Gastritis refluks: gastritis bilier, superfisial, kronis, erosif, atrofi, dan antral

Ini adalah salah satu bentuk peradangan pada mukosa lambung, yang disebabkan oleh perubahan aliran isi duodenum dan aliran baliknya ke lambung. Komponen deterjen dari refluksat memiliki efek traumatis pada epitel lambung, yang akhirnya mengarah pada proses peradangan, paling sering di bagian antral lambung.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Epidemiologi gastritis refluks ditentukan oleh frekuensi intervensi bedah pada organ pencernaan, penggunaan obat-obatan farmakologis, prevalensi alkoholisme dan faktor risiko lain untuk pengembangan refluks duodenogastrik.

Misalnya, refluks duodenogastrik merupakan konsekuensi dari penjahitan ulkus duodenum pada 52,6% kasus, dan kolesistektomi pada 15,5%.

Ada data bahwa seperempat dari populasi hingga 40% menderita gejala yang mirip dengan refluks duodenogastrik, tetapi hanya sekitar 5-7% dari mereka yang mencari pertolongan untuk keluhan tersebut. Lebih dari 50% dari mereka yang mencari pertolongan memiliki dismotilitas antroduodenal, yang merupakan salah satu penyebab gastritis refluks.

Sebagian besar episode gastritis kronis (sekitar 80%) dikaitkan dengan infeksi Helicobacter pylori, hingga 15% merupakan kasus peradangan atrofi autoimun pada lambung, dan hanya sekitar 5% disebabkan oleh jenis patologi khusus, termasuk gastritis refluks.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Penyebab gastritis refluks

Kondisi patologis ini dipicu oleh gangguan fungsi otot sfingter, yang menghalangi kembalinya isi duodenum ke lambung pada orang yang sehat. Faktor risiko yang signifikan untuk perkembangan kondisi ini adalah reseksi lambung, gastroenterostomi, kolesistektomi, piloroplasti, dan intervensi lain pada organ pencernaan yang menyebabkan gangguan patologis koordinasi keterampilan motorik dan evakuasi isi di saluran pencernaan, peradangan kronis duodenum, diskinesia dan hipertensinya, invasi bakteri Helicobacter pylori, gastroposis (prolaps lambung). Gastritis refluks dapat berkembang sebagai akibat dari penggunaan obat antiinflamasi nonhormonal. Ini difasilitasi oleh pengobatan dengan beberapa obat lain, misalnya, antibiotik atau analgesik, obat yang mengandung zat besi dan kalium, dan penyalahgunaan alkohol. Peran yang agak penting dalam mekanisme perkembangan patologi diberikan pada keadaan sistem saraf - orang yang mudah tersinggung dan mudah bersemangat dianggap lebih rentan terhadap penyakit ini.

[ 16 ], [ 17 ]

Patogenesis

Patogenesis refluks dalam pengobatan modern dianggap sebagai berikut:

• insufisiensi sfingter, yang memungkinkan isi duodenum bebas melewati sfingter antral dan kardiak serta kembali ke lambung dan esofagus;
• diskoordinasi antroduodenal – kurangnya pengaturan arah pergerakan bolus makanan di duodenum;
• operasi pengangkatan lambung atau bagian darinya, yang mengganggu penghalang alami terhadap aliran balik refluksat.

Isi yang kembali ke lambung mengandung zat-zat yang bersifat agresif terhadapnya – empedu, asam dan garamnya, enzim yang disintesis oleh pankreas, lisolesitin, cairan usus. Zat ini mengaktifkan sekresi gastrin (jumlah sel yang memproduksi hormon pencernaan ini meningkat di antrum), dan dengan adanya asam klorida, zat ini memaksa pelarutan komponen lemak dari dinding sel mukosa lambung dengan longsoran ion hidrogen yang padat yang bergerak ke arah yang berlawanan.

Kerusakan konstan pada epitel lambung oleh isi duodenum menyebabkan distrofi dan transformasi nekrobiotik sel-selnya. Dalam kasus ini, hanya permukaan epitel lambung yang terpengaruh, dan prosesnya bersifat fokal. Bentuk proses inflamasi ini diklasifikasikan sebagai gastritis yang diinduksi oleh racun kimia (tipe C).

Akan tetapi, ada posisi yang memungkinkan seseorang meragukan signifikansi refluks duodenogastrik dalam mekanisme perkembangan penyakit inflamasi pada mukosa lambung. Faktanya, epitel lambung sangat resistan terhadap aksi empedu dan komponen refluks lainnya. Bahkan paparan refluks duodenogastrik yang berkepanjangan menyebabkan kerusakan kecil pada strukturnya. Beberapa dokter menganggap aliran balik isi dari duodenum sebagai reaksi protektif terhadap produksi asam klorida yang berlebihan atau pengaturan aktivitas sekresi kelenjar lambung, yaitu substitusi - jika terjadi insufisiensi. Peran refluks duodenogastrik masih dalam proses kontroversi dan penelitian.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Gejala gastritis refluks

Kompleks gejala bentuk radang epitel lambung ini sering kali tidak sepadan dengan tingkat kerusakannya yang diketahui selama pemeriksaan. Seringkali, keberadaan gastritis bentuk ini yang didiagnosis karena alasan lain dapat memiliki perjalanan penyakit yang asimtomatik.

Namun, dengan gejala yang jelas, tanda-tanda pertama yang harus Anda perhatikan adalah nyeri di epigastrium atau munculnya rasa berat selama atau segera setelah makan, munculnya udara bersendawa, serta makanan yang dimakan (regurgitasi), nyeri ulu hati, mual, perut kembung, munculnya rasa pahit yang menjijikkan di mulut, muntah empedu. Kemudian, sering sembelit atau diare, lapisan kekuningan di lidah, kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan dapat terjadi. Seiring waktu, kulit kering, pecah-pecah di sudut bibir (angular cheilitis), kelemahan dan kelelahan cepat diamati - ini adalah bagaimana anemia dan kekurangan vitamin memanifestasikan dirinya.

Sindrom nyeri pada gastritis refluks bukanlah gejala yang khas, tetapi beberapa pasien mengeluhkan nyeri terbakar hebat yang terlokalisasi di perut bagian atas. Nyeri ini biasanya muncul secara berkala, ditandai dengan paroksisma, dan sering kali merupakan akibat dari aktivitas fisik atau luapan emosi dan situasi yang menegangkan.

Gejala-gejala yang dijelaskan di atas dapat disertai dengan batuk, yang biasanya dianggap sebagai gejala pilek, tetapi dalam praktiknya sering disebabkan oleh refluks gastroesofageal. Batuk dengan gastritis refluks biasanya melemahkan, tidak disertai dengan hidung meler dan sakit tenggorokan. Biasanya disertai dengan gangguan dispepsia lainnya, kelemahan umum, dan malaise.

Gastritis refluks akut bukanlah definisi yang tepat, karena akut berarti radang epitel lambung akibat paparan iritan tunggal yang kuat. Gastritis refluks berkembang karena iritasi konstan pada mukosa lambung akibat refluks isi usus secara teratur. Dalam kebanyakan kasus, gastritis refluks ditandai dengan perjalanan penyakit yang asimtomatik dan sering ditemukan secara tidak sengaja. Oleh karena itu, ketika berbicara tentang gastritis refluks, yang kami maksud adalah penyakit kronis. Jika kesimpulan dokter spesialis endoskopi mengacu pada stadium akut penyakit ini, maka kemungkinan besar, gastritis refluks yang memburuk tersirat.

Menurut beberapa penulis, gastritis refluks akut berkembang sebagai kondisi sekunder pada pasien setelah operasi pada organ pencernaan. Pada pasien pascaoperasi, dengan perkembangan gastritis refluks, infeksi Helicobacter, hiperplasia polip, dan tukak lambung sering terdeteksi.

Gastritis refluks kronis terjadi secara bergelombang, dengan periode laten yang panjang. Gejala yang dinyatakan (dijelaskan di atas) sesuai dengan tahap eksaserbasi penyakit ini.

Gastritis refluks sedang mungkin tidak bergejala atau memiliki gejala ringan, dan mungkin hanya memiliki satu gejala, seperti nyeri ulu hati, perut kembung, atau gejala dispepsia lainnya. Gejala-gejala tersebut mungkin terus-menerus dan melemahkan. Gastritis refluks sedang atau berat merupakan kesimpulan yang dibuat setelah gastroskopi dan lebih banyak menjelaskan tentang tingkat kerusakan pada mukosa lambung. Menurut dokter gastroenterologi yang berpraktik, tingkat keparahan gejala pada bentuk penyakit ini tidak selalu sesuai dengan tingkat keparahan kerusakan pada epitel lambung.

Formulir

Empedu merupakan bahan yang paling banyak diteliti dalam refluks. Asam-asamnya memainkan peran utama dalam patogenesis penyakit ini. Asam empedu, yang merupakan zat aktif permukaan, memiliki kemampuan untuk melarutkan komponen lipid utama dari membran sel mukosa lambung, yang menyebabkan kerusakannya. Patologi sistem bilier yang dikombinasikan dengan dismotilitas antroduodenal dan insufisiensi aparatus sfingter menyebabkan refluks isi usus yang jenuh dengan asam empedu ke dalam lambung secara teratur. Luka bakar empedu yang konstan menyebabkan gastritis refluks bilier. Tidak ada gejala khusus yang memungkinkan seseorang untuk membedakannya dari jenis patologi lainnya melalui manifestasi klinis; paling sering, refluks empedu memanifestasikan dirinya sebagai sendawa dan nyeri ulu hati.

Transformasi morfologis mukosa lambung akibat refluks bilier adalah peningkatan proliferasi sel mukosa pada permukaan lambung dan, karenanya, proliferasi epitel, edema dengan latar belakang proses inflamasi sedang. Permukaan epitel memperoleh struktur basofilik yang jenuh dengan asam nukleat, dengan hampir tidak adanya lendir. Sel epitel mengalami perubahan distrofik (degenerasi vakuolar, kariopiknosis), yang menyebabkan timbulnya nekrobiosis dan pembentukan erosi, karena kelenjar lambung yang terletak di sana berhenti memproduksi lendir pelindung. Proses ini akhirnya dapat berkembang menjadi gastritis refluks erosif, yang dimanifestasikan oleh pendarahan dari erosi dan adanya garis-garis kecoklatan dan berdarah pada muntahan dan tinja.

Kerusakan pada mukosa lambung yang disebabkan oleh refluks isi duodenum sering kali dipicu oleh patologi inflamasi dan hipertensi pada duodenum (gastritis-duodenitis refluks). Perubahan patologis hanya dapat didiagnosis menggunakan duodenogastroskopi, serta analisis biopsi mukosa gastroduodenal. Jenis gastritis ini tidak memiliki gejala spesifik.

Gastritis refluks kataral (sederhana) – biasanya dalam kasus ini kita berbicara tentang gastritis akut dan kerusakan superfisial pada epitel. Dengan jenis penyakit ini, selaput lendir membengkak, ada kemungkinan menyebar ke seluruh permukaannya dan perubahan distrofik dimulai di dalamnya. Gejalanya biasanya jelas, tetapi tanpa kekhususan.

Peradangan superfisial yang terlokalisasi di bagian pilorus lambung, dikombinasikan dengan insufisiensi otot sfingter antara lambung dan duodenum, menyebabkan gumpalan makanan, yang kaya akan asam klorida, dapat menembus usus tanpa terkendali, membakar bulbusnya, dan menyebabkan proses peradangan di dalamnya, yang disebut bulbitis. Insufisiensi sfingter yang sama tidak mencegah aliran balik isi ke dalam lambung. Lewatnya makanan yang tidak diproses sepenuhnya tanpa hambatan dalam satu arah (yang benar) dan aliran baliknya pada akhirnya berakhir dengan diagnosis gastritis-bulbitis refluks.

Seperti yang telah disebutkan, kerusakan epitel yang paling sering terjadi selama refluks isi duodenum terjadi di bagian antral lambung (gastritis refluks antral). Gastritis ini juga disebut gastritis refluks distal, karena bagian lambung ini meliputi bagian antral, kanal pilorus, dan sfingter pilorus. Zona ini paling banyak menderita refluks refluks dan merupakan yang pertama terpengaruh. Gastritis refluks fokal berkembang. Jika penyakit ini tidak didiagnosis tepat waktu dan pengobatan tidak dimulai, perubahan atrofi selanjutnya meningkat. Kadang-kadang gastritis refluks campuran diamati, di mana area permukaan epitel yang meradang, tetapi masih "berfungsi" digabungkan dengan zona atrofi kelenjar lambung - fokus permukaan hiperemis bergantian dengan area atrofi keabu-abuan.

Pada awal perkembangannya, gastritis refluks non-atrofik, fokal dan superfisial, dan bahkan berlangsung tanpa gejala yang jelas, tidak tampak seperti penyakit yang sangat serius. Proses proliferasi dan perubahan displastik yang progresif menyebabkan fakta bahwa gastritis refluks atrofik berkembang di masa mendatang. Karakteristik pembeda utama dari jenis penyakit ini adalah atrofi sel zimogen dan sel parietal di lapisan dalam epitel lambung dan perpindahannya oleh apa yang disebut sel pseudopilorus, yang tidak dapat menghasilkan hormon pencernaan dan asam sulfat. Transformasi atrofi mukosa lambung, khususnya, metaplasia kolon, menimbulkan risiko keganasan.

Hal yang sama dapat dikatakan tentang gastritis refluks hiperplastik, yang ditandai dengan proliferasi mukosa lambung dan munculnya formasi kistik, terlipat atau polip.

Gastritis refluks eritematosa – rumusan ini menunjukkan bahwa pemeriksaan gastroskopi telah menunjukkan kemerahan pada selaput lendir. Ini bukan diagnosis, melainkan pernyataan fakta yang menunjukkan adanya gastritis atau patologi lambung lainnya. Diperlukan penelitian tambahan untuk diagnosis akhir.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Faktanya, jenis-jenis proses peradangan kronis apa pun di lambung merupakan tahapan atau fase dari satu perjalanan penyakit dan mencerminkan perubahan morfologis dalam proses perkembangannya. Dalam kondisi kerusakan teratur pada permukaan epitel lambung, proses pemulihannya terganggu. Epitel yang diperbarui pada gastritis kronis berbeda dari yang sehat dan berhenti melakukan fungsi alami. Perkembangan proses patologis merupakan demonstrasi disregenerasi mukosa lambung.

Perubahan negatif yang terjadi pada mukosa lambung diperburuk oleh diagnosis yang tidak tepat waktu dan tidak adanya pengobatan dalam jangka waktu yang lama. Konsekuensi yang paling tidak menyenangkan dari mengabaikan patologi ini mungkin adalah perkembangan neoplasma ganas. Tahapan perkembangan transformasi epitel atrofi dan hiperplastik dianggap sangat berbahaya dalam hal ini.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostik gastritis refluks

Asumsi adanya gastritis refluks dibuat berdasarkan keluhan pasien, pemeriksaan dan pertanyaan menyeluruh, di mana penyebab penyakit terungkap. Perhatian khusus diberikan kepada orang-orang yang telah menjalani operasi pada organ pencernaan. Diagnostik instrumental memungkinkan konfirmasi atau sanggahan diagnosis dugaan. Menurut hasil fibrogastroduodenoskopi, proses inflamasi fokal terdeteksi (biasanya di antrum), sering - edema epitel, warna isi lambung kekuningan. Proses inflamasi pada gastritis refluks biasanya tidak signifikan. Sfingter antara bagian pilorus lambung dan duodenum melebar.

Saat ini, gastritis (duodenitis, esofagitis) merupakan diagnosis histologis, sehingga kesimpulan yang akurat diberikan berdasarkan mikroskopi spesimen biopsi yang diambil selama fibrogastroduodenoskopi. Saat mempelajarinya, perubahan hiperplastik pada selaput lendir, pletora tanpa adanya peradangan yang signifikan, perubahan ireversibel pada sel dan kematiannya, dan terkadang metaplasia tipe usus terdeteksi.

Dengan bantuan manometri antroduodenal atau gastrografi, aktivitas kontraktil dan koordinasi kontraksi otot di berbagai bagian zona gastroduodenal dipelajari, pH-metri atau uji histamin (gastrin) memungkinkan seseorang untuk menilai tingkat keasaman, kontras sinar-X atau pH-metri harian menggunakan Gastroscan-24 – keberadaan refluks duodenum.

Pemeriksaan ultrasonografi pada organ pencernaan diresepkan untuk mengidentifikasi patologi dan tes yang menyertai: darah, urin, feses.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding dilakukan dengan lesi ulseratif dan tumor pada daerah antroduodenal dan gastroesofageal.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Pengobatan gastritis refluks

Proses pengobatan penyakit ini ditujukan untuk mencapai tujuan berikut: memulihkan fungsi motorik normal organ sistem pencernaan dan mengkompensasi efek destruktif refluks pada epitel lambung. Terapi gastritis refluks meliputi obat-obatan dari berbagai kelompok farmakologis: stimulan motilitas saluran pencernaan (prokinetik), penghambat produksi asam (antasida), turunan asam ursodeoksikolat (hepatoprotektor), sitoprotektor, enterosorben, dan penghambat pompa proton.

Primer (bahan aktif – itopride hidroklorida) adalah prokinetik modern dengan tindakan selektif, yang meningkatkan gerak peristaltik propulsif semua organ saluran pencernaan dan mencegah perkembangan refluks duodenogastrik. Tindakan obat ini disebabkan oleh stimulasi pelepasan asetilkolin endogen dan peningkatan waktu aktivitasnya, yang dicapai dengan menghambat aktivitas enzim asetilkolinesterase. Ini mengencangkan otot-otot, termasuk otot sfingter, menyebabkan peningkatan durasi kontraksi jaringan otot polos lambung dan usus, mempercepat pergerakan isi organ-organ ini ke arah yang benar.

Zat aktif diserap (sekitar 90%) di usus, konsentrasi plasma tertinggi tercatat setelah ¾ jam sejak saat mengonsumsi Primer. Penyerapan tidak bergantung pada asupan makanan. Metabolisme obat ini dilakukan di hati dengan bantuan flavonoid monooksigenase tanpa partisipasi sitokrom P450, yang memungkinkan untuk menghindari interaksi negatif saat menggabungkannya dengan obat lain, yang metabolismenya dilakukan oleh enzim sistem CYP450. Primer hampir tidak memiliki efek toksik pada hati, tidak terakumulasi dan tidak melewati sawar darah-otak. Metabolit tidak aktif dari bahan aktif diekskresikan dalam urin, untuk ekskresi lengkap satu dosis, ½ hari sudah cukup.

Dosis tunggal yang dianjurkan adalah 50 mg, diminum setiap delapan jam. Dosis maksimum yang diperbolehkan adalah 800 mg per hari. Durasi pengobatan adalah dua hingga tiga minggu.

Tidak diresepkan untuk wanita hamil dan menyusui, usia 0-11 tahun, orang dengan perdarahan, perforasi, penyumbatan organ pencernaan, sensitisasi, peningkatan kadar prolaktin.

Hidrotalsit adalah obat yang digunakan untuk meningkatkan produksi asam. Bahan aktif dengan nama yang sama adalah aluminium magnesium hidroksida karbonat hidrat - menetralkan kelebihan asam klorida dalam cairan lambung, menormalkan keasaman dan melindungi epitel lambung dari efek merusak asam klorida dan asam empedu. Obat ini memiliki struktur jala berlapis dengan efek tertentu. Lapisan luar tablet yang mengandung bahan aktif bersentuhan dengan asam. Begitu keasaman menurun, pelepasan aluminium dan magnesium berhenti sampai saat peningkatan berikutnya, ketika lapisan zat aktif berikutnya masuk ke dalam reaksi. Hal ini memungkinkan untuk waktu yang lama, dibandingkan dengan antasida lainnya, untuk mempertahankan keasaman cairan lambung mendekati normal. Selain itu, hidrotalsit memiliki sifat penyerap, menyerap asam empedu dan lisolesitin. Obat ini diminum secara oral. Dosisnya 0,5-1 g dengan interval setidaknya satu jam setelah makan dan pada malam hari, tiga hingga empat kali sehari, untuk anak-anak di atas enam tahun - 0,25-0,5 g. Obat ini berinteraksi dengan beberapa antibiotik dan obat lain, jadi jika pemberian gabungan diperlukan, perlu untuk mempertahankan interval waktu setidaknya satu jam. Kontraindikasi pada usia 0-5 tahun, jika terjadi eksaserbasi patologi ginjal, sensitisasi terhadap komponen, wanita hamil dan menyusui.

Terapi kombinasi dengan penghambat asam lebih efektif daripada monoterapi dengan salah satu obat.

Misalnya, pemberian bersamaan dengan Rabeprazole. Obat ini dengan zat aktif yang sama menghambat produksi asam dengan mengurangi aktivitas enzimatik hidrogen-kalium adenosin trifosfatase pada permukaan sel parietal. Efek aplikasi tergantung pada dosis dan mengurangi sekresi asam klorida baik yang basa maupun yang terstimulasi. Obat ini memiliki sifat sedikit basa, cepat diserap dan terakumulasi dalam sel parietal. Efek obat agak diperkuat dengan asupan satu tablet setiap hari, efek yang stabil terjadi pada hari keempat pemberian, setelah akhir terapi, pembentukan asam kembali normal setelah dua hingga tiga hari. Obat ini dimetabolisme menggunakan sistem sitokrom 450, yang harus diperhitungkan saat meresepkan obat dengan metabolisme yang sama, tidak berinteraksi dengan hidrotalsit. Obat ini memiliki banyak efek samping, dengan pengobatan jangka panjang, kondisi pasien harus dipantau. Kontraindikasi pada anak-anak, wanita hamil dan menyusui, individu yang peka. Diresepkan dalam dosis 10 hingga 20 mg, per hari - sekali. Lamanya pengobatan adalah satu sampai dua bulan.

Penggunaan agen terapeutik dalam rejimen pengobatan gastritis refluks, yang komponen aktifnya adalah empedu beruang (asam ursodeoksikolat), didasarkan pada efek sitoprotektifnya. Ini mengubah asam empedu toksik menjadi bentuk hidrofilik, agresivitas refluks menurun. Kondisi klinis pasien membaik, pemeriksaan endoskopi menunjukkan penurunan lesi permukaan epitel lambung. Efektivitas turunan asam ursodeoksikolat pada gastritis refluks dan gastritis positif Helicobacter telah terbukti secara eksperimental, yang penting karena efek merusak pada mukosa dengan kombinasi refluks duodenogastrik dan infeksi bakteri ini meningkat secara sinergis. Obat-obatan ini juga memberikan efek positif dalam pengobatan pasien dengan organ pencernaan yang dioperasi (lambung, kantong empedu).

Obat Ursosan (sinonim Ursofalk, Ursachol, Holacid) memiliki khasiat seperti itu. Bila diminum, bahan aktifnya diserap dengan baik oleh jaringan organ pencernaan, berikatan dengan asam amino taurin yang mengandung sulfur dan asam aminoasetat. Asam ursodeoksikolat terakumulasi dalam empedu, tingkat akumulasinya bergantung pada kondisi hati. Metabolisme bahan aktif obat terjadi di usus dan hati, dikeluarkan terutama bersama tinja, sebagian kecil bersama empedu. Kontraindikasi pada proses inflamasi pada organ empedu, disfungsi hati dan ginjal kronis, pada usia hingga lima tahun dan dalam tiga bulan pertama kehamilan (dalam enam bulan sisanya - untuk indikasi vital). Tidak diresepkan untuk wanita menyusui. Pasien usia subur harus dilindungi dengan baik. Obat tersebut dapat menyebabkan efek samping, paling sering dari sistem pencernaan, dan memengaruhi khasiat obat lain, khususnya antasida, yang mengandung aluminium dan magnesium.

Ursosan diminum sekali sehari, pada malam hari. Dosis dan lamanya pengobatan bersifat individual. Dosis standar dihitung sebagai berikut: per kilogram berat badan - 10 mg obat. Pengobatan dapat berlangsung hingga 12 bulan.

Tindakan pengobatan untuk menghilangkan refluks duodenogastrik dan meregenerasi mukosa lambung meliputi antagonis reseptor dopamin, lebih disukai Domperidone, sebagai obat paling aman dalam kelompok ini, yang tidak mengatasi penghalang pelindung antara darah dan jaringan otak dan tidak menyebabkan disfungsi motorik. Ini mengencangkan otot-otot sfingter pilorus, merangsang motilitas lambung, mempercepat evakuasi bolus makanan darinya, menormalkan koordinasi kontraksi otot lambung dan duodenum. Obat ini dapat diresepkan untuk wanita hamil dan menyusui untuk indikasi vital. Obat ini tidak diresepkan untuk orang yang peka terhadapnya, jika terjadi perdarahan, perforasi, penyumbatan saluran pencernaan, peningkatan kadar prolaktin. Obat ini dapat menyebabkan sejumlah efek samping dan berinteraksi secara negatif dengan beberapa obat. Obat ini tersedia dalam bentuk larutan, suspensi, supositoria, dan tablet.

Dosis untuk orang dewasa: satu atau dua tablet (untuk gejala berat) tiga atau empat kali sehari sebelum makan. Supositoria rektal dari dua hingga empat unit (masing-masing 60 mg).

Dosis untuk anak-anak:

• larutan (1%) - dengan kecepatan satu tetes per kilogram berat tiga hingga empat kali sehari;
• suspensi oral – 0,25 ml per kilogram berat badan tiga kali sehari;
• ½ tablet dua kali sehari untuk berat badan 20 hingga 30 kg;
• lebih dari 30 kg – satu tablet dua kali sehari;
• untuk kelompok usia 0-2 tahun, supositoria 10 mg - dari dua hingga empat unit;
• untuk kelompok usia dua tahun ke atas, supositoria 30 mg - dari dua hingga empat unit.

Regimen pengobatan dapat mencakup obat antibakteri (jika infeksi Helicobacter terdeteksi), agen enzimatik dan probiotik, tergantung pada gejala dan kondisi pasien.

Dalam gastritis refluks kronis, terutama yang tidak terdiagnosis tepat waktu, kekurangan vitamin berkembang. Vitamin tidak diserap dalam organ pencernaan yang sakit, terutama vitamin B, yang berperan dalam hematopoiesis. Kekurangan vitamin tersebut menyebabkan anemia, yang dimanifestasikan oleh kelelahan, pusing, gangguan sistem saraf dan mental. Kekurangan retinol (vitamin A) memperlambat proses regenerasi, asam askorbat - menurunkan penghalang kekebalan tubuh. Dengan meningkatnya keasaman, vitamin E dapat bermanfaat, yang membantu mengurangi kadarnya. Semua ini diperhitungkan saat meresepkan rejimen pengobatan, dokter dapat meresepkan rangkaian vitamin individual atau kompleks vitamin-mineral, yang harus dikonsumsi sesuai dengan rekomendasi dokter dan petunjuk yang menyertainya.

Fisioterapi juga termasuk dalam skema terapi, prosedur standarnya adalah elektroforesis atau fonoforesis dengan obat-obatan. Prosedur ini dilakukan untuk menghilangkan rasa sakit dan peradangan.

Terapi amplipulse mengembalikan motilitas otot dan memiliki efek menguntungkan pada epitel lambung dan fungsi sekresi.

Akupunktur mengaktifkan fungsi organ pencernaan dengan bertindak melalui titik-titik aktif pada tubuh manusia.

Terapi UHF (gelombang desimeter elektromagnetik), terapi UHF (frekuensi ultra tinggi) – meningkatkan sirkulasi darah, merangsang penyembuhan dan menghilangkan pembengkakan dan nyeri.

Perlu diperhatikan bahwa terapi fisik dikontraindikasikan jika terjadi lesi erosif dan ulseratif serta adanya tumor.

Pengobatan alternatif

Obat tradisional sangat kaya akan anjuran untuk menyembuhkan penyakit gastrointestinal. Namun, Anda tidak boleh mengganti pengobatan dengan metode tradisional. Metode tradisional dapat membantu dalam perawatan kompleks dan pemulihan tubuh, tetapi selalu setelah berkonsultasi dengan dokter yang merawat.

Dengan demikian, pengobatan tradisional untuk sakit maag, yang merupakan salah satu gejala utama gastritis refluks, terdiri dari prosedur sederhana berikut ini:

• Kunyah sepotong kecil akar calamus dan telan, Anda bisa meminumnya dengan air;
• ambil satu sendok teh bubuk akar calamus dan telan;
• minum satu sendok makan pada pagi dan malam sebelum makan jus akar seledri yang baru diperas;
• Haluskan akar, daun dan biji angelica, seduh satu sejumput bubuk dengan air mendidih, minum seperti teh setelah lima menit.

Biji rami sangat membantu, rebusan yang melapisi mukosa lambung dan melindunginya dari efek refluks yang merusak. Resep untuk membuat infus dari biji rami biasanya dipublikasikan pada kotak kemasan. Untuk gastritis refluks, metode persiapan lain direkomendasikan: tuangkan satu sendok makan biji rami dengan ½ gelas air dingin dan biarkan hingga biji membengkak dan muncul lendir, lalu saring dan minum sebelum makan.

Anda dapat menyiapkan campuran herbal untuk infus: dua sendok makan biji rami, jumlah kamomil yang sama, masing-masing satu sendok makan bubuk akar kalamus, akar manis, daun lemon balm, dan pisang raja. Masukkan dua sendok makan bahan baku herbal ke dalam mangkuk enamel dan tuangkan air mendidih (400 ml). Didihkan dalam bak air selama seperempat jam, biarkan diseduh selama dua jam, saring dan tambahkan air matang hingga menjadi 400 ml. Minum ½ cangkir empat kali sehari sebelum makan.

Pengobatan herbal untuk penyakit ini tidak lengkap tanpa chamomile. Chamomile hadir dalam hampir semua resep tradisional yang dikombinasikan dengan herbal lain dan sebagai monofitopreparasi. Bahkan teh Greenfield dengan chamomile, menurut ulasan, membantu mengatasi gastritis.

Namun, chamomile (sendiri) direkomendasikan untuk gastritis dengan keasaman rendah, karena merangsang produksi cairan lambung. Namun, dalam kombinasi dengan yarrow dan St. John's wort, chamomile direkomendasikan untuk digunakan dalam bentuk teh herbal dari semua herba ini dengan takaran yang hampir sama. Diminum pada pagi dan sore hari, tambahkan madu bunga ringan.

Tabib tradisional menawarkan resep berikut untuk membuat sirup kamomil: bunga segar diletakkan berlapis-lapis dalam gelas atau mangkuk enamel, ditaburi dengan lapisan gula. Lapisan-lapisan tersebut harus ditekan dengan saksama hingga sarinya keluar. Encerkan satu sendok teh sirup yang sudah disaring ke dalam ½ gelas air dan minum tiga kali sehari. Lakukan hal yang sama dengan bunga dandelion, hanya saja sebelum diminum, encerkan satu sendok makan sirup yang sudah disaring ke dalam ½ gelas air.

Untuk mengatasi rasa sakit dan muntah-muntah, dianjurkan untuk menggunakan infus fumitori: dua sendok makan herba diseduh dengan 500 ml air mendidih, dan diinfus di bawah tutup selama sekitar satu jam. Minumlah dengan interval dua jam hingga gejalanya hilang, kemudian dianjurkan untuk beralih ke teh yang terbuat dari yarrow, St. John's wort, dan chamomile. Namun, selain sifat koleretiknya, fumitori memiliki kemampuan untuk meningkatkan sekresi asam lambung.

Resep obat tradisional telah digunakan sejak lama, ketika pengobatannya murni simptomatis, dan tidak seorang pun tahu tentang keasaman lambung. Manfaat rebusan dan infus ditentukan secara empiris. Gastritis refluks paling sering disertai dengan peningkatan keasaman, meskipun dengan perjalanan panjang dan perubahan atrofi pada epitel lambung, keasaman menurun dengan segala bentuk gastritis. Oleh karena itu, sebelum mengobati dengan obat tradisional, ada baiknya untuk menganalisis diagnosis Anda, berkonsultasi dengan dokter dan mempertimbangkan semua aspek kondisi Anda. Banyak resep mengandung campuran herbal yang meningkatkan, dan sering menetralkan efek satu sama lain. Jawaban atas pertanyaan: herbal mana yang dilarang untuk gastritis refluks - tidak jelas dan tergantung pada beberapa komponen, khususnya, pada pembentukan asam. Misalnya, chamomile, fumitoria, pisang raja, calendula, dandelion direkomendasikan untuk gastritis dengan keasaman rendah. Namun, mereka juga hadir dalam campuran herbal yang direkomendasikan untuk keasaman tinggi. Sifat anti-inflamasi dan antimikroba mereka, serta vitamin, unsur mikro dan makro, minyak esensial, flavonoid, dan hal-hal bermanfaat lainnya juga berguna di sini. Peppermint memiliki kemampuan untuk mengurangi pembentukan asam, fireweed digunakan untuk sekresi apa pun, marsh cudweed mengaktifkan motilitas lambung. Infus herbal obat memiliki efek yang lebih ringan daripada obat-obatan, komponen aktifnya cepat dikeluarkan dan tidak memiliki kapasitas kumulatif. Singkatnya, semuanya bersifat universal.

Bahasa Indonesia: Homeopati, yang diresepkan secara individual saat konsultasi dengan praktisi homeopati, dapat menghasilkan remisi yang stabil bahkan pada kasus lanjut, tetapi untuk ini Anda perlu bersabar, mengubah kebiasaan dan preferensi makanan Anda. Homeopati klasik menggunakan satu obat untuk pengobatan, dan hanya dokter berpengalaman yang dapat memilihnya dengan benar. Lagi pula, lebih dari dua puluh obat digunakan untuk refluks, termasuk Baptisia, Bryonia, Chamomilla atau chamomile obat yang sama, tidak dilewati oleh homeopati. Banyak obat yang diresepkan ketika gejala tertentu mendominasi, misalnya, Conium diresepkan untuk pasien dengan pembentukan asam berlebihan, dengan dominasi gejala mulas, sendawa asam, sering mual, Kali bichromicum - dengan perasaan berat di perut bagian atas, dengan nafsu makan berkurang dan perut kembung, Argentum nitricum - meredakan sakit perut yang parah, Robinia - nyeri terbakar, mulas parah, regurgitasi, sendawa asam.

Jika tidak memungkinkan untuk mengunjungi ahli homeopati, Anda dapat, bersama dengan dokter Anda, memilih sediaan kompleks yang ditawarkan di apotek homeopati atau sediaan merek Heel.

Misalnya, Gastricumel-Heel, ditujukan untuk pengobatan berbagai gangguan dispepsia dan proses inflamasi di lambung. Obat kompleks tersebut meliputi: Argentum nitricum, Arsenicum album, Pulsatilla, Nux vomica, Carbo vegetabilis, Antimonium crudum, obat paling populer untuk gangguan pencernaan dan saluran gastrointestinal. Obat ini dapat digunakan baik secara mandiri, terutama pada tahap awal penyakit, maupun dalam kombinasi dengan obat-obatan. Tablet Gastricumel diletakkan di bawah lidah 30 menit sebelum makan atau satu jam setelahnya dan dilarutkan hingga larut. Untuk meredakan serangan akut, Anda dapat melarutkan satu tablet setiap seperempat jam, tetapi pastikan untuk tidak mengonsumsi lebih dari 12 buah per hari. Pengobatan dilanjutkan selama dua atau tiga minggu. Penggunaan berulang dimungkinkan jika diresepkan oleh dokter yang merawat. Obat ini dapat dikonsumsi sejak usia tiga tahun, ibu hamil dan menyusui - hanya di bawah pengawasan medis. Perkembangan reaksi alergi tidak dapat dikesampingkan.

Jika terjadi peradangan akut parah pada mukosa lambung, dapat dikombinasikan dengan Traumeel C untuk mempercepat proses pemulihan. Traumeel mampu menghentikan proses peradangan, pembengkakan, nyeri, dan hiperemia dengan cepat melalui aktivasi kekebalannya sendiri.

Bila terjadi disfungsi organ pencernaan, Gastricumel-Heel dapat digunakan bersamaan dengan obat tetes Nux vomica-Homaccord, yang menghilangkan akibat dampak tidak diinginkan zat beracun pada mukosa lambung, mengencangkan ototnya dan mengaktifkan motilitas, tidak hanya lambung, tetapi juga seluruh saluran pencernaan dari atas ke bawah, menghilangkan gejala dispepsia.

Kombinasi dengan Mucosa compositum dapat dilakukan, terutama dalam kasus lesi erosif dan ulseratif pada mukosa saluran pencernaan, untuk meningkatkan motilitas dan menormalkan gerakan organ yang terkoordinasi, menghilangkan pendarahan, dan mempercepat proses regeneratif. Jika perlu, kombinasi ini dilengkapi dengan Traumeel.

Dosis pengobatan gabungan ditentukan oleh dokter yang merawat. Jika perlu, semua obat ini dapat dikombinasikan dengan terapi anti-Helicobacter.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Perawatan bedah

Intervensi bedah untuk gastritis refluks sangat jarang dilakukan. Operasi darurat dilakukan pada kasus perdarahan yang terjadi akibat kerusakan erosif pada epitel lambung. Indikasi untuk operasi terencana adalah pembentukan tumor, ulkus dan erosi yang tidak kunjung sembuh, gangguan fungsi sfingter yang tidak merespons pengobatan konservatif.

Diet untuk gastritis refluks

Dalam rencana pengobatan penyakit ini, salah satu peran utama diberikan pada nutrisi makanan, yang tanpanya tidak mungkin mencapai hasil positif. Karena pengobatan paling sering dilakukan secara rawat jalan, pasien secara mandiri mengatur dietnya sendiri, berdasarkan rekomendasi medis. Pengaturan nutrisi dan rangkaian produk yang digunakan harus membantu menormalkan motilitas usus dan mengurangi keasaman, tidak mengiritasi mukosa lambung dan tidak memicu refluks. Selama eksaserbasi, Anda dapat mengambil tabel No. 1 sebagai dasar dengan beberapa penyesuaian, meninggalkan prinsip utama - makanan harus dimasak tanpa digoreng dan dipanggang dengan kerak yang renyah, tidak berlemak, tidak pedas, tidak panas dan tidak dingin, makanan - fraksional (≈ 5-6 kali makan per hari, porsinya harus kecil). Dianjurkan untuk makan sesuai jadwal, makanan, jika memungkinkan, harus disiapkan baru. Jangan terburu-buru saat makan, Anda perlu belajar mengunyah makanan dengan baik. Dianjurkan untuk makan di malam hari untuk terakhir kalinya sekitar dua jam sebelum tidur.

Berikut ini adalah makanan yang harus dihilangkan dari diet:

• minuman – mengandung alkohol, kafein, mint, berkarbonasi, kvass;
• segala makanan yang digoreng, makanan yang diasapi, acar;
• sup kubis, borscht, okroshka;
• produk yang menyebabkan fermentasi dan perut kembung – kacang-kacangan, kacang polong, kubis, roti hitam dan lainnya;
• makanan berlemak (kue kering, roti manis, kue kering; produk susu, tidak rendah lemak meskipun dengan kandungan lemak rendah; daging dan unggas berlemak, ikan, es krim, coklat);
• roti segar;
• segala makanan kaleng dan produk setengah jadi;
• telur rebus;
• rebusan - daging, ikan, jamur, sayuran lezat;
• buah dan beri yang asam, mentah, berserat; pada periode akut, lebih baik tidak makan sayur dan buah tanpa perlakuan panas sama sekali;
• saus tomat, saus pedas, mustard, lobak, merica, mayones;
• garam – terbatas (tidak lebih dari satu sendok teh per hari).

Cara termudah adalah membuat menu untuk gastritis refluks untuk setiap hari dalam seminggu, berdasarkan daftar produk yang diizinkan, dengan memastikan bahwa hidangan yang sama diulang tidak lebih dari dua kali. Dan patuhi itu, dengan membuat beberapa penyesuaian di sepanjang jalan. Pada dasarnya, diet pasien akan meliputi:

• bubur yang dimasak dengan baik (pilihan "mash") yang terbuat dari soba, oatmeal, nasi, dapat disajikan dengan susu skim (kadang-kadang, untuk variasi, Anda juga dapat menggunakan sereal lainnya);
• sup sayuran yang dihaluskan dengan tambahan sereal, daging cincang juga bisa (tetapi tidak dalam kaldu daging);
• daging rebus, cincang atau diblender, potongan daging kukus, bakso, souffle dari bagian makanan - bagian fillet daging sapi, kalkun, ayam, kelinci;
• ikan rendah lemak, dikukus, direbus, direbus;
• bubur sayuran yang direbus, dikukus atau dikukus; semur sayuran yang dikukus dan dicincang dengan baik;
• keju cottage rendah lemak dan tidak asam serta hidangan yang dibuat darinya - vareniki malas, casserole; keju keras rendah lemak (diparut, kemudian diiris); susu segar rendah lemak;
• telur (tidak lebih dari dua kali seminggu), telur dadar rebus setengah matang, telur dadar kukus, souffle;
• roti gandum basi, kerupuk, biskuit;
• mentega, minyak sayur, sedikit krim asam (ditambahkan ke hidangan);
• makanan penutup dalam bentuk jeli, souffle, apel panggang, selai jeruk, pastilles dari toko (1-2 potong beberapa kali seminggu);
• kompot, jeli, teh herbal.

Makanan sehari-hari dapat disusun sebagai berikut:

• di pagi hari, sebaiknya makan bubur yang dimasak dengan air atau susu skim dengan sedikit mentega, bisa ditambahkan telur rebus setengah matang atau bakso, lalu diminum dengan teh herbal (lebih baik lagi kalau minum tehnya dulu, baru dimakan);
• untuk sarapan kedua, roti panggang roti putih yang ditaburi keju parut dan infus rosehip cocok;
• untuk makan siang Anda dapat makan sup sayuran yang dihaluskan, pasta rebus dengan tambahan daging cincang, atau kolak buah kering;
• camilan sore terdiri dari apel panggang, segelas jeli dan biskuit;
• untuk makan malam Anda dapat menyantap pangsit malas, yang diminum dengan teh kamomil;
• Satu setengah jam sebelum tidur, minumlah ½ gelas susu dengan biskuit atau kerupuk.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Resep untuk gastritis refluks

Nutrisi makanan apa pun didasarkan pada sereal, yang paling cocok adalah soba dan oatmeal. Keduanya kaya akan vitamin dan mineral, mudah dicerna, dan mempercepat pengeluaran isi usus. Keduanya dapat dimakan setidaknya setiap hari beberapa kali. Bubur beras juga cukup mudah dicerna, Anda dapat membuat "olesan" berlendir darinya selama eksaserbasi dengan menambahkan lebih banyak air daripada yang diperlukan, namun, kandungan seratnya yang rendah tidak terlalu cocok untuk pasien yang menderita sembelit. Sereal lain juga dapat dikonsumsi, tetapi lebih jarang, misalnya seminggu sekali. Karena gastritis refluks biasanya disertai dengan peningkatan pembentukan asam, Anda dapat mengonsumsi bubur biji rami untuk sarapan. Sangat mudah untuk menyiapkannya: giling biji rami dalam penggiling kopi, ambil tiga hingga lima sendok teh tepung yang dihasilkan, tuangkan air mendidih, aduk hingga konsistensi krim asam segar, tambahkan garam, tutup dengan penutup dan tunggu setidaknya lima menit. Memulai hari dengan bubur ini, Anda akan mendapatkan efek - dua dalam satu: nutrisi dan terapi.

Bubur apa pun cocok dengan daging cincang rebus (campur saja), oatmeal - dengan beri dan saus apel. Jika penyakit kambuh - apel rebus atau panggang, jika kondisinya membaik - Anda dapat menggunakan apel mentah - matang dan manis (tanpa kulit).

Hidangan daging disiapkan dari bagian fillet yang empuk, dibersihkan dari kulit dan urat. Misalnya, Anda dapat membuat bakso dengan soba. Tambahkan telur dan soba mentah, yang sudah disortir dan dicuci ke dalam daging cincang, tambahkan garam, bentuk bakso. Letakkan bakso dalam satu lapisan di dalam panci. Tuang air panas hampir ke atas bakso, tambahkan bawang cincang kasar, satu sendok makan krim asam, dan garam ke dalam air. Tutup, nyalakan api, didihkan selama sekitar satu jam dengan api kecil atau masukkan ke dalam oven selama satu jam (t=150°C).

• Potongan daging ikan: buat daging cincang dari ikan putih dari keluarga ikan kod (ikan hake, ikan kod, ikan putih dan ikan biru), setelah membuang kulitnya terlebih dahulu. Tambahkan telur, bawang bombay, dan wortel yang dicincang dalam blender atau di parutan halus, sedikit semolina (jangan berlebihan, daging cincang harus empuk), garam. Diamkan beberapa saat (20 menit). Anda dapat memasak potongan daging dalam kukusan, atau Anda dapat menaruhnya dalam panci, tambahkan sedikit bawang bombay yang belum dipotong, wortel, dua sendok makan minyak sayur, sekitar dua jari air panas di bagian bawah, garami kuahnya dan didihkan dalam oven atau di atas kompor hingga matang (≈30 menit).
• Vareniki malas: campur keju cottage dengan telur dan sedikit gula, tambahkan tepung agar adonan saling menempel. Buat bola-bola kecil (berdiameter 3 cm) dan masak dalam air mendidih. Sajikan dengan krim asam atau mentega.

Vareniki klasik dapat dibuat dari adonan tidak beragi yang terdiri dari tepung, air, dan garam (tanpa telur, karena ada batasan untuk produk ini). Isinya dapat berupa keju cottage, kentang tumbuk, apel kupas cincang halus, dan di musim panas – beri segar.

• Jeli: buatlah kolak yang kaya dari buah beri dan/atau buah yang disetujui. Saring, encerkan dengan gelatin instan atau agar-agar dalam proporsi yang tertera pada kemasan. Tuang ke dalam mangkuk, dinginkan - masukkan ke dalam lemari es. Membuat jeli dari kantong yang dibeli di toko dengan pewarna makanan, pengganti rasa, dan pengawet sangat tidak disarankan.
• Bit isi: rebus (panggang) bit, kupas dan buang bagian dalamnya, bentuk menjadi cangkir, yang diisi dengan campuran, sedikit gula dengan tambahan 10g mentega cair, yang terdiri dari nasi rebus, apel kupas cincang halus, aprikot kering cincang halus (plum, kismis - sesuai selera dan toleransi). Cangkir bit dituangkan dengan krim asam dan dipanggang dalam oven. Dapat disajikan dengan krim asam.

Pencegahan

Pencegahan radang mukosa lambung yang disebabkan oleh refluks duodenogastrik terdiri dari, pertama-tama, pencegahan aliran balik isi duodenum. Bukan ide yang sangat orisinal, tetapi pertama-tama, Anda perlu mengikuti aturan gaya hidup sehat, makan secara rasional, cobalah untuk meningkatkan ketahanan terhadap stres, jangan mudah tersinggung dan jangan gugup karena hal-hal sepele.

Jika, karena alasan anatomi atau alasan lain, refluks muncul secara berkala, ada baiknya mengikuti aturan sederhana. Pertama, periksakan diri, karena semakin dini pengobatan dimulai, semakin efektif pengobatannya. Kedua, Anda harus mematuhi norma gizi makanan dan menghentikan kebiasaan buruk.

Sebelum makan, beberapa ahli gizi menyarankan untuk minum segelas air putih untuk mengurangi keasaman cairan lambung. Hindari mengencangkan otot perut segera setelah makan (jangan membungkuk atau mengangkat benda berat). Jangan berbaring untuk beristirahat. Dalam hal ini, lebih baik berjalan kaki. Jangan mengenakan pakaian dalam dan pakaian ketat (celana panjang, ikat pinggang, rok). Posisi tidur yang dianjurkan adalah setengah duduk (di atas bantal tinggi).

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Ramalan cuaca

Penyakit ini, sebagai suatu peraturan, tidak menghalangi seseorang untuk bekerja dan menjalani gaya hidup aktif, kecuali pada periode eksaserbasi. Namun, dalam kasus pendekatan yang wajar terhadap masalah tersebut (diagnosis tepat waktu, pengobatan, gaya hidup yang tepat), prognosisnya cukup baik.

Mengabaikan gejala dalam jangka panjang, menunda mencari pertolongan medis, dan gagal mengikuti anjuran dokter mengenai diet biasanya mengakibatkan komplikasi, intervensi bedah, dan penurunan kualitas hidup yang serius.

[ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]