Meningitis

Meningitis adalah peradangan selaput otak atau sumsum tulang belakang. Seringkali penyakit ini menular dan merupakan salah satu penyakit menular yang paling umum pada sistem saraf pusat.

Seiring dengan amplop, zat otak (meningoencephalitis) juga bisa dilibatkan dalam prosesnya. Gambaran klinis meningitis yang lengkap dapat berkembang dengan kecepatan tinggi - selama beberapa jam atau beberapa hari (meningitis akut) atau untuk waktu yang lebih lama (meningitis subakut atau kronis).

Sindrom meningitis aseptik akut adalah infeksi virus yang cukup parah, rentan terhadap penyembuhan sendiri, menyebabkan peradangan pada membran otak. Encephalitis adalah radang jaringan otak, biasanya disertai gangguan kesadaran, gangguan kognitif atau gejala neurologis fokal.

[1], [2],

Epidemiologi meningitis

Virus adalah patogen yang paling sering meningitis aseptik akut. Di negara-negara besar (AS) setiap tahunnya mendaftarkan 8-12 ribu kasus. Pengenalan sistem diagnostik modern berdasarkan metode mengetik molekuler, memungkinkan untuk mengidentifikasi patogen pada 50-86% kasus penyakit.

Enterovirus mempertimbangkan penyebab 80-85% kasus semua meningitis etiologi virus. Bayi dan anak yang paling sering sakit karena kurangnya antibodi spesifik. Di Eropa (Finlandia), kejadian anak-anak dari tahun pertama kehidupan mencapai 219 per 100 ribu orang. Dari populasi per tahun, sedangkan untuk anak-anak sepanjang tahun - 19 per 100 ribu.

Arbovirus adalah penyebab meningitis yang ditularkan oleh serangga, mereka menyumbang sekitar 15% dari semua kasus penyakit ini. Kelompok patogen inilah yang bertanggung jawab atas terjadinya kasus ensefalitis tick-borne.

Herpesvirus menganggap penyebab 0,5-3,0% dari semua meningitis aseptik, yang sering terjadi sebagai komplikasi pada herpes genital primer (HSV 1 - herpes simplex virus type 2) dan sangat jarang - dengan kambuh. Pada pasien dengan gangguan kekebalan tubuh, meningitis dapat disebabkan oleh cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, HSV tipe 1 dan tipe 6. Kursus meningoencephalitis virus yang paling parah pada pasien tanpa gangguan imunologi dikaitkan dengan infeksi HSV tipe 2, pada pasien dengan gangguan kekebalan tubuh, setiap neuroinfeksi virus memperoleh karakter yang mengancam jiwa.

Bakteri adalah masalah yang mendesak karena tingginya mematikan meningitis yang disebabkan oleh bakteri. Insiden di dunia bervariasi 3-46 per 100 ribu orang angka kematian penduduk bervariasi secara signifikan tergantung pada patogen dari 3-6% (Haemophilus influenzae) ke 19-26% (Streptococcus pneumoniae) dan 22-29% (Listeria monocytogenes). Aerobik bakteri gram negatif (Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) dan staphylococci (S. Aureus, S. Epidermidis) menjadi patogen semakin penting dari meningitis pada pasien TBI, operasi bedah saraf, pada pasien imunosupresi. Lethality dengan meningitis yang disebabkan oleh stafilokokus adalah antara 14 dan 77%.

Jamur. Yang paling umum adalah meningitis yang disebabkan oleh candidias. Sekitar 15% pasien demam dengan kandidiasis diseminata memiliki infeksi SSP. Faktor risiko kanker, neutropenia, penyakit granulomatosa kronis, diabetes, obesitas. Meningitis yang disebabkan oleh kriptokokus (Cryptococcu neoformans) juga berkembang dengan latar belakang gangguan imunologis. Sekitar 6-13% penderita AIDS meningitis disebabkan oleh mikroflora ini.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Apa yang menyebabkan meningitis?

Agen penyebab meningitis dapat berupa virus, bakteri, spirochaeta, jamur, beberapa protozoa dan cacing.

Virus

Enterovirus, arbovirus, virus gondong, virus choriomeningitis limfositik, virus herpes.

Bakteri

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, aerobik bakteri gram negatif -. Klebsiella spp, E. Coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, staphylococci - S. Aureus, S. Epidermidis, bakteri lain - Nocardia meningitis, Enterococcus spp., anaerob diphtheroid, Mycobacterium tuberculosis.

Spirochetes

Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Jamur

Cryptococcus neoformans, Candida spp, Coccidioides immitis.

Patogenesis meningitis

Penetrasi patogen ke dalam ruang subarachnoid dapat terjadi dengan berbagai cara, yang masing-masing memiliki ciri patogenetik tersendiri. Dalam kebanyakan kasus, tidak mungkin untuk menetapkan secara tepat mekanisme penetrasi bakteri pada sistem saraf pusat. Sehubungan dengan meningitis bakteri bersyarat diterima divisi mereka menjadi primer (bakteri masuk ke dalam ruang subarachnoid dengan membran mukosa) dan sekunder (kontak membentang dari infeksi berjarak dekat lokus, misalnya THT atau hematogen, misalnya paru-paru atau situs lain yang jauh dari infeksi). Setelah penetrasi patogen ke dalam lapisan submukosa mereka mengejutkan getah bening atau darah masuk ke dalam ruang subarachnoid, yang merupakan media yang ideal untuk perkembangan mereka dari suhu yang stabil, kelembaban, nutrisi, tidak adanya sistem humoral dan seluler karena kehadiran anti perlindungan BBB. Reproduksi bakteri dalam ruang subarachnoid tidak membatasi sampai fagositosis mereka dengan sel mikroglial, yang berperan dalam makrofag jaringan sistem saraf pusat dan memicu respon inflamasi. Sebagai hasil dari peradangan meningkat tajam SSP permeabilitas kapiler, eksudasi terjadi dan protein seluler yang kehadirannya di CSF, bersama dengan tanda-tanda klinis, menegaskan kehadiran meningitis.

Mekanisme utama invasi patogen pada sistem saraf pusat

• Kolonisasi oleh flora patogen atau patogen patogen pada selaput lendir saluran pernapasan bagian atas. Pilihan saat invasi dikaitkan dengan kondisi yang tidak menguntungkan untuk mikroorganisme (supercooling, overstrain, disadaptation), ketika patogen menggunakan mekanisme yang tidak diketahui untuk memasuki lapisan submukosa. Dengan aliran getah bening dan darah, patogen masuk ke ruang subarachnoid.
• Cacat integritas jaringan dan liquorrhea sebagai akibat dari kongenital (fistula dura mater) atau gangguan yang didapat (fraktur dasar tengkorak) (terutama Streptococcus pneumoniae). Sebagai aturan, penyakit ini didahului dengan peningkatan liquorrhea hidung atau telinga.
• Penyebaran hematogen Biasanya terjadi setelah terbentuknya fokus utama infeksi pada berbagai organ dan jaringan. Paling sering terjadi dengan latar belakang pneumonia yang disebabkan oleh pneumokokus, yang memiliki afinitas genetik untuk struktur selaput otak. Dengan diseminasi hematogen secara besar-besaran, sebagai tambahan, mungkin ada fokus iskemik akibat emboli dengan pembentukan mikrokontroler di bagian terminal arteriol dan kapiler yang membawa bahaya melibatkan jaringan otak dalam proses inflamasi dan pembentukan fokus ensefalitis.
• Diseminasi kontak Biasanya terjadi sebagai akibat penyebaran infeksi organ THT, setelah melakukan operasi bedah saraf, akibat adanya infeksi jaringan dengan TBI terbuka.
• Neuronal menyebar Ini adalah karakteristik untuk beberapa virus HSV (virus herpes simpleks) dari tipe 1 dan 6, VZV (virus herpes zoster).

Mekanisme kerusakan SSP pada infeksi virus

Penetrasi virus ke sistem saraf pusat terjadi hematogenik (viremia) dan neuron. Virus harus melintasi epitel untuk masuk ke dalam darah, juga virus masuk ke gigitan serangga pengisap darah. Dari darah, ia memasuki kelenjar getah bening regional dan organ lainnya, termasuk sistem saraf pusat. Dalam kebanyakan kasus, virus secara aktif bereplikasi di hati dan limpa, menciptakan kondisi untuk viremia sekunder besar, yang biasanya menyebabkan infeksi pada sistem saraf pusat. Lesi CNS disertai dengan disfungsi struktur kortikal dan batang akibat kombinasi aksi sitopatik langsung virus dan reaksi kekebalan tubuh. Namun, invasi virus dianggap sebagai titik awal penyakit yang paling penting. Pada parenkim otak, neuronofag, adanya antigen virus dan asam nukleat dapat dideteksi. Setelah ensefalitis, beberapa gejala mungkin tetap ada selamanya, meski tidak ada invasi virus. Pada pemeriksaan mikroskopik, demyelination dan agregasi perivaskular sel imun terdeteksi, dengan virus dan antigen virus tidak ada. Meningitis dan ensefalitis adalah penyakit menular yang berbeda, namun terkadang sangat sulit untuk dipisah. Semua virus neurotropika, kecuali virus rabies, mampu menyebabkan meningitis, ensefalitis dan kombinasi mereka - meningoencephalitis. Perubahan gambaran klinis penyakit ini mencerminkan keterlibatan berbagai bagian otak dalam proses menular. Itulah sebabnya dalam banyak kasus awalnya sangat sulit untuk menentukan bentuk, tentu saja, volume lesi CNS dan untuk mengasumsikan hasil dari penyakit ini.

Mekanisme kerusakan SSP pada infeksi bakteri

Saat bakteri memasuki ruang subarachnoid, perkaliannya cepat terjadi, yang menyebabkan radang. Penyebaran limfogen biasanya menyebabkan peradangan, yang sebagian besar terlibat dalam ruang subarachnoid dan sistem ventrikel. Dengan penyebaran hematogen, bakteri juga masuk ke rongga otak, namun, selain itu, mampu membentuk fokus inflamasi kecil di otak, terkadang dalam bentuk fokus yang besar, yang segera tampak sebagai ensefalitis. Praktis dalam semua kasus meningitis bakteri, hipertensi intrakranial yang terkait dengan hiperproduksi CSF dan pelanggaran sifat reologisnya (peningkatan viskositas), edema kandungan interstisial dan kemacetan pembuluh darah, dicatat untuk tingkat keparahan yang bervariasi. Hipertensi intrakranial tingkat tinggi dan densifikasi bahan otak menciptakan kondisi untuk hernia dan dislokasi otak dalam bentuk perpindahan anteroposterior, lateral dan heliks, yang secara substansial mengganggu sirkulasi darahnya. Dengan demikian, mikroorganisme menjadi pemicu timbulnya inflamasi, yang mempersulit hipertensi intrakranial dan gangguan vaskular yang menentukan hasil penyakit.

Gejala meningitis

Dalam kebanyakan kasus, meningitis menular dimulai dengan prekursor kabur dalam bentuk manifestasi infeksi virus. Triad klasik meningitis - demam, sakit kepala dan leher yang kaku - berkembang dalam hitungan jam atau hari. Kelenturan pasif leher terbatas dan menyakitkan, dan rotasi dan penyuluhan tidak. Dalam kasus penyakit parah cepat menekuk leher pasien berbaring di belakang mengarah ke fleksi paksa kaki di pinggul dan sendi lutut (Brudzinskogo gejala), dan upaya untuk membuat ekstensi lutut ketika membungkuk di kaki pinggul mungkin menghadapi perlawanan yang kuat (Kernig gejala). Kekakuan otot leher, gejala Brudzinsky dan Kernig disebut gejala meningeal; Mereka timbul karena ketegangan menyebabkan iritasi pada akar saraf motorik yang melewati membran meningeal yang meradang.

Meskipun pada tahap awal penyakit, substansi otak tidak terlibat dalam proses peradangan, pasien mungkin mengalami keterbelakangan, kebingungan, kejang dan defisit neurologis fokal, terutama jika tidak ada perawatan.

Meningitis virus: gejala

Usia dan status kekebalan pasien yang dikombinasikan dengan karakteristik virus menentukan manifestasi klinis infeksi. Dengan meningitis enteroviral, penyakit ini mulai akut, demam (38-40 ° C) selama 3-5 hari, lemas dan sakit kepala. Setengah dari pasien melihat mual dan muntah. Tanda-tanda utama penyakit ini adalah otot leher kaku dan fotofobia. Anak-anak mungkin mengalami gangguan kejang dan elektrolit. Meningitis yang disebabkan oleh HSV tipe 2, kecuali untuk gejala meningitis (ketegangan otot leher, sakit kepala, fotofobia), perhatikan retensi urin, sensorik dan motorik gangguan, kelemahan otot, berulang tonik-klonik. Dengan infeksi yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr, sebagai tambahan, faringitis, limfadenopati, splenomegali dapat terjadi.

Meningitis bakteri: gejala

Ciri karakteristik - onset akut, demam, sakit kepala, sindrom meningeal, tanda gangguan fungsi otak (penurunan tingkat kesadaran). Perlu dicatat bahwa sindrom meningeal (otot leher kaku, gejala positif Kernig dan Brudzinsky) mungkin tidak terjadi pada semua pasien dengan meningitis. Paresis saraf kranial (III, IV, VI dan VII) diamati pada 10-20% pasien, kejang - lebih dari 30%. Edema cakram optik pada permulaan penyakit dicatat hanya pada 1% pasien, ini mengindikasikan hipertensi intrakranial kronis dan tidak penting untuk diagnosis meningitis. Tingkat hipertensi intrakranial yang tinggi ditandai dengan koma, hipertensi, bradikardia dan paresis pada ketiga saraf kranial ketiga.

[11], [12], [13], [14], [15]

Meningitis jamur: gejala

Gejala simtomatologi klinis yang paling akut berkembang dengan meningitis, yang disebabkan oleh kandidiasis, dengan meningitis etiologi lain (kriptokokus, coccidia) - secara bertahap. Sebagai aturan, pasien mengalami demam, sakit kepala, sindrom meningeal, kemungkinan kontak dengan pasien memburuk, terkadang paresis pada saraf kranial dan gejala neurologis fokal dicatat. Saat meningitis kriptokokus diamati, invasi saraf optik dengan gambaran khas pada fundus. Untuk meningitis yang disebabkan oleh coccidia, kursus subakut atau kronis khas, sindrom meningeal biasanya tidak ada.

Klasifikasi meningitis

Ada tipe berikut:

• Infeksi virus pada sistem saraf pusat
• Sindrom meningitis aseptik akut
• Ensefalitis
  • akut (diperbolehkan untuk jangka waktu yang singkat - beberapa hari),
  • kronis (penyakitnya berlangsung beberapa minggu atau bulan)
• Meningoencephalitis
• Infeksi bakteri dan jamur pada sistem saraf pusat

Bentuk meningitis yang paling umum adalah bakteri dan aseptik. Meningitis bakteri akut adalah penyakit serius yang ditandai dengan adanya nanah pada cairan serebrospinal. Meningitis bakteri sangat cepat berkembang dan tanpa pengobatan berakhir pada hasil yang mematikan. Aseptik meningitis ditandai oleh aliran yang lebih ringan, penyakit ini biasanya sembuh dengan sendirinya; Biasanya agen penyebab meningitis aseptik adalah virus, tapi mungkin ada bakteri, jamur, parasit, serta sejumlah faktor non-infeksi.

[16], [17], [18], [19]

Diagnosis meningitis

Meningitis akut adalah penyakit serius yang memerlukan diagnosis dan penanganan darurat. Pertama menekan kegiatan diagnostik kultur darah untuk kemandulan, serta pungsi lumbal diikuti oleh penyelidikan bakteriologis cairan serebrospinal (pewarnaan Gram dari smear dan inokulasi), analisis biokimia, yang terdiri dari penentuan protein dan glukosa, dan pemeriksaan sitologi dengan menghitung sel yang berbeda. Di hadapan gejala pasien dari proses Volume intrakranial (defisit neurologis fokal, stagnasi saraf optik, hilang kesadaran, kejang) untuk melakukan pungsi lumbal diperlukan untuk membuat CT untuk menyingkirkan kemungkinan herniasi di hadapan abses atau pendidikan surround lainnya.

Hasil analisis cairan serebrospinal dapat membantu dalam diagnosis meningitis. Adanya bakteri dalam apusan yang bernoda atau pertumbuhan bakteri pada biji merupakan dasar perumusan diagnosis bakteri meningitis. Dalam noda noda Gram dari cairan serebrospinal, sekitar 80% kasus terdeteksi oleh bakteri, yang sering diidentifikasi pada tahap penelitian ini. Limfositosis dan tidak adanya patogen di CSF bersaksi tentang penggunaan meningitis aseptik, walaupun juga dapat terjadi pada pengobatan meningitis bakteri.

[20], [21], [22], [23], [24]

Analisis cairan serebrospinal dengan meningitis

Untuk diagnosis meningitis dari setiap etiologi, tusukan lumbal dengan mikroskopi smear CMC, studi tentang konsentrasi protein dan gula, pembibitan dan metode diagnostik lainnya adalah wajib.

Meningitis virus

Tekanan CSF biasanya tidak melebihi 400 mm kolom air. Meningitis virus ditandai dengan pleositosis limfositik dalam 10-500 sel, dalam beberapa kasus jumlah sel dapat mencapai beberapa ribu. Neutrofil pada awal penyakit (6-48 jam) mungkin lebih dari 50% sel, dalam kasus ini, beberapa ahli merekomendasikan mengulangi tusukan lumbal setelah 5-8 jam untuk melihat apakah sifat sitosis berubah. Konsentrasi protein cukup tinggi (kurang dari 100 mmol / l). Tingkat glukosa biasanya sekitar 40% dari tingkat darah.

Meningitis bakteri

Tekanan CSF biasanya melebihi 400-600 mm kolom air. Ditandai dengan dominasi neutrofil ke Cytosis 1000-5000 sel dalam 1 mm, kadang-kadang lebih dari 10 000. Sekitar 10% dari pasien pada awal penyakit mungkin menguntungkan cytosis limfositik, sering terjadi pada bayi baru lahir dengan meningitis L monocytogenes (hingga 30% kasus), dengan sitosis rendah dan sejumlah besar bakteri di CSF. Sekitar 4% pasien dengan meningitis bakteri memiliki sitosis di CSF, biasanya mereka baru lahir (sampai 15% kasus) atau anak-anak sampai 4 minggu (17% kasus). Oleh karena itu, semua spesimen CSF harus diwarnai dengan Gram, walaupun tidak ada sitosis. Sekitar 60% pasien menunjukkan penurunan konsentrasi glukosa dalam CSF (<2,2 mmol / l) dan rasio glukosa darah dan di CSF di bawah 31 (70% pasien). Konsentrasi protein dalam CSF meningkat pada hampir semua pasien (> 0,33 mmol / L), ini dianggap sebagai fitur diagnosis diferensial dengan meningitis non-bakteri pada pasien yang sebelumnya tidak pernah menerima antibiotik.

Pewarnaan CSF yang dioleskan oleh Gram dianggap sebagai metode cepat dan akurat untuk mendeteksi patogen pada 60-90% kasus meningitis bakteri, spesifisitas metode ini mencapai 100%, berkorelasi dengan konsentrasi antigen bakteri dan bakteri tertentu. Pada konsentrasi bakteri 103 cfu / ml, probabilitas untuk mendeteksi bakteri dengan pewarnaan Gram adalah 25%, pada konsentrasi 105 dan lebih tinggi, 97%. Konsentrasi bakteri dapat menurunkan pada pasien yang telah menerima antibiotik (sampai 40-60% jika terdeteksi dengan pewarnaan dan di bawah 50% dengan menabur). Hal ini menunjukkan bahwa pada neonatus dan anak-anak dengan meningitis bakteri dan isolasi bakteri dari sampel CSF yang diperoleh selama tusukan tulang belakang diagnostik, pemulihan kemandulan CSF pada 90-100% terjadi dalam waktu 24-36 jam setelah onset terapi antibakteri yang adekuat.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Meningitis jamur

Dengan meningitis yang disebabkan oleh kandidiasis, pleositosis rata-rata 600 sel per 1 μl, sifat pleositosis dapat bersifat lymphocytic dan neutrophilic. Dalam mikroskopi, sel jamur ditemukan pada sekitar 50% kasus. Dalam kebanyakan kasus, adalah mungkin untuk mendapatkan pertumbuhan jamur dari CSF. Pada meningitis yang disebabkan oleh kriptokokus, CSF biasanya memiliki pleositosis rendah (20-500 sel), pada 50% terdapat pleositosis neutrofil, konsentrasi protein meningkat menjadi 1000 mg% atau lebih, yang mungkin mengindikasikan blok ruang subarachnoid. Untuk deteksi jamur pewarnaan khusus digunakan, yang memungkinkan memperoleh hasil positif pada 50-75%. Dengan meningitis yang disebabkan oleh coccidia, perhatikan pleositosis eosinofilik, agen penyebab diisolasi pada 25-50% kasus.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Diagnosis meniitis meniitis

Meningitis virus

Dengan berkembangnya metode diagnostik molekuler (PCR), efektivitas diagnosa infeksi virus pada sistem saraf pusat telah meningkat secara signifikan. Metode ini menunjukkan area DNA atau RNA yang dilestarikan (karakteristik untuk virus tertentu), memiliki sensitivitas dan spesifitas yang tinggi dalam studi media steril normal. Metode ini hampir menggantikan metode diagnostik virologi dan serologis karena efisiensi dan kecepatan yang tinggi (penelitian berlanjut <24 jam).

Meningitis bakteri

Ada beberapa metode untuk mengkonfirmasikan etiologi meningitis:

• Counter immunophoresis (durasi penelitian sekitar 24 jam) memungkinkan deteksi antigen N. Meningitidis, H. Influenzae, S. Pneumoniae, streptokokus kelompok B, E. Coli. Sensitivitas metode ini adalah 50-95%, spesifisitasnya lebih dari 75% - memungkinkan untuk mengidentifikasi antigen N. Meningitidis, H. Influenzae, S. Pneumoniae, streptokokus kelompok B, E. Coli.
• Aglutinasi lateks (durasi tes kurang dari 15 menit) memungkinkan untuk mendeteksi antigen N. Meningitidis, H. Influenzae, S. Pneumoniae, streptokokus kelompok B, E. Coli.
• Diagnosis PCR (durasi penelitian kurang dari 24 jam) memungkinkan untuk mendeteksi DNA N. Meningitidis dan L. Monocytogenes, sensitivitas metode ini adalah 97%, spesifisitasnya sekitar 100%.

[44], [45], [46]

Diagnosis radiasi meningitis

Pemeriksaan tengkorak menggunakan komputer dan MRI tidak digunakan untuk mendiagnosis meningitis. Namun, metode ini banyak digunakan untuk mendiagnosa komplikasi penyakit ini. Suatu periode demam yang luar biasa panjang, tanda-tanda klinis ICP tinggi, munculnya gejala neurologis lokal yang terus-menerus atau kejang, peningkatan ukuran kepala (bayi baru lahir), adanya gangguan neurologis, dan durasi proses sanitasi CSF yang tidak biasa dianggap sebagai indikasi penggunaan. Studi ini sangat efektif untuk mendiagnosa liquorrhea pada pasien dengan meningitis karena fraktur dasar tengkorak, mendeteksi akumulasi cairan di tengkorak dan sinus aksesori hidung.

Pengobatan meningitis

Dengan adanya gejala meningitis, pengobatan antibiotik meningitis dimulai segera setelah menaburnya darah. Ketika meragukan diagnosis dan jalannya penyakit ringan, penunjukan antibiotik dapat ditunda sampai diperoleh hasil kultur cairan serebrospinal.

Tingkat protein CSF <100 mg / dl untuk tusukan lumbal pertama terdeteksi pada sekitar 14% pasien.

PERHATIAN: tekanan, sitosis dan kadar protein adalah nilai perkiraan; Sering ada pengecualian. PML juga dapat mendominasi penyakit yang ditandai dengan limfositosis, terutama pada tahap awal infeksi virus atau meningitis tuberkulosis. Perubahan kadar glukosa kurang bervariasi.