Kekambuhan kanker prostat setelah pengobatan radikal

Risiko kambuhnya kanker prostat (lokal atau sistemik) dalam waktu 10 tahun setelah prostatektomi atau terapi radiasi adalah 27-53%. Dalam 5 tahun setelah perawatan awal, 16 sampai 35% pasien menerima pengobatan anti kambuh.

Sebelumnya, kambuh dipahami sebagai tumor, teraba melalui rektum, serta metastasis jauh. Kambuh dianggap sebagai pertumbuhan tingkat PSA. Kriteria kekambuhan setelah prostatektomi biasanya dianggap sebagai tingkat PSA 0,2 ng / ml atau lebih dalam dua pengukuran berturut-turut. Kambuh setelah terapi radiasi, menurut kriteria ASTRO, bisa dikatakan dengan tiga peningkatan PSA berturut-turut.

[1], [2],

Kambuhnya kanker prostat lokal dan sistemik

Jika terjadi peningkatan tingkat PSA, penting untuk menetapkan sifat kambuh - lokal atau sistemik. Setelah prostatektomi, mungkin ada kekambuhan lokal, dalam kasus lain hanya kambuhan sistemik atau kombinasi keduanya.

Membedakan kekambuhan lokal dari sistemik membantu waktu untuk meningkatkan tingkat PSA, tingkat pertumbuhan dan waktu penggandaan konten PSA, indeks garis dasar dan Gleason.

Peningkatan PSA pada paruh pertama tahun ini setelah operasi biasanya menunjukkan adanya kambuhan sistemik. Waktu rata-rata untuk menggandakan tingkat PSA dalam kambuh sistemik dapat 4,3, di lokal - 11,7 bulan. Tingkat peningkatan kadar PSA kurang dari 0,75 ng / ml per tahun diamati pada pasien dengan relaps lokal, lebih dari 0,7 ng / ml per tahun - pada pasien dengan metastase jauh.

Pada kambuhan lokal setelah terapi radiasi menunjukkan peningkatan tertunda lambat pada tingkat PSA. Konfirmasi kekambuhan lokal adalah hasil positif dari biopsi yang dilakukan dalam 18 bulan. Setelah iradiasi dan kemudian (jika tidak ada metastase jauh sesuai data CT, MRI dan scintigraphy).

Probabilitas kekambuhan lokal setelah prostatectomy adalah 80% pada kenaikan di akhir tingkat PSA (lebih dari 3 tahun), saat dua kali lipat dari PSA selama lebih dari 11 bulan, Gleason skor kurang dari 6, dan langkah-langkah proses bawah pT _3a N ₀ dan pT _x R ₁ kekambuhan Probabilitas sistemik setelah prostatectomy melebihi 80% dengan kenaikan awal pada tingkat PSA (kurang dari satu tahun), saat menggandakan tingkat PSA 4-6 bulan, indeks Gleason 8-10, tahap pT _3b dan pT _x N ₁. Kambuh lokal setelah radioterapi dan HIFU didiagnosis dengan hasil biopsi positif karena tidak adanya metastasis jauh. Biopsi kelenjar prostat hanya ditunjukkan pada pasien individual dalam perencanaan pengobatan lokal berulang (misalnya prostatektomi atau sesi ulang HIFU).

Pemeriksaan untuk dicurigai kambuhnya kanker prostat

Untuk mengkonfirmasi kekambuhan dengan peningkatan kadar PSA, pemeriksaan fisik, ultrasound, CT atau MRI panggul, biopsi pada tempat tidur tumor dan area anastomosis biasanya dilakukan. Dengan tidak adanya gejala, penelitian ini jarang menunjukkan tumor, karena kenaikan kadar PSA biasanya terjadi 6-48 bulan sebelum kambuh.

Pemeriksaan rektum jari pada tingkat PSA nol atau sangat rendah biasanya tidak bekerja. Dengan peningkatan tingkat PSA, MRI pelvis kecil, CT dari rongga perut dan skintigrafi tulang diresepkan, namun karena sensitivitas dan spesifisitas yang rendah untuk kambuh awal, penelitian ini kurang informatif. Dengan meningkatnya PSA setelah prostatektomi, hasil skintigrafi positif hanya pada 4,1% pasien. Probabilitas hasil scintigrafi positif tidak melebihi 5%, sampai tingkat PSA mencapai 40 ng / ml. Tingkat PSA rata-rata di mana scintigraphy mendeteksi metastase harus melebihi 60 ng / ml, dan tingkat kenaikan PSA adalah 22 ng / ml per tahun. Tingkat dan tingkat kenaikan kadar PSA memungkinkan prediksi hasil scintigraphy, dan laju pertumbuhan PSA adalah hasil CT. Dengan demikian, dengan tingkat PSA kurang dari 20 ng / ml atau tingkat kenaikan PSA kurang dari 20 ng / ml per tahun, skintigrafi dan CT tidak membawa informasi tambahan. MRI endorektal mengungkapkan kekambuhan lokal pada 81% pasien dengan tingkat PSA rata-rata 2 ng / ml.

PET direkomendasikan untuk diagnosis awal kekambuhan berbagai tumor.

Scintigraphy dengan antibodi terhadap antigen membran prostat (prostoscintis) adalah salah satu metode baru untuk mendeteksi kambuh. Akurasi diagnostiknya mencapai 81%. Terlepas dari tingkat PSA, metode tersebut mengungkapkan terjadinya kambuh pada 60-80% pasien, yang dapat membantu dalam memilih taktik pengobatan. Scintigraphy dengan antibodi ini positif pada 72 dari 255 pasien dengan tingkat PSA 0,1-4 ng / ml setelah prostatektomi, dan akumulasi isotop diamati pada tingkat PSA manapun.

Biopsi zona anastomosis memungkinkan kambuh hanya pada 54% pasien. Hanya dengan adanya formasi teraba atau hypoechoic, probabilitas hasil positif mendekati 80%. Ada korelasi yang jelas antara indikator ini dan tingkat PSA: dengan kandungan PSA kurang dari 0,5 ng / ml, hasilnya positif pada 28% pasien, dengan tingkat PSA lebih dari 2 ng / ml pada 70% pasien. Dengan data ini, biopsi dari zona anastomosis biasanya tidak mengambil dan dipandu oleh tingkat PSA dan tingkat penggandaannya. Selain itu, kelangsungan hidup dengan kambuhan terbukti hampir sama dengan saat merekam peningkatan PSA yang terisolasi.

Menurut rekomendasi ASTRO, dengan peningkatan kadar PSA setelah terapi radiasi, biopsi kelenjar prostat tidak ditunjukkan. Namun, biopsi sangat penting dalam menyelesaikan masalah prostatektomi atau HIFU pada pasien tersebut. Setelah radioterapi (remote atau brachytherapy), biopsi biasanya dilakukan tidak lebih awal dari 18 bulan setelah cryodestruction atau 6 bulan setelah penghancuran ultrasound.

[3], [4], [5]

Pengobatan kambuhnya kanker prostat

Pengobatan kambuhnya kanker prostat setelah prostatektomi radikal

Waktu dan taktik pengobatan dengan kenaikan kadar PSA setelah prostatektomi atau terapi radiasi menyebabkan diskusi. Jika terjadi kambuh setelah operasi, pengamatan memungkinkan dilakukan, penyinaran tempat tidur tumor, terapi kambuhan HIFU, terapi hormon kanker prostat (termasuk penggunaan finasteride dan antiandrogen gabungan, kombinasi periodik atau kombinasi gabungan kombinasi hormon dan kemoterapi. Metode ini juga berlaku untuk kambuh setelah terapi radiasi.

Hormonoterapi

Pada tingkat pra operasi yang tinggi dari PSA (lebih dari 20 ng / m, indeks Gleason lebih dari 7, operasi non-radikal dan tumor lanjutan tingkat lanjut pT _3b, pT _x N ₁ ) diperlukan terapi hormon awal. Namun, pengaruhnya terhadap kelangsungan hidup belum terbentuk. Dengan terapi hormon awal, metastase kurang umum dibandingkan dengan penundaan, kelangsungan hidup pada kedua kasus kira-kira sama. Kebutuhan akan terapi hormon memastikan persidangan MRS, di mana kambuh dicatat pada semua pasien yang menerima terapi radiasi untuk peningkatan tingkat PSA setelah prostatektomi untuk tumor pT _3b, pT _x N ₁, dan indeks Gleason 8.

Monoterapi dengan pasien obat antiandrogenik lebih baik ditoleransi daripada kombinasi (pasang surut yang kurang sering, potensi menurun, kehilangan hasrat seksual), namun antiandrogen menyebabkan ginekomastia dan nyeri pada puting susu. Pada pasien tanpa metastase jauh, bicalutamide (150 mg / hari) secara signifikan mengurangi risiko perkembangan penyakit. Dengan demikian, antiandrogen dapat menjadi alternatif pengebirian dengan peningkatan kadar PSA setelah pengobatan radikal (terutama pada pasien yang relatif muda tanpa penyakit bersamaan).

Pengamatan kambuh kanker prostat

Observasi dinamis biasanya dilakukan pada indeks Gleason kurang dari 7, akhir (2 tahun setelah operasi) meningkat pada tingkat PSA dan waktu penggandaannya lebih dari 10 bulan. Dalam kasus tersebut, waktu rata-rata untuk onset metastasis adalah 8 tahun, dan waktu rata-rata sejak dimulainya metastase sampai awal kematian adalah 5 tahun lagi.

Terapi HIFU

Baru-baru ini, semakin banyak data tentang hasil terapi HIFU kekambuhan lokal setelah RP telah muncul. Paling sering, kambuh terdeteksi dengan TRUS dan dikonfirmasi secara histologis (biopsi). Meski begitu, terapi HIFU menuangkan waktu menunda penunjukan terapi hormon. Data yang akurat untuk bertahan hidup tidak ada.

Rekomendasi klinis untuk pengobatan kambuh setelah prostatektomi

Dengan kambuh lokal dan tingkat PSA kurang dari 1,5 ng / ml, radioterapi sampai 64-66 Gy,

Jika pasien dilemahkan atau keberatan iradiasi, kekambuhan lokal dapat menyebabkan pengamatan dinamis

Dengan pertumbuhan tingkat PSA, menunjukkan kambuhan sistemik, terapi hormon ditunjukkan, karena mengurangi risiko metastasis.

Sebagai terapi hormon, analog gonadoliberin, pengebirian atau bicalutamide (150 mg / hari) dapat digunakan.

Pengobatan kambuh setelah terapi radiasi

Sebagian besar penderita kambuh setelah terapi radiasi menerima terapi hormon (hingga 92%). Tanpa pengobatan, waktu dari kenaikan PSA hingga manifestasi kambuh adalah sekitar 3 tahun. Selain terapi hormon jika kambuh setelah iradiasi, pengobatan lokal dimungkinkan - prostatektomi, terapi HIFU, cryotherapy, brachytherapy. Prostatektomi tidak banyak digunakan karena komplikasi yang sering terjadi (inkontinensia urin, kerusakan rektal), dan juga karena tingginya risiko kekambuhan lokal. Namun, dengan pemilihan pasien yang hati-hati, operasi ini bisa memberikan jangka waktu yang panjang tanpa kambuh,

Menurut informasi terbaru. Kelangsungan hidup bebas kekambuhan 5 tahun setelah terapi radiasi sesuai dengan itu setelah prostatektomi primer dilakukan pada tahap penyakit yang sama, tingkat kelangsungan hidup 10 tahun 60-66%. Dalam waktu 10 tahun sejak perkembangan tumor, 25-30% pasien meninggal. Dengan tumor lokal, tidak adanya sel tumor pada margin reseksi, invasi vesikula seminalis, dan metastasis ke kelenjar getah bening, kelangsungan hidup bebas penyakit adalah 70-80% dibandingkan dengan 40-60% untuk tumor lokal stadium lanjut.

Prostatektomi dengan kekambuhan lokal dibenarkan karena tidak adanya morbiditas berat yang parah, LIFE yang diharapkan paling sedikit 10 tahun, indeks indeks Gleason kurang dari 7, dan tingkat PSA kurang dari 10 ng / ml. Dalam kasus lain sebelum operasi sulit untuk menentukan prevalensi tumor, yang meningkatkan risiko eksenterasi anterior atau total, komplikasi, dan juga kambuh berulang.

Pemantauan dinamis pasien dengan kekambuhan lokal yang mungkin terjadi (dari kelompok berisiko rendah, dengan kambuh terlambat dan peningkatan tingkat PSA yang lambat), disiapkan untuk melawan pengobatan radikal berulang. Analisis retrospektif tidak menunjukkan kelebihan terapi hormon dibandingkan dengan pengamatan dinamis pada saat menggandakan tingkat PSA selama lebih dari 12 bulan; Kelangsungan hidup 5 tahun tanpa metastasis adalah 88% untuk terapi hormon dan 92% untuk latar belakang pengamatan.

Rekomendasi klinis untuk survei dugaan kekambuhan kanker prostat

Setelah prostatektomi, jika tingkat PSA kurang dari 20 ng / ml dan laju pertumbuhannya kurang dari 20 ng / ml per tahun, CT rongga perut dan panggul kecil kurang informatif.

MRI endorektal membantu mendeteksi kekambuhan lokal dengan tingkat PSA rendah (1-2 ng / ml). PET belum meluas.

Scintigraphy dengan antibodi berlabel ke antigen membran prostat memungkinkan deteksi kekambuhan pada 60-80% pasien terlepas dari tingkat PSA.

Biopsi untuk mengkonfirmasi kekambuhan lokal dilakukan setelah 18 bulan atau lebih setelah iradiasi.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Rekomendasi klinis untuk pengobatan kambuhan setelah terapi radiasi

Pada beberapa pasien dengan kekambuhan lokal, prostatektomi dimungkinkan.

Dengan kontraindikasi operasi, brachytherapy, terapi HIFU atau cryodestruction dapat dilakukan.

Dengan kemungkinan kambuhnya sistemik, terapi hormon untuk kanker prostat dimungkinkan dilakukan.

Rekomendasi klinis untuk pengobatan kambuh setelah pengobatan radikal

Kemungkinan kekambuhan lokal setelah prostatektomi	Kemungkinan radioterapi dalam dosis minimal 64 Gy, diharapkan untuk memulainya pada tingkat PSA kurang dari 1,5 ng / ml. Dalam kasus lain, pemantauan dengan terapi hormon berikutnya lebih baik
Kemungkinan kekambuhan lokal setelah terapi radiasi	Dalam beberapa kasus, prostatektomi mungkin dilakukan, namun pasien harus diberi tahu tentang risiko komplikasi yang relatif tinggi. Dalam kasus lain, pemantauan dengan hormonoterapi berikutnya lebih baik.
Kemungkinan kambuh sistemik	Terapi hormon dini memperlambat perkembangan dan dapat meningkatkan kelangsungan hidup dibandingkan dengan penundaan. Perlakuan lokal dilakukan hanya untuk tujuan paliatif.

[12], [13], [14]