Kutil kelamin: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Lebih dari 20 jenis human papillomavirus (HPV) dapat menginfeksi saluran genital. Sebagian besar infeksi HPV bersifat asimtomatik, subklinis, atau tidak dikenali. Kutil kelamin yang terlihat biasanya disebabkan oleh HPV tipe 6 atau 11. Tipe HPV lain yang dapat diisolasi dari area anogenital (misalnya, tipe 16, 18, 31, 33, dan 35) sangat terkait dengan displasia serviks. Diagnosis kutil kelamin dapat dipastikan dengan biopsi, meskipun biopsi jarang diperlukan (misalnya, pada kasus yang rumit, kegagalan terapi standar, memburuknya gambaran klinis selama pengobatan, imunosupresi, kutil berpigmen/mengeras/berulserasi). Tidak ada data yang mendukung penggunaan pengujian DNA HPV spesifik tipe dalam diagnosis rutin atau penanganan pasien dengan kutil kelamin yang terlihat.

Tipe HPV B dan 11 juga dapat menyebabkan kutil di vagina, di serviks, di dalam uretra, dan di dalam anus. Kutil intraanal terjadi terutama pada pasien yang melakukan hubungan seks anal reseptif dan berbeda dari kutil perianal, yang dapat terjadi pada pria dan wanita yang tidak melakukan hubungan seks anal. Selain lesi genital, tipe HPV ini dapat menyebabkan kutil di konjungtiva, nasofaring, dan rongga mulut. Tipe HPV 6 dan 11 jarang dikaitkan dengan karsinoma sel skuamosa invasif pada genitalia eksterna. Bergantung pada ukuran dan lokasi anatomisnya, kutil genital mungkin terasa nyeri, mudah memar, dan/atau gatal.

Tipe HPV 16, 18, 31, 33, 35 jarang ditemukan pada kutil kelamin yang terlihat dan dikaitkan dengan neoplasia intraepitelial sel skuamosa (karsinoma sel skuamosa in situ, bowenoid papular, eritroplasia Queyrat, penyakit Bowie). Tipe HPV ini dikaitkan dengan displasia intraepitelial vagina, anus, dan serviks serta karsinoma sel skuamosa. Pasien dengan kutil kelamin yang terlihat dapat terinfeksi beberapa tipe HPV secara bersamaan.

Pengobatan kutil kelamin

Tujuan utama pengobatan untuk kutil kelamin yang terlihat adalah untuk menghilangkan kutil yang menimbulkan gejala. Pengobatan dapat menghasilkan periode "bebas kutil". Kutil kelamin sering kali tidak menimbulkan gejala. Tidak ada pengobatan yang tersedia saat ini yang dapat mengubah riwayat alami infeksi HPV atau membasmi infeksi. Menghilangkan kutil dapat atau tidak dapat mengurangi daya infeksinya. Jika tidak diobati, kutil kelamin yang terlihat dapat sembuh dengan sendirinya, tidak berubah, atau bertambah besar. Tidak ada bukti bahwa pengobatan kutil yang terlihat akan memengaruhi perkembangan kanker serviks.

Regimen pengobatan untuk kutil kelamin

Pilihan pengobatan untuk kutil kelamin harus berdasarkan pada pilihan pasien, sumber daya yang tersedia, dan pengalaman penyedia layanan kesehatan. Tidak ada satu pun obat yang tersedia saat ini yang lebih efektif daripada obat lain atau merupakan obat yang ideal untuk semua pasien.

Pilihan pengobatan yang tersedia saat ini untuk kutil kelamin yang terlihat meliputi terapi topikal yang diterapkan oleh pasien (podofilox dan imiquamod) dan terapi yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan (krioterapi, resin podofilin, asam trikloroasetat, asam bikloroasetat, interferon) dan pembedahan. Sebagian besar pasien memiliki satu hingga sepuluh kutil kelamin, berukuran 0,5 hingga 1,0 cm2, yang responsif terhadap sebagian besar pilihan pengobatan. Faktor-faktor yang dapat memengaruhi pilihan pengobatan meliputi ukuran kutil, jumlah, lokasi, morfologi, preferensi pasien, biaya, kemudahan pemberian, efek samping, dan pengalaman penyedia layanan kesehatan. Rencana atau protokol pengobatan penting karena banyak pasien memerlukan serangkaian terapi daripada pengobatan tunggal. Secara umum, kutil yang terletak di permukaan lembap dan/atau di lipatan kulit merespons lebih baik terhadap pengobatan topikal dengan obat-obatan seperti asam trikloroasetoasetat (TCA), podofilin, podofilox, dan imiquamod daripada kutil yang terletak di permukaan kulit kering.

Jika metode pengobatan dokter tidak memberikan perbaikan yang signifikan setelah tiga kali pengobatan, atau kutil sembuh total setelah enam kali pengobatan, metode pengobatan harus diubah. Rasio risiko/manfaat pengobatan harus dinilai secara menyeluruh untuk menghindari penyembuhan berlebihan pada pasien. Dokter harus selalu mempertimbangkan dan, jika perlu, mengubah metode pengobatan lokal pasien dan metode dokter.

Komplikasi jarang terjadi jika perawatan dilakukan dengan benar. Pasien harus diberi tahu bahwa bekas luka hipopigmentasi dan hiperpigmentasi umum terjadi setelah pengangkatan kutil eksisi. Bekas luka cekung atau hipertrofik jarang terjadi tetapi dapat terjadi jika pasien tidak memiliki cukup waktu di antara perawatan. Perawatan jarang mengakibatkan sindrom nyeri kronis yang melumpuhkan seperti vulvodinia atau hiperestesia di lokasi perawatan.

Kutil Kelamin Luar, Pengobatan yang Dianjurkan

Perawatan yang dilakukan sendiri

Podofilox, larutan atau gel 0,5%. Pasien dapat mengoleskan larutan podofilox dengan kapas, atau gel podofilox dengan jari, dua kali sehari selama 3 hari, diikuti dengan masa istirahat selama 4 hari. Siklus ini dapat diulang jika perlu, dengan total 4 siklus. Luas total kutil yang diobati tidak boleh melebihi 10 cm2 ^, dan volume total podofilox tidak boleh melebihi 0,5 ml per hari. Jika memungkinkan, perawatan pertama harus dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional untuk menunjukkan cara mengaplikasikan produk dengan benar dan kutil mana yang harus diobati. Keamanan podofilox selama kehamilan belum ditetapkan.

Atau krim Imiquamod 5%. Pasien harus mengoleskan krim imiquamod dengan jari, pada malam hari, tiga kali seminggu, hingga 16 minggu. Disarankan untuk mencuci area tersebut dengan sabun lembut dan air 6-10 jam setelah pengaplikasian. Dengan perawatan ini, banyak pasien mengalami penyembuhan kutil dalam 8-10 minggu atau lebih cepat. Keamanan podofilox selama kehamilan belum ditetapkan.

Perawatan yang dilakukan oleh dokter

Krioterapi dengan nitrogen cair atau cryoprobe. Ulangi aplikasi setiap 1-2 minggu.

Resin podofilin, 10-25% dalam tingtur benzoin. Sejumlah kecil harus dioleskan ke setiap kutil dan dibiarkan kering dengan sendirinya. Untuk menghindari masalah penyerapan sistemik dan toksisitas, beberapa ahli menyarankan untuk membatasi jumlah sediaan (< 0,5 ml podofilin) atau area kutil (10 cm2 ⁾ per aplikasi. Beberapa ahli menyarankan untuk membilas sediaan 1-4 jam setelah aplikasi untuk menghindari iritasi jaringan. Ulangi setiap minggu jika perlu. Keamanan podofiloks selama kehamilan belum ditetapkan.

Atau asam trikloroasetat (TCA) atau asam dikloroasetat (DCA) 80-90%. Oleskan sedikit saja pada kutil dan biarkan hingga kering, hingga muncul "embun beku" berwarna putih. Untuk menghilangkan asam yang tidak bereaksi, gunakan bedak dengan bedak atau natrium bikarbonat (soda kue). Jika perlu, ulangi prosedur ini setiap minggu.

Atau eksisi bedah - eksisi tangensial dengan gunting, eksisi tangensial dengan pisau cukur, kuretase atau bedah listrik.

Kutil Kelamin Luar, Pengobatan Alternatif

Pemberian interferon intralesional

Atau operasi laser

Pasien dapat melakukan pengobatan secara mandiri jika lokasi kutil memungkinkan untuk dilakukan pengobatan. Podofilox dalam bentuk larutan atau gel 0,5% relatif murah, mudah digunakan, aman dan dapat digunakan oleh pasien di rumah. Podofilox adalah obat antimitotik yang menyebabkan penghancuran kutil. Sebagian besar pasien merasakan nyeri ringan hingga sedang atau iritasi lokal setelah pengobatan. Imiquimod adalah imunostimulan yang bekerja secara lokal yang meningkatkan produksi interferon dan sitokin lainnya. Sebelum kutil menghilang, biasanya ada reaksi peradangan lokal, paling sering ringan atau sedang.

Krioterapi menghancurkan kutil melalui sitolisis yang disebabkan oleh panas dan memerlukan peralatan khusus. Kerugian utamanya adalah penggunaan yang tepat memerlukan persiapan yang matang, yang tanpanya kutil sering kali tidak dapat disembuhkan sepenuhnya, dan akibatnya efektivitas metode tersebut mungkin rendah atau risiko komplikasi meningkat. Nyeri selama pengaplikasian nitrogen cair terjadi karena nekrosis, dan cukup sering terbentuk lepuh di tempat pengaplikasian. Meskipun anestesi lokal (baik dengan agen topikal atau suntikan) tidak digunakan secara rutin, penggunaannya memudahkan pengobatan ketika terdapat banyak kutil atau ketika area yang akan dibekukan luas.

Resin podofilin mengandung banyak komponen, termasuk podofilin lignan, yang merupakan agen antimitotik. Resin ini paling sering dibuat dalam bentuk tingtur benzoin 10-25%. Akan tetapi, sediaan ini sangat bervariasi dalam hal konsentrasi dan kandungan komponen aktif dan tidak aktif. Lamanya waktu sediaan podofilin tetap aktif tidak diketahui. Penting untuk mengoleskan resin podofilin tipis-tipis pada kutil dan membiarkannya kering sebelum menyentuh area tersebut dengan pakaian. Pengaplikasian yang berlebihan atau pengeringan udara yang tidak memadai dapat menyebabkan iritasi lokal karena obat menyebar ke kulit yang tidak terpengaruh.

TCCA dan BCA adalah zat kaustik yang menghancurkan kutil dengan cara mengentalkan protein secara kimiawi. Zat-zat ini banyak digunakan, tetapi belum diteliti secara mendalam. Larutan TCCA memiliki viskositas yang sangat rendah (dibandingkan dengan air) dan, jika dioleskan terlalu banyak, dapat menyebar dengan cepat, merusak sebagian besar jaringan normal di sekitarnya. Sediaan TCCA dan BCA harus dioleskan dengan sangat hati-hati dan dibiarkan kering sebelum pasien duduk atau berdiri. Jika nyeri hebat terjadi, asam dapat dinetralkan dengan sabun atau soda.

Pengangkatan kutil melalui pembedahan memiliki kelebihan dibandingkan metode lain karena kutil dapat diangkat dengan cepat, biasanya dalam satu kali kunjungan. Namun, hal ini memerlukan praktik klinis yang cukup, beberapa peralatan, dan waktu perawatan yang lebih lama. Setelah anestesi lokal tercapai, kutil kelamin yang terlihat dapat dihancurkan secara fisik dengan bedah listrik, dalam hal ini hemostasis tambahan biasanya tidak diperlukan. Sebagai alternatif, kutil dapat diangkat dengan eksisi tangensial dengan gunting tajam atau pisau bedah, atau dengan kuretase. Karena sebagian besar kutil bersifat eksofitik, metode ini dapat menjadi rumit karena terbentuknya luka di dalam epidermis. Hemostasis dapat dicapai dengan elektrokauter atau agen hemostatik kimia seperti larutan aluminium klorida. Jahitan tidak diperlukan atau diindikasikan dalam sebagian besar kasus jika pengangkatan bedah dilakukan dengan benar. Perawatan bedah paling tepat untuk pasien dengan kutil kelamin dalam jumlah besar atau area yang luas. Laser CO2 dan perawatan bedah dapat digunakan pada pasien dengan kutil multipel atau intrauretra, terutama jika perawatan lain gagal.

Interferon, baik alami maupun rekombinan, telah digunakan untuk mengobati kutil kelamin secara sistemik (subkutan, ke tempat yang jauh, atau intramuskular) atau intralesional (injeksi intralesional). Penggunaan interferon secara sistemik belum terbukti efektif. Interferon yang diberikan secara intralesional telah menunjukkan kemanjuran dan tingkat kekambuhan yang sebanding dengan metode lain. Interferon dianggap efektif karena memiliki efek antivirus dan/atau imunostimulasi. Namun, pengobatan interferon tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin karena ketidaknyamanannya, perlunya kunjungan yang sering, dan efek samping sistemiknya yang sering, meskipun kemanjurannya sebanding dengan metode lain.

Karena kurangnya perawatan efektif yang tersedia, beberapa klinik menggunakan perawatan kombinasi (dua atau lebih perawatan simultan untuk kutil yang sama). Sebagian besar ahli percaya bahwa perawatan kombinasi tidak meningkatkan efektivitas dan dapat meningkatkan komplikasi.

Kutil serviks

Pada wanita dengan kutil serviks eksofitik, lesi intraepitel skuamosa (SIL) tingkat tinggi harus disingkirkan sebelum pengobatan. Pengobatan harus dilakukan di bawah pengawasan dokter spesialis.

Kutil vagina

Krioterapi dengan nitrogen cair. Karena risiko perforasi dan pembentukan fistula, penggunaan krioprobe di vagina tidak direkomendasikan.

Baik THUK maupun BHUK, 80-90% hanya dioleskan pada kutil. Sediaan harus dioleskan dalam jumlah sedikit dan hanya pada kutil, biarkan hingga kering, hingga muncul "embun beku" berwarna putih. Untuk menghilangkan asam yang tidak bereaksi, gunakan bedak dengan bedak atau natrium bikarbonat (soda kue). Jika perlu, ulangi prosedur ini setiap minggu.

Atau Podophyllin, 10-25% dalam tingtur benzoin dioleskan ke area yang terkena, yang harus kering sebelum mengeluarkan spekulum. Selama satu prosedur, < 2 cm ² harus diobati. Jika perlu, prosedur diulang dengan interval 1 minggu. Karena kemungkinan penyerapan sistemik, beberapa ahli memperingatkan agar tidak menggunakan podophyllin di vagina. Keamanan penggunaan podophyllin selama kehamilan belum terbukti.

Kutil di lubang uretra

Krioterapi dengan nitrogen cair.

Atau

Podofilin, 10-25% dalam bentuk tingtur benzoin. Area aplikasi harus dikeringkan sebelum bersentuhan dengan mukosa normal. Jika perlu, aplikasikan seminggu sekali. Keamanan penggunaan podofilin selama kehamilan belum terbukti.

Kutil anus

Krioterapi dengan nitrogen cair.

Baik THUK atau BHUK, 80-90% dioleskan pada kutil. Sediaan dioleskan dalam jumlah kecil hanya pada kutil dan dibiarkan hingga mengering, hingga muncul "embun beku" berwarna putih. Untuk menghilangkan asam yang tidak bereaksi, digunakan bedak dengan bedak atau natrium bikarbonat (soda kue). Jika perlu, ulangi prosedur ini setiap minggu.

Atau operasi pengangkatan.

CATATAN: Pengobatan kutil pada mukosa rektal harus dilakukan di bawah pengawasan ahli.

Kutil mulut

Krioterapi dengan nitrogen cair

Atau operasi pengangkatan.

Observasi lanjutan

Jika kutil yang terlihat merespons pengobatan dengan baik, tindak lanjut tidak diperlukan. Pasien harus disarankan untuk memantau kekambuhan, yang paling umum terjadi selama tiga bulan pertama. Karena sensitivitas dan spesifisitas diagnosis kutil kelamin sendiri tidak diketahui, pasien harus didorong untuk kembali untuk tindak lanjut pada tiga bulan setelah pengobatan untuk memantau kekambuhan. Kunjungan kembali yang lebih awal akan memungkinkan pemantauan resolusi kutil dan potensi komplikasi terapi dan memberikan kesempatan untuk edukasi dan konseling pasien. Wanita harus disarankan untuk menjalani pemeriksaan sitologi secara teratur. Keberadaan kutil kelamin bukan merupakan indikasi untuk kolposkopi.

Manajemen pasangan seksual

Dalam penanganan pasien dengan kutil kelamin, pengujian pasangan seksual tidak diperlukan karena peran infeksi ulang tampak minimal dan, jika tidak ada terapi kuratif, perawatan yang ditujukan untuk mengurangi risiko penularan tidak bernilai. Namun, karena nilai diagnostik pemeriksaan diri dan pemeriksaan bersama oleh pasangan tidak pasti, pasangan pasien dengan kutil kelamin dapat diuji untuk menilai kutil kelamin dan IMS lainnya. Karena pengobatan kutil kelamin mungkin tidak memberantas HPV, pasien dan pasangannya harus diberitahu bahwa mereka dapat menginfeksi pasangan seksual yang tidak terinfeksi. Penggunaan kondom dapat mengurangi, tetapi tidak menghilangkan, risiko penularan HPV ke pasangan yang tidak terinfeksi. Pasangan perempuan pasien dengan kutil kelamin harus diingatkan bahwa skrining sitologi untuk kanker serviks direkomendasikan untuk semua wanita yang aktif secara seksual.

Catatan Khusus

Kehamilan

Imiquimod, podophyllin, dan podofilox tidak boleh digunakan selama kehamilan. Karena kutil kelamin cenderung berkembang biak dan menjadi rapuh selama kehamilan, banyak ahli menyarankan untuk mengangkatnya selama kehamilan. HPV tipe 6 dan 11 dapat menyebabkan papilomatosis laring pada neonatus dan anak-anak. Rute penularan (transplasenta, intrapartum, atau postnatal) tidak jelas. Nilai profilaksis dari operasi caesar tidak diketahui; dengan demikian, operasi caesar tidak boleh dilakukan hanya untuk tujuan mencegah penularan infeksi HPV ke neonatus. Jarang terjadi, operasi caesar mungkin diindikasikan pada wanita dengan kutil kelamin yang mengganggu jalannya janin melalui jalan lahir atau yang, jika terlokalisasi di vagina, akan menyebabkan perdarahan hebat selama persalinan per vaginam.

Pasien dengan kekebalan tubuh yang rendah

Pengobatan kutil kelamin pada individu yang mengalami gangguan kekebalan tubuh akibat infeksi HIV atau penyebab lain mungkin kurang efektif dibandingkan pada mereka yang memiliki respons kekebalan tubuh normal. Kekambuhan setelah pengobatan mungkin lebih sering terjadi. Insiden karsinoma sel skuamosa atau kutil kelamin serupa mungkin lebih tinggi pada populasi ini, dan pasien ini lebih mungkin memerlukan biopsi untuk memastikan diagnosis.

Karsinoma sel skuamosa in situ

Jika diagnosis karsinoma sel skuamosa in situ dibuat, pasien harus dirujuk ke spesialis di bidang ini. Perawatan eksisi umumnya efektif, tetapi tindak lanjut yang cermat diperlukan setelah penggunaannya. Risiko lesi ini akan berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa in situ ada, tetapi mungkin rendah. Pasangan wanita dari pasien tersebut berisiko sangat tinggi mengalami patologi serviks.

Infeksi HPV genital subklinis (tanpa kutil eksofitik)

Infeksi HPV subklinis jauh lebih umum daripada kutil eksofitik pada pria dan wanita. Infeksi sering terdeteksi di serviks melalui Pap smear, kolposkopi, atau biopsi, dan di penis, vulva, dan area genital lainnya melalui munculnya bintik-bintik putih setelah pengolesan asam asetat. Namun, penggunaan asam asetat secara rutin dan pemeriksaan dengan lensa pembesar dan cahaya sebagai tes skrining untuk kutil kelamin "subklinis" atau "putih asetat" tidak lagi direkomendasikan. Munculnya bintik-bintik putih setelah pengolesan asam asetat bukanlah tes khusus untuk infeksi HPV. Dengan demikian, banyak hasil positif palsu dapat dideteksi pada populasi berisiko rendah saat digunakan sebagai tes skrining. Spesifisitas dan sensitivitas prosedur ini masih harus ditentukan. Dalam situasi khusus, dokter yang berpengalaman menganggap tes ini berguna untuk mengidentifikasi kutil kelamin datar.

Diagnosis pasti infeksi HPV didasarkan pada deteksi asam nukleat (DNA) virus atau protein kapsid. Diagnosis infeksi HPV melalui Pap smear biasanya tidak berkorelasi dengan deteksi DNA HPV dalam sel serviks. Perubahan seluler pada serviks yang terkait dengan infeksi HPV serupa dengan yang terlihat pada displasia tingkat rendah dan sering kali mengalami regresi spontan. Tersedia tes untuk mendeteksi DNA beberapa jenis HPV dalam sel serviks yang diperoleh melalui pengikisan, tetapi nilai klinisnya untuk manajemen pasien tidak diketahui. Keputusan pengobatan tidak boleh dibuat berdasarkan pengujian DNA HPV. Skrining untuk infeksi HPV genital subklinis menggunakan tes DNA atau RNA atau asam asetat tidak direkomendasikan.

Perlakuan

Jika tidak ada displasia bersamaan, pengobatan infeksi HPV subklinis yang didiagnosis dengan Pap smear, kolposkopi, biopsi, preparat asam asetat pada kulit atau mukosa, atau deteksi HPV (DNA atau RNA) tidak direkomendasikan karena diagnosis sering kali tidak pasti dan pengobatan tidak menghilangkan infeksi. HPV telah terdeteksi pada pria dan wanita di jaringan yang berdekatan setelah terapi laser untuk displasia terkait HPV dan setelah upaya untuk menghilangkan infeksi HPV subklinis dengan penguapan laser yang luas pada area anogenital. Jika ada displasia bersamaan, pendekatan pengobatan harus didasarkan pada tingkat displasia.

Manajemen pasangan seksual

Skrining pada pasangan seksual tidak diperlukan. Sebagian besar pasangan kemungkinan sudah terinfeksi HPV subklinis. Tidak ada tes skrining praktis untuk infeksi HPV subklinis. Penggunaan kondom dapat mengurangi kemungkinan menularkan penyakit pada pasangan yang belum terinfeksi atau pasangan baru; namun, periode penularan tidak diketahui. Apakah pasien dengan infeksi HPV subklinis sama menularnya dengan pasien dengan kutil eksofitik tidak diketahui.

[ 1 ]