Glucagonoma

Glukagon adalah tumor dari sel pankreas yang mensekresi glukagon, menyebabkan hiperglikemia dan ruam khas pada kulit. Diagnosis ditegakkan dengan peningkatan kadar glukagon dan studi instrumental. Tumor diidentifikasi dengan CT dan ultrasound endoskopik. Pengobatannya meliputi reseksi bedah.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Glucagons jarang terjadi, tapi seperti tumor lainnya dari sel pulau kecil, tumor primer dan lesi metastatik memiliki pertumbuhan yang lambat: biasanya waktu bertahan hidup sekitar 15 tahun. Delapan puluh persen glukagon bersifat kanker. Usia rata-rata pasien dengan gejala adalah 50 tahun; 80% adalah wanita. Pada beberapa pasien ada tipe I multiple endocrine neoplasia.

Gambaran klinis dari tumor sekresi glucagon diberikan secara tidak sengaja oleh ahli kulit sejak tahun 1942. Namun, hanya pada tahun 1966, kasus glukagonoma yang benar-benar terbukti pertama kali diterbitkan. Gagasan akhir penyakit ini terbentuk pada tahun 1974. Kemudian istilah "sindrom glagagonoma" muncul. Lebih dari 150 pengamatan serupa saat ini tersedia dalam literatur. Penyakit ini jarang menyerang orang berusia di bawah 30 tahun, usia 85% pasien pada saat diagnosis berusia 50 tahun atau lebih.

[5], [6], [7], [8], [9]

Gejala glucagonomas

Karena glukagonom mengeluarkan glukagon, gejalanya mirip dengan  diabetes mellitus. Seringkali ada penurunan berat badan, anemia normokromik, hipoaminoasidemia dan  penurunan lipid, namun ciri klinis utamanya adalah ruam kronis yang mempengaruhi anggota tubuh, yang sering dikaitkan dengan warna merah dan cheilitis yang halus, mengkilap, cerah. Pengelupasan kulit, hiperpigmentasi, lesi eritematosa dengan nekrolisis superfisial disebut eritema bermigrasi nekrotik.

Gambaran klinis glucagonoma didominasi oleh manifestasi kutaneous, sehingga sebagian besar pasien terdeteksi oleh ahli kulit. Dermatitis disebut eritema bermigrasi nekrotik. Prosesnya bersifat siklis, berlangsung dari 7 sampai 14 hari. Dimulai dengan tempat atau sekelompok bintik yang secara konsisten melewati tahap papula, vesikel, erosi dan remah atau serpih, yang kemudian tinggal tempat hiperpigmentasi. Fitur khusus dermatitis adalah polimorfisme, yaitu adanya lesi yang terletak bersamaan dalam berbagai tahap perkembangan, yang memberi kulit penampilan berbintik belukar. Seringkali proses sekunder diikuti oleh infeksi sekunder.

Paling sering, dermatitis berkembang pada ekstremitas bawah, di daerah selangkangan, perineum, daerah perianal, perut bagian bawah. Pada wajah proses memanifestasikan dirinya dalam bentuk cheilitis sudut. Eritema necrotic migran pada kebanyakan pasien resisten terhadap terapi yang sedang berlangsung, baik secara topikal maupun inward, termasuk kortikosteroid. Ini adalah fitur kedua. Penyebab dermatitis adalah proses katabolik yang diucapkan dalam kondisi tumor hyperglucagonemia, yang menyebabkan terganggunya pertukaran protein dan asam amino dalam struktur jaringan.

Kekalahan selaput lendir dengan glucagonome ditandai dengan adanya stomatitis, gingivitis, glossitis. Bahasa - karakteristik - besar, berdaging, merah, dengan papilla yang dihaluskan. Balanitis dan vaginitis jarang terjadi. Alasan perubahan pada selaput lendir ini mirip dengan proses pada kulit.

Di antara faktor-faktor yang mempengaruhi pelanggaran metabolisme karbohidrat, peran glukagon, peptida hiperglikemia yang diakui, menyebabkan perselisihan terbesar. Dalam kebanyakan kasus, sulit untuk menunjukkan hubungan langsung antara tingkat glukagon dan besarnya glikemia. Selain itu, bahkan setelah pengangkatan tumor secara radikal, tanda-tanda adanya pelanggaran metabolisme karbohidrat bertahan lama, meski terjadi normalisasi glukagon pada jam dan hari pertama. Dalam beberapa kasus, diabetes tetap setelah operasi, meskipun ada pengampunan lengkap dari manifestasi sindrom lainnya.

Diabetes pada sindrom glucagonoma pada 75% pasien mudah dilakukan, untuk mengimbanginya cukup untuk memenuhi diet. Seperempat pasien membutuhkan terapi insulin, dosis harian yang dalam setengah kasus tidak melebihi 40 unit. Ciri lain diabetes adalah kelangkaan ketoasidosis dan tidak adanya komplikasi tradisional berupa nephro, angio- dan neuropathy.

Dinyatakan perubahan katabolik dalam glukagon, terlepas dari karakter proses tumor (ganas atau jinak), adalah penyebab dan penurunan berat badan, ciri khasnya adalah kehilangan berat badan tanpa adanya anoreksia. Anemia pada sindrom glagagonoma ditandai sebagai normokromik dan normositik. Indikator utamanya adalah rendahnya kadar hemoglobin dan hematokrit. Terkadang ada penurunan zat besi serum.

Adapun folat dan vitamin B ₁₂, maka tingkat mereka tetap dalam nilai normal. Ciri kedua anemia adalah ketahanan terhadap terapi vitamin dan sediaan zat besi. Trombosis dan emboli pada glukagonom terjadi pada 10% pasien, dan masih belum jelas apakah itu adalah milik sindrom atau hasil dari proses tumor seperti itu, yang sering diamati pada onkologi pada umumnya. Lebih dari 20% pasien melaporkan diare, jarang steatorrhea. Yang pertama - biasanya periodik, dalam tingkat keparahan bisa dari kecil sampai melemahkan.

[10], [11], [12], [13]

Diagnostik glucagonomas

Pada kebanyakan pasien dengan glukagon, kadar glukagon lebih dari 1000 pg / ml (biasanya kurang dari 200). Namun, peningkatan hormon yang moderat dapat diamati dengan gagal ginjal, pankreatitis akut, stres berat dan puasa. Korelasi dengan gejala sangat diperlukan. Pasien harus melakukan CT pada rongga perut dan ultrasound endoskopik; Jika CT tidak informatif, MRI bisa digunakan.

Di antara indikator laboratorium, tempat khusus ditempati oleh studi glukagon imunoreaktif. Yang terakhir dapat ditingkatkan dengan diabetes, pheochromocytoma, sirosis hati glukokortikoid hypercorticoidism, gagal ginjal, namun tingkat glukagon lebih dari puluhan hingga ratusan kali nilai normal, saat ini dikenal hanya dengan tumor glukagon yang mensekresi pankreas. Indikator spesifik laboratorium lainnya dari sindrom glukagon adalah hipokolesterolemia, hypoalbuminemia, hypoaminoacidemia. Yang terakhir ini memiliki signifikansi diagnostik khusus, karena terdeteksi pada hampir semua pasien.

Glukagon biasanya besar. Hanya 14% yang tidak melebihi diameter 3 cm, sementara lebih dari 30% pasien memiliki fokus utama 10 cm atau lebih. Pada sebagian besar kasus (86%), keganasan alfa-sel bersifat ganas, 2/3 di antaranya pada saat diagnosis sudah memiliki metastase. Paling sering (43%), tumor ditemukan di ekor pankreas, kurang sering (18%) - di kepalanya. Diagnosis topikal glukagon dan metastasisnya tidak menyebabkan kesulitan tertentu. Yang paling efektif dalam hal ini adalah arteriografi viseral dan computed tomography.

Sekresi Glukagon dapat menjadi bagian dari sindrom multiple endocrine neoplasia tipe I. Beberapa tanda sindrom glukagonoma, misalnya diabetes atau dermatitis, diamati dengan lesi sekresi entero-glukagon dari organ lain.

[14], [15], [16], [17], [18]

Pengobatan glucagonomas

Reseksi tumor menyebabkan regresi gejala. Tumor yang tidak sesuai, adanya metastase atau tumor rekuren dapat dikombinasikan dengan streptozocin dan doxorubicin, yang menurunkan kadar glukagonactive immunoreactive, menyebabkan regresi gejala dan memperbaiki kondisi (50%), namun tidak mempengaruhi waktu bertahan. Suntikan Octreotide sebagian menekan sekresi glukagon dan mengurangi eritema, namun toleransi glukosa juga dapat menurun akibat penurunan sekresi insulin.

Octreotide cukup cepat menyebabkan hilangnya anoreksia dan penurunan berat badan yang disebabkan oleh efek katabolik kelebihan glukagon. Dengan keefektifan obat tersebut, pasien dapat ditransfer ke octreotide berkepanjangan 20-30 mg secara intramuskular sebulan sekali. Pasien yang memakai octreotide juga harus minum enzim pankreas karena efek octreotide yang berlebihan terhadap sekresi enzim pankreas.

Aplikasi lokal, penggunaan seng secara oral atau parenteral menyebabkan regresi eritema, namun eritema dapat terjadi setelah hidrasi sederhana atau pemberian asam amino atau lemak intravena, yang menunjukkan bahwa eritema disebabkan secara unik bukan karena defisiensi zinc.

Pengobatan pasien dengan glucagonoma - bedah dan kemoterapi. Seperempat dari semua prosedur operasi dihentikan karena proses metastasis dengan laparotomi percobaan, namun upaya untuk menghilangkan fokus utama harus dilakukan dalam keadaan apapun, karena mengurangi massa tumor menciptakan kondisi kemoterapi yang lebih baik. Obat pilihan untuk glukagon adalah streptozotocin (streptozocin) dan dacarbazine, yang memungkinkan bertahun-tahun mempertahankan pengampunan proses ganas.