Kekambuhan kanker prostat setelah pengobatan radikal

Risiko kekambuhan kanker prostat (lokal atau sistemik) dalam 10 tahun setelah prostatektomi atau terapi radiasi adalah 27-53%. Dalam 5 tahun setelah perawatan awal, 16 hingga 35% pasien menerima perawatan anti-kambuh.

Sebelumnya, relaps dipahami sebagai tumor yang teraba melalui rektum, serta metastasis jauh. Kini, relaps dianggap sebagai peningkatan kadar PSA. Kriteria relaps setelah prostatektomi biasanya dianggap sebagai kadar PSA 0,2 ng/ml atau lebih dalam dua pengukuran berturut-turut. Menurut kriteria ASTRO, relaps setelah terapi radiasi dapat dianggap sebagai peningkatan kadar PSA tiga kali berturut-turut.

[ 1 ], [ 2 ]

Kekambuhan kanker prostat lokal dan sistemik

Jika peningkatan PSA terdeteksi, penting untuk menentukan sifat kekambuhan - lokal atau sistemik. Setelah prostatektomi, kita mungkin berbicara tentang kekambuhan lokal, dalam kasus lain - hanya kekambuhan sistemik atau kombinasi keduanya.

Waktu hingga kadar PSA meningkat, laju peningkatan dan waktu penggandaan kandungan PSA, kadar awalnya dan indeks Gleason membantu membedakan kekambuhan lokal dari kekambuhan sistemik.

Peningkatan kadar PSA dalam enam bulan pertama setelah operasi biasanya menunjukkan kekambuhan sistemik. Waktu rata-rata untuk menggandakan kadar PSA pada kekambuhan sistemik dapat mencapai 4,3 bulan, pada kekambuhan lokal - 11,7 bulan. Tingkat peningkatan kadar PSA kurang dari 0,75 ng/ml per tahun diamati pada pasien dengan kekambuhan lokal, lebih dari 0,7 ng/ml per tahun - pada pasien dengan metastasis jauh.

Kekambuhan lokal setelah terapi radiasi ditunjukkan dengan peningkatan kadar PSA yang lambat dan tertunda. Kekambuhan lokal dikonfirmasi dengan hasil biopsi positif yang dilakukan 18 bulan setelah radiasi dan seterusnya (jika tidak ada metastasis jauh menurut CT, MRI, dan skintigrafi).

Probabilitas kekambuhan lokal setelah prostatektomi adalah 80% dengan kenaikan PSA yang terlambat (lebih dari 3 tahun), waktu penggandaan PSA lebih dari 11 bulan, skor Gleason kurang dari 6, dan stadium penyakit di bawah pT _3a N ₀ dan pT _x R _1. Probabilitas kekambuhan sistemik setelah prostatektomi melebihi 80% dengan kenaikan PSA dini (kurang dari satu tahun), waktu penggandaan PSA 4-6 bulan, skor Gleason 8-10, dan stadium pT _3b dan pT _x N _1. Kekambuhan lokal setelah radioterapi dan HIFU didiagnosis dengan hasil biopsi positif tanpa adanya metastasis jauh. Biopsi prostat diindikasikan hanya pada pasien tertentu ketika merencanakan perawatan lokal berulang (misalnya, prostatektomi atau sesi HIFU berulang).

Pemeriksaan untuk dugaan kekambuhan kanker prostat

Untuk memastikan kekambuhan saat kadar PSA meningkat, biasanya dilakukan pemeriksaan fisik, USG, CT atau MRI panggul, serta biopsi dasar tumor dan area anastomosis. Jika tidak ada gejala, pemeriksaan ini jarang mendeteksi tumor, karena kadar PSA biasanya meningkat 6-48 bulan sebelum kekambuhan nyata.

Pemeriksaan colok dubur dengan kadar PSA nol atau sangat rendah biasanya tidak memberikan hasil. Dengan peningkatan kadar PSA, MRI panggul, CT rongga perut dan skintigrafi tulang diresepkan, tetapi karena sensitivitas dan spesifisitas yang rendah pada kekambuhan dini, penelitian ini hanya memberikan sedikit informasi. Dengan peningkatan kadar PSA setelah prostatektomi, hasil skintigrafi positif hanya pada 4,1% pasien. Probabilitas hasil skintigrafi positif tidak melebihi 5% hingga kadar PSA mencapai 40 ng/ml. Kadar PSA rata-rata di mana skintigrafi mendeteksi metastasis harus melebihi 60 ng/ml, dan laju peningkatan kadar PSA harus 22 ng/ml per tahun. Kadar dan laju peningkatan kandungan PSA memungkinkan seseorang untuk memprediksi hasil skintigrafi, dan laju peningkatan kadar PSA - hasil CT. Dengan demikian, dengan kadar PSA kurang dari 20 ng/ml atau laju pertumbuhan PSA kurang dari 20 ng/ml per tahun, skintigrafi dan CT tidak memberikan informasi tambahan. MRI endorektal mendeteksi kekambuhan lokal pada 81% pasien dengan kadar PSA rata-rata 2 ng/ml.

PET direkomendasikan untuk diagnosis dini kekambuhan berbagai tumor.

Skintigrafi dengan antibodi terhadap antigen membran prostat (prostascint) merupakan salah satu metode baru untuk mendeteksi kekambuhan. Akurasi diagnostiknya mencapai 81%. Terlepas dari kadar PSA, metode ini mendeteksi terjadinya kekambuhan pada 60-80% pasien, yang dapat membantu dalam memilih taktik pengobatan. Skintigrafi dengan antibodi ini positif pada 72 dari 255 pasien dengan kadar PSA 0,1-4 ng/ml setelah prostatektomi, dan akumulasi isotop diamati pada kadar PSA berapa pun.

Biopsi zona anastomosis dapat mendeteksi kekambuhan hanya pada 54% pasien. Hanya jika ada formasi yang teraba atau hipoekoik, kemungkinan hasil positif mendekati 80%. Ada hubungan yang jelas antara indikator ini dan kadar PSA: dengan kadar PSA kurang dari 0,5 ng/ml, hasilnya positif pada 28% pasien, dengan kadar PSA lebih dari 2 ng/ml - pada 70% pasien. Mengingat data ini, biopsi dari zona anastomosis biasanya tidak dilakukan dan dipandu oleh kadar PSA dan tingkat penggandaannya. Selain itu, kelangsungan hidup jika terjadi kekambuhan yang terbukti kira-kira sama dengan saat mencatat peningkatan PSA yang terisolasi.

Menurut rekomendasi ASTRO, jika kadar PSA meningkat setelah terapi radiasi, biopsi prostat tidak diindikasikan. Namun, biopsi merupakan kunci untuk memutuskan prostatektomi atau HIFU pada pasien tersebut. Setelah terapi radiasi (jarak jauh atau brakiterapi), biopsi biasanya dilakukan tidak lebih awal dari 18 bulan setelah kriodestruksi atau 6 bulan setelah destruksi ultrasonik.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pengobatan kanker prostat berulang

Pengobatan kanker prostat berulang setelah prostatektomi radikal

Waktu dan taktik pengobatan untuk peningkatan PSA setelah prostatektomi atau terapi radiasi masih kontroversial. Jika terjadi kekambuhan setelah operasi, observasi, penyinaran pada dasar tumor, terapi HIFU untuk kekambuhan, terapi hormon untuk kanker prostat (termasuk penggunaan finasterida dan antiandrogen secara gabungan, berkala atau gabungan), serta kombinasi hormon dan kemoterapi dapat dilakukan. Metode ini juga berlaku untuk kekambuhan setelah terapi radiasi.

Terapi hormon

Dalam kasus tingkat PSA pra operasi yang tinggi (lebih dari 20 ng/m2, indeks Gleason lebih dari 7, operasi non-radikal dan tumor lanjut lokal pT _3b, pT _x N ₁ ) terapi hormonal dini disarankan. Namun, efeknya pada kelangsungan hidup belum ditetapkan. Dengan terapi hormonal dini, metastasis terjadi lebih jarang daripada dengan terapi yang tertunda, kelangsungan hidup dalam kedua kasus tersebut kira-kira sama. Kebutuhan untuk terapi hormonal dikonfirmasi oleh uji coba MRC, di mana kekambuhan dicatat pada semua pasien yang menerima terapi radiasi untuk peningkatan kadar PSA setelah prostatektomi untuk tumor pT _3b, pT _x N ₁, dan indeks Gleason 8.

Pasien mentoleransi monoterapi dengan obat antiandrogen lebih baik daripada terapi kombinasi (rasa panas, penurunan potensi, kehilangan hasrat seksual lebih jarang terjadi), tetapi antiandrogen menyebabkan ginekomastia dan nyeri puting. Pada pasien tanpa metastasis jauh, bicalutamide (150 mg/hari) secara signifikan mengurangi risiko perkembangan penyakit. Dengan demikian, antiandrogen dapat menjadi alternatif pengebirian ketika kadar PSA meningkat setelah pengobatan radikal (terutama pada pasien yang relatif muda tanpa penyakit penyerta).

Surveilans untuk kanker prostat berulang

Pengamatan dinamis biasanya dilakukan dengan indeks Gleason kurang dari 7, peningkatan kadar PSA yang terlambat (2 tahun setelah operasi) dan waktu penggandaan lebih dari 10 bulan. Dalam kasus tersebut, waktu rata-rata hingga terjadinya metastasis adalah 8 tahun, dan waktu rata-rata dari terjadinya metastasis hingga timbulnya kematian adalah 5 tahun lagi.

Terapi HIFU

Akhir-akhir ini, semakin banyak data yang muncul mengenai hasil terapi HIFU untuk kekambuhan lokal setelah RP. Paling sering, kekambuhan dideteksi oleh TRUS dan dikonfirmasi secara histologis (biopsi). Namun, terapi HIFU sering menunda waktu terapi hormon. Tidak ada data kelangsungan hidup yang pasti.

Pedoman klinis untuk pengobatan kekambuhan setelah prostatektomi

Jika terjadi kekambuhan lokal dan kadar PSA kurang dari 1,5 ng/ml, diindikasikan terapi radiasi hingga SOD 64-66 Gy.

Jika pasien lemah atau keberatan terhadap penyinaran, observasi dinamis dapat dilakukan apabila terjadi kekambuhan lokal.

Jika kadar PSA meningkat, yang menunjukkan adanya kekambuhan sistemik, terapi hormon diindikasikan, karena mengurangi risiko metastasis.

Terapi hormonal dapat mencakup analog hormon pelepas gonadotropin, pengebirian, atau bicalutamide (150 mg/hari).

Pengobatan kekambuhan setelah terapi radiasi

Paling sering, pasien dengan kekambuhan setelah terapi radiasi menerima terapi hormon (hingga 92%). Tanpa pengobatan, waktu dari peningkatan kadar PSA hingga manifestasi kekambuhan adalah sekitar 3 tahun. Selain terapi hormon, pengobatan lokal juga memungkinkan untuk kekambuhan setelah radiasi - prostatektomi, terapi HIFU, krioterapi, brakiterapi. Prostatektomi belum menemukan aplikasi yang luas karena komplikasi yang sering terjadi (inkontinensia urin, kerusakan rektum), serta karena risiko kekambuhan lokal yang tinggi. Namun, dengan pemilihan pasien yang cermat, operasi ini dapat memberikan periode bebas kekambuhan yang lama,

Menurut data terbaru, angka harapan hidup bebas kekambuhan selama 5 tahun setelah terapi radiasi setara dengan angka harapan hidup setelah prostatektomi primer yang dilakukan pada stadium penyakit yang sama, sedangkan angka harapan hidup 10 tahun adalah 60-66%. Dalam 10 tahun, 25-30% pasien meninggal karena perkembangan tumor. Pada tumor lokal, tidak adanya sel tumor pada tepi reseksi, invasi vesikula seminalis, dan metastasis ke kelenjar getah bening, angka harapan hidup bebas kekambuhan mencapai 70-80% dibandingkan dengan 40-60% pada tumor stadium lanjut lokal.

Prostatektomi untuk kekambuhan lokal dibenarkan jika tidak ada penyakit penyerta yang parah, harapan hidup minimal 10 tahun, tumor dengan indeks Gleason kurang dari 7 dan kadar PSA kurang dari 10 ng/ml. Dalam kasus lain, sulit untuk menentukan luas tumor sebelum operasi, yang meningkatkan risiko eksenterasi anterior atau total, komplikasi, dan kekambuhan berulang.

Pengamatan dinamis direkomendasikan untuk pasien dengan kemungkinan kekambuhan lokal (dari kelompok risiko rendah, dengan kekambuhan lanjut dan pertumbuhan kadar PSA yang lambat), yang menentang pengobatan radikal berulang. Analisis retrospektif tidak mengungkapkan keuntungan terapi hormonal dibandingkan dengan pengamatan dinamis ketika waktu penggandaan PSA lebih dari 12 bulan; kelangsungan hidup bebas metastasis 5 tahun adalah 88% dengan terapi hormonal dan 92% dengan pengamatan.

Pedoman klinis untuk investigasi dugaan kanker prostat berulang

Setelah prostatektomi, jika kadar PSA kurang dari 20 ng/ml dan laju pertumbuhannya kurang dari 20 ng/ml per tahun, CT rongga perut dan panggul tidak banyak memberikan informasi.

MRI endorektal membantu mendeteksi kekambuhan lokal pada kadar PSA rendah (1-2 ng/ml). PET belum digunakan secara luas.

Skintigrafi dengan antibodi berlabel terhadap antigen membran prostat memungkinkan deteksi kekambuhan pada 60-80% pasien tanpa memandang kadar PSA.

Biopsi untuk mengonfirmasi kekambuhan lokal dilakukan 18 bulan atau lebih setelah penyinaran.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pedoman klinis untuk pengobatan kekambuhan setelah radioterapi

Pada pasien tertentu dengan kekambuhan lokal, prostatektomi dapat dilakukan.

Jika terdapat kontraindikasi terhadap pembedahan, dapat dilakukan brakiterapi, terapi HIFU atau kriodestruksi.

Jika ada kemungkinan kekambuhan sistemik, terapi hormon untuk kanker prostat mungkin dilakukan.

Pedoman klinis untuk pengobatan kekambuhan setelah pengobatan radikal

Kemungkinan kekambuhan lokal setelah prostatektomi	Terapi radiasi dengan dosis minimal 64 Gy dimungkinkan dan sebaiknya dimulai saat kadar PSA kurang dari 1,5 ng/ml. Dalam kasus lain, observasi diikuti dengan terapi hormon lebih baik.
Kemungkinan kekambuhan lokal setelah terapi radiasi	Dalam beberapa kasus, prostatektomi mungkin dilakukan, tetapi pasien harus diberi tahu tentang risiko komplikasi yang relatif tinggi. Dalam kasus lain, observasi diikuti dengan terapi hormon lebih disukai.
Kemungkinan kambuhnya sistemik	Terapi hormonal dini memperlambat perkembangan dan dapat meningkatkan angka harapan hidup dibandingkan dengan terapi yang tertunda. Perawatan lokal hanya digunakan untuk tujuan paliatif.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]