Hiperparatiroidisme primer

Hiperparatiroidisme primer dapat terjadi pada usia berapapun, namun anak jarang sakit. Bentuk herediter dari penyakit ini, sebagai suatu peraturan, dimanifestasikan pada anak-anak, remaja dan usia muda.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi

Gambar prevalensi penyakit berubah secara dramatis pada awal 70-ies dari abad terakhir, ketika Amerika Serikat dan kemudian di Eropa Barat analisa darah biokimia otomatis dimasukkan ke dalam praktek medis umum, dan untuk jumlah komponen yang diperlukan pengujian laboratorium rutin dari semua pasien rawat jalan dan rawat inap Tingkat kalsium darah total juga termasuk dalam sistem perawatan kesehatan negara-negara ini. Pendekatan diagnostik laboratorium inovatif ini telah menyebabkan identifikasi sejumlah besar tak terduga pada pandangan pertama, "tanpa gejala" pasien dengan hiperparatiroidisme primer, yang tidak akan telah didiagnosa oleh klinis konvensional. Insiden meningkat 5 kali, dan pemahaman tentang penyakit, biasanya disertai dengan perubahan berat yang merusak tulang, batu ginjal, kesehatan mental dan komplikasi gastrointestinal, telah berubah secara dramatis selama bertahun-tahun. Ini menjadi jelas bahwa penyakit tersebut memiliki aliran periode malosimptomno panjang laten, dan struktur didominasi terhapus bentuk patologi subklinis.

Setiap tahun puluhan ribu (di Amerika Serikat - 100.000) pasien baru dengan hiperparatiroidisme mulai muncul di negara-negara maju di dunia, yang sebagian besar menjalani perawatan bedah.

Morbiditas tinggi tersebut dijelaskan oleh efek "perampasan" dari kasus malosimptomatik sebelumnya yang sebelumnya terakumulasi pada populasi. Pada 1990-an, tingkat insiden mulai menurun, namun di negara-negara di mana sistem skrining kalsium darah diperkenalkan kemudian, situasi dengan peningkatan epidemi dalam kejadian diulang (misalnya di Beijing, China). Tingkat kejadian saat ini, yang diukur dengan studi epidemiologi berskala besar di Rochester, Minnesota, AS, menunjukkan penurunan tingkat kejadian 75 sampai 21 kasus per 100.000 penduduk, karena "pencabutan" kasus akumulasi penyakit sebelumnya.

Namun, sebuah studi akurat baru-baru ini mengenai kejadian hiperparatiroidisme primer di kalangan wanita berusia 55-75 tahun di Eropa menunjukkan tingkat kejadian yang masih tinggi yaitu 21 per 1000, yang menurut jumlah populasi adalah 3 kasus per 1000 penduduk.

Yang tak kalah menarik adalah data penelitian otopsi kelenjar paratiroid pada orang yang meninggal karena berbagai sebab. Frekuensi perubahan morfologi yang sesuai dengan berbagai bentuk hiperparatiroidisme adalah 5-10% dari semua otopsi.

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi perubahan kejadian hiperparatiroidisme primer dibahas. Di antara mereka, tingkat terduga tinggi dari orang, terutama orang tua, dengan kekurangan vitamin D (dan bahkan di Eropa Selatan) yang menghaluskan hiperkalsemia (peningkatan jumlah disebut kasus normokaltsiemicheskih dari hiperparatiroidisme primer), tapi mengarah ke manifestasi klinis yang lebih parah dari penyakit.

Alasan lain termasuk kemungkinan dampak radiasi pengion, yang dapat menyebabkan lonjakan morbiditas setelah 30-40 tahun masa laten (misalnya, sehubungan dengan kecelakaan buatan manusia, termasuk konsekuensi dari bencana Chernobyl, pengujian senjata nuklir, radiasi medis di masa kanak-kanak) .

Faktor sosial mencakup sistem penyaringan laboratorium yang belum dikembangkan untuk hiperkalsemia di negara-negara dengan ekonomi yang tidak efisien dan sistem kesehatan terbelakang, serta mengurangi biaya perawatan kesehatan di negara maju. Dengan demikian, di Eropa Barat, pergeseran bertahap dari total penyaringan biokimia kalsium dalam darah diamati, dan diselidiki dengan kecurigaan adanya gangguan metabolik. Di sisi lain, perhatian yang meningkat diberikan pada skrining osteoporosis pada orang lanjut usia, yang pasti mengarah pada identifikasi sejumlah besar pasien baru dalam kelompok risiko umum ini.

Bukti menarik bahwa frekuensi kejadian yang sebenarnya bervariasi sedikit dengan berlalunya waktu, adalah karya terbaru oleh para ilmuwan Korea yang diidentifikasi sebagai finder acak adenoma paratiroid (incidentalomas paratiroid) di 0,4% dari 6469 pasien yang diuji melalui soiografii dan biopsi sehubungan dengan adanya kelenjar getah bening di kelenjar tiroid.

Dengan demikian, Ukraina, di mana deteksi hiperparatiroidisme primer masih tidak lebih dari 150-200 kasus per 46 juta orang per tahun, sedang menghadapi kebutuhan untuk secara radikal mengubah sikap untuk masalah ini, menerapkan skrining skala besar kasus hiperkalsemia, meningkatkan tingkat pengetahuan dokter di seluruh cabang kedokteran untuk hiperparatiroidisme primer .

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Penyebab hiperparatiroidisme primer

Sumber sintesis dan sekresi hormon paratiroid yang meningkat pada hiperparatiroidisme primer adalah satu atau lebih kelenjar paratiroid yang diubah secara patologis  . Pada 80% kasus, patologi ini adalah tumor tumor adenoma jinak tunggal yang secara sporadis dikembangkan secara sporadis. Hiperplasia kelenjar paratiroid, yang mencakup, sebagai aturan, semua kelenjar (bagaimanapun, tidak selalu bersamaan) terjadi pada 15-20% kasus. Dalam 3-10% kasus (sesuai dengan seri klinis yang berbeda), penyebab hiperparatiroidisme primer dapat berupa adenoma multipel (99% ganda), yang disertai hiperplasia kelenjar paratiroid, membentuk kelompok yang disebut bentuk multigifular dari penyakit ini. Banyak penulis sekarang mempertanyakan frekuensi tinggi atau bahkan probabilitas terjadinya beberapa adenoma kelenjar paratiroid, dengan alasan bahwa hampir tidak mungkin membedakan adenoma dengan tepat dari hiperplasia.

Bahkan penggunaan penanda genetik, prinsip adenoma monoklonal, kompleks kriteria makroskopik dan histologis yang berbeda tidak memungkinkan kita membedakan antara adenoma dan hiperplasia jika situs kelenjar paratiroid normal dan tidak berubah tidak hadir pada saat bersamaan dalam persiapan. Pada kebanyakan kasus, lesi multi kelenjar kelenjar paratiroid adalah patologi keluarga keturunan yang sesuai dengan salah satu sindrom genetik yang diketahui atau tidak memiliki dasar sindroma yang jelas.

Jarang (<1% atau 2-5% dalam diagnosis klinis penyakit ini, karena penyakit ini terutama terjadi di negara-negara di mana hiperkalsemia tidak disaring), kanker paratiroid adalah penyebab hiperparatiroidisme.

Klasifikasi pathomorfologis tumor dan formasi mirip tumor kelenjar paratiroid didasarkan pada Klasifikasi Histologis Internasional untuk Tumor Endokrin yang direkomendasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia dan mengidentifikasi varian patologi berikut dari kelenjar ini:

1. Adenoma:
   • adenoma dari sel utama (central adenoma);
   • oncocytoma;
   • adenoma dengan sel vacuolated;
   • lipoadenoma
2. Adenoma atipikal
3. Karsinoma (kanker) kelenjar paratiroid.
4. Lesi mirip tumor:
   • hiperplasia sel pusat primer;
   • hiperplasia primer sel vacuolasi;
   • hiperplasia yang terkait dengan hiperparatiroidisme tersier.
5. Kista.
6. Paratireomatosis.
7. Tumor sekunder.
8. Tumor yang tidak terklasifikasi.

Varian tipikal gambaran pathomorfologis lesi kelenjar paratiroid dengan hiperparatiroidisme primer disajikan pada Gambar 6.1-6.6 dengan deskripsi singkat struktur histologis.

Penyebab langka hiperparatiroidisme primer adalah kista kelenjar paratiroid. Sebagai aturan, secara klinis dan laboratorium, patologi semacam itu sesuai dengan hiperparatiroidisme asimtomatik atau ringan, sonografi menunjukkan pembentukan anechoic yang berdekatan dengan kelenjar tiroid. Saat melakukan biopsi tusukan diferensial-diagnostik, dokter harus diberi tahu tentang cairan aspirasi air yang jelas (air-jernih), yang tidak terjadi dengan tusukan nodus tiroid dimana cairan kistik memiliki karakter kekuningan-kecoklatan, berdarah atau koloid. Analisis aspirasi tentang kandungan hormon paratiroid, yang jika kista paratiroid akan meningkat bahkan jika dibandingkan dengan darah pasien, dapat membantu dalam diagnosis.

Berlebihan, sekresi yang tidak pantas tingkat kalsium ekstraseluler hormon paratiroid dari paratiroid hiperparatiroidisme primer yang mendasari, karena baik pelanggaran (penurunan) sensitivitas paratireotsitov ke tingkat normal kalsium dalam darah atau peningkatan mutlak dalam massa dan sel-sel mensekresi. Mekanisme kedua lebih khas untuk hiperplasia kelenjar paratiroid, yang pertama jauh lebih universal dan menjelaskan hiperproduksi hormon paratiroid oleh adenoma dan beberapa kasus hiperplasia glandular. Penemuan ini dibuat lebih dari sepuluh tahun yang lalu, ketika Kifor dan rekan pada tahun 1996 menunjukkan bahwa paratireotsita membran G-protein tertentu yang terkait dengan reseptor kalsium-sensing, dinyatakan dalam 2 kali lebih sedikit daripada di sel adenoma dibandingkan dengan kelenjar paratiroid normal. Hal ini, pada gilirannya, menyebabkan konsentrasi Ca ++ ekstraseluler jauh lebih tinggi, yang diperlukan untuk menghambat produksi hormon paratiroid. Alasan anomali ini terutama bersifat genetik.

Namun, terlepas dari keberhasilan genetika medis yang nyata, etiologi kebanyakan kasus hiperparatiroidisme primer masih belum diketahui. Ada beberapa kelompok kelainan genetik yang menyebabkan hiperparatiroidisme primer atau terkait erat dengan perkembangannya.

Yang paling menyelidiki dasar genetik untuk hiperparatiroidisme primer turun-temurun ini sindrom: beberapa endokrin sindrom neoplasia - MEN 1 (MEN 1) atau MEN 2a (MEN 2a), hiperparatiroidisme tumor-mandibula sindrom - hiperparatiroidisme-rahang sindrom tumor (HPT-JT).

Kondisi genetik memiliki keluarga yang terisolasi hiperparatiroidisme (FIHPT), serta bentuk khusus keluarga hiperparatiroidisme terisolasi - hiperparatiroidisme ringan dominan autosomal atau hiperkalsemia familial dengan hiperkalsiuria (ADMH).

Keluarga gipokaltsiuricheskaya hiperkalsemia (FHH) dan hiperparatiroidisme neonatal berat (neonatal hiperparatiroidisme parah - NSHPT) juga termasuk ke dalam kategori sindrom herediter terkait dengan mutasi gen yang mengkode reseptor kalsium penginderaan (CASR) di kromosom ke-3. Pada keadaan homozigot pasien, hiperparatiroidisme neonatal berat terjadi yang menyebabkan kematian akibat hiperkalsemia pada minggu-minggu pertama kehidupan kecuali jika dilakukan operasi paratiroidektomi total darurat. Kondisi heterozigot diwujudkan oleh hypercalcemia hipokalsemia familial yang jinak, yang harus dibedakan dari hiperparatiroidisme primer. Ini, sebagai suatu peraturan, tidak menimbulkan bahaya bagi kehidupan dan tidak banyak berpengaruh pada kesejahteraan pasien. Operasi dengan varian penyakit turun temurun ini tidak diperlihatkan.

MEN sindrom 1, dikenal sebagai sindrom Wermer, adalah warisan genetik lesi tumor dimediasi beberapa organ endokrin (terutama paratiroid, hipofisis, sel pankreas endokrin), penyebab yang memiliki mutasi menonaktifkan GEIA MEN 1. Gen ini terlokalisasi pada kromosom llql3, berisi 10 eksonov dan mengkodekan menin protein, yang merupakan penekan tumor neuro-ektodermal asal. Pada saat yang sama terbukti peran besar mutasi serupa pada sel-sel somatik ketika sporadis (non-keturunan) kasus neoplasia endokrin (21% adenoma dari kelenjar paratiroid, 33% gastrin, 17% insulin, 36% carcinoids bronkus), yang mungkin menunjukkan fleksibilitas yang cukup tinggi ini mekanisme genetik.

Sindrom MEN 2a, juga disebut sindrom Sipple, proses tumoral melibatkan (karsinoma meduler dari C-sel) tiroid, adrenal medulla (pheochromocytoma) dan kelenjar paratiroid (umumnya 1-2 adenoma hiperplasia atau kelenjar). Sindrom ini disebabkan oleh embrio aktif yang mengaktifkan mutasi proto-onkogen pada kromosom ke-10.

Mutasi germline gen HRPT2 yang terletak di lengan kromosom lq bertanggung jawab atas sindrom HPT-JT, sedangkan hiperparatiroidisme familial terisolasi (FIHPT) adalah penyakit genetik heterogen.

Untuk sejumlah adenoma kelenjar paratiroid, sintesis berlebih dari regulator pembentuk sel, siklin D1 (siklin D1), adalah penyebab perkembangannya. Patologi ini didasarkan klonal inversi kromosom, di mana gen 6'-PTH wilayah regulasi (biasanya terletak pada posisi kromosom dari bibir 15) dipindahkan ke tempat daerah pengkode onkogen 1 paratiroid adenoma (PRADl / cyclin D1), terletak di posisi llql3. Penataan ulang ini menyebabkan overexpression gen dan siklin D1, bertanggung jawab atas gangguan siklus sel dan perkembangan adenoma paratiroid, serta beberapa tumor lainnya. Kelebihan ekspresi PRAD1 oncogene ditemukan pada 18-39% adenoma paratiroid.

Selama lebih dari seperempat dari semua adenoma alasan karakteristik paratiroid dianggap kehilangan beberapa gen supresor tumor, terkait dengan hilangnya heterozigositas pada lp lengan kromosom, 6Q, bibir, LLQ dan 15Q, tapi melibatkan proses terkenal tumor p53 gen supresor diamati hanya untuk beberapa karsinoma paratiroid.

Untuk kanker paratiroid, ciri khas, tapi tidak 100% tanda genetik adalah penghapusan atau inaktivasi gen retinoblastoma (gen RB), yang sekarang diakui sebagai kriteria diferensial dan prognostik yang penting untuk diagnosis. Juga, risiko tinggi untuk mengembangkan karsinoma paratiroid - 15% - dicatat dengan sindrom "hiperparatiroidisme rahang bawah" (HPT-JT).

Hipotesis bahwa alasan utama pengembangan adenoma paratiroid adalah mutasi gen reseptor kalsium (gen CASR) tetap kontroversial, karena dikonfirmasi oleh kurang dari 10% tumor. Pada saat yang sama, mutasi yang mempengaruhi terutama bagian cytal, sitoplasma protein reseptor ini bertanggung jawab untuk sindrom ADMH, FHH dan NSHPT, yang terakhir paling parah dan menjadi mematikan bagi bayi yang baru lahir.

Polimorfisme atau mutasi reseptor gen vitamin D (gen VDR) sangat penting dalam etiologi hiperparatiroidisme primer. Anomali konsentrasi reseptor vitamin D ditemukan pada adenoma dibandingkan dengan jaringan paratiroid normal. Pada 60% wanita pascamenopause dengan hiperparatiroidisme primer, ekspresi gen melemah dibandingkan dengan kontrol.

Tak satu pun dari penanda genetik hiperparatiroidisme dapat membantu membedakan adenoma dari hiperplasia paratiroid, karena perubahan genetik serupa ditemukan pada versi pertama dan kedua dari penyakit ini.

Selain itu, tidak ada korelasi yang cukup jelas antara massa adenoma dan tingkat keparahan hiperparatiroidisme.

Nilai pasti dalam etiologi hiperparatiroidisme primer adalah radiasi pengion. Ini pertama kali dicatat dalam penelitian kanker tiroid yang diinduksi radiasi pada individu yang menerima radiasi terapeutik di masa kanak-kanak. Periode laten melebihi itu dibandingkan dengan kanker tiroid dan 20-45 tahun. Setidaknya 15-20% pasien dengan hiperparatiroidisme primer memiliki anamnesia pada eksposur sebelumnya. Analisis sejumlah besar pasien tersebut (2.555 orang) dengan masa tindak lanjut yang panjang (36 tahun) memungkinkan untuk membangun hubungan dengan radiasi dosis, dengan peningkatan risiko penyakit yang relatif tinggi (dari 0,11 cGy) dan tidak ada efek seks atau usia pada saat penyakit.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Gejala hiperparatiroidisme primer

Selama dekade pertama studi sadar akan kasus klinis hiperparatiroidisme primer, hampir semua pasien mengalami osteitis fibrokistik, yang dianggap sebagai manifestasi spesifik penyakit utama dan mungkin satu-satunya. Seperti yang telah ditunjukkan dalam esai historis tentang hiperparatiroidisme primer, pada awal abad ke-20, para periset percaya bahwa penghancuran tulang adalah yang utama dan hanya kemudian menyebabkan hiperplasia kompensasi sekunder pada kelenjar paratiroid. Baru pada tahun 1934 F. Albright mencatat bahwa 80% pasien dengan fibrosistik osteitis mengalami kerusakan ginjal dalam bentuk urolitiasis atau nefrokalsinosis. Dengan presentasi ilmuwan berwibawa ini, dalam 20-30 tahun ke depan, urolitiasis menjadi gejala pendefinisian hiperparatiroidisme primer. Kemudian, pada tahun 1946, hubungan antara hiperparatiroidisme primer dan ulkus peptik pada lambung dan duodenum dilacak. Kombinasi penyakit yang sering terjadi dengan asam urat (karena adanya peningkatan konsentrasi asam urat dalam darah) dan pseudogout (karena pengendapan kristal kalsium fosfat) juga ditemukan.

Pada tahun 1957, menyimpulkan gejala klinis yang dikenal dari hiperparatiroidisme primer, WS Goer pertama kali diusulkan manifestasi karakteristik mnemonic luas penyakit dalam bentuk tiga serangkai «batu, tulang, dan erangan perut» (tulang, batu, keluhan perut), kemudian dilengkapi dengan komponen lain - gangguan mental, yang asli menerima suara berima: "batu, tulang, erangan perut dan erangan keji".

Gejala hiperparatiroidisme primer saat ini jarang masuk ke dalam skema semacam itu. Bentuk klinis usang mendominasi, walaupun urolitiasis terus terjadi pada kira-kira 30-50% pasien. Cukup sering (sekitar 5-10% kasus) sebagai penyakit bersamaan ada penyakit batu empedu. Jadi, menurut penulis Amerika, pada tahun 1981 dari 197 pasien yang diperiksa dengan hiperparatiroidisme primer pada 51% kasus ada urolitiasis dan pada 24% - tanda-tanda radiografi kerusakan tulang. Pada akhir tahun 90an abad yang lalu, hanya 20% yang mengalami nefrolitiasis, keterlibatan tulang menjadi sangat langka.

Bahkan di negara-negara di mana skrining untuk hiperkalsemia dan hiperparatiroidisme primer rendah (termasuk Ukraina), pasien cenderung tidak menunjukkan gejala yang jelas dengan tulang yang parah skeletal, urolitiasis, gejala gastro-intestinal, neuromuskular dan gangguan kejiwaan.

Peningkatan tajam dalam tingkat deteksi penyakit dengan awal digunakan secara luas di negara-negara maju, biokimia darah analisa otomatis menyebabkan "washout" kasus gejala hiperparatiroidisme primer, yang, pada gilirannya, mengubah struktur klinik pasien baru ke arah prevalensi besar dari bentuk gejala atau oligosymptomatic (dari 10-20% sebelum pengenalan skrining hiperkalsemia sampai 80-95% pasien tersebut dalam dua dekade terakhir). Dalam hal ini, minat untuk menggambarkan gambaran klinis penyakit dalam literatur modern telah secara signifikan melemah. Monograf skala besar pada hiperparatiroidisme primer, dan mereka hanya secara santai merujuk pada masalah gejala klinis. Penekanan pada mereka adalah pada kebutuhan tidak selektif (dengan kecurigaan penyakit), namun survei terus menerus terhadap populasi dengan secara berkala menentukan tingkat kalsium dalam darah.

Pada saat yang sama, dapat diasumsikan bahwa dalam konteks pendanaan terbatas untuk proyek medis di negara-negara berkembang, pendekatan klinis yang berorientasi pada diagnosis hiperparatiroidisme primer masih akan relevan untuk waktu yang lama. Oleh karena itu, pengetahuan tentang kemungkinan manifestasi penyakit niscaya akan bermanfaat baik dari sudut pandang diagnosis dan diagnosis banding, dan dari sudut pandang memprediksi perkembangan berbagai kondisi patologis yang terkait dengan hiperparatiroidisme primer.

Langsung terkait dengan efek patologis hormon paratiroid berlebih hanyalah perubahan pada sistem tulang - osteoporosis sistemik dan resorpsi subperiosteal tulang panjang, yang disertai dengan penurunan kekuatan kerangka, meningkatkan kecenderungan patah tulang, nyeri pada tulang. Efek dari hormon paratiroid pada tubulus ginjal dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal bahkan dengan tidak adanya urolitiasis. Kemungkinan aksi langsung hormon paratiroid pada otot jantung, yang menentukan hipertensi, hipertrofi ventrikel kiri dan insufisiensi, juga dibahas. Kedua sindrom baru-baru ini (ginjal dan jantung) sekarang sedang dipelajari secara ketat dalam konteks reversibilitas perubahan ini setelah penyembuhan hiperparatiroidisme, namun penelitian acak terkontrol belum dilakukan.

Gejala yang tersisa sebagian besar dimediasi (via hypercalcemia) asal. Ini termasuk proses pembentukan endapan kalsium (calcinosis organ parenkim, pembuluh darah, kornea, jaringan lunak) dan batu ginjal, empedu dan saluran pankreas, efek dari konsentrasi kalsium ekstraseluler meningkat pada konduksi neuromuskuler, kontraktilitas otot, sekresi kelenjar pencernaan dan banyak fisiologis lainnya proses (lihat bagian "Fisiologi metabolisme kalsium", "Etiologi dan patogenesis hiperparatiroidisme primer").

Gejala dan keluhan yang bisa terjadi pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer

Kemih

• Poliuria, sakit punggung, kolik ginjal, hematuria

Musculoskeletal

• Nyeri pada tulang, terutama pada tubular panjang, nyeri sendi, pembengkakan, kecenderungan patah tulang, patah tulang patologis (sinar, pinggul, klavikula, humerus, dll.)

Pencernaan

• Anoreksia, mual (pada kasus parah - muntah), dispepsia, konstipasi, sakit perut

Psikoneurologis

• Depresi, kelemahan, kelelahan, apatis, kelesuan, kebingungan derajat keparahan yang berbeda, psikosis

Kardiovaskular

• Hipertensi arterial, bradikardia, aritmia

Banyak pasien sekarang tidak dapat membuat keluhan khusus, bahkan dengan pertanyaan yang ditargetkan. Beberapa pasien menilai kondisinya hanya secara retrospektif, setelah perawatan bedah hiperparatiroidisme primer yang sukses, mencatat bahwa mereka telah memperoleh "kualitas hidup baru yang lebih baik" yang terdiri dari banyak komponen: vitalitas yang lebih besar, kinerja fisik yang lebih tinggi, sikap positif terhadap kehidupan, memori yang lebih baik, hilangnya kekakuan sendi dan kelemahan otot, dll. Ilustrasi adalah karya berdasarkan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti, yang menggunakan alat halus untuk menilai keadaan psikologis dan emosional pasien (kuesioner yang paling populer tentang kesejahteraan psikososial adalah SF-36 dan skala penilaian penilaian gejala psikosomatik - SCL-90R.

Mereka dengan meyakinkan menunjukkan bahwa setelah perawatan bedah hiperparatiroidisme primer untuk waktu tertentu (dari 6 bulan sampai 2 tahun) perubahan positif yang signifikan dalam kualitas hidup, pengurangan rasa sakit, peningkatan vitalitas dan perubahan positif lainnya yang jarang dijelaskan pasien secara independen dapat terjadi. Pada kelompok kontrol yang sama dengan pasien yang di bawah pengamatan, perubahan tersebut tidak terjadi.

Pekerjaan tersebut, yang menyelidiki dinamika kondisi pasien yang tidak menerima pengobatan, mencatat perkembangan keluhan atau penampilan bertahap selama 10 tahun masa tindak lanjut. Salah satu penelitian mencatat indikasi yang jelas untuk perawatan bedah pada 26% pasien dan kematian dari berbagai penyebab pada 24%. Dalam studi prospektif lain tentang perjalanan bentuk-bentuk ringan hiperparatiroidisme, perkembangan penyakit pada 24%, kemunculan konklusi baru pada saluran kemih, hiperkalsemia, kebutuhan akan paratiroidektomi darurat telah dilakukan. Sejumlah besar karya menunjukkan perkembangan mantap mengurangi kepadatan mineral tulang dengan peningkatan durasi penyakit, terlepas dari kondisi awal, jenis kelamin dan usia.

Akumulasi data tersebut menyebabkan pemahaman tentang kebutuhan untuk mengembangkan konsensus mengenai indikasi pengobatan bedah bentuk klinis asimtomatik hiperparatiroidisme primer. Konsensus semacam itu di bawah naungan National Institutes of Health of Amerika Serikat (NIH) telah diterima dan diubah tiga kali sejak 1991 (revisi terakhir di tahun 2009). Inti dari rekomendasi ini merupakan upaya untuk merealisasikan indikasi untuk operasi dalam bentuk terhapus dari penyakit, berdasarkan kriteria seperti tingkat keparahan hiperkalsemia, tingkat keparahan osteoporosis, disfungsi ginjal, kehadiran batu ginjal, usia pasien (kurang dari atau lebih besar dari 50 tahun) dan komitmen mereka untuk kesehatan hati observasi. Ini akan dibahas di bagian perawatan bedah hiperparatiroidisme primer. Selain itu, studi menyeluruh mengenai kondisi psikoneurologis pasien menunjukkan adanya gejala "kecil" di hampir semua pasien, yang membuat konsep varian asimtomatik penyakit ini tidak sepenuhnya sah.

Manifestasi ginjal dari penyakit ini tetap merupakan salah satu gejala klinis yang paling berulang, walaupun tingkat keparahan dan frekuensinya menurun. Masih bisa dijelaskan mengapa tidak membentuk batu ginjal pada beberapa pasien dengan sejarah panjang hiperparatiroidisme, serta kurangnya korelasi antara keparahan giperiaratireoza, tingkat keparahan dan adanya batu hiperkalsiuria ginjal. Pembentukan batu ginjal difasilitasi oleh asidosis tubular, yang timbul dari peningkatan ekskresi bikarbonat di bawah pengaruh hormon paratiroid. Selain perubahan anatomis ginjal (pembentukan batu, nefrokalsinosis, dikontrak ginjal sekunder karena pielonefritis kronis tengah urolitiasis lama yang sudah ada) untuk hiperparatiroidisme primer juga perubahan fungsional karakteristik, mengembangkan perkembangan hiperparatiroidisme, mengakibatkan gagal ginjal kronis dan berhubungan terutama dengan lesi tubulus ginjal proksimal. Manifestasi khas kerusakan ginjal fungsional adalah asidosis tubulus proksimal dari tipe kedua, amino dan glukosuria, poliuria.

Aksi hormon paratiroid pada tulang, yang sebelumnya dianggap satu-satunya manifestasi dari hiperparatiroidisme primer, kemampuan untuk menunjukkan efek merusak pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer sangat parah dan berkepanjangan, meskipun semakin langka sebagai bentuk klasik berserat osteitis kistozpogo. Menurut penulis asing jika abad 30-an XIX, frekuensi sindrom ini melebihi 80%, maka data 50-m dikurangi menjadi 50%, 70-m sampai 9%, dan era screening kalsium - hampir nol. Sangat jarang kita bisa melihat gambar X-ray rinci lesi tulang - resorpsi subperiosteal, kista, hipertrofi periosteum, fraktur patologis, difus demineralisasi ( "transparan" tulang), resorpsi tidak merata, dan pembangunan kembali substansi tulang di tulang tengkorak yang muncul gejala radiologi dari "garam dan merica") .

Efek hormon paratiroid bersifat ganda, seperti yang terbentuk pada 90-an abad yang lalu, dan tidak hanya bergantung pada jumlah absolut hormon yang disekresikan, tetapi juga pada sifat sekresi - konstan atau berdenyut. Efek osteorheptif maksimum diamati pada tulang dengan struktur kortikal yang diucapkan (tulang tubular panjang), sedangkan tulang struktur trabekular (vertebra, puncak iliaka) dapat mempertahankan kerapatannya atau bahkan meningkatkannya. Efek ini memiliki nilai diagnostik diferensial tertentu ketika, pada densitometri penyerapan sinar-X dari pasien dengan hiperparatiroidisme primer, kepadatan tulang di jari-jari radius dicatat, kurang pada tulang femoral dan seringkali tidak ada pada vertebra. Pada kasus khas osteoporosis hipoestrogenik postmenopause pada wanita berusia di atas 50 tahun, penurunan kepadatan diamati terutama pada vertebra.

Pada saat bersamaan, fakta meningkatkan kepadatan mineral di tempat pertama, yaitu tulang spons (badan vertebral dan paha proksimal), dan pada radius yang lebih rendah setelah perawatan bedah pasien dengan hiperparatiroidisme primer, tetap tidak meyakinkan. Fakta ini dikonfirmasi oleh studi independen pada tahun-tahun yang berbeda yang mengevaluasi dinamika perbandingan kepadatan tulang pada kelompok pasien dengan hiperparatiroidisme sedang yang menjalani operasi atau yang mendapat pengobatan konservatif (bifosfonat, mimetik kalsium) atau yang sedang diawasi. Dipercaya bahwa pemulihan sekresi sekresi hormon paratiroid normal (berdenyut) merupakan stimulus yang lebih kuat untuk memulihkan kepadatan tulang spons daripada penurunan konsentrasi hormon secara absolut. Kekalahan substansi kompak tulang tubular tetap hampir tidak dapat dipulihkan bahkan setelah eliminasi hiperparatiroidisme.

Dalam proses pengamatan dan perawatan dengan mimetik kalsium (zincalcet), peningkatan kepadatan mineral tulang yang signifikan tidak tercapai. Tsinakalcet, meski hal tersebut menyebabkan penurunan kadar kalsium dalam darah, namun secara praktis tidak mempengaruhi tingkat hormon paratiroid.

Dengan demikian, hiperparatiroidisme primer jangka panjang penuh dengan konsekuensi bencana bagi kerangka, terlepas dari jenis struktur tulangnya. Selain risiko patah tulang patologis tulang panjang, perataan badan vertebra, kyphoscoliosis, dan penurunan tajam pertumbuhan manusia diamati.

Gejala radiologi yang jarang namun sangat spesifik adalah pembentukan tumor "coklat" atau "coklat" (dalam literatur asing - tumor coklat), lebih sering pada tulang kenyal - rahang, tulang selangka. Formasi pseudotumoral struktur granulomatous ini mensimulasikan proses neoplastik tulang, yang menyebabkan kesalahan diagnostik dan medis yang tragis. Jadi karena diagnosis sarkoma palsu, tulang melakukan amputasi, melakukan operasi yang melumpuhkan pada rahang, sementara perubahan hiperparatiroidisme serupa dapat dibalik dan hanya memerlukan penghapusan penyebab hiperparatiroidisme primer.

Hal ini dimungkinkan untuk mengingat kombinasi tumor tersebut dan hiperparatiroidisme primer rahang bawah nama yang sama sindrom herediter (sindrom JT-PHPT), di mana ada kemungkinan tinggi paratiroid kanker (20%) yang membutuhkan strategi pengobatan koreksi.

Sendi juga merupakan link lemah di tubuh pasien dengan hiperparatiroidisme primer. Beban pada mereka meningkat karena perubahan erosif pada epifisis, pelanggaran geometri tulang. Faktor patogenetik arthropati lainnya adalah pengendapan garam kalsium pada membran sinovial, tulang rawan dan periartikular, yang menyebabkan trauma kronis dan sindrom nyeri parah.

Perubahan neuromuskular pada hiperparatiroidisme primer dimanifestasikan dalam kelemahan dan kelelahan, terutama yang mempengaruhi otot proksimal tungkai bawah. Sindrom reversibel ini, cepat lenyap setelah operasi, ditandai dengan kasus yang jelas oleh keluhan khas - sulit keluar dari kursi tanpa bantuan.

Gangguan psikoneurologis terkadang sangat sulit untuk dinilai karena karakteristik pribadi atau usia pasien. Secara umum, mereka merespons gejala kondisi depresi, perubahan kepribadian, gangguan ingatan. Terkadang, terutama dengan hiperkalsemia yang signifikan, mungkin ada keadaan psikotik atau kebingungan yang jelas, penghambatan, kelesuan sampai koma. Untuk mengidentifikasi perubahan pribadi membantu berkomunikasi dengan saudara atau orang dekat dengan pasien. Beberapa pasien, karena kurangnya diagnosis hiperparatiroidisme yang tepat waktu, menjadi tergantung pada antidepresan, analgesik, neuroleptik zat psikotropika lainnya.

Gejala gastrointestinal mungkin termasuk klinik  tukak peptik pada perut  atau duodenum, gastritis hyperacid, cholelithiasis, kronis, dan kadang pankreatitis akut. Gangguan pada sistem pencernaan dapat berupa manifestasi sejati hiperparatiroidisme dan hiperkalsemia, dan konsekuensi hipergastrinemia bersamaan dalam kerangka sindroma MEN-1 atau sindrom Zollinger-Ellison.

Hubungan kausal antara hiperparatiroidisme dan pankreatitis, yang diamati pada 10-25% pasien, tidak begitu jelas. Kemungkinan penyebabnya disebut hyperacidity gastrik dan pembentukan kamp di saluran. Tidak hanya hiperkalsemia, tetapi juga normocalcemia pada pankreatitis akut harus mengingatkan klinisi, karena asam lemak bebas karena lipolisis yang berlebihan mengikat kalsium, menyebabkan penurunan konsentrasinya dalam darah.

Hipertensi arterial jauh lebih umum pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer daripada pada populasi umum, walaupun mekanisme pastinya untuk efek ini tetap kurang dipahami. Di antara kemungkinan penyebabnya adalah tindakan langsung hormon paratiroid pada otot jantung, hipertrofi ventrikel kiri, kalsifikasi katup jantung, miokardium dan aorta (lebih dari separuh pasien). Dengan sendirinya, paratiroidektomi tidak selalu mempengaruhi jalur hipertensi secara signifikan, walaupun hipertrofi ventrikel kiri ternyata reversibel pada kebanyakan pasien.

Bradikardia, sensasi yang tidak menyenangkan di jantung, interupsi dalam karyanya sering ditemukan pada hiperparatiroidisme primer dan berkorelasi dengan tingkat keparahan hiperkalsemia.

Hiperparatiroidisme primer namun secara bertahap mengembangkan perubahan patologis di banyak organ dan jaringan, dapat menyebabkan kondisi langsung dan mengancam jiwa, yang utama yang - krisis hypercalcemic. Tingkat keparahan manifestasi klinis umumnya berkorelasi baik dengan keparahan hiperkalsemia, tetapi ada kasus dengan relatif mudah terjadinya penyakit di kaltsiemii lebih dari 4 mmol / l dan kasus dengan hiperkalsemia yang parah klinis yang parah tingkat kalsium dari 3,2-3,5 mmol / l. Hal ini tergantung pada tingkat kenaikan konsentrasi kalsium dalam darah dan adanya penyakit kambuhan.

Dinyatakan hiperkalsemia (biasanya lebih dari 3,5 mmol / l) menyebabkan anoreksia, mual, muntah, yang selanjutnya memperburuk peningkatan konsentrasi kalsium. Kelemahan dan kelesuan berhubungan dengan tindakan sentral dan neuromuskular dari kadar kalsium yang tidak normal menyebabkan imobilisasi pasien, yang meningkatkan proses osteorheptif. Secara bertahap kelainan otak patologis diperparah, kebingungan terjadi dan di masa depan - koma (tingkat kalsium biasanya melebihi 4,3-4,4 mmol / l). Jika pasien tidak dalam kondisi seperti itu, maka gagal ginjal oliguric, gangguan irama jantung dan kematian berkembang.

Secara umum, bahkan hiperparatiroidisme primer cukup parah secara substansial meningkatkan risiko kematian dini, terutama dari komplikasi kardiovaskular dan sirkulasi, efek patah tulang, ulkus peptikum, dan, menurut beberapa kanker lebih sering. Studi berbasis populasi baru-baru ini ilmuwan Skotlandia pada data dalam jumlah besar (lebih dari 3000 kasus penyakit) menunjukkan peningkatan dua kali lipat risiko keganasan dan peningkatan tiga kali lipat risiko kematian untuk pasien dengan hiperparatiroidisme primer selama kohort sesuai orang tanpa hiperparatiroidisme.

Ini adalah karakteristik bahwa untuk pasien yang dioperasi pada era pra-penghapusan (yaitu, yang didominasi dengan sejarah panjang dan gambaran klinis yang jelas), risiko kematian dini tetap meningkat selama 15 tahun atau lebih setelah operasi. Pada saat bersamaan, pasien yang didiagnosis pada tahap awal penyakit ini, dengan riwayat singkat, secara bertahap menyamakan risiko kematian dini dengan kelompok kontrol populasi. Ilmuwan Denmark mengkonfirmasi data tersebut, sehingga meningkatkan risiko penyakit dan kematian akibat penyakit kardiovaskular, penyakit tulang dan tukak lambung di perut, risiko ini menurun setelah perawatan bedah, walaupun mereka tidak mencapai tingkat kelompok kontrol. Adalah mungkin untuk menghitung bahkan ketergantungan matematis dari risiko kematian yang diharapkan pada jenis kelamin, usia dan berat tumor kelenjar paratiroid.

Dengan demikian, hiperparatiroidisme primer adalah penyakit kronis dengan beragam (sekarang jauh dari deskripsi klasik penyakit) klinis, proses patologis yang melibatkan banyak organ dan sistem, sehingga kekurangan yang signifikan dari kualitas hidup, peningkatan risiko kematian dini dan risiko keganasan. Diagnosis dini dan perawatan bedah tepat waktu dapat secara signifikan mengurangi atau menghilangkan risiko di atas, secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien.

Diagnostik hiperparatiroidisme primer

Diagnosis laboratorium hiperparatiroidisme primer adalah dasar untuk pengenalan tepat waktu hiperparatiroidisme primer dan deteksi penyakit seluas mungkin pada populasi.

Kriteria utama untuk diagnosis laboratorium hiperparatiroidisme primer adalah dua indikator: peningkatan kadar hormon paratiroid dan peningkatan kadar kalsium dalam plasma darah. Deteksi simultan pada pasien kedua tanda laboratorium ini tidak banyak diragukan lagi dalam diagnosis hiperparatiroidisme primer. Dengan demikian, dengan varian terang klasik dari perjalanan penyakit ini, diagnostik laboratoriumnya tidak dapat tidak memukau dengan kesederhanaannya. Lalu mengapa kesalahan begitu sering dibuat dalam diagnosis? Mengapa penyakit yang tidak dikenal terus berkembang selama beberapa dekade, meninggalkan jejak yang menghancurkan dalam tubuh?

Selanjutnya, kami akan mencoba untuk menganalisis kemungkinan perangkap dalam diagnosis laboratorium hiperparatiroidisme primer, penyebab kesalahan, cara verifikasi diagnosis, serta kondisi patologis yang menutupi atau mensimulasikan gambaran biokimia penyakit ini.

Mari kita mulai dengan indikator utama: hormon paratiroid kalsium dan darah.

Kalsium dalam darah dipelajari untuk menentukan di klinik sedikit lebih dari seratus tahun yang lalu - pada tahun 1907. Dalam darah, kalsium ada dalam tiga bentuk utama: fraksi terionisasi dari unsur tersebut adalah 50%, fraksi yang terkait dengan protein adalah 40-45%, fraksi yang terdiri dari fosfat kompleks dan senyawa sitrat - 5%. Parameter laboratorium klinis utama untuk mempelajari elemen ini dalam tubuh adalah konsentrasi kalsium total dan konsentrasi kalsium darah terionisasi (atau yang bebas).

Kisaran nilai normal kalsium total adalah 2,1-2,55 mmol / l; kalsium terionisasi - 1,05-1,30 mmol / l.

Perlu dicatat bahwa batas atas nilai normal kalsium total telah direvisi berulang kali selama 30 tahun terakhir, setiap kali mengalami koreksi ke bawah dan menurun dari 2,75 menjadi 2,65 dan 2,55 mmol / L dalam pedoman terbaru. Total kalsium adalah indikator yang paling banyak digunakan, yang digunakan sebagai salah satu komponen utama tes darah biokimia kompleks dengan menggunakan analisa otomatis modern. Ini adalah pengenalan studi otomatis kalsium total yang membantu menemukan frekuensi sebenarnya hiperparatiroidisme primer pada populasi.

Dengan teknik penelitian ini, parameter ini cukup dapat diandalkan, karena sangat bergantung pada faktor manusia, sambil memperhatikan persyaratan standar untuk pagar dan tekad. Namun, dalam praktik sebenarnya obat dalam rumah tangga, adalah mungkin untuk bertemu lebih sering dengan penelitian biokimiawi secara manual tentang darah untuk kalsium total, di mana penyimpangan yang cukup besar dapat dilakukan baik dalam arah pengurangan (darah yang berkepanjangan tetap berada di tabung reaksi pada suhu kamar, kesalahan kalibrasi, dll.). Dan ke arah peningkatan (barang pecah belah, bukan vacuum cleaner plastik untuk pengambilan sampel darah dan sentrifugasi, ketidakmurnian reagen lain, dll.).

Selain itu, bahkan dilakukan analisis yang benar mengenai penentuan kalsium darah total yang memerlukan penyesuaian kadar protein dalam darah, terutama albumin. Semakin rendah konsentrasi albumin dibandingkan dengan norma (40 g / l), semakin tinggi konsentrasi kalsium yang benar jika dibandingkan dengan konsentrasi yang tercatat, dan sebaliknya, ketika konsentrasi albumin meningkat, koreksi harus dilakukan terhadap penurunan kadar kalsium dalam darah. Metode ini agak mendekati dan memerlukan penyesuaian 0,2 mmol / L untuk setiap penyimpangan 10 g / L dari nilai albumin rata-rata.

Misalnya, jika konsentrasi total kalsium adalah 2,5 mmol / l, kadar albumin adalah 20 g / l, maka konsentrasi kalsium yang disesuaikan adalah 2,9 mmol / l, i. 2.5 + (40-20): 10 KEMAJUAN

Metode lain untuk memperbaiki indikator kalsium total dengan tingkat protein darah menyiratkan koreksi total nilai kalsium tergantung pada konsentrasi protein total darah.

Dengan demikian, realistis untuk tidak melewatkan hiperkalsemia sejati dengan tingkat albumin yang berkurang atau protein darah yang umum. Gambaran sebaliknya dapat diamati dengan peningkatan konsentrasi protein plasma, yang terjadi, misalnya pada myeloma. Peningkatan tajam dalam fraksi kalsium yang terikat protein akan menyebabkan peningkatan kadar kalsium total dalam darah. Kesalahan tersebut dapat dihindari dengan langsung menentukan kalsium darah terionisasi. Indikator ini kurang bervariasi, namun untuk penentuannya memerlukan peralatan khusus - penganalisis menggunakan elektroda selektif ion.

Ketepatan definisi dan interpretasi indikator tingkat kalsium terionisasi bergantung pada kondisi teknis dan kalibrasi peralatan yang cermat, serta pengaruh tingkat pH darah pada konsentrasi kalsium. Kondisi asam-basa mempengaruhi kandungan kalsium terionisasi dalam darah dengan mempengaruhi proses pengikatan kalsium ke protein. Asidosis mengurangi pengikatan protein kalsium ke darah dan menyebabkan peningkatan kadar kalsium terionisasi, sementara alkalosis meningkatkan proses pengikatan kalsium ke protein dan mengurangi kadar kalsium terionisasi. Koreksi ini digabungkan dalam program otomatis dari analisis ion ion ionik modern, namun tidak digunakan pada model sebelumnya, yang dapat menyebabkan evaluasi indikator yang salah dan menjadi salah satu alasan penundaan diagnosis diagnosis hiperparatiroidisme primer.

Faktor eksternal utama yang mempengaruhi kadar kalsium darah adalah asupan vitamin D dan diuretik thiazide (kedua faktor tersebut berkontribusi terhadap kenaikannya). Rincian lebih lanjut tentang regulasi metabolisme kalsium dan penyebab hiperkalsemia disebutkan di bagian monografi yang relevan.

Bagian kedua dari komponen utama diagnosis laboratorium hiperparatiroidisme primer - tingkat hormon darah paratiroid - juga memerlukan evaluasi dan pertimbangan yang kompeten mengenai faktor obyektif dan subyektif yang dapat mendistorsi makna sebenarnya.

Kami tidak akan mempertimbangkan fitur dari tes laboratorium yang telah digunakan sebelumnya untuk fragmen hormon paratiroid (bagian terminal C dan N dari terminal). Mereka memiliki sejumlah keterbatasan dan ketidakakuratan, jadi sekarang mereka praktis tidak digunakan, memberi jalan untuk immunoassay imunoradiometrik atau enzim dari keseluruhan (utuh) hormon hormon paratiroid yang terdiri dari 84 residu asam amino.

Kisaran normal konsentrasi hormon paratiroid pada subyek sehat adalah 10-65 μg / L (pg / ml) atau 12-60 pmol / dl.

Memiliki kelebihan yang tak diragukan atas fragmen terminal hormon paratiroid dalam hal kecukupan parameter terhadap target yang diteliti, penentuan hormon paratiroid utuh dikaitkan dengan sejumlah kesulitan. Pertama-tama, ini adalah paruh waktu yang sangat singkat dari molekul di dalam tubuh (beberapa menit) dan sensitivitas analisis terhadap waktu darah dan serum tetap pada suhu kamar. Itulah sebabnya terkadang analisis yang dilakukan pada hari yang sama di laboratorium yang berbeda bervariasi. Bagaimanapun, cukup mengumpulkan darah tidak dalam ruang hampa, tapi ke dalam tabung reaksi terbuka, biarkan tabung pada suhu kamar selama 10-15 menit atau gunakan centrifuge yang tidak berkepadatan - dan hasil analisis tersebut dapat berubah secara signifikan ke arah mengecilkan konsentrasi. Sebagai aturan, dalam praktiknya, ini adalah perkiraan yang salah dari hasil penelitian, oleh karena itu, dari beberapa studi serial dalam waktu singkat, Anda harus mempercayai hasil tertinggi. Oleh karena itu, yang sangat penting bukan hanya standardisasi penelitian hormonal itu sendiri, tapi juga tahap pengambilan sampel darah dan persiapan serum untuk analisis. Ini harus terjadi dengan jangka waktu terpendeknya darah dalam bentuk uncooled. Singkatnya, semakin standar dan otomatis proses pengambilan sampel dan analisis darah, semakin bisa diandalkan hasilnya.

Dalam dekade terakhir, pereaksi generasi kedua dan ketiga muncul, serta perangkat otomatis untuk pengujian darah instan untuk hormon paratiroid, yang digunakan terutama secara intraoperatif untuk menilai sifat radikal operasi. Perkembangan terakhir dari perusahaan Belanda Phillips, yang diumumkan pada kongres Masyarakat Eropa Endokrin Surgeons (ESES-2010, Wina) berjanji untuk menyederhanakan prosedur seminimal mungkin, mengotomatisasi semua proses (perangkat tidak dimuati plasma tapi dengan darah utuh!) Dan mempersingkat waktu belajar menjadi 3-5 menit.

Saat menilai hasil studi tentang parathormon darah, perlu mempertimbangkan ritme sekresi hormon harian (dengan konsentrasi puncak pada pukul 2 pagi dan minimal pada pukul 2 siang), kemungkinan adanya gangguan pada mode operasi malam hari.

Beberapa obat dapat mengubah konsentrasi hormon paratiroid alami. Jadi, fosfat, antikonvulsan, steroid, isoniazid, lithium, rifampisin meningkatkan konsentrasi, dan simetidin dan propranolol mengurangi tingkat hormon paratiroid dalam darah.

Rupanya, efek paling signifikan pada penilaian yang benar terhadap kriteria laboratorium utama - hormon kalsium / paratiroid - adalah penurunan fungsi ginjal dan defisiensi vitamin D, yang frekuensinya sebagian besar diremehkan oleh dokter.

Pelanggaran fungsi ginjal memiliki dampak multifaset pada diagnosis primer dan evaluasi klinis terhadap perjalanan hiperparatiroidisme primer. Dengan demikian, penurunan kreatinin dari 30%, dan dalam edisi terbaru dari panduan pengurangan hiperparatiroidisme primer asimtomatik laju filtrasi glomerulus di bawah 60 ml / menit diakui indikasi untuk pilihan pengobatan bedah oligosymptomatic penyakit. Namun, penurunan berkepanjangan fungsi ginjal, yang dapat disebabkan oleh tindakan langsung dari PTH atau fenomena sekunder urolitiasis latar belakang pielonefritis sendiri disertai dengan peningkatan kehilangan kalsium urin (terutama dalam menanggapi berkurangnya ekskresi fosfat dalam hilangnya kemampuan untuk pemindahannya dari ginjal yang terkena ). Kemunculan awal defisiensi 1,25 (OH) 2-vitamin D3 aktif pada gagal ginjal (karena penurunan aktivitas ginjal-hidroksilase ginjal) juga berkontribusi terhadap penurunan konsentrasi kalsium serum karena berkurangnya penyerapan di usus. Faktor-faktor ini sebagian besar mampu menjelaskan kasus hiperparatiroid primer normokalemik primer atau kurangnya hiperkalsemia yang stabil, yang membuatnya sulit untuk didiagnosis.

Hiperparatiroidisme primer normocalcemic primer, menurut ilmuwan modern yang otoritatif, adalah masalah diagnostik yang nyata dan tantangan terhadap diagnostik laboratorium modern; itu harus dibedakan dari kasus hypercalciuria idiopatik yang terkait dengan peningkatan penyerapan kalsium di usus, pengurangan reabsorpsi tubulus kalsium, atau hyperphosphaturia primer untuk menghindari operasi yang tidak perlu. Di sisi lain, diagnosis dini hiperparatiroidisme normokalemik primer akan menyebabkan peningkatan gagal ginjal, pembentukan batu kemih baru.

Tes dengan diuretik thiazide dapat membantu membedakan kedua kondisi ini, yang mendekati persyaratan laboratorium. Penunjukan yang terakhir akan menyebabkan koreksi hiperkalsiuria yang terkait dengan "membuang" kelebihan kalsium dan menormalisasi tingkat hormon paratiroid. Dengan hiperparatiroidisme primer normocalcemic, diuretik thiazide akan meningkatkan hiperkalsemia dan tidak akan mengurangi tingkat hormon paratiroid.

Sehubungan dengan keadaan di atas, perlu untuk menyebutkan kriteria diagnostik laboratorium yang lain - tingkat kalori harian. Indikator ini lebih berbeda dari nilai diagnostik. Hal ini memungkinkan Anda untuk membedakan yang serupa dengan kriteria utama (peningkatan simultan pada tingkat hormon kalsium dan hormon paratiroid dalam darah) - hiperkalsemia hipokalsemia familial. Patologi ini sekarang menjadi lebih mudah dipahami dan mewakili lebih dari satu, namun keseluruhan kelompok kondisi terkait dengan pelanggaran regulasi metabolisme kalsium, yang didasarkan pada mutasi pada gen reseptor kalsium (mereka dikenal lebih dari 30). Perbedaan utama dari kondisi di mana akan ada hiperkalsemia stabil dan sedikit peningkatan tingkat hormon paratiroid adalah untuk mengurangi tingkat kalsium urin (biasanya kurang dari 2 mg / hari), sedangkan pada kadar kalsium urin hiperparatiroidisme primer tetap normal atau meningkat (lebih dari 8,6 mmol / l) , tergantung keparahan proses dan keadaan fungsi ginjal.

Metode yang paling akurat untuk menilai calciuria adalah menghitung rasio kalsium clearance untuk pembersihan kreatinin, karena ekskresi kalsium secara langsung bergantung pada laju filtrasi glomerulus. Rumus perhitungannya adalah sebagai berikut:

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Crs / Cru x Cas

Dimana Cau - urine kalsium, Cr, - kreatinin serum, kreatinin Cru - urin, kalsium Cas serum.

Penting agar semua indikator dikonversi ke satuan pengukuran yang sama (misalnya mmol / L). Membedakan (di gipokaltsiyuricheskoy hiperkalsemia mendukung keluarga) rasio 1: 100 (atau 0,01), sedangkan dengan hiperparatiroidisme primer umumnya 3 100-4 100. Ini akan membantu dalam diagnosis dan studi hubungan darah (saudara 1st line) , karena penyakit ini dominan secara autosomal dan secara probabilistik mempengaruhi separuh keturunannya (dengan perkembangan manifestasi laboratorium yang sudah ada pada masa kanak-kanak). Karena rendahnya gejala penyakit ini, pengobatan pada umumnya tidak diperlukan, dan operasi tidak memiliki efek klinis yang signifikan.

Yang tak kalah sulit adalah efek kekurangan vitamin D pada manifestasi klinis dan diagnosis laboratorium hiperparatiroidisme primer.

Vitamin D berperan secara sinergis dengan hormon paratiroid, memberikan efek hiperkalsemik. Namun, ada juga interaksi negatif langsung vitamin D dengan sel paratiroid, yang menghambat sintesis hormon paratiroid (dengan kelebihan vitamin) dan merangsang produksinya (dengan kekurangannya) melalui mekanisme molekuler transkripsi gen dan, mungkin, dengan tindakan langsung pada reseptor tertentu.

Kekurangan vitamin D, yang sebelumnya terkait secara eksklusif dengan masalah anak-anak, terbukti sangat lazim di semua kelompok usia, bahkan di negara maju berkembang. Jadi di antara pasien rawat inap di AS, defisiensi vitamin D terdeteksi pada frekuensi 57%. Masalahnya sekarang sangat mendesak sehingga pertanyaan merevisi batas normal konsentrasi hormon paratiroid dalam darah (dengan penetapan batas minimum optimal dan batas atas yang aman), dengan mempertimbangkan tingkat defisiensi vitamin D, sedang diperdebatkan. Panduan konsensus mengenai diagnosis dan pengobatan hiperparatiroidisme asimtomatik primer memerlukan penentuan kadar 25 (OH) vitamin D pada semua pasien dengan dugaan hiperparatiroidisme primer.

Jika tingkat vitamin D rendah (atau kurang dari 20 ng / ml) atau normal rendah (OH) terdeteksi, koreksi harus dilakukan dengan pemeriksaan ulang berikutnya untuk menentukan strategi pengobatan. Pada saat yang sama, banyak penulis fokus untuk mengubah jalur klinis hiperparatiroidisme primer dalam kondisi defisiensi vitamin D (terutama ke arah pembobotan), meskipun terjadi pergeseran biokimia yang kurang jelas. Sayangnya, penentuan konsentrasi vitamin D di Ukraina tetap tidak dapat diakses karena tingginya biaya penelitian dan implementasinya hanya di laboratorium komersial.

Di antara kriteria tambahan utama untuk diagnosis dan diferensiasi hiperparatiroidisme primer dan beberapa kondisi lain dengan indikator klinis dan laboratorium serupa adalah tingkat fosfor dalam darah. Nilai normal fosfatemia untuk orang dewasa berada pada kisaran 0,85-1,45 mmol / l. Hiperparatiroidisme primer ditandai dengan penurunan indeks ini ke batas bawah norma atau di bawahnya dengan hiperkalsemia berat, yang terjadi pada sekitar 30% pasien. Parameter ini terutama menunjukkan adanya deteksi peningkatan simultan ekskresi fosfor ginjal, yang terkait dengan penghambatan reabsorpsi fosfat oleh PTH. Hipofosfatemia dapat terjadi pada beberapa pasien dengan penyakit hati kolestatik.

Ingat bahwa kadar kalsium dan fosfor dalam darah sangat erat kaitannya dengan proporsi terbalik; produk konsentrasi serum kalsium dan fosfor total (Ca x P) adalah parameter rumahostasis manusia yang sangat penting dan stabil, yang dikendalikan oleh banyak sistem. Melebihi produk ini dengan nilai lebih dari 4,5 (mmol / L) 2 atau 70 (mg / L) 2 menyebabkan pembentukan masif dalam darah senyawa kalsium fosfat yang tidak larut, yang dapat menyebabkan semua jenis lesi iskemik dan nekrotik. Selain nilai diagnostik (untuk memastikan diagnosis hiperparatiroidisme primer), kadar fosfor dalam darah berfungsi sebagai kriteria pembeda untuk melepaskan hiperparatiroidisme primer dan sekunder yang disebabkan oleh gagal ginjal kronis.

Dalam kasus ini, tingkat fosfor cenderung meningkat tergantung pada tingkat keparahan fungsi ginjal yang terganggu, yang dikaitkan dengan hilangnya kemampuan untuk secara aktif mengeluarkan fosfat. Hyperphosphatemia berat pada stadium akhir gagal ginjal kronik hanya dapat dikoreksi dengan hemodialisis, jadi perlu dilakukan evaluasi indikator sebelum dialisis. Selain fitur hyperphosphatemia hiperparatiroidisme sekunder akan selalu tingkat normal atau dikurangi kalsium dalam darah, sementara penyakit tidak masuk ke tahap berikutnya - hiperparatiroidisme tersier (pengembangan adenoma dengan hiperplasia berkepanjangan kelenjar paratiroid dengan otonomisasi fungsinya).

Kriteria diagnostik laboratorium tambahan juga hiperkloremia sedang. Ini mengacu pada gejala tidak permanen. Indikator yang lebih akurat adalah rasio konsentrasi klorin terhadap fosfor dalam darah - pada hiperparatiroidisme primer melebihi 100 bila diukur dalam mmol / l, dan dalam norma - kurang dari 100.

Berguna untuk mendiagnosis dan menentukan tingkat keparahan penyakit adalah indikator peningkatan reshaping tulang dan reseksi osteorheal akibat pelepasan hormon paratiroid yang berlebihan ke dalam darah. Di antara penanda osteorecorrection termasuk peningkatan kadar alkali fosfatase (fraksi tulangnya), osteokalsin darah, serta ekskresi hidroksiprolin dan siklo adenosin monofosfat siklik. Namun, parameter ini tidak spesifik, dapat terjadi dalam bentuk hiperparatiroidisme dan kondisi lain yang terkait dengan pembentukan tulang aktif (misalnya, pada penyakit Paget). Nilai mereka lebih informatif sebagai indikator tingkat keparahan lesi pada sistem tulang.

Dengan demikian, meringkas prinsip-prinsip diagnosis laboratorium hiperparatiroidisme primer, tesis kunci berikut dapat dirumuskan.

Skrining hiperkalsemia adalah metode yang paling rasional untuk mendeteksi hiperparatiroidisme primer pada populasi.

Indikator diagnostik yang paling penting adalah peningkatan simultan hormon kalsium dan darah paratiroid. Dalam kasus ini, proporsi kenaikan ini harus diperhitungkan: kalsium pada hiperparatiroidisme primer jarang melebihi tingkat 3 mmol / l; Hiperkalsemia parah, biasanya disertai dengan tingkat hormon paratiroid yang sangat tinggi (paling sedikit 5-10 kali lipat).

Hiperkalsemia implisit dan sedikit peningkatan pada tingkat hormon paratiroid (atau nilai normal atas) lebih khas untuk hiperkalsemia hipokalsemia familial. Konfirmasi itu bisa dipelajari kalsium harian (harus dikurangi), sebaiknya dalam kaitannya dengan pembersihan kreatinin, serta survei kerabat darah.

Kenaikan moderat (atau nilai atas normal) kadar kalsium darah dan sedikit peningkatan tingkat hormon paratiroid lebih nikmat hiperparatiroidisme primer (terhapus bentuk) sehubungan dengan tingkat nesupressirovannym hormon paratiroid, yang biasanya cepat berkurang karena memontalnogo reaktif mengurangi sekresi kelenjar paratiroid di Respon terhadap sedikit peningkatan kadar kalsium dalam darah.

Semua kasus giporkaltsiemii endogen (tumor ganas, multiple myeloma, granulomatosis, tirotoksikosis, dll) atau eksogen (hypervitaminosis D, diuretik thiazide, sindrom susu-alkali et al.) Asal disertai dengan ditekan atau bahkan nol tingkat PTH darah.

Hiperparatiroidisme sekunder menunjukkan masalah diagnostik lebih sering dengan defisiensi vitamin D primer, bila terjadi peningkatan moderat pada tingkat hormon paratiroid dan tingkat kalsium normal dalam darah. Hiperparatiroidisme sekunder pada genesis ginjal lebih mudah didiagnosis karena adanya hyperfosfataemia dan tingkat kalsium normal yang lebih rendah atau lebih rendah dalam darah, serta tanda-tanda kerusakan fungsi ginjal.

Dalam varian klinis penyakit ini, keputusan tertimbang mengenai diagnosis akhir, sebuah studi serial tentang parameter, sebuah studi tentang faktor diagnostik tambahan sangat penting sehubungan dengan perbedaan mendasar dalam taktik terapeutik dengan hiperparatiroidisme primer dan kondisi lainnya.

Di antara penelitian laboratorium yang diperlukan dalam hiperparatiroidisme primer juga harus meliputi pengujian genetik untuk kemungkinan mutasi, menentukan perkembangan bentuk-bentuk turun-temurun dari hiperparatiroidisme (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT-syndrome), dan untuk patologi ini coding gen untuk reseptor kalsium. Namun, kita masih harus menyatakan ketidakmampuan praktis metode genetik untuk penggunaan klinis secara luas di Ukraina.

Bagaimana hiperparatiroidisme primer didiagnosis?

Metode penelitian instrumental untuk hiperparatiroidisme primer ditujukan untuk:

1. konfirmasi diagnosis;
2. pembentukan keparahan jalannya penyakit dan kekalahan organ dan sistem lain (tulang, ginjal);
3. diagnostik topikal dan visualisasi kelenjar paratiroid yang diubah secara patologis dan hyperfunctioning.

Peran diagnostik yang benar-benar metode instrumental untuk memeriksa pasien dengan dugaan hiperparatiroidisme primer rendah. Deteksi gejala tidak langsung tertentu akan tetap bersifat pelengkap dan tidak akan memenuhi syarat dalam diagnosis tanpa kriteria laboratorium dasar dari penyakit ini. Pada saat yang sama, tidak boleh dilupakan bahwa untuk sebagian besar pasien, dorongan untuk diagnosis sengaja masih merupakan deteksi kebetulan tanda klinis, radiologis, sonografi atau densitometrik tertentu dari penyakit ini. Oleh karena itu, dalam data agregat untuk merefleksikan diagnosis, tentu saja, harus memperhitungkan data pemeriksaan USG dari rongga perut dan ruang retroperitoneal: echo bate positif dalam ginjal dan saluran kemih, batu empedu dan kandung empedu, nefrokalsinosis. Terutama harus dikhawatirkan dengan batu rekuren di ginjal dan karang. Frekuensi hiperparatiroidisme primer di antara pemiliknya mencapai 17%.

Meskipun pemeriksaan ultrasound pada ginjal tidak dianggap wajib untuk hiperparatiroidisme primer, namun adanya urolitiasis, bahkan dengan perubahan biokimiawi kecil, akan menunjukkan adanya penyakit klinis yang memerlukan perawatan bedah.

Metode X-ray penelitian di hiperparatiroidisme primer meliputi foto polos dada, perut (memungkinkan sengaja mengungkapkan patah tulang rusuk konsolidasi, kalsifikasi katup jantung, perikardium, dan aorta, batu ginjal X-ray-positif, yang disebut "cokelat" dari tumor atau proliferasi granulomatosa di tulang cancellous - puncak ilium, tulang rusuk, vertebra, membentuk kelengkungan kyphoscoliotic tulang belakang, mendeteksi fokus kalsifikasi metastatik pada jaringan lunak, kalsium fisi tendon, tas sinovial, persendian), serta pemeriksaan sinar-x yang ditargetkan pada tulang kerangka.

Pengalaman terbesar semiotika X-ray dari hiperparatiroidisme primer diakumulasikan pada saat dominasi luas bentuk tulang hiperparatiroidisme primer, pada era pra-penggosokan pada paruh pertama abad ke-20. Sekarang, ketika penyakit ini dikenali terutama oleh jalur laboratorium pada tahap awal perkembangan patologi, frekuensi tanda rontgen X-ray pada hiperparatiroidisme telah menurun secara signifikan. Selain itu, kesalahan ahli radiologi yang tidak memperhatikan atau salah menafsirkan perubahan osteodystrophic yang ditandai pada kerangka, yang merupakan karakteristik hiperparatiroidisme primer, semuanya lebih tidak dapat diterima.

Untuk mengurangi kejadian perubahan sinar X pada tulang pada hiperparatiroidisme primer, ada:

1. penipisan tulang kortikal yang menyebar;
2. osteosclerosis (terutama tulang panggul, tengkorak);
3. osteolisis falang kuku sikat dan kaki;
4. resorpsi subperiosteal (di tempat pertama - permukaan radial phalanx tengah jari tangan, bagian distal ulna);
5. pembentukan kista tulang pada tulang tubular panjang dan rahang atas dan bawah, tulang rusuk, tulang selangka;
6. patah tulang patologis dan jejak konsolidasi tertunda mereka.

Tanda-tanda sinar X pada lesi rangka pada hiperparatiroidisme primer (resorpsi fokal yang tidak rata dan perubahan substansi tulang tengkorak - "garam dan merica").

Salah satu fitur karakteristik hiperparatiroidisme sekunder berat adalah deposit difus dan fokal yang sangat besar dari senyawa kalsium-fosfat yang tidak larut dalam jaringan lunak di berbagai lokasi, yang dapat dilihat dengan jelas baik dalam radiografi planar konvensional dan dalam tomografi terkomputerisasi. Dengan hiperparatiroidisme primer dan fungsi ginjal yang diawetkan, endapan kalsium metastatik jarang terjadi karena pengurangan simultan kadar fosfor dalam darah dengan hiperkalsemia.

Perubahan elektrokardiografi karakteristik hiperparatiroidisme primer dan mencerminkan keadaan pasien hiperkalsemik yang dominan, serta hipertrofi miokardium, juga memiliki nilai diagnostik yang pasti. Perubahan kurva EKG seperti pemendekan interval QT, perpanjangan interval PR, perluasan kompleks QRS, pemendekan interval ST, perataan atau pembalikan gelombang T, perluasannya.

Hasil studi densitometrik pada tulang memiliki signifikansi diagnostik dan prognostik yang besar. Sebuah akumulasi tumor seperti kalsium fosfat (kalsifikasi ekstravaskular metastatik) di daerah pinggul pasien dengan hiperparatiroidisme sekunder berat telah menjadi sangat penting dalam dua dekade terakhir, ketika bagi kebanyakan pasien bukti radiografi klasik kehilangan tulang telah kehilangan relevansinya. Metode non-invasif yang tepat untuk menilai efek osteorheptif dari kelebihan hormon paratiroid kronis dalam kondisi seperti itu membantu mencegah komplikasi serius dari kerangka, memprediksi perkembangan penyakit yang tidak menguntungkan, dan mencegah perpanjangan dengan perawatan bedah.

Di dunia, sebuah metode untuk mempelajari kepadatan mineral tulang dengan bantuan absorptiometri sinar-X ganda (Dual X-ray absorptiometry - DXA) telah menyebar. Perangkat adalah komplek terkomputerisasi yang berisi dua sumber sinar-X dari tingkat energi yang berbeda yang diarahkan ke bagian kerangka pasien. Setelah mengurangkan radiasi yang diserap oleh jaringan lunak, penyerapan energi tulang oleh energi dari masing-masing radiator dihitung dan indeks akhir kepadatan mineral tulang dihitung. Metode ini tidak hanya yang paling akurat, terstandarisasi, tapi juga tidak membawa risiko iradiasi karena dosis dosis minimal (sekitar 1 μSv). Biasanya, penelitian ini bertujuan untuk mempelajari kepadatan mineral daerah kerangka yang paling rentan terhadap fraktur akibat osteoporosis (paha, vertebra, sinar), namun juga dapat mengukur kepadatan tulang dari keseluruhan organisme. Penting tidak hanya untuk mencatat penurunan kepadatan mineral tulang, tetapi juga untuk menilai penurunan ini secara akurat, serta respon sistem tulang terhadap pengobatan dan dinamika perubahan pada pemantauan pasien.

Metode lain untuk menentukan massa tulang dan densitas diketahui dan digunakan dalam praktik. Ini termasuk DXA perifer (pDXA), yang melakukan densitometri fragmen tulang perifer (jari tangan, pergelangan tangan, tumit); Tomografi komputasi kuantitatif perifer (pQCT), yang memerlukan peralatan khusus dan digunakan terutama untuk tujuan penelitian untuk mempelajari bahan tulang kortikal dan tulang spons; Tomografi komputasi kuantitatif pada peralatan konvensional, namun dengan program volumetrik khusus (walaupun mengandung lebih banyak radiasi dengannya, ia dapat berfungsi sebagai alternatif DXA); densitometri kuantitatif ultrasonik yang bertujuan untuk mempelajari fragmen tulang distal (tulang tumit, siku, pergelangan tangan), dengan menggunakan perkiraan perkiraan kepadatan mineral tulang dengan mengubah kecepatan transmisi gelombang ultrasonik (digunakan sebagai metode penyaringan dan evaluasi, memberikan indeks yang dihitung setara dengan uji-T); absorptiometri radiografi (atau photodensitometri) menggunakan radiasi sinar-X konvensional untuk memotret tulang jari tangan dengan analisis program gambar berikutnya; Single absorbansi sinar-X (dengan satu sumber sinar-X) digunakan untuk mempelajari kepadatan segmen tulang perifer (tulang tumit, pergelangan tangan) yang terendam dalam media berair.

Untuk diagnosis dan pengobatan osteoporosis, hanya absorptiometri sinar-X dual yang direkomendasikan oleh spesialis WHO untuk penggunaan klinis.

Penting untuk memahami indikator dasar densitometri tulang. Ini adalah uji-T dan uji-Z. Uji-T menunjukkan kepadatan mineral dari substansi tulang seseorang bila dibandingkan dengan rata-rata sekelompok sukarelawan dewasa muda yang sehat yang dianggap telah mencapai massa tulang puncak (biasanya wanita berusia 30-40 tahun).

Penyimpangan dari mean, yang diukur dengan jumlah standar deviasi dalam diagram distribusi sederhana, akan menentukan karakteristik numerik dari uji-T.

Pada tahun 1994, kelompok kerja WHO mengembangkan klasifikasi osteoporosis berdasarkan indeks kepadatan mineral tulang yang diperoleh dengan absorptiometri x-ray ganda. Keempat kategori klasifikasi yang diusulkan mencerminkan keseluruhan risiko patah tulang sepanjang hidup:

• Norma: kepadatan mineral tulang pada bagian proksimal femur berada dalam 1 standar deviasi di bawah nilai referensi rata-rata wanita dewasa muda - uji-T lebih besar dari -1;
• massa tulang rendah (osteopenia) - T-test pada kisaran -1 ...- 2,5;
• osteoporosis - T-skor femur lebih rendah dari -2,5 dibandingkan dengan wanita dewasa muda;
• osteoporosis yang parah (atau osteoporosis yang termanifestasi secara klinis) - Uji-t kurang dari -2,5 dan ada satu atau lebih fraktur yang terkait dengan keretakan tulang rawan tulang.

Indikator kunci lain yang digunakan dalam mempelajari kepadatan mineral tulang adalah Z-test, yang membandingkan keadaan substansi tulang individu dengan norma relatif usia, jenis kelamin, etnik relatif. Dengan demikian, kriteria Z memungkinkan untuk memperkirakan bagaimana kepadatan mineral individu dari tulang berkorelasi dengan indeks yang diharapkan untuk usia dan berat badan tertentu.

Kedua indikator (kriteria T dan Z) digunakan dalam pedoman pengobatan hiperparatiroidisme primer. Namun, jika dalam konsensus NIH pertama (1991) diusulkan untuk mengevaluasi indikasi pembedahan hanya berdasarkan uji-T (kurang dari -2), maka berikut ini penting untuk mempelajari kriteria Z untuk wanita pramenopause dan pria berusia di bawah 50 tahun .

Karena efek osteorheptif dari hormon paratiroid paling menonjol pada substansi tulang yang kompak, yaitu di bagian distal radius, kurang di femur yang mengandung zat padat dan spons yang sama jumlahnya, dan bahkan lebih sedikit di tulang belakang, untuk densitometri pada pasien. Dengan hiperparatiroidisme dianjurkan untuk menggunakan ketiga titik ini.

Kriteria untuk menentukan indikasi untuk operasi di hiperparatiroidisme primer asimtomatik, ke arah terakhir dari National Institute of Health menggunakan -2,5 T-skor atau kurang untuk wanita dan pria pasca dan perimenopause lebih dari 50 tahun dalam studi tulang belakang lumbar, leher femoralis, seluruh yang femur atau sepertiga bagian bawah radius. Untuk wanita premenopause dan pria berusia di bawah 50 tahun, lebih tepat menggunakan skor Z -2,5 atau kurang.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Metode visualisasi kelenjar paratiroid yang hiperfungsi

Dua dekade terakhir ditandai oleh perubahan revolusioner dalam penerapan klinis metode modern visualisasi kelenjar paratiroid. Paratiroidologi klasik skeptis tentang pentingnya metode visualisasi untuk diagnosis dan peningkatan efektivitas pengobatan hiperparatiroidisme primer. Dalam panduan konsensus untuk pengobatan hiperparatiroidisme asimtomatik pada tahun 2002, dalil terkenal bahwa teknologi terbaik untuk mendeteksi kelenjar paratiroid adalah adanya ahli bedah berpengalaman yang melakukan operasi tradisional dengan revisi keempat kelenjar paratiroid kembali dikonfirmasi.

Contoh efektivitas pendekatan ini dapat menjadi pengalaman salah satu raksasa operasi endokrin yang modern jawa Heerden, yang menghasilkan hasil yang tak tertandingi (99,5%!) Penyembuhan Bedah pasien dengan hiperparatiroidisme primer dalam serangkaian 384 operasi berturut-turut dengan cara konvensional selama dua tahun, mencapai tanpa menggunakan atau sarana teknis visualisasi preoperatif adenoma paratiroid.

Namun, pengembangan metode pencitraan baru, terutama skintigrafi kelenjar parotiroid menggunakan radiofarmaka 99mTc-MIBI, memberikan kesempatan unik untuk memverifikasi lokasi ektopik adenoma paratiroid sebelum operasi, yang dengan sendirinya tidak dapat menarik ahli bedah.

Sebagai metode visualisasi kelenjar paratiroid digunakan:

• ultrasonografi secara real time dengan studi Doppler;
• Scintigraphy kelenjar paratiroid dengan berbagai radiofarmasi dan isotop;
• spiral computed tomography;
• pencitraan resonansi magnetik;
• angiografi pembuluh kelenjar paratiroid;
• tomografi emisi positron.

Yang paling mudah diakses dan menarik, karena kemungkinan studi volumetrik dan struktural kelenjar paratiroid patologis, adalah studi ultrasound yang dapat mengungkapkan kelenjar paratiroid hiperplastik yang lebih besar dari ukuran 5-7 mm dengan lokalisasi serviks. Kelemahan metode ini termasuk tidak bergunanya dengan pengaturan adenoma traumatik (intrastimik atau mediastinum), serta ketergantungan langsung proporsional terhadap keberhasilan lokalisasi pada ukuran kelenjar dan pengalaman dokter. Sensitivitas metode sonografi untuk visualisasi kelenjar paratiroid hyperfunctioning rata-rata 75-80% (dari 40% sampai 86% menurut data yang berbeda). Kekhasan metode ini jauh lebih rendah (35-50%), karena banyak faktor obyektif dan subyektif (kehadiran kelenjar tiroid membesar dan pembentukan nodul di dalamnya, fenomena tiroiditis autoimun, limfadenitis serviks, jaringan parut yang terkait dengan operasi sebelumnya, fitur individual dari struktur anatomi leher, pengalaman dan intuisi seorang sonografer).

Faktor terakhir saat ini memainkan peran yang menentukan di Ukraina. Dengan diseminasi perangkat ultrasound yang luas di kota-kota dan kota-kota, di institusi khusus dan non-khusus, di mana-mana dokter-sonografer dengan masalah tiroid tetap sama sekali tidak memiliki pengalaman diagnosis hiperparatiroidisme primer dan kelenjar paratiroid yang membesar. Bagaimanapun, bahkan dengan sesekali mendeteksi adenoma paratiroid yang mencurigakan, di sekitar leher, ribuan pasien baru akan didiagnosis setiap tahun, mengingat pemeriksaan kelenjar tiroid yang sangat besar (seringkali tidak masuk akal dan tidak berguna) yang dilakukan di poliklinik, pusat diagnostik dan rumah sakit. Faktanya, perlu dilakukan penanganan pemantauan nodul tiroid jangka panjang (kadang-kadang - dalam 5-10 tahun), seringkali bahkan dengan biopsi tusukan dari yang terakhir (!), Yang pada kenyataannya adalah adenoma paratiroid.

Ketersediaan umpan balik terus menerus antara dokter sonographers, endokrinologi dan ahli bedah di salah satu badan khusus di bawah kondisi ketika salah satu dapat mengikuti proses verifikasi diagnosis hiperparatiroidisme primer dari yang diduga (menurut sonografi) ke laboratorium dan konfirmasi intraoperatif, secara signifikan dapat meningkatkan kompetensi dokter dan efisiensi ultrasonik Diagnosis kelenjar paratiroid membesar. Hal ini diperlukan untuk secara maksimal mendorong praktik perbaikan dokter intra dan antar-lembaga, mengirim dokter ultrasound, menyelidiki organ leher, ke kursus pelatihan lanjutan di pusat medis endokrinologi khusus.

Pemeriksaan ultrasonografi kelenjar paratiroid dilakukan pada posisi di mana pasien berbaring telentang dengan kepala yang sedikit terbalik dan punggungan kecil di bawah bahu (yang terakhir sangat penting dengan leher pendek). Transduser linier (mirip dengan sensor tiroid) dengan frekuensi 5-7,5 MHz digunakan, yang memungkinkan untuk memastikan kedalaman studi 3-5 cm yang optimal. Pemindaian dilakukan secara sistematis, bilateral dan komparatif untuk kedua sisi. Pertama, pemindaian lateral dilakukan, kemudian pemindaian longitudinal. Awalnya, area lokasi khas kelenjar paratiroid diselidiki - dari otot leher panjang ke kelenjar tiroid di bagian depan dan dari trakea secara medial sampai arteri karotis secara lateral.

Kemudian penelitian berlanjut pada rentang yang lebih luas, menangkap daerah submandibular, bundel pembuluh darah leher dan mediastinum superior anterior (untuk ini sensor direndam dalam sayatan jugularis sebanyak mungkin). Di sebelah kiri, perlu untuk menyelidiki ruang parasofagus, dimana kepala pasien berputar ke arah yang berlawanan. Dimensi linier kelenjar paratiroid, serta bentuknya, ekogenisitas, homogenitas dan lokasinya dipelajari. Pada akhirnya, penelitian ini dilengkapi dengan pemetaan Doppler warna untuk menilai vaskularisasi, interposisi dengan kapal besar. Selain itu, struktur kelenjar tiroid dipelajari, adanya formasi fokal di dalamnya, kemungkinan lokasi intrathyroid kelenjar paratiroid.

Dalam kasus tipikal, pola ultrasound dengan adenoma tunggal kelenjar paratiroid cukup karakteristik dan memiliki sejumlah fitur spesifik. Seorang peneliti berpengalaman tidak hanya dapat mendeteksi adenoma paratiroid (atau hiperplasia yang signifikan) dan membedakannya dari nodul tiroid dan kelenjar getah bening leher, tetapi juga menentukan kemungkinan aksesori ke kelenjar paratiroid atas atau bawah. Dan pertanyaan terakhir dipecahkan tidak begitu oleh ketinggian lokasi substrat patologis sepanjang sumbu longitudinal lobus tiroid karena hubungan spasial dengan permukaan posterior kelenjar tiroid, trakea dan kerongkongan.

Adenoma berasal dari bagian atas kelenjar paratiroid, raspololozheny biasanya pada tingkat atas dua-pertiga dari lobus tiroid, berdekatan dengan permukaan belakang nya, sering mengambil ruang antara permukaan sisi trakea dan permukaan posterior-medial kelenjar tiroid. Dengan demikian tekanan adenoma paratiroid terbentuk di atasnya etih.sosednih tubuh dan, menjadi jauh lebih lembut dan lembut pada konsistensi mereka, memperoleh bentuknya tidak beraturan poligonal (biasanya segitiga, bulat kadang-kadang dengan konstriksi membentang dari kapal yang berdekatan atau saraf laring berulang, biasanya terletak pada permukaan ventral seperti adenoma).

Gambaran sonografi khas adenoma paratiroid adalah formasi hypoechoic kecil (1-2 cm) yang digambarkan dengan jelas dari bentuk ovoid yang tidak beraturan dengan aliran darah intrahepatik yang intensif, yang terletak di belakang kelenjar tiroid, dipisahkan olehnya oleh pemisah fasia. Adenoma (hiperplasia) kelenjar paratiroid ditandai oleh ekogenisitas yang sangat rendah, yang selalu berada di bawah ekogenisitas kelenjar tiroid, kadang-kadang hampir tidak dapat dibedakan dari ekogenisitas pembentukan cairan sistik. Struktur gema jaringan paratiroid sangat lembut, halus, sering benar-benar homogen.

Pengecualian adalah adenoma lama yang ada dengan perubahan sekunder (sklerosis, perdarahan, kalsifikasi) atau tumor ganas, yang umumnya berukuran besar (lebih dari 3-4 cm) dan disertai oleh klinik hiperkalsemia berat. Kesulitan timbul pada diferensiasi adenoma intrathyroid kelenjar paratiroid dan kelenjar tiroid.

Juga harus diingat bahwa migrasi alami adenoma kelenjar paratiroid atas terjadi ke arah mediastinum posterior superior, ke kiri sepanjang alur trakeo-esofagus, ke kanan retro-trakea di depan tulang belakang. Adenoma yang lebih rendah bermigrasi ke mediastinum premiginal anterior, berada pada bidang permukaan yang lebih banyak sehubungan dengan dinding toraks anterior.

Kelenjar paratiroid yang diperbesar secara patologis diperbesar biasanya terletak di dekat kutub bawah kelenjar tiroid, kadang-kadang di sepanjang posterior, kadang-kadang di sepanjang permukaan anterior-lateral.

Dalam 40-50% kasus mereka berada di saluran thyreimimik atau kutub atas timus. Secara umum, yang lebih dangkal adalah adenoma, semakin besar kemungkinannya berasal dari kelenjar paratiroid bawah.

Biopsi tusukan adenoma kelenjar paratiroid adalah elemen yang tidak diinginkan dari pemeriksaan pasien karena kemungkinan paratiroidisme (penyemaian oleh sel tumor) yang mengelilingi selulosa. Namun, jika penelitian semacam itu dilakukan (diferensiasi dengan nodul tiroid), kemungkinan kemiripan pola sitologi dengan koloid atau atipikal (curiga untuk kanker) kelenjar tiroid harus dipertimbangkan. Kriteria pembeda dalam kasus seperti itu akan menjadi pewarna hormon tiroglobulin atau paratiroid, namun kemungkinan nyata dari penelitian semacam itu sangat terbatas dan setidaknya memerlukan kecurigaan awal akan adanya hiperparatiroidisme.

Yang kedua dalam frekuensi aplikasi dan yang pertama untuk kemampuan pencitraan diagnostik - pemeriksaan skintigrafi radioisotop kelenjar paratiroid dengan penggunaan radiofarmasi 99mTc-MIBI.

Sebelumnya, di 80-90an abad XX diterapkan kelenjar paratiroid penelitian dengan isotop thallium (201T1), secara mandiri atau dalam teknik pengurangan gambar bersama-sama dengan 99tTs scintigraphy dengan sensitivitas urutan 40-70%. Dengan ditemukannya pada awal 1990-an penyerapan selektivitas jaringan paratiroid radiofarmaka 91raTs-M1V1 - technetium isotop digabungkan ke metoksi isobutil isonitrile (kation isonitrile turunan lipofilik), obat isotop lainnya kehilangan maknanya. Skintigrafi 99raTs-MGV1 adalah karakter fungsional tertentu, meskipun tidak benar-benar khusus untuk jaringan paratiroid, sebagai organik terikat isotop memiliki tropisme ke jaringan lain dengan aktivitas mitokondria yang tinggi (di daerah leher - ini adalah tiroid dan kelenjar paratiroid, kelenjar ludah). Gambar yang diperoleh selama pemindaian dapat berupa citra datar statis atau dikombinasikan dengan tomografi komputer (disebut fotomunikasi foton foton tunggal terkomputerisasi (SPECT) atau fotometri emisi foton tunggal komputer (SPECT), yang memberikan gambar tiga dimensi.

Untuk mendapatkan gambar kelenjar paratiroid, digunakan protokol dua fasa, atau protokol dua hatch (pengurangan, berdasarkan pengurangan gambar). Protokol dua fasa didasarkan pada tingkat pencucian yang berbeda dari isotop dari kelenjar tiroid dan kelenjar paratiroid. Gambar statis diambil pada 10-15, 60 dan 120 menit setelah pengenalan IV 740 MBq 99gA-M1B1. Hasil positifnya adalah keterlambatan isotop di area kemungkinan lokalisasi adenoma paratiroid pada gambar yang tertunda. Penting untuk memotret pada menit ke-60 dan 120 (di Ukraina, interval 120 menit terutama digunakan), karena laju pelindian isotop dapat bervariasi dalam rentang yang signifikan (Gambar 10.14).

Protokol pengurangan skintigrafi didasarkan pada "pengurangan" dari gambar yang diperoleh dengan menggunakan 99mTc-MIBI (akumulasi dan tiroid dan paratiroid) image tiroid diperoleh dengan menggunakan triple hanya untuk isotop-nya - adalah lebih baik untuk menggunakan yodium-123 (di Ukraina karena biaya tinggi yang terakhir digunakan oleh natrium technetium-99m-pertechnetate). Untuk tujuan ini, awalnya, 12 MBq yodium-123 ditentukan 2 jam sebelum penelitian. Dua jam kemudian, pemindaian pertama dilakukan, lalu 740 MBq 99mTc-MIBI diperkenalkan dan pemindaian diulang. Gambar dievaluasi setelah "mengurangi" gambar yang dinormalisasi oleh posisi pasien. Positif adalah fokus akumulasi, diperoleh setelah "pengurangan".

SPECT (atau OPEST) - Investigasi diperbolehkan dilakukan pada kedua varian protokol skintigrafi 45 menit setelah injeksi 99mTc-MIBI. Pemindaian menangkap tidak hanya daerah leher, tapi juga daerah mediastinum dan toraks. Keuntungan yang luar biasa dari metode ini adalah kesempatan untuk menilai posisi relatif kelenjar tiroid dan paratiroid, serta fokus akumulasi ektopik isotop dengan keterikatan tepat pada struktur anatomis.

Lokasi "posterior" dari pusat akumulasi isotop relatif terhadap bidang frontal kelenjar tiroid pada scintigram yang sesuai dengan kelenjar paratiroid atas.

Foci akumulasi isotop lokal diklasifikasikan sebagai posterior dan anterior (dalam kaitannya dengan permukaan posterior kelenjar tiroid), yang lebih informatif. Pesawat frontal yang melewati ujung kutub bawah kelenjar tiroid membagi fokus penangkapan isotop dari anterior (hampir selalu sesuai dengan kelenjar paratiroid atas) (paling sering sesuai dengan kelenjar paratiroid bawah.

Serial shot dalam studi EPECT jauh lebih akurat daripada scintigrafi planar.

Penggunaan skintigrafi paratiroid menjadi sangat penting dalam operasi berulang di leher, setelah satu atau lebih usaha perbaikan pada pengobatan hiperparatiroidisme primer, dengan kambuhan metastase yang belakangan atau dugaan karsinoma paratiroid.

Keefektifan metode ini mencapai 80-95%, namun menurun secara signifikan dengan aktivitas hormon dan ukuran adenoma yang rendah, dengan hiperplasia kelenjar paratiroid atau lesi pada beberapa kelenjar. Dengan demikian, sensitivitas untuk deteksi adenoma paratiroid tunggal mencapai 95-100%, dengan hiperplasia kelenjar berkurang menjadi 50-62%, dan untuk adenoma multipel - hingga 37%. Dalam kasus ini, seseorang harus mengingat kemungkinan data negatif-negatif dalam adenoma ganda, ketika tumor besar dan lebih aktif mendominasi gambar dan mensimulasikan lesi tunggal, walaupun pendeteksian yang benar dari adenoma ganda tidak jarang terjadi.

Saat ini, radiofarmasi lain yang menjanjikan kemanjuran diagnostik yang lebih baik dibandingkan dengan 99mTc-MIBI adalah senyawa teknesium-99t dengan tetrofosmin dan furifosmin, namun belum diperkenalkan ke dalam praktik klinis.

Metode visualisasi penyelidikan lainnya memiliki sensitivitas yang jauh lebih sedikit, apalagi spesifisitas dan terutama digunakan dalam ketidakefektifan metode di atas.

Dengan demikian, spiral multidetector computed tomography dengan penggunaan irisan 3 mm dan peningkatan kontras (perlu diingat kesulitan investigasi radioisotop berikutnya terhadap kelenjar tiroid).

Magnetic Resonance Imaging tidak memiliki keuntungan yang signifikan dibandingkan computed tomography dan kurang umum digunakan. Kelemahannya meliputi, seperti dalam kasus tomografi terkomputerisasi, kemunculan artefak yang terkait dengan gerakan menelan, pernapasan dan gerakan lainnya, serta spesifisitas hasil yang rendah. Biasanya, adenoma paratiroid menunjukkan peningkatan intensitas sinyal pada bobot T2 dan intensitas iso pada sinyal tertimbang T1. Hal ini dimungkinkan untuk memperkuat sinyal saat kontras dengan gadolinium.

Pembuluh Angiography makan kelenjar paratiroid, casuistically jarang digunakan dan jika tidak berhasil terutama lokalisasi berulang atau tumor persisten (kadang-kadang dalam hubungannya dengan pengambilan sampel darah untuk penentuan konsentrasi relatif PTH dari kanan dan vena jugularis kiri untuk lokasi sisi lesi).

Sangat populer dan menjanjikan dalam beberapa tahun terakhir adalah metode positron emission tomography (PET), yang pada studi perbandingan pertama dengan 11T-fluorine-deoxy-glucose (FDG) menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan scintigraphy, dan juga menggunakan n -O-metionin. Kendala untuk pengenalan metode PET secara luas tetap menjadi biaya studi yang tinggi.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada laporan tentang kemungkinan penggabungan (fusi komputer-fusi) gambar yang diperoleh dengan beberapa teknik pencitraan - skintigrafi, tomografi terkomputerisasi, PET, angiografi, sonografi. Gambaran "virtual" semacam itu, menurut sejumlah penulis, telah secara signifikan meningkatkan keefektifan pengobatan kambuhan hiperparatiroidisme primer.

Selain manfaat sebelumnya lokalisasi pra operasi yang benar dari kelenjar paratiroid yang abnormal harus disebutkan bahwa positif dan sama (AS + stsiitigrafiya) yang hasil studi pencitraan sangat diperlukan untuk pelaksanaan operasi mini-invasif pada hiperparatiroidisme primer, yang telah menjadi begitu populer dalam dekade terakhir (di klinik khusus pada Bagian dari operasi ini adalah 45-80% dari semua intervensi).

Pengobatan hiperparatiroidisme primer

Kurangnya alternatif yang efektif untuk pengobatan bedah hiperparatiroidisme primer, serta efek destruktif dari penyakit pada banyak sistem tubuh dengan aliran panjangnya, menjadikan operasi satu-satunya pilihan taktis yang benar untuk mengelola pasien setelah diagnosis. Ini juga difasilitasi oleh kemajuan dalam memperbaiki teknik perawatan bedah hiperparatiroidisme primer, tingkat kesembuhan yang tinggi (sampai 99%) dan risiko komplikasi yang rendah.

Pengalaman ahli bedah dalam operasi kelenjar paratiroid, dan juga 80 tahun yang lalu (dengan pembentukan operasi paratiroid) tetap menjadi faktor utama yang menentukan keberhasilan intervensi bedah oleh faktor tersebut. Ini jelas diilustrasikan oleh pernyataan koripsi berikut tentang studi hiperparatiroidisme primer.

"Keberhasilan operasi paratiroid harus didasarkan pada kemampuan ahli bedah untuk mengenali kelenjar paratiroid saat melihatnya, untuk mengetahui tempat-tempat yang mungkin dari pengaturan rahasia kelenjar, dan juga teknik operasinya yang halus yang memungkinkan penerapan pengetahuan ini."

"Deteksi adenoma kelenjar paratiroid oleh ahli bedah paratiroid berpengalaman lebih efektif daripada menggunakan tes pencitraan preoperatif; Paratiroidektomi harus dilakukan hanya oleh ahli bedah yang paling berpengalaman - ahli di bidang ini, mereka bertanggung jawab untuk persiapan generasi baru ahli dalam operasi paratiroid. "

"Operasi paratiroid memerlukan partisipasi hanya spesialis berpengalaman di bidang ini, jika tidak, frekuensi operasi yang tidak berhasil dan tingkat komplikasi tidak dapat diterima tinggi."

Tujuan intervensi bedah adalah untuk menyingkirkan satu atau lebih kelenjar paratiroid yang diperbesar secara patologis, memastikan restorasi normocalcemia permanen. Operasi harus disertai dengan kemungkinan kerusakan minimal pada jaringan di sekitarnya dan kelenjar paratiroid normal.

Terlepas dari keuntungan nyata dari pengobatan hiperparatiroidisme primer yang cepat dan efektif dengan pembedahan, pertanyaan tentang penentuan tertimbang indikasi untuk operasi tetap relevan untuk sejumlah pasien. Alasan untuk ini adalah beberapa alasan: meningkatnya jumlah kasus oligosymptomatic atau tanpa gejala penyakit, sangat memperlambat perkembangan di 2/3 pasien dengan varian asimtomatik penyakit, potensi (meskipun rendah) operasi dan anestesi risiko, yang dapat meningkatkan kondisi patologis intercurrent. Pentingnya aspek masalah ini dikonfirmasi oleh tiga panduan konsensus internasional untuk pengelolaan pasien dengan hipersiiatosis primer asimtomatik, disiapkan di bawah naungan National Institutes of Health (NIH) dan diterbitkan pada tahun 1991, 2002 dan 2009. Tentu saja, untuk Ukraina masalah ini tidak begitu akut saat ini, karena di bagian utama masih ada kasus penyakit yang cukup terang, seringkali dalam keadaan terabaikan, bila tidak ada alternatif untuk perawatan bedah. Namun, dengan pengenalan luas screening dari hiperparatiroidisme primer, kita pasti akan menemukan diri kita dihadapkan dengan fakta adanya sejumlah besar pasien dengan "lunak" bentuk penyakit, risiko operasi yang karena usia atau masalah kesehatan lainnya mungkin lebih tinggi dari potensi manfaat perawatan bedah.

Indikasi untuk operasi

Operasi ini diindikasikan untuk semua bentuk simtomatik klinis dari hiperparatiroidisme primer, yaitu, dalam penyakit yang dikonfirmasi oleh laboratorium yang memiliki manifestasi klinis khas atau konsekuensi dari hiperkalsemia lama atau tingkat hormon paratiroid yang meningkat.

Pada manifestasi klinis, kami berhenti di bagian yang sesuai. Seharusnya diingat bahwa, dengan pemeriksaan dan pemeriksaan pasien secara hati-hati, registrasi gangguan kondisi psikoneurologis yang halus, hanya sedikit kasus yang akan tetap untuk varian penyakit asimtomatik yang sebenarnya.

Kehamilan bukan merupakan kontraindikasi terhadap perawatan bedah. Adalah lebih baik untuk beroperasi di trimester kedua', tetapi dalam kasus hiperkalsemia yang parah usia kehamilan tidak berperan sehubungan dengan transplasenta dampak negatif dari tingkat tinggi kalsium dan risiko komplikasi pada janin (80%), risiko keguguran, kelemahan generik dan komplikasi lainnya untuk ibu (67% ). Operasi pada minggu-minggu terakhir kehamilan diindikasikan untuk hiperkalsemia kritis dengan pertimbangan simultan tentang masalah persalinan melalui operasi caesar.

Semakin tinggi tingkat kalsium dalam darah, semakin mendesak operasi tersebut, karena sangat sulit untuk memprediksi perkembangan krisis hiperkalsemia - komplikasi yang berpotensi fatal.

Pasien dengan disfungsi ginjal berat harus dioperasikan di bawah kondisi kemungkinan hemodialisis sehubungan dengan risiko kerusakan sementara filtrasi ginjal.

Ketika memilih taktik pengobatan untuk pasien dengan program hiperparatiroidisme asimtomatik yang benar, seseorang harus bergantung pada rekomendasi kelompok kerja internasional yang pertama kali dikumpulkan di bawah naungan Institut Kesehatan Nasional Amerika Serikat pada tahun 1990. Revisi ketiga dari rekomendasi tersebut, yang diadakan pada pertemuan di tahun 2008, telah dinyatakan dalam pers di tahun 2009 Akan menarik untuk mengikuti tren pengobatan hiperparatiroidisme asimtomatik selama 20 tahun terakhir dengan membandingkan rekomendasi sebelumnya dan saat ini.

Para penulis berulang kali menekankan dalam pedoman ini bahwa hanya perawatan bedah adalah lengkap dan pasti, sehingga ketika memilih strategi pengobatan observasi tidak hanya penting untuk berpegang teguh pada kriteria yang diusulkan, tetapi juga memperhitungkan kebutuhan untuk melakukan pengawasan indikator utama (kadar kalsium, hormon paratiroid, laju filtrasi glomerulus atau kreatinin , serta dinamika kepadatan mineral tulang) minimal setahun sekali.

Selain itu, perhatian harus diberikan pada kenyataan bahwa untuk pasien berusia di bawah 50 tahun, operasi selalu lebih baik, karena penurunan kepadatan mineral tulang yang stabil dengan peningkatan risiko patah tulang dan risiko seumur hidup untuk mengembangkan perubahan sistemik ireversibel lainnya lebih relevan untuk pasien di usia ini. Kriteria serius lainnya adalah tingkat hiperkalsemia. Tingkat kalsium melebihi batas atas norma lebih dari 0,25 mmol / l (yaitu 2,8 mmol / l) tidak sesuai dengan konsep hiperparatiroidisme asimtomatik primer dan pilihan taktik pengobatan yang berbeda namun berbeda.

Pengaruh khusus diberikan pada karakteristik fungsi ginjal. Sesuai dengan rekomendasi K / DOQI, diputuskan untuk mengevaluasi perkiraan tingkat filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml / menit (yaitu tahap 3 dari penyakit ginjal kronis) sebagai argumen serius yang mendukung pembedahan, terlepas dari fakta bahwa penyebab yang mempengaruhi fungsi ginjal , dapat dikaitkan tidak hanya dengan hiperparatiroidisme.

Yang paling diperdebatkan adalah ketentuan mengenai kebutuhan pembedahan dalam kasus osteoporosis progresif pada hiperparatiroidisme primer. Mereka didasarkan pada beberapa penelitian terkontrol secara acak yang mendukung pandangan bahwa penurunan kepadatan mineral tulang yang progresif diamati dengan hiperparatiroidisme asimtomatik ringan dan sementara, di lain pihak, hanya operasi pembedahan yang dapat menghentikan perkembangan dan menyebabkan regresi osteoporosis pada penyakit seperti hiperparatiroidisme primer.