Gangguan tidur

Tidur merupakan kondisi khusus yang ditentukan secara genetik pada organisme hewan berdarah panas (yaitu mamalia dan burung), yang ditandai dengan perubahan berurutan yang teratur dari gambar poligrafik tertentu dalam bentuk siklus, fase, dan tahapan. Dalam definisi ini, perhatian harus diberikan pada tiga poin pendukung: pertama, keberadaan tidur ditentukan sebelumnya secara genetik, kedua, struktur tidur paling sempurna pada spesies hewan tingkat tinggi dan, ketiga, tidur harus dicatat secara objektif.

Somnologi modern merupakan salah satu bidang kedokteran modern yang paling berkembang secara dinamis. Penelitian tidur objektif - polisomnografi - berawal dari karya H. Berger (1928) tentang perekaman EEG, yang memungkinkan untuk mengidentifikasi perubahan EEG yang teratur selama tidur. Tahap selanjutnya dalam pengembangan somnologi adalah deskripsi fase gerakan mata cepat (REM) oleh E. Aserinsky dan N. Kleitman pada tahun 1953. Sejak saat itu, rangkaian studi minimum yang mutlak diperlukan untuk menilai tahapan dan fase tidur meliputi EEG, elektrookulogram (EOG), dan EMG. Tahap penting lainnya dalam pengembangan adalah terciptanya "kitab suci" somnologi modern: manual A. Rechtchaffen dan A. Kales (Manual terminologi, teknik, dan penilaian standar untuk tahapan tidur subjek manusia. - Bethesda, Washington DC, Kantor Percetakan Pemerintah AS, 1968), yang memungkinkan untuk menyatukan dan menstandardisasi metodologi untuk mendekode polisomnogram.

Saat ini, penyakit dan kondisi berikut dipelajari secara aktif dalam kerangka somnologi: insomnia, hipersomnia, sindrom apnea tidur dan gangguan pernapasan saat tidur lainnya, sindrom kaki gelisah, gerakan anggota tubuh berkala dan gangguan gerakan lainnya selama tidur, parasomnia, epilepsi, dll. Daftar bidang ini menunjukkan bahwa kita berbicara tentang masalah yang sangat umum yang sangat penting bagi pengobatan modern. Tentu saja, kemampuan diagnostik EEG, EMG, elektrookulogram tidak cukup untuk mempelajari berbagai macam penyakit. Ini memerlukan perekaman banyak parameter lain, seperti tekanan darah, detak jantung, laju pernapasan, refleks kulit galvanik (GSR), posisi tubuh dan gerakan anggota tubuh selama tidur, saturasi oksigen, gerakan pernapasan dada dan dinding perut, dll. Selain itu, dalam beberapa kasus, pemantauan video perilaku manusia selama tidur sangat penting. Tidak mengherankan bahwa tidak mungkin lagi melakukannya tanpa teknologi komputer untuk menganalisis seluruh spektrum data polisomnografi. Banyak program khusus telah dikembangkan untuk memproses polisomnografi. Masalah utama di area ini adalah bahwa program-program ini, yang mampu menangani analisis polisomnogram pada orang sehat dengan memuaskan, tidak cukup efektif dalam kondisi patologis. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh kurangnya standarisasi algoritma untuk menilai tahapan dan fase tidur dalam semua keragamannya. Solusi untuk masalah ini difasilitasi oleh klasifikasi terbaru gangguan siklus tidur-bangun (American Academy of Sleep Medicine. Klasifikasi internasional gangguan tidur, edisi ^ke- 2: Manual diagnostik dan pengkodean. Westchester, 111.: American Academy of Sleep Medicine, 2005). Cara lain untuk mengatasi kesulitan yang dijelaskan di atas adalah pembuatan format tunggal untuk catatan polisomnografi - EDF (European Data Format).

Tidur manusia merupakan serangkaian kondisi fungsional khusus otak, yang meliputi empat tahap tidur lambat (SWS, tidur tanpa mimpi, tidur ortodoks) dan fase tidur gerakan mata cepat (REM) (REM, tidur mimpi, tidur paradoks, tidur gerakan mata cepat). Setiap tahap dan fase yang tercantum memiliki ciri-ciri khusus pada EEG, EMG, elektro-okulogram, dan karakteristik vegetatif.

Karakteristik fisiologis fase dan tahapan tidur

Fase/tahap	Elektroensefalografi (EEG)	Elektromagnetik	Elektrookulogram
Kewaspadaan yang rileks	Ritme alfa dan beta	Amplitudo tinggi	BDG
Tahap I	Pengurangan ritme alfa; ritme theta dan delta	Amplitudo menurun	Gerakan mata lambat
Tahap II	Spindel tidur, kompleks K	Amplitudo menurun	Gerakan mata lambat yang langka
Tahap III	Ritme delta (dari 20 hingga 50% dalam periode analisis)	Amplitudo rendah	Gerakan mata lambat yang langka
Tahap III	Ritme delta amplitudo tinggi (>50% dari periode analisis)	Amplitudo rendah	Gerakan mata lambat yang langka
FBS	Sawtooth 6-ritme, gelombang a dan beta	Amplitudo sangat rendah, mioklonus tidur fisiologis	BDG

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Penyebab gangguan tidur

Penyebab fisik gangguan tidur. Penyakit dan kondisi yang menyebabkan nyeri atau ketidaknyamanan (misalnya radang sendi, kanker, herniasi diskus), dan terutama nyeri yang memburuk saat bergerak, menyebabkan terbangun di malam hari dan kualitas tidur yang buruk. Pengobatan ditujukan pada penyakit yang mendasarinya dan menghilangkan nyeri (misalnya meresepkan analgesik sebelum tidur).

Penyebab mental dari gangguan tidur. 90% orang yang menderita depresi mengalami kantuk patologis di siang hari dan insomnia, sementara 60-69% orang yang menderita insomnia kronis biasanya memiliki gangguan mental yang dimanifestasikan oleh gangguan suasana hati.

Pada depresi, gangguan tidur meliputi masalah tertidur dan mempertahankan tidur. Terkadang, pada gangguan bipolar dan gangguan afektif musiman, tidur tidak terganggu, tetapi pasien mengeluhkan peningkatan rasa kantuk di siang hari.

Jika depresi disertai insomnia, obat pilihannya adalah antidepresan dengan efek sedatif yang kuat (misalnya, amitriptyline, doxepin, mitrazapine, nefazodone, trazodone). Obat-obatan ini diminum secara teratur dalam dosis yang cukup untuk meredakan depresi.

Jika depresi disertai dengan rasa kantuk di siang hari yang tidak normal, antidepresan dengan efek aktivasi, seperti bupropion, venlafaxine, atau inhibitor reuptake serotonin selektif (misalnya, fluoxetine, sertraline), harus diresepkan.

Sindrom kurang tidur (kurang tidur). Kurang tidur kronis (karena berbagai alasan sosial atau karena pekerjaan) menyebabkan pasien tidur terlalu sedikit di malam hari sehingga tidak merasa segar saat bangun. Sindrom ini mungkin merupakan penyebab paling umum dari kantuk patologis di siang hari, yang menghilang seiring bertambahnya durasi tidur (misalnya pada akhir pekan atau hari libur).

Gangguan tidur akibat obat. Insomnia dan rasa kantuk di siang hari yang tidak normal dapat berkembang sebagai respons terhadap penggunaan jangka panjang stimulan sistem saraf pusat (misalnya, amfetamin, kafein), hipnotik (misalnya, benzodiazepin) dan obat penenang, antikonvulsan (misalnya, fenitoin), kontrasepsi oral, metildopa, propranolol, preparat hormon tiroid, penyalahgunaan alkohol, dan setelah kemoterapi dengan antimetabolit. Insomnia juga dapat berkembang selama penghentian depresan sistem saraf pusat (misalnya, barbiturat, opioid, obat penenang), antidepresan trisiklik, inhibitor monoamine oksidase, atau narkotik (misalnya, kokain, heroin, mariyuana, fensiklidin). Hipnotik yang umumnya diresepkan mengganggu fase tidur REM, yang dimanifestasikan oleh sifat mudah tersinggung, apatis, dan penurunan aktivitas mental. Penghentian tiba-tiba obat tidur dan obat penenang dapat menyebabkan kegembiraan saraf, tremor, dan kejang. Banyak obat psikotropika yang menyebabkan gerakan abnormal selama tidur.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fungsi tidur

Secara tradisional, fungsi utama FMS dianggap sebagai pemulihan, termasuk pemulihan homeostasis jaringan otak. Dengan demikian, selama tidur delta, sekresi maksimum hormon somatotropik (STH), pengisian kembali jumlah protein seluler dan asam ribonukleat, dan senyawa makroergik terdeteksi. Pada saat yang sama, dalam beberapa tahun terakhir menjadi jelas bahwa dalam keadaan tidur lambat, otak tidak berhenti memproses informasi, tetapi berubah - dari memproses impuls eksteroseptif, otak beralih ke analisis impuls interoseptif.

Dengan demikian, fungsi FMS mencakup penilaian keadaan organ dalam. Fungsi FBS adalah pemrosesan informasi dan pembuatan program perilaku untuk masa mendatang. Selama FBS, sel-sel otak sangat aktif, tetapi informasi dari "input" (organ indera) tidak mencapai mereka dan tidak dikirim ke "output" (sistem otot). Inilah sifat paradoks dari keadaan ini, yang tercermin dalam namanya. Rupanya, selama ini, informasi yang diterima selama terjaga sebelumnya dan disimpan dalam memori diproses secara intensif. Menurut hipotesis M. Jouvet, selama FBS, informasi genetik yang terkait dengan organisasi perilaku holistik ditransfer ke memori kerja, yang diwujudkan pada tingkat neuronal. Konfirmasi dari proses mental intensif semacam ini adalah munculnya mimpi pada seseorang dalam tidur paradoks.

Neurokimia Tidur

Bersama dengan faktor neurokimia pemicu tidur tradisional seperti GABA dan serotonin (untuk FMS), norepinefrin, asetilkolin, asam glutamat dan aspartat (untuk RBS), dalam beberapa tahun terakhir melatonin, peptida pemicu tidur delta, adenosin, prostaglandin (prostaglandin D ₂ ), interleukin, muramylpeptide, dan sitokin telah disebutkan sebagai "agen tidur". Menekankan pentingnya prostaglandin D ₂, enzim yang terlibat dalam pembentukannya, prostaglandin D sintase, disebut sebagai enzim tidur utama. Yang sangat penting adalah sistem hipotalamus baru yang ditemukan pada akhir abad ke-20, di mana oreksin (orexin A, B) dan hipokretin berfungsi sebagai mediator. Neuron yang mengandung hipokretin hanya terlokalisasi di hipotalamus dorsal dan lateral dan memproyeksikan ke hampir semua bagian otak, khususnya, ke formasi yang terlibat dalam pengaturan siklus tidur-bangun. Obat ini memiliki efek modulasi pada neuron noradrenalinergik lokus coeruleus, mengaktifkan efek, dan berpartisipasi dalam pengendalian siklus tidur-bangun, perilaku makan, fungsi endokrin dan kardiovaskular. Orexin A meningkatkan aktivitas lokomotor dan memodulasi fungsi neuroendokrin.

Kronobiologi tidur

Proses tidur dijelaskan oleh teori "dua proses" yang diajukan oleh A. Borbely pada tahun 1982. Model ini mempertimbangkan perubahan sirkadian dalam probabilitas timbulnya tidur sebagai hasil interaksi dua proses: homeostatis (proses S - tidur) dan kronobiologis (proses C - sirkadian). Prasyarat munculnya teori ini adalah hasil eksperimen yang dilakukan oleh beberapa kelompok ilmuwan. Pertama, dalam berbagai eksperimen ahli biokimia dan farmakologis yang mencoba mengisolasi atau membuat "substansi tidur", ditunjukkan bahwa kecenderungan untuk tidur hampir secara linier bergantung pada waktu terjaga sebelumnya. Meskipun faktanya tidak mungkin untuk mengisolasi suatu zat yang, terakumulasi di otak atau bagian tubuh lainnya, menyebabkan peningkatan rasa kantuk, dan dinetralkan saat tidur berlangsung (yang disebut "hipnotoksin"), keberadaan agen ini (atau kompleks agen) diakui sebagai kemungkinan oleh banyak peneliti. Zat-zat seperti peptida intestinal vasoaktif, peptida penginduksi tidur β, muramylcysteine, zat P, dll., mengklaim peran "pil tidur alami" ini. Kedua, peningkatan kebutuhan tidur disertai dengan peningkatan representasi aktivitas δ pada EEG dengan timbulnya tidur. Telah ditunjukkan bahwa "intensitas tidur", yang ditentukan oleh kekuatan aktivitas δ dalam spektrum EEG, adalah maksimum pada awal tidur, dan kemudian menurun pada setiap siklus berikutnya. Perubahan tersebut, menurut penulis teori, menunjukkan penurunan bertahap dalam "kecenderungan untuk tidur" saat keadaan tidur terwujud. Ketiga, bahkan dalam kondisi tidur yang cukup atau, sebaliknya, tidak adanya tidur sama sekali, ada pergantian sirkadian dari tingkat terjaga, kemampuan untuk berkonsentrasi, dan kelelahan yang dinilai secara subjektif. Tingkat maksimum indikator ini, yang menurut penulis, mencerminkan tingkat aktivasi otak, dicatat di pagi hari, minimum - di malam hari. Hal ini menunjukkan adanya proses independen (proses C) yang tidak bergantung pada akumulasi kecenderungan untuk tidur. A. Borbely menyarankan bahwa kemungkinan timbulnya tidur (yang disebut gerbang tidur) muncul ketika "kecenderungan tidur" menjadi cukup tinggi (proses S meningkat), dan tingkat aktivasi otak menunjukkan penurunan yang teratur (malam) (proses C menurun). Jika tidur terjadi selama periode ini, maka penurunan bertahap dalam intensitas proses S dimulai. Tingkat aktivasi otak terus berubah sesuai dengan hukum kronobiologisnya dan, setelah melewati titik nilai minimum, mulai meningkat. Ketika tingkat proses S menurun cukup (kemungkinan besar, setelah 6-8 jam tidur), dan tingkat aktivasi otak mencapai nilai yang cukup tinggi, prasyarat untuk akhir tidur alami akan muncul,ketika bahkan stimulus sensorik eksternal atau internal yang tidak signifikan dapat membangunkan seseorang. Dalam kasus ketika tidur tidak terjadi di malam hari dan subjek melewati gerbang tidur, misalnya, dalam kasus kurang tidur eksperimental, intensitas proses S terus meningkat, tetapi menjadi lebih sulit untuk tertidur karena tingkat aktivasi otak selama periode ini cukup tinggi. Jika seseorang tidur pada malam berikutnya seperti biasa, fenomena rebound tidur δ terjadi, yang mencerminkan peningkatan intensitas proses S. Kemudian, P. Achermann dan A. Borbely (1992) menambahkan penjelasan untuk pergantian fase tidur lambat dan cepat ke model "dua proses" - model interaksi timbal balik dari 2 fase ini. Menurutnya, timbulnya FMS hanya ditentukan oleh aktivitas proses S, dan tidur REM ditentukan oleh interaksi proses S dan C. Kinerja teori "dua proses" dipelajari pada model gangguan tidur pada pasien dengan depresi; dengan bantuannya, dimungkinkan untuk menjelaskan terjadinya gangguan tidur dan efek positif kurang tidur dalam patologi ini.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klasifikasi Internasional Gangguan Tidur

Klasifikasi Internasional Gangguan Tidur (2005) mencakup bagian-bagian berikut.

• I. Insomnia.
• II. Gangguan pernapasan saat tidur.
• III. Hipersomnia yang berasal dari pusat dan tidak berhubungan dengan gangguan ritme sirkadian saat tidur, gangguan pernapasan saat tidur, atau penyebab lain dari gangguan tidur malam.
• IV. Gangguan tidur ritme sirkadian.
• V. Parasomnia.
• VI. Gangguan pergerakan saat tidur.
• VII. Gejala individual, varian normal dan masalah yang belum terselesaikan.
• VIII. Gangguan tidur lainnya.

Insomnia

Insomnia adalah "gangguan berulang pada permulaan, durasi, konsolidasi, atau kualitas tidur yang terjadi meskipun terdapat cukup waktu dan kondisi untuk tidur dan yang dimanifestasikan oleh gangguan pada berbagai jenis aktivitas di siang hari." Dalam definisi ini, perlu digarisbawahi ciri-ciri utamanya, yaitu:

• gangguan tidur yang sifatnya terus-menerus (terjadi selama beberapa malam);
• kemungkinan timbulnya berbagai jenis gangguan tidur;
• tersedianya waktu yang cukup untuk menjamin tidur pada seseorang (misalnya, kurang tidur pada anggota masyarakat industri yang bekerja secara intensif tidak dapat dianggap sebagai insomnia);
• terjadinya gangguan pada fungsi siang hari berupa menurunnya perhatian, suasana hati, rasa kantuk di siang hari, gejala vegetatif, dan sebagainya.

Insomnia (tidak bisa tidur)

Sindrom apnea tidur

Ada 12 tanda klinis utama sindrom apnea tidur: mendengkur keras, aktivitas motorik abnormal saat tidur, peningkatan rasa kantuk di siang hari, halusinasi hipnagogik, enuresis, sakit kepala di pagi hari, hipertensi arteri, penurunan libido, perubahan kepribadian, penurunan kecerdasan. Untuk mengasumsikan adanya apnea tidur, cukup dengan memiliki tiga serangkai: mendengkur keras saat tidur, manifestasi insomnia dengan episode terbangun yang sering, kantuk di siang hari.

Sindrom apnea tidur

Narkolepsi

Dalam beberapa tahun terakhir, hipotesis penurunan aktivitas sistem orexin/hypocretin telah dianggap sebagai mekanisme patogenetik utama narkolepsi. Telah ditunjukkan bahwa narkolepsi pada anjing dikaitkan dengan gangguan pada gen yang bertanggung jawab atas pembentukan reseptor orexin/hypocretin tipe II. Telah ditunjukkan bahwa cairan serebrospinal pasien dengan narkolepsi memiliki kandungan orexin yang berkurang.

Manifestasi klinis narkolepsi meliputi: serangan tidur di siang hari; serangan katapleksi; halusinasi hipnagogik (ketika hendak tertidur) dan, yang lebih jarang, halusinasi hipnopompik (ketika bangun); katapleksi saat hendak tertidur dan bangun ("kelumpuhan tidur"); gangguan tidur di malam hari.

Narkolepsi

Sindrom Kaki Gelisah dan Gangguan Gerakan Anggota Badan Secara Berkala

Terdapat banyak gangguan gerakan saat tidur, tetapi gangguan-gangguan tersebut paling sering dianggap sebagai bagian dari sindrom kaki gelisah dan sindrom gerakan anggota tubuh periodik. Penyebab sindrom-sindrom ini beragam: polineuropati, artritis reumatoid (>30%), parkinsonisme, depresi, kehamilan (11%), anemia, uremia (15-20%), penyalahgunaan kafein. Penggunaan obat-obatan (neuroleptik, antidepresan, benzodiazepin, agonis dopamin) atau penghentian beberapa obat-obatan tersebut (benzodiazepin, barbiturat) dapat menyebabkan perkembangan sindrom kaki gelisah dan sindrom gerakan anggota tubuh periodik.

Sindrom kaki gelisah dan sindrom gerakan anggota tubuh periodik memiliki banyak ciri yang serupa (kombinasi khas antara sindrom nyeri dan gerakan tak sadar, fenomena motorik yang paling jelas terwujud saat tidur) dan sering kali dikombinasikan satu sama lain.

Sindrom Kaki Gelisah dan Gangguan Gerakan Anggota Badan Secara Berkala

Gangguan pergerakan terkait tidur

Selain sindrom kaki gelisah dan sindrom gerakan anggota tubuh periodik, kelompok ini mencakup kram malam hari, bruxism, gangguan gerakan ritmis, dll.

Gangguan gerakan ritmik (gangguan gerakan ritmik terkait tidur) - sekelompok gerakan berulang yang stereotip pada kepala, badan, dan anggota badan. Gangguan ini lebih sering terjadi pada pria. Ada beberapa bentuk gangguan gerakan ritmik.

Gangguan pergerakan terkait tidur

Parasomnia

Parasomnia adalah berbagai kejadian episodik yang terjadi selama tidur. Parasomnia jumlahnya banyak, manifestasi klinisnya bervariasi, dan dapat diekspresikan dalam berbagai tahap dan fase tidur, serta pada tahap transisi dari keadaan terjaga ke tidur dan sebaliknya. Parasomnia dapat menyebabkan insomnia atau rasa kantuk, stres psikososial, serta membahayakan diri sendiri dan orang lain. Dalam beberapa kasus, parasomnia merupakan "topeng" penyakit neurologis, psikiatris, atau somatik.

Klasifikasi tahun 2005 membedakan kelompok parasomnia berikut: gangguan terbangun (dari FMS); parasomnia yang biasanya dikaitkan dengan FBS; parasomnia lainnya.

Parasomnia

Tidur dan penyakit lainnya

Dalam 75% kasus, stroke berkembang pada siang hari, 25% sisanya terjadi selama tidur malam. Frekuensi gangguan tidur subjektif pada stroke adalah 45-75%, dan frekuensi gangguan objektif mencapai 100%, dan dapat memanifestasikan dirinya dalam bentuk munculnya atau intensifikasi insomnia, sindrom apnea tidur, inversi siklus tidur. Perubahan struktur tidur pada periode akut stroke memiliki nilai prognostik yang penting, bersifat non-spesifik, terdiri dari penurunan durasi tahap dalam dan peningkatan tahap superfisial dan terjaga. Ada penurunan paralel dalam indikator kualitas. Dalam kondisi klinis tertentu (kondisi yang sangat parah atau tahap akut penyakit), fenomena spesifik dapat diamati dalam struktur tidur, yang praktis tidak terjadi pada kondisi patologis lainnya. Fenomena ini dalam beberapa kasus menunjukkan prognosis yang tidak menguntungkan. Dengan demikian, terdeteksinya tidak adanya tahapan tidur nyenyak, indikator aktivasi dan segmental yang sangat tinggi, serta asimetri besar (sleep spindle satu sisi, kompleks K, dll.) aktivitas otak menunjukkan prognosis yang tidak menguntungkan.

Tidur dan penyakit lainnya