Emboli lemak

Bila sel jaringan adiposa masuk ke aliran darah dalam bentuk tetesan atau gumpalan sumsum tulang bebas, lemak visceral atau subkutan, maka akan berkembang kondisi patologis atau sindrom klinis yang dikenal dengan nama emboli lemak, yang disertai penyumbatan sebagian atau seluruh pembuluh darah, gangguan mikrosirkulasi, dan homeostasis.

Epidemiologi

Menurut statistik klinis, emboli lemak diamati pada 67% [ 1 ] hingga 95% [ 2 ] orang dengan cedera rangka parah, tetapi gejalanya muncul pada 10-11% kasus. Cukup sering, manifestasi ringan tetap tidak dikenali, banyak kasus sindrom emboli lemak tidak terdiagnosis atau didiagnosis secara tidak tepat.

Emboli lemak merupakan konsekuensi yang hampir tak terelakkan dari fraktur tulang panjang. Sekitar 0,9–2,2% dari kasus ini mengakibatkan patologi multisistem berupa sindrom emboli lemak (FES).[ 3 ],[ 4 ] Tiga serangkai tanda klasik yang dijelaskan dalam FES adalah hipoksemia, gangguan neurologis, dan ruam petekie, yang biasanya muncul 12–36 jam setelah cedera.

Insiden emboli lemak pada cedera tulang tubular terisolasi diperkirakan sebesar 3-4%, dan pada fraktur tulang panjang pada anak-anak dan remaja – sebesar 10%.

Pada 40% pasien, emboli lemak terdeteksi setelah fiksasi bedah fraktur diafisis. [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab emboli lemak

Paling sering, emboli lemak disebabkan oleh fraktur tulang panjang (tubular) dan pelvis. Dengan demikian, emboli lemak pada fraktur pinggul diamati pada hampir sepertiga pasien, dan kondisi ini dapat terjadi setelah fraktur apa pun yang memengaruhi diafisis femur.

Emboli lemak dapat terjadi akibat patah tulang kaki (fibula dan tibia), bahu atau lengan bawah, serta emboli lemak akibat amputasi anggota tubuh.

Kemungkinan penyebab lainnya juga dicatat, termasuk:

• politrauma rangka dengan banyak fraktur dan kerusakan jaringan lunak;
• operasi ortopedi, terutama penggantian pinggul total dan penggantian lutut;
• transplantasi sumsum tulang;
• luka bakar parah;
• perubahan difus pada pankreas pada pankreatitis.

Emboli lemak fatal pada hati berkembang dengan nekrosis akut hati dengan latar belakang distrofi dan obesitas alkoholik yang parah.

Salah satu gejala anemia sel sabit adalah emboli lemak pada pembuluh darah retina. [ 7 ]

Emboli lemak mungkin terjadi melalui suntikan, misalnya, dengan memasukkan agen radiokontras Lipiodol ke dalam pembuluh limfatik (selama limfografi); larutan kortikosteroid yang mengandung gliserin; pengisi jaringan lunak; suntikan lemak sendiri (autotransplantasi) selama lipofilling.

Omong-omong, sindrom emboli lemak bisa jadi merupakan komplikasi setelah sedot lemak (lipoplasti) – pengangkatan lemak berlebih. [ 8 ], [ 9 ]

Faktor risiko

Selain alasan-alasan yang tercantum, berikut ini dianggap sebagai faktor risiko untuk perkembangan emboli lemak:

• imobilisasi yang tidak memadai pada pasien dengan fraktur;
• kehilangan darah yang signifikan;
• cedera yang disertai hancurnya tulang anggota badan;
• prosedur pembedahan untuk reposisi tulang yang patah dan fragmen yang bergeser pada fraktur kominutif, serta osteosintesis intraoseus (intramedular) pada fraktur diafisis;
• operasi pada tulang maksilofasial, termasuk bedah plastik;
• bedah jantung dengan sternotomi (sayatan tulang dada) dan transisi ke sirkulasi buatan;
• penyakit dekompresi;
• penggunaan kortikosteroid jangka panjang.

Nutrisi parenteral pada pasien dapat menyebabkan emboli lemak pada pembuluh paru-paru dan otak. [ 10 ], [ 11 ]

Patogenesis

Menjelaskan patogenesis emboli lemak, para peneliti telah mengajukan banyak versi, tetapi dua dianggap paling dekat dengan mekanisme nyata perkembangan sindrom ini: mekanis dan biokimia. [ 12 ]

Trauma mekanis dikaitkan dengan pelepasan adiposit (sel lemak) ke dalam aliran darah vena akibat peningkatan tekanan pascatrauma di rongga tulang tubular – kanal sumsum tulang yang diisi dengan sumsum tulang dan jaringan adiposa – dan di sel-sel individual jaringan tulang spons. Sel lemak membentuk emboli (berdiameter 10-100 µm), yang menyumbat kapiler. [ 13 ]

Para pendukung teori biokimia berpendapat bahwa partikel lemak endogen dalam darah diubah menjadi gliserol dan asam lemak melalui hidrolisis enzimatik lipase dan diubah menjadi emboli lemak. Mereka pertama-tama memasuki sistem pembuluh darah paru-paru, menyebabkan kerusakan patensi pembuluh darah dan gejala pernapasan. Gumpalan lemak yang lebih kecil memasuki aliran darah umum, menyebabkan manifestasi sistemik. [ 14 ]

Selain itu, adiposit sumsum tulang menghasilkan adipositokin dan sitokin kemoatraktan, yang bila dilepaskan ke dalam aliran darah, dapat mempengaruhi fungsi berbagai organ dan sistem. [ 15 ]

Gejala emboli lemak

Tetesan lemak yang teremboli dapat memasuki pembuluh darah mikro di seluruh tubuh. Dengan demikian, FES merupakan penyakit multiorgan dan dapat memengaruhi sistem mikrosirkulasi apa pun di dalam tubuh. Lemak dilaporkan dapat mengentalkan paru-paru, otak, kulit, retina, ginjal, hati, dan bahkan jantung.[ 16 ]

Tanda-tanda pertama sindrom emboli lemak biasanya muncul dalam waktu 12-72 jam setelah cedera. Gejala klinis meliputi:

• pernapasan cepat dan dangkal (takipnea) dan sesak napas;
• ruam belang-belang - petekie - di dada dan bahu, di leher dan ketiak, di selaput lendir mulut dan konjungtiva kelopak mata bawah (disebabkan oleh penyumbatan kapiler kulit oleh emboli lemak);
• takikardia;
• edema paru;
• hipertermia (akibat gangguan peredaran darah otak);
• penurunan diuresis.

Intensitas dan rentang gejala yang timbul bergantung pada tingkat emboli lemak (ringan, sedang, atau berat). Ada bentuk emboli lemak fulminan, akut, dan subakut. Pada kondisi subakut, ada tiga tanda khas: sindrom gangguan pernapasan, petekie kulit, dan disfungsi sistem saraf pusat.

Penyumbatan jaringan kapiler paru-paru oleh gumpalan lemak – emboli lemak paru – menyebabkan hipoksemia, yaitu kekurangan oksigen dalam darah.

Dan emboli lemak pada otak menyebabkan banyak perdarahan petekie pada substansia alba, edema dan lesi pada ganglia basal, serebelum dan septa interlobaris, yang pada lebih dari 80% pasien disertai hipoksia serebral dan depresi sistem saraf pusat disertai sakit kepala, disorientasi, agitasi, kejang, kebingungan disertai delirium.

Di antara gejala neurologis fokal, paresis otot unilateral atau peningkatan tonus ekstremitas bawah, deviasi mata terkait (strabismus), dan gangguan bicara dalam bentuk afasia dapat diamati. [ 17 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Gejala neurologis dan komplikasi emboli lemak dapat mencakup stroke iskemik/hemoragik, iskemia retina, disfungsi otonom, cedera otak difus, pingsan, dan koma. Cedera retina mikrovaskular mengakibatkan lesi retina hemoragik, yang terlihat pada 50% pasien.[ 18 ] Lesi ini dapat sembuh sendiri dan sembuh dalam beberapa minggu.[ 19 ] Gangguan penglihatan residual jarang terjadi.

Perkembangan sindrom kompartemen dan sindrom nyeri regional kompleks dicatat.

Penyumbatan 80% kapiler paru menyebabkan peningkatan tekanan kapiler dan menyebabkan gagal ventrikel kanan akut, yang dapat berakibat fatal. Hingga 10-15% kasus emboli lemak berakibat fatal.

Diagnostik emboli lemak

Saat ini diagnosis dari kondisi ini didasarkan pada manifestasi klinis, dan untuk tujuan ini ada skala gejala mayor (utama) dan minor (kecil). [ 20 ]

Tes darah untuk mengetahui hematokrit, jumlah trombosit, gas darah arteri dan kandungan oksigen, serta deteksi gumpalan lemak dalam plasma perifer dengan spektroskopi inframerah dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Pasien dengan patah tulang panjang harus memantau kandungan oksigen dalam darahnya dengan oksimetri denyut kontinu.

Deteksi dini dan verifikasi emboli lemak difasilitasi oleh diagnostik instrumental: radiografi umum paru-paru dan dada; EKG; USG dupleks vena ekstremitas bawah; [ 21 ] CT / MRI otak. [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnostik diferensial dilakukan dengan tromboemboli dan edema paru kardiogenik, pneumonia, septikemia meningokokus, pendarahan otak, reaksi anafilaksis dari berbagai etiologi.

Pengobatan emboli lemak

Pada sindrom emboli lemak, pengobatannya terdiri dari mempertahankan fungsi pernafasan dan oksigenasi darah yang memadai melalui ventilasi buatan melalui masker (dengan tekanan positif terus-menerus), dan pada kasus sindrom gangguan pernafasan akut – ventilasi buatan endotrakeal. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Resusitasi infus – pemberian cairan intravena – dilakukan untuk menghindari perkembangan syok, mempertahankan volume sirkulasi dan mengembalikan sifat reologi darah. [ 29 ]

Kortikosteroid sistemik (Methylprednisolone) juga digunakan.[ 30 ]

Dalam kasus yang parah, jika penyebabnya adalah emboli paru lemak, dukungan inotropik terhadap kegagalan ventrikel kanan dengan stimulan adrenergik dan agonis adrenergik mungkin diperlukan.

Dalam beberapa tahun terakhir, resusitasi sudah mulai menggunakan teknik plasmaferesis dan pertukaran plasma. [ 31 ], [ 32 ]

Pencegahan

Strategi yang diterima untuk pencegahan emboli lemak ditujukan pada stabilisasi bedah dini pada fraktur, terutama pada tibia dan femur.

Ramalan cuaca

Dengan fiksasi fraktur dini dan perawatan suportif yang memadai, prognosis untuk emboli lemak adalah baik. [ 33 ], [ 34 ] Dalam kasus lain, kondisi ini bisa berakibat fatal.