedah untuk cedera tulang belakang lama. Selama intervensi bedah pada badan vertebra anak-anak, perdarahan signifikan dari pembuluh basivertebral dapat terjadi.

Persiapan korban untuk pembedahan bergantung pada sifat cedera yang ada, lokasinya, urgensi intervensi, kondisi korban, serta ada atau tidaknya cedera dan penyakit penyerta.

Pendekatan bedah. Keberhasilan intervensi bedah sangat bergantung pada akses rasional ke objek intervensi. Pendekatan bedah yang ada pada elemen vertebra dapat dibagi terutama menjadi anterior dan posterior. Pendekatan bedah posterior paling banyak digunakan dalam intervensi bedah untuk berbagai cedera tulang belakang. Tanpa menyangkal pentingnya dan manfaat pendekatan ini untuk intervensi tertentu pada tulang belakang posterior, kami menekankan bahwa pendekatan ini tidak membenarkan diri mereka sendiri dalam sejumlah intervensi bedah pada tulang belakang yang rusak. Pada saat yang sama, pendekatan anterior - langsung ke badan vertebra dan diskus intervertebralis, yang paling sering mengalami kerusakan, masih jauh dari cukup digunakan dalam operasi cedera tulang belakang. Ada kesalahpahaman bahwa pendekatan anterior ke tulang belakang terlalu sulit dan berisiko bagi korban, terkadang memperburuk kondisi mereka yang sudah serius. Jumlah kehilangan darah dan tingkat keparahan kondisi mereka yang dioperasi melalui pendekatan bedah posterior jauh lebih besar, periode pascaoperasi lebih sulit dan penuh dengan komplikasi yang lebih kecil, tetapi lebih besar.

Keuntungan utama pendekatan bedah anterior, jika diindikasikan dengan tepat, adalah menyediakan: akses yang luas ke bagian anterior tulang belakang yang cedera; kemungkinan untuk memperluas akses ini selama intervensi, jika diperlukan; kemungkinan kontrol visual atas manipulasi pada tulang belakang; kemungkinan intervensi satu tahap jika terjadi beberapa cedera vertebra; kemungkinan intervensi satu tahap jika terjadi beberapa jenis cedera gabungan; risiko minimal kerusakan pada struktur anatomi paravertebral dan penghapusan komplikasi jika muncul; tidak ada kontak langsung dengan sumsum tulang belakang, selaputnya, akar tulang belakang, ganglia, dll.; pelestarian bagian posterior tulang belakang yang tidak rusak.

Semua manfaat di atas sangatlah penting.

Manipulasi pada tulang belakang yang cedera. Sifat manipulasi yang dilakukan pada bagian tulang belakang yang cedera tergantung pada masing-masing kasus pada bentuk klinis cedera yang ada, ada atau tidaknya komplikasi dari isi kanal tulang belakang, kondisi korban, serta tujuan dan sasaran yang perlu dicapai melalui intervensi ini. Beberapa ketentuan perlu ditekankan.

1. Pada cedera yang tidak stabil, berbagai jenis cangkok tulang pada bagian anterior dan posterior tulang belakang yang rusak tidak menciptakan stabilitas primer awal pada bagian tulang belakang yang rusak. Dalam kasus ini, stabilitas hanya terjadi setelah dimulainya blok tulang, setelah waktu yang dibutuhkan untuk implantasi dan rekonstruksi cangkok tulang.
2. Stabilitas primer awal pada segmen tulang belakang yang rusak hanya dapat dicapai dengan memperbaiki segmen tulang belakang yang rusak menggunakan fiksator logam kaku.
3. Biasanya, berbagai fiksator logam atau fiksator kaku lainnya dapat berfungsi selama jangka waktu tertentu, setelah itu fiksator tersebut kehilangan fungsinya yang bermanfaat. Periode viabilitas struktur logam ini harus digunakan secara bijaksana untuk memperoleh stabilitas permanen menggunakan fiksasi plastik tulang.
4. Metode yang paling tepat adalah melakukan stabilisasi simultan menggunakan struktur logam dan cangkok tulang, jika ada indikasi yang tepat. Dalam kasus ini, stabilisasi awal akan dilakukan dengan struktur logam, dan stabilisasi akhir akan dilakukan dengan blok tulang yang telah terbentuk selama waktu tersebut.
5. Jika tidak memungkinkan untuk melakukan stabilisasi satu tahap pada bagian tulang belakang yang rusak dengan struktur logam dan fiksasi plastik tulang, jika ada indikasi yang tepat, spondylodesis dengan cangkok tulang harus dilakukan pada tahap kedua sebelum mengangkat korban ke posisi vertikal.
6. Dalam kasus cedera yang stabil, penggunaan fiksator logam dan berbagai jenis cangkok tulang terbukti efektif.
7. "Penanaman" sisipan autograft yang lebih sempurna dan harmonis memberikan preferensi pada autobone. Homobone hanya dapat digunakan untuk indikasi yang dipaksakan.