Pengobatan disfungsi kongenital korteks adrenal

Pengobatan sindrom adrenogenital kongenital terdiri dari eliminasi defisiensi glukokortikoid dan hiperproduksi kortikosteroid, yang memiliki efek anabolik dan virilisasi.

Terapi dengan glukokortikoid dengan sindrom adrenogenital bawaan tergantikan. Umpan balik sistem korteks pituitari-adrenal dipulihkan, dan dengan demikian, sekresi ACTH yang diperkuat oleh kelenjar pituitari, yang pada gilirannya menyebabkan penekanan sekresi androgen oleh korteks adrenal. Sebagai hasilnya, pembentukan produk intermediate biosintesis, 17-hidroksiprogesteron dan progesteron, dan, akibatnya, sekresi biosintesis dan androgen berkurang. Dengan penggunaan glukokortikoid yang berkepanjangan (prednisolone, dll.), Virilisasi tubuh menurun. Sebagai hasil dari penghapusan "rem androgenik" dari organ target, feminisasi terjadi pada wanita dan wanita, di bawah pengaruh hormon ovariumnya sendiri, kelenjar susu berkembang dan siklus menstruasi dipulihkan. Pengenalan hormon seks tambahan biasanya tidak diperlukan. Anak laki-laki memiliki perkembangan seksual yang benar, spermatogenesis muncul, kadang-kadang formasi mirip tumor dari testis hilang.

Dianjurkan untuk memulai dengan dosis besar dexamethasone untuk menekan cepat aktivitas adrenokortikotropik, dan hyperfunction androgen pasien korteks diperlakukan adrenal digunakan untuk tes diferensial-diagnostik: memberikan 4 tablet (2 mg) dexamethasone setiap 6 jam selama 2 hari dan kemudian menurun menjadi 0, 5-1 mg (1-2 tablet). Kemudian pasien biasanya ditransfer ke prednisolon. Jika diagnosis sindrom adrenogenital kongenital tidak diragukan lagi, prednisolon diresepkan pada 10 mg / hari selama 7-10 hari, setelah itu sekali lagi menentukan ekskresi 17-CS dengan air seni atau tingkat 17-hydroxyprogesterone dalam darah. Bergantung pada hasil yang didapat, dosis prednisolon meningkat atau menurun. Dalam beberapa kasus, kombinasi obat steroid yang berbeda sangat diperlukan. Misalnya, dalam kasus munculnya tanda-tanda insufisiensi adrenal pada pasien, perlu menggunakan glukokortikoid, yang mendekati kortisol dengan tindakan terhadap hormon alami. Pada saat yang sama, deoxycorticosterone acetate (Doxa) disuntikkan, dan dalam makanan secukupnya, natrium klorida ditambahkan, biasanya 6-10 g per hari. Pengobatan yang sama diresepkan dan dengan bentuk garam dari penyakit ini.

Tabel menunjukkan waktu paruh, yaitu masa paruh beberapa analog steroid sintetis dalam kaitannya dengan aktivitas glukokortikoid dan mineralokortikoidnya. Data kegiatan ini ditunjukkan dalam kaitannya dengan kortikosol, yang indikatornya diambil sebagai satu.

Aktivitas berbagai obat glukokortikoid

Obatnya	Paruh biologis, min	Mengikat protein,%	Aktivitas
			Glukokortikoid	Mineral-kortikoid
Cortisol Cortisone Prednisolone Prednisone Dexamethasone Aldosterone	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0.8 4.0 3.5 30 0.3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

Analisis komparatif berbagai obat yang digunakan oleh kami untuk pengobatan sindrom adrenogenital kongenital, menunjukkan bahwa obat yang paling sesuai adalah deksametason dan prednisolon. Selain itu, prednisolon memiliki beberapa sifat sodium-retarding, yang positif dalam pengobatan pasien dengan insufisiensi mineralokortikoid relatif. Dalam beberapa kasus, kombinasi obat diperlukan. Jadi, jika prednisolon dengan dosis 15 mg tidak mengurangi ekskresi 17-CS menjadi normal, maka obat yang menekan sekresi ACTH lebih kencang, misalnya deksametason 0,25-0,5-1 mg / hari, lebih sering di kombinasikan dengan 5 -10 mg prednisolon. Dosis obat ditentukan oleh kondisi pasien, tekanan darahnya, ekskresi 17-CS dan 17-ACS dalam urin dan tingkat 17-hidroksiprogesteron dalam darah.

Mengingat sulitnya memilih dosis obat yang optimal, pengobatan disarankan dimulai di rumah sakit dengan kontrol ekskresi 17-CS dalam urin dan tingkat 17-hydroxyprogesterone dalam darah. Ke depan, dilanjutkan pada pasien rawat jalan di bawah pengawasan apotik konstan.

Pengobatan pasien dengan sindrom adrenogenital bawaan harus dilakukan terus menerus dan seumur hidup. Dosis prednisolon rata-rata biasanya 5-15 mg / hari. Jika pasien mengembangkan penyakit kambuhan, dosis obat meningkat tergantung pada perjalanan penyakit, biasanya 5-10 mg. Efek samping glukokortikoid sangat jarang terjadi, hanya diamati pada kasus kelebihan dosis fisiologis obat dan dapat bermanifestasi sebagai gejala penyakit Itenko-Cushing (penambahan berat badan, penampilan striae terang pada tubuh, matronisme, hipertensi). Kelebihan glukokortikoid terkadang menyebabkan osteoporosis, penurunan imunitas, pembentukan tukak lambung dan duodenum. Untuk menyingkirkan fenomena ini, Anda harus secara bertahap mengurangi dosis dengan mengendalikan ekskresi 17-CS dengan air kencing atau tingkat 17-hidroksiprogesteron dalam darah. Untuk membatalkan atau mengganggu pengobatan, hal itu tidak mungkin dilakukan.

Kadang-kadang pasien dengan sindrom adrenogenital bawaan diperlakukan dengan tidak benar, pemberian glukokortikoid dosis besar, dengan menggunakan pengobatan intermiten, menghilangkan glukokortikoid pada penyakit kambuhan (bukan peningkatan dosis). Penolakan persiapan bahkan untuk waktu singkat menyebabkan kambuh penyakit, yang diwujudkan dengan peningkatan ekskresi 17-CS dengan urine. Selain itu, dengan gangguan berkepanjangan dalam perawatan dan pada pasien yang tidak diobati, adenomatosis atau tumor korteks adrenal, degenerasi ovarium kistik kecil pada anak perempuan dan wanita, dan formasi testis pada tumor pada pria dapat berkembang. Dalam beberapa kasus, jika tidak ada perawatan pada pasien akibat hiperstimulasi ACTH yang berkepanjangan, korteks adrenal secara bertahap berkurang dengan manifestasi insufisiensi adrenal kronis.

Dalam pengobatan bentuk hipertensi penyakit ini, bersamaan dengan glukokortikoid, antihipertensi digunakan. Penggunaan obat antihipertensi saja tidak efektif. Dengan bentuk ini, pengobatan intermiten dengan glukokortikoid sangat berbahaya, karena berkontribusi pada komplikasi sistem kardiovaskular dan ginjal, yang pada gilirannya menyebabkan hipertensi persisten.

Berbeda dengan bentuk virus yang tidak bergejala (tidak rumit), dalam merawat pasien dengan sindrom adrenogenital bawaan dengan bentuk hipertensi, seseorang harus dipandu tidak hanya dengan data ekskresi 17-CS dengan urine, yang terkadang tidak terlalu tinggi, bahkan dengan hipertensi tinggi. Selain data klinis, ketepatan terapi yang memadai ditentukan oleh hasil studi pecahan ekskresi 17-ACS dalam urin, terutama deoksikortisol. Tidak seperti bentuk lain, hasil pengobatan pasien dengan bentuk hipertensi sindrom adrenogenital kongenital bergantung pada inisiasi terapi yang tepat waktu dan tingkat keparahan hipertensi sampai onsetnya.

Pasien dengan cara memutus bentuk sindrom adrenogenital bawaan tanpa pengobatan meninggal pada masa kanak-kanak. Dosis obat glukokortikoid dipilih dengan cara yang sama seperti pada viril (tidak rumit) bentuk penyakit. Pengobatan harus dimulai dengan parenteral (karena sering muntah dan diare) {pengenalan obat glukokortikoid. Seiring dengan glukokortikoid, zat mineralokortikoid diresepkan: garam meja ditambahkan ke makanan (3-5 g untuk anak-anak, 6-10 g untuk orang dewasa).

Pada bulan-bulan pertama pengobatan, dianjurkan untuk menyuntikkan larutan deoksikortikosteron asetat 0,5 mm 0,5 mg per hari sehari setiap hari tergantung pada kondisi pasien selama 10-15 hari dengan penurunan dosis harian secara bertahap (tapi tidak kurang dari 1 ml) atau peningkatan interval antara suntikan (setelah 1-2 hari sampai 1 ml).

Saat ini, alih-alih larutan minyak Doxa, preparasi fruktosa kortin (florinef) digunakan, yang terutama memiliki efek mineralokortikoid. Satu tablet mengandung 0,0001 atau 0,001 g obat. Mulailah pengobatan dengan pil di pagi hari dengan peningkatan dosis secara bertahap sesuai dengan data klinis dan biokimia. Perkiraan dosis harian maksimum obat adalah 0,2 mg. Efek samping kortison adalah retensi cairan (edema). Dengan kebutuhan sehari-hari untuk obat lebih dari 0,05 mg, perlu mengurangi dosis obat glukokortikoid (prednisolon) untuk menghindari overdosis. Dosisnya dipilih untuk masing-masing pasien. Hilangnya fenomena dyspeptic, peningkatan berat badan, eliminasi dehidrasi, normalisasi keseimbangan elektrolit adalah indikator efek positif obat.

Perawatan bedah pasien dengan sindrom adrenogenital kongenital digunakan untuk menghilangkan manifestasi virus yang diucapkan pada genital eksternal pada orang dengan jenis kelamin genetik dan gonad. Hal ini didikte bukan hanya dengan kebutuhan kosmetik. Struktur heteroseksual dari alat kelamin luar kadang-kadang mengarah pada pembentukan kepribadian yang patologis dan dapat menjadi penyebab bunuh diri. Selain itu, struktur genital eksternal yang salah mencegah kehidupan seksual normal.

Pengobatan dengan obat glukokortikoid pada usia pasca pubertas menyebabkan feminisasi cepat tubuh pasien dengan jenis kelamin perempuan dan seks gonad, perkembangan kelenjar susu, rahim, vagina, munculnya menstruasi. Oleh karena itu, operasi rekonstruksi plastik organ genital luar sebaiknya dilakukan sedini mungkin sejak dimulainya pengobatan (tidak lebih awal dari 1 tahun). Di bawah pengaruh terapi glukokortikoid, pintu masuk ke vagina melebar, ketegangan klitoris berkurang, yang secara teknis memfasilitasi operasi. Saat melakukan operasi rekonstruktif organ genital eksternal pada anak perempuan dan wanita dengan sindrom adrenogenital bawaan, perlu untuk mematuhi prinsip pendekatan terdekat dengan konfigurasi normal organ genital wanita perempuan, yang memberikan efek kosmetik dan kemungkinan aktivitas seksual yang sesuai, dan di masa depan, kinerja fungsi genital. Bahkan dengan virilisasi parah pada alat kelamin luar (klitoris seperti penis dengan ureter penni) dengan terapi kompensasi dengan glukokortikoid, seseorang tidak perlu mengangkat pertanyaan tentang pembentukan vagina buatan, ia berkembang selama perawatan dengan ukuran normal.

Pengobatan pasien dengan sindrom adrenogenital bawaan pada kehamilan

Dengan perawatan yang tepat, dimulai bahkan di masa dewasa, adalah mungkin untuk mencapai perkembangan seksual normal, permulaan kehamilan dan persalinan. Selama kehamilan perlu diperhitungkan bahwa ini adalah pasien dengan insufisiensi glukokortikoid dari korteks adrenal. Oleh karena itu, untuk keadaan stres apapun, mereka memerlukan pemberian glukokortikoid tambahan. Pada sebagian besar dari mereka, kontak yang terlalu lama dengan androgen menyebabkan keterbelakangan endometrium dan miometrium. Sedikit peningkatan tingkat androgen dengan dosis prednisolon yang tidak mencukupi mengganggu kehamilan normal dan sering menyebabkan gangguan spontannya.

Hasil penelitian beberapa peneliti menemukan bahwa pada pasien sindrom adrenogenital kongenital pada kehamilan, defisiensi estriol diamati. Hal ini juga menimbulkan risiko keguguran. Dengan kadar androgen tinggi di tubuh wanita hamil karena dosis prednisolon yang tidak mencukupi, virilisasi intrauterin pada genital eksternal untuk janin wanita dimungkinkan. Sehubungan dengan fitur ini, pengobatan pasien dengan sindrom adrenogenital kongenital selama kehamilan harus dilakukan dengan kontrol ketat ekskresi urin 17-CS atau tingkat 17-hydroxyprogesterone dalam darah, yang harus tetap berada dalam batas normal. Pada bulan terakhir kehamilan atau dengan keguguran yang mengancam, pasien harus ditempatkan di rumah sakit bersalin dan, jika perlu, untuk meningkatkan dosis prednisolon atau mengenalkan estrogen tambahan dan gestagens. Jika terjadi keguguran yang mengancam, karena insufisiensi iskemik serviks, terkadang Anda harus memasukkan jahitan pada serviks. Kerusakan awal kerangka membentuk panggul sempit, yang biasanya memerlukan persalinan dengan operasi caesar.

Pilihan seks pada pasien dengan sindrom adrenogenital bawaan

Terkadang, saat lahir, anak yang memiliki seks genetik dan gonad, karena maskulinisasi yang diekspresikan pada genital eksternal, secara keliru memasang jenis kelamin laki-laki. Dengan virilisasi pubertas yang diucapkan, remaja dengan seks wanita sejati ditawarkan untuk mengubah jenis kelamin mereka menjadi laki-laki. Pengobatan dengan glukokortikoid mengarah dengan cepat ke feminisasi, perkembangan kelenjar susu, munculnya menstruasi, hingga restorasi fungsi melahirkan anak. Dengan sindrom adrenogenital bawaan pada orang dengan jenis kelamin genetik dan gonad, hanya bijaksana untuk memilih jenis kelamin wanita.

Perubahan jenis kelamin dalam hal definisi yang keliru adalah pertanyaan yang sangat sulit. Ini harus dipecahkan pada usia paling awal dari pasien setelah pemeriksaan menyeluruh di rumah sakit khusus, seorang ahli seks, psikiater, ahli urologi dan ginekolog. Selain faktor endokrin-somatik, dokter harus memperhitungkan usia pasien, kekuatan pengaturan psikososial dan psikoseksualnya, jenis sistem sarafnya. Penyiapan psikologis yang gigih dan terarah perlu dilakukan saat mengganti seks. Persiapan awal dan adaptasi berikutnya terkadang memakan waktu 2-3 tahun. Pasien yang telah mempertahankan jenis kelamin laki-laki yang secara keliru ditugaskan kepada mereka ditakdirkan untuk mengalami ketidaksuburan, seringkali ketidakmungkinan total hidup karena malformasi "penis", penggunaan androgens konstan terhadap latar belakang terapi glukokortikoid. Dalam beberapa kasus, perlu menggunakan pengangkatan organ genital internal (rahim dengan pelengkap), yang sering mengarah pada pengembangan sindrom pasca stroke berat. Pelestarian jenis kelamin laki-laki dengan pasien dengan jenis kelamin genetik dan gonad dapat dianggap sebagai kesalahan medis atau konsekuensi persiapan psikologis pasien yang kurang memadai.

Perkiraan untuk hidup dan bekerja dengan perawatan tepat waktu menguntungkan. Dengan pengobatan yang tidak teratur, terutama bentuk sindrom adrenogenital kongenital dan hiperpresi hipertensi, pasien mungkin mengalami komplikasi (misalnya hipertensi persisten) yang menyebabkan kecacatan.

Pemeriksaan klinis pasien dengan sindrom adrenogenital bawaan

Untuk mempertahankan efek kuratif yang diperoleh dengan segala bentuk sindrom adrenogenital kongenital, diperlukan penggunaan glukokortikoid seumur hidup, yang memerlukan tindak lanjut pasien dengan ahli endokrinologi secara teratur. Setidaknya 2 kali setahun dia memeriksa mereka dan mengatur pemeriksaan oleh ginekolog dan ahli urologi. Studi ekskresi 17-CS dengan urine atau tingkat 17-hydroxyprogesterone dalam darah juga harus dilakukan minimal 2 kali setahun.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]