Detoksifikasi tubuh secara menyeluruh

Detoksifikasi kompleks tubuh pada tahap toksikogenik keracunan akut

Melakukan detoksifikasi penuh dalam kasus keracunan ringan dan sedang bukanlah masalah yang sulit dan dapat dicapai dengan meningkatkan proses detoksifikasi alami. Untuk pengobatan keracunan parah, sebagai aturan, perlu menggunakan metode detoksifikasi buatan yang memungkinkan pemurnian darah dan lingkungan tubuh lainnya terlepas dari tingkat pelestarian fungsi detoksifikasi alami.

Pada tahap keracunan toksikogenik, hemosorpsi paling berhasil digunakan. Salah satu keuntungan utama hemosorpsi saat menggunakan sorben non-selektif adalah efisiensinya yang tinggi dalam kaitannya dengan pemurnian darah dari berbagai macam racun yang berasal dari eksogen dan endogen, yang, karena karakteristik fisikokimianya (pembentukan kompleks besar dengan molekul protein, hidrofobisitas), tidak cukup dikeluarkan dari tubuh melalui ekskresi ginjal atau HD.

Sangat penting bahwa hemosorpsi memiliki mekanisme terapeutik non-spesifik yang terkait dengan efek korektifnya pada parameter homeostasis. Hal ini dibuktikan dengan efektivitas klinis hemosorpsi yang tinggi, meskipun faktanya hanya 3 hingga 25% dari jumlah total toksikan yang diserap yang dikeluarkan dari darah selama operasi. Perlu dicatat juga bahwa dalam kasus-kasus di mana terdapat pembersihan yang serupa, waktu paruh toksikan (T1/2) selama hemosorpsi secara signifikan (hampir 2 kali) lebih pendek daripada selama hemodialisis.

Secara umum, sebagai hasil dari penggunaan hemosorpsi, mortalitas pada berbagai jenis keracunan akut berkurang secara signifikan (sebesar 7-30%).

Namun, karakteristik toksikokinetik berbagai metode detoksifikasi menentukan perlunya penggunaan gabungan dengan tindakan detoksifikasi lain yang sangat efektif.

Salah satu metode detoksifikasi tersebut adalah hemodialisis. Toksikan bermolekul rendah dihilangkan paling intensif dengan metode ini, oleh karena itu HD banyak digunakan dalam kasus keracunan dengannya, serta pada gagal ginjal akut, yang memungkinkan untuk membersihkan darah dari urea, kreatinin, dan menghilangkan gangguan elektrolit. Karena efek negatif HD yang tidak signifikan pada parameter hemodinamik dan elemen darah yang terbentuk, hal itu dapat dilakukan untuk waktu yang lama dengan perfusi darah bervolume besar dalam satu sesi, yang memungkinkan untuk mencapai penghapusan sejumlah besar metabolit toksik dari tubuh.

Dalam beberapa kasus, seperti keracunan dengan logam berat dan arsenik, metanol dan etilen glikol, hemodialisis saat ini dianggap sebagai metode detoksifikasi buatan tubuh yang paling efektif. Baru-baru ini, untuk penentuan indikasi yang lebih objektif untuk penggunaan hemodialisis atau hemosorpsi, indikator volume distribusi berbagai racun digunakan, yang diterbitkan dalam buku referensi. Misalnya, jika volume distribusi kurang dari 1,0 l / kg, yaitu, racun didistribusikan dalam volume vaskular utama biolingkungan tubuh, maka hemosorpsi direkomendasikan, dan jika lebih dari 1,0 l / kg, maka lebih baik menggunakan hemodialisis, yang memiliki kemungkinan memurnikan volume biolingkungan yang jauh lebih besar yang mengandung racun eksogen atau endogen.

Pengenalan luas modifikasi seperti UF darah terisolasi, GF dan HDF memungkinkan pemurnian darah yang lebih efektif dari racun molekul sedang dan koreksi cepat keseimbangan air-elektrolit dan asam-basa. Dalam kasus terakhir, keuntungan metode filtrasi di atas memungkinkan untuk mengklasifikasikannya sebagai tindakan resusitasi. Salah satu metode detoksifikasi buatan yang sederhana dan populer adalah dialisis peritoneal. Penggunaan peritoneum sebagai membran dialisis dengan luas permukaan yang besar memungkinkan untuk menghilangkan molekul yang lebih besar selama PD, yang secara signifikan memperluas jangkauan zat beracun yang dikeluarkan dari tubuh.

Bersamaan dengan masalah detoksifikasi darah, sangat penting untuk membuang racun dari usus guna mencegah penyerapannya ke dalam darah dan mempertahankan konsentrasi racunnya di dalamnya. Bilas usus digunakan untuk menghilangkan depot yang terbentuk, yang memungkinkan untuk secara signifikan mengurangi durasi tahap toksikogenik dan dengan demikian meningkatkan hasil pengobatan. Keuntungan berharga dari bilas usus, seperti PD, adalah kemungkinan penerapannya jika terjadi gangguan hemodinamik.

Kombinasi metode peningkatan detoksifikasi alami dan terapi dialisis-sorpsi dengan metode peningkatan biotransformasi menghasilkan percepatan eliminasi racun dari tubuh hingga 1,5-3 kali lipat. Misalnya, laju eliminasi racun psikotropika meningkat secara signifikan bila dikombinasikan dengan GHN. Pada saat yang sama, proses pembersihan tubuh dipercepat karena racun dioksidasi secara intensif dengan bantuan GHN, yang infusnya dilakukan dalam proses hemosorpsi.

Ketika tingkat keparahan keracunan meningkat, teknologi detoksifikasi melibatkan penggunaan beberapa metode detoksifikasi secara bersamaan sesuai dengan karakteristik mekanisme pengobatan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Detoksifikasi kompleks tubuh pada tahap keracunan somatogenik

Pada keracunan akut, selain efek toksik spesifik dari zat beracun, gangguan homeostasis non-spesifik juga berkembang, yang sangat menentukan konsekuensi umum dari keracunan.

Salah satu kelainan tersebut adalah endotoksikosis, yang berkembang dalam beberapa jam pertama sejak terjadinya keracunan dan, apa pun faktor etiologinya, disertai dengan meningkatnya kelainan pada susunan saraf pusat, sistem kardiovaskular, dan organ ekskresi akibat proses umum penumpukan produk metabolisme beracun di dalam tubuh, yang paling jelas terlihat secara klinis pada tahap keracunan somatogenik setelah pembuangan racun eksogen utama dari tubuh.

Pada saat yang sama, dampak konsentrasi racun dari racun "biogenik" tidak kalah berbahayanya dengan pengaruh xenobiotik sebelumnya. Hasil dari keracunan endogen adalah gangguan mikrosirkulasi yang parah, terutama di paru-paru, kerusakan organ dan sistem dengan perkembangan PON.

Patologi ini berkontribusi terhadap perkembangan komplikasi septik yang mengancam jiwa, terutama pneumonia, serta memburuknya gangguan hemodinamik dan kemunduran hasil pengobatan secara umum.

Keracunan endogen yang paling menonjol paling sering berkembang pada keracunan akut dengan zat hepatotoksik dan nefrotoksik karena terganggunya fungsi spesifik hati dan ginjal - organ yang bertanggung jawab untuk menonaktifkan dan membuang zat beracun dari tubuh. Akumulasi produk metabolisme patologis, enzim aktif organel intraseluler dan hormon jaringan dalam tubuh menyebabkan aktivasi proses LPO, sistem kallikrein-kinin dan hipoksia intraseluler. Dalam kondisi peningkatan permeabilitas vaskular dan homeostasis terganggu, sitolisis berkembang, organ vital kehilangan fungsi spesifiknya. Di bawah pengaruh endotoksin, latar belakang hormonal berubah, sistem kekebalan ditekan, yang merupakan faktor predisposisi untuk perkembangan komplikasi infeksi.

Pada keracunan eksogen akut, ada tiga derajat nefropati dan hepatopati.

Nefropati tingkat pertama dimanifestasikan oleh perubahan kecil dan jangka pendek dalam komposisi morfologi urin (eritrosituria hingga 20-60 di bidang penglihatan, proteinuria sedang - dari 0,033 hingga 0,33%, leukosituria sedang, silinderuria). Ada sedikit penurunan CF (76,6 ± 2,7 ml / menit) dan aliran plasma ginjal (582,2 ± 13,6 ml / menit) pada periode akut penyakit dengan pengembalian cepat ke normal (dalam 1-2 minggu) dengan konsentrasi dan fungsi urin ginjal yang terjaga.

Nefropati derajat II dimanifestasikan oleh oliguria, azotemia sedang, perubahan morfologis yang nyata dan jangka panjang dalam komposisi urin (hingga 2-3 minggu). Dalam kasus ini, proteinuria yang signifikan, makrohematuria, silindriria dicatat, adanya sel epitel ginjal dalam sedimen urin, KF menurun hingga 60+2,8 ml/menit, reabsorpsi tubulus hingga 98,2±0,1% dan aliran plasma ginjal hingga 468,7±20 ml/menit.

Tergantung pada jenis zat beracun yang menyebabkan keracunan, nefropati ditandai dengan perkembangan nefrosis pigmen akut, hemoglobinurik, mioglobinurik atau hidropik.

Nefropati stadium III (SIN) ditandai dengan penekanan semua fungsi ginjal oleh oligoanuria atau anuria, azotemia tinggi, penurunan tajam atau tidak adanya CF, penekanan atau penghentian reabsorpsi air dalam tubulus. Perubahan ini disertai dengan gambaran klinis yang parah yang disebabkan oleh disfungsi organ dan sistem lain dalam bentuk patologi multiorgan.

Hepatopati tingkat 1. Selama pemeriksaan, tidak ditemukan tanda-tanda klinis kerusakan hati. Disfungsi hati ditandai dengan peningkatan sedang (1,5-2 kali lipat) dalam aktivitas enzim sitoplasma dengan normalisasi pada hari ke-7-10, hiperbilirubinemia ringan - tidak lebih dari 40 μmol/l.

Hepatopati tingkat kedua. Gejala klinis kerusakan hati yang perlu diperhatikan: pembesaran hati, nyeri, dalam beberapa kasus kolik hati, penyakit kuning sedang (bilirubin total hingga 80 μmol/l), disproteinemia, hiperfermentemia dengan peningkatan aktivitas enzim sebanyak 3-5 kali lipat.

Hepatopati stadium III (gagal hati akut). Ditandai dengan kerusakan sistem saraf pusat dari ensefalopati hingga koma, penyakit kuning (bilirubin lebih dari 85 μmol/l), hiperfermentemia yang lebih parah, dan sindrom hemoragik.

Nefrohepatopati akut pada keracunan zat nefrotoksik merupakan akibat dari efek zat kimia yang sangat berbeda pada nefron dan hepatosit. Akibat kerusakan membran dan struktur intraseluler pada organ, terjadi proses sitolitik yang berakhir pada nekrosis parenkim.

Kerusakan ginjal spesifik dengan perkembangan nekrosis tubular dan hidropi intraseluler terjadi pada kasus keracunan glikol, garam logam berat, dan arsenik. Dalam kasus overdosis (atau peningkatan sensitivitas terhadap obat) antibiotik, sulfonamid, parasetamol, agen radiokontras, dan obat lain, disfungsi ginjal dapat terjadi sebagai nefritis interstisial, nekrosis tubular atau papiler. Perubahan pada hati bersifat nonspesifik, dari hepatitis kolestatik dengan zona infiltrat inflamasi di ruang periportal hingga nekrosis sentrilobular yang meluas.

Zat kimia yang memiliki efek hepatotropik dominan, dengan perkembangan proses destruktif pada sel hati, meliputi hidrokarbon terklorinasi, jamur beracun, sejumlah obat dalam kasus overdosis - klorpromazin, halotan, sediaan arsenik, dll. Perubahan pada hati dimanifestasikan oleh degenerasi lemak, hepatosis pigmen, nekrosis sentrilobular yang meluas.

Perubahan spesifik pada hati dan ginjal juga terjadi dalam perkembangan hemolisis akut akibat keracunan dengan asam organik, larutan tembaga sulfat, hidrogen arsenik, dan saat memakan jamur yang dapat dimakan bersyarat yang tidak dimasak dengan benar - morel dan gyromitra. Patogenesis nefrohepatopati spesifik ini (nefrosis hemoglobinurik akut dan hepatosis pigmen) tidak hanya disebabkan oleh hemolisis akut, tetapi juga sebagian besar disebabkan oleh efek toksik langsung zat kimia (toksin jamur) pada organ parenkim.

Varian lain dari perkembangan patologi di hati dan ginjal, yang tidak memiliki perubahan morfologi spesifik yang ketat pada organ parenkim, adalah nefrohepatopati akut non-spesifik. Manifestasi ini paling sering merupakan konsekuensi dari syok eksotoksik, di mana gangguan sirkulasi darah dan getah bening, serta hipoksemia, meningkatkan efek toksik zat kimia pada hati dan ginjal. Nefrohepatopati non-spesifik juga terjadi pada pasien dengan penyakit hati dan ginjal kronis (pielonefritis, urolitiasis, hepatitis persisten, dll.). Dalam kondisi peningkatan kepekaan terhadap zat beracun, bahkan dosis kecil dapat menyebabkan terapi yang parah dan sulit diobati, insufisiensi fungsional organ parenkim.

Karakter khusus dan spesifik dari kerusakan ginjal dan hati dicatat dalam sindrom kompresi posisional jaringan lunak dalam bentuk nefrosis mioglobinurik dan hepatosis pigmen. Timbulnya sindrom ini didahului oleh keracunan dengan bahan kimia (karbon monoksida, gas buang mobil), etanol dan agen psikofarmakologis (narkotika, obat penenang, pil tidur, dll.) - zat yang menghambat aktivitas sistem saraf pusat dengan perkembangan keadaan koma. Sebagai akibat dari kompresi oleh berat tubuh sendiri dari otot-otot pembuluh darah lurik dan otot polos atonik pada pasien dalam posisi yang dipaksakan dan tidak bergerak, seringkali dengan anggota tubuh terselip di bawah dirinya sendiri, terjadi kerusakan pada jaringan lunak, dan terutama otot lurik. Mioglobin intraseluler, kreatin, bradikinin, kalium dan zat aktif biologis lainnya memasuki aliran darah umum dalam jumlah besar. Konsekuensi dari kerusakan non-traumatis pada jaringan lunak adalah gagal ginjal dan hati akut. Anggota tubuh yang cedera memiliki tampilan yang khas akibat edema: anggota tubuh tersebut padat dan volumenya meningkat secara signifikan. Pemeriksaan menunjukkan kurangnya sensitivitas di bagian distal. Gerakan aktif biasanya tidak mungkin dilakukan, dan gerakan pasif sangat terbatas.

Pengobatan sindrom keracunan endogen pada gagal ginjal dan hati akut mencakup dua tahap utama yang terkait dengan reaksi kompensasi dan adaptif tubuh:

• Pada tahap kompensasi - penggunaan metode untuk meningkatkan detoksifikasi alami dan penggunaan obat-obatan, termasuk penawar (unithiol), yang ditujukan untuk mengurangi pembentukan dan aktivitas endotoksin.
• Pada tahap dekompensasi - penggunaan detoksifikasi kompleks yang mendukung aktivitas fungsional hati dan ginjal untuk membuang berbagai macam racun endogen dari tubuh, yang pembentukannya dikaitkan dengan PON.

Meningkatkan detoksifikasi alami mencakup metode berikut:

• diuresis paksa menurut metode yang berlaku umum dilakukan dengan fungsi ginjal yang terjaga untuk mengeluarkan pigmen empedu yang bermolekul rendah dan larut dalam air, zat beracun yang berasal dari protein dari tubuh,
• larutan laktulosa diresepkan secara oral sebanyak 30-50 ml setiap hari selama periode akut penyakit untuk mengurangi kandungan amonia dan zat toksik lain yang berasal dari protein di usus, serta untuk meningkatkan peristaltik usus dan mempercepat pembuangan zat toksik dari tubuh,
• enterosorben digunakan untuk mengikat endotoksin di saluran pencernaan. Obat ini diresepkan secara oral 3 kali sehari 1 jam sebelum makan atau minum obat,
• untuk memulihkan dan memelihara struktur hepatosit, membran sel, dan mengatur metabolisme protein dan lipid, terapi antioksidan dan stabilisasi membran diberikan dengan pemberian vitamin E, fosfolipid "esensial", heptral, glukokortikoid, dan vitamin golongan B, C, dan PP. Obat-obatan tersebut secara aktif menghambat proses radikal bebas dalam membran hepatosit dan endoteliosit, menormalkan metabolisme transkapiler dan reaksi oksidasi-reduksi intraseluler,
• Detoksifikasi buatan aktif merupakan gabungan metode dialisis-filtrasi dengan metode penyerapan detoksifikasi, yang diindikasikan untuk pasien dengan gagal ginjal dan hati akut, ketika zat-zat beracun dengan berat molekul rendah, sedang, dan besar ditentukan dalam tubuh dalam konsentrasi yang meningkat. Dalam kasus ini, darah pasien terlebih dahulu masuk ke kolom dengan sorben, dan kemudian ke dalam dialiser perangkat "ginjal buatan".

Dengan penggunaan gabungan HDF dan hemosorpsi, pengobatan ditujukan untuk menghilangkan berbagai macam metabolit toksik dari tubuh - dari 60 hingga 20.000 dalton. Dengan kombinasi kedua metode pengobatan, pembersihan urea adalah 175-190 ml / menit, kreatinin - 190-250 ml / menit. Dalam kasus penyakit yang parah, pengobatan dilengkapi dengan penyerapan plasma. Saat menggunakan dua metode, efek detoksifikasi yang lebih nyata dicatat. Jadi, dengan penyerapan plasma, dibandingkan dengan hemosorpsi, eliminasi urea, kreatinin, dan bilirubin total adalah 1,3-1,7 kali lebih tinggi. Namun, ketidakmungkinan menciptakan aliran plasma lebih dari 150 ml per menit dalam sistem ekstrakorporeal secara signifikan mengurangi efek detoksifikasi keseluruhan dari prosedur di tingkat tubuh.

Dengan demikian, penanganan gagal ginjal dan hati akut pada setiap pasien harus benar-benar individual, volume dan sifat terapi detoksifikasi bergantung pada kondisi umum pasien dan data pemeriksaan laboratorium dan instrumental. Detoksifikasi tubuh yang kompleks pada dasarnya memerlukan pendekatan yang seragam, yang terdiri dari kombinasi tindakan detoksifikasi langsung dengan pemulihan parameter homeostasis yang terganggu. Dalam hal ini, pilihan metode detoksifikasi ditentukan oleh kompatibilitasnya dengan lingkungan biologis tubuh, serta fitur kinetik zat beracun yang terkait dengan kadar awalnya dalam darah dan sifat distribusinya dalam organ dan jaringan.

Yang sangat penting untuk pembuangan zat-zat beracun dari tubuh adalah penghapusan kondisi-kondisi agar zat-zat tersebut dapat masuk ke dalam darah (membersihkan saluran pencernaan, membersihkan fokus septik, membuang jaringan nekrotik, memulihkan fungsi hati dan ginjal).

Perlu dicatat bahwa pencapaian efek positif saat menggunakan salah satu metode koreksi biologis di atas dikaitkan dengan kepatuhan terhadap spesifikasi penggunaannya (pilihan waktu dan dosis paparan, kompatibilitas dengan tindakan terapeutik lainnya).

Dalam kasus toksikosis akut, hasil terbaik dicapai dalam kasus penggunaan awal metode detoksifikasi buatan, yang memungkinkan, melalui penerapan kemampuan pencegahannya, untuk mencegah komplikasi penyakit.

Pendekatan berbeda terhadap detoksifikasi tubuh yang kompleks memungkinkan kita untuk memodifikasi proses ini secara signifikan, membuatnya lebih mudah dikelola dan dengan demikian secara signifikan memengaruhi hasil perawatan.