Pengobatan disfungsi korteks adrenal kongenital

Pengobatan sindrom adrenogenital kongenital terdiri dari menghilangkan kekurangan glukokortikoid dan hiperproduksi kortikosteroid, yang mempunyai efek anabolik dan virilisasi.

Terapi glukokortikoid untuk sindrom adrenogenital kongenital adalah terapi substitusi. Umpan balik sistem korteks hipofisis-adrenal dipulihkan, dan dengan demikian sekresi ACTH yang meningkat oleh hipofisis terhambat, yang pada gilirannya menyebabkan penekanan sekresi androgen oleh korteks adrenal. Akibatnya, pembentukan produk antara biosintesis - 17-hidroksiprogesteron dan progesteron - menurun, dan, akibatnya, biosintesis dan sekresi androgen. Dengan penggunaan glukokortikoid (prednisolon, dll.) yang berkepanjangan, virilisasi tubuh menurun. Sebagai hasil dari penghapusan "rem androgen" dari organ "target", feminisasi terjadi pada anak perempuan dan wanita, kelenjar susu berkembang di bawah pengaruh hormon ovarium mereka sendiri, dan siklus menstruasi dipulihkan. Pemberian hormon seks tambahan biasanya tidak diperlukan. Pada anak laki-laki, perkembangan seksual sejati terjadi, spermatogenesis muncul, dan terkadang pembentukan seperti tumor di testis menghilang.

Untuk menekan aktivitas adrenokortikotropik dan hiperfungsi androgenik korteks adrenal dengan cepat, dianjurkan untuk memulai pengobatan dengan dosis tinggi deksametason yang digunakan untuk melakukan uji diagnostik diferensial: 4 tablet (2 mg) deksametason diberikan setiap 6 jam selama 2 hari, diikuti dengan penurunan menjadi 0,5-1 mg (1-2 tablet). Kemudian pasien biasanya dipindahkan ke prednisolon. Jika diagnosis sindrom adrenogenital kongenital tidak diragukan, maka prednisolon diresepkan pada 10 mg / hari selama 7-10 hari, setelah itu ekskresi 17-KS dalam urin atau kadar 17-hidroksiprogesteron dalam darah ditentukan lagi. Bergantung pada hasil yang diperoleh, dosis prednisolon ditingkatkan atau diturunkan. Dalam beberapa kasus, kombinasi obat steroid yang berbeda diperlukan. Misalnya, jika pasien menunjukkan tanda-tanda insufisiensi adrenal, perlu menggunakan glukokortikoid yang aksinya mirip dengan hormon alami kortisol. Pada saat yang sama, deoksikortikosteron asetat (DOXA) juga diberikan, dan garam dapur ditambahkan ke makanan sesuai selera, biasanya 6-10 g per hari. Perawatan yang sama diresepkan untuk bentuk penyakit yang membuang-buang garam.

Tabel ini menunjukkan waktu paruh, yaitu periode waktu paruh, dari beberapa analog steroid sintetis dalam kaitannya dengan aktivitas glukokortikoid dan mineralokortikoidnya. Data tentang aktivitas ini diberikan dalam kaitannya dengan kortikosol, yang indikatornya diambil sebagai satu.

Aktivitas berbagai obat glukokortikoid

Persiapan	Waktu paruh biologis, min	Pengikatan protein, %	Aktivitas
			Glukokortikoid	Kortikoid mineral
Kortisol Kortison Prednisolon Prednison Deksametason Aldosteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

Analisis komparatif berbagai obat yang kami gunakan untuk mengobati sindrom adrenogenital kongenital menunjukkan bahwa obat yang paling cocok adalah deksametason dan prednisolon. Selain itu, prednisolon memiliki beberapa sifat menahan natrium, yang positif dalam pengobatan pasien dengan defisiensi mineralokortikoid relatif. Dalam beberapa kasus, kombinasi obat diperlukan. Jadi, jika prednisolon dengan dosis 15 mg tidak mengurangi ekskresi 17-KS ke nilai normal, maka obat harus diresepkan yang lebih kuat menekan sekresi ACTH, misalnya, deksametason pada 0,25-0,5-1 mg / hari, lebih sering dalam kombinasi dengan 5-10 mg prednisolon. Dosis obat ditentukan oleh kondisi pasien, tekanan darahnya, ekskresi 17-KS dan 17-OCS dengan urin dan kadar 17-hidroksiprogesteron dalam darah.

Mengingat kesulitan dalam memilih dosis obat yang optimal, disarankan untuk memulai pengobatan di rumah sakit dengan pengawasan ekskresi 17-KS dalam urin dan kadar 17-hidroksiprogesteron dalam darah. Selanjutnya, pengobatan dilanjutkan secara rawat jalan dengan pengawasan ketat di apotek.

Pengobatan pasien dengan sindrom adrenogenital kongenital harus berkelanjutan dan seumur hidup. Dosis rata-rata prednisolon biasanya 5-15 mg/hari. Jika pasien mengalami penyakit penyerta, dosis ditingkatkan tergantung pada perjalanan penyakit, biasanya sebesar 5-10 mg. Efek samping glukokortikoid sangat jarang terjadi, hanya diamati dalam kasus-kasus yang melebihi dosis fisiologis obat dan dapat bermanifestasi sebagai kompleks gejala penyakit Itsenko-Cushing (penambahan berat badan, munculnya stretch mark yang cerah pada tubuh, matronisme, hipertensi). Dosis glukokortikoid yang berlebihan terkadang menyebabkan osteoporosis, penurunan kekebalan tubuh, pembentukan tukak lambung dan tukak duodenum. Untuk menghilangkan fenomena ini, perlu untuk secara bertahap mengurangi dosis di bawah kendali ekskresi 17-KS dalam urin atau kadar 17-hidroksiprogesteron dalam darah. Dalam kasus apa pun pengobatan tidak boleh dibatalkan atau dihentikan.

Kadang-kadang pasien dengan sindrom adrenogenital kongenital diobati secara tidak tepat, dengan meresepkan glukokortikoid dosis besar, menggunakan pengobatan intermiten, dan menghentikan glukokortikoid pada penyakit interkuren (alih-alih meningkatkan dosis). Penolakan obat, bahkan untuk waktu yang singkat, menyebabkan kekambuhan penyakit, yang dimanifestasikan oleh peningkatan ekskresi 17-KS dalam urin. Selain itu, dengan penghentian pengobatan yang lama dan pada pasien yang tidak diobati, adenomatosis atau tumor korteks adrenal, degenerasi mikrokistik ovarium pada anak perempuan dan wanita, dan pembentukan seperti tumor pada testis pada pria dapat berkembang. Dalam beberapa kasus, tanpa adanya pengobatan, pasien secara bertahap mengalami penipisan korteks adrenal dengan manifestasi insufisiensi adrenal kronis sebagai akibat dari hiperstimulasi ACTH yang berkepanjangan.

Dalam pengobatan bentuk hipertensi penyakit ini, agen hipotensi digunakan bersama dengan glukokortikoid. Penggunaan agen hipotensi saja tidak efektif. Dalam bentuk ini, pengobatan intermiten dengan glukokortikoid sangat berbahaya, karena berkontribusi terhadap komplikasi pada sistem kardiovaskular dan ginjal, yang pada gilirannya menyebabkan hipertensi persisten.

Berbeda dengan bentuk penyakit yang viril (tanpa komplikasi), saat merawat pasien dengan sindrom adrenogenital kongenital dengan bentuk hipertensi, seseorang harus fokus tidak hanya pada data ekskresi 17-CS dalam urin, yang terkadang mungkin tidak terlalu tinggi bahkan dengan hipertensi tinggi. Selain data klinis, ketepatan terapi yang adekuat ditentukan oleh hasil studi fraksional ekskresi 17-OCS dalam urin, terutama deoksikortisol. Tidak seperti bentuk lain, hasil perawatan pasien dengan bentuk hipertensi sindrom adrenogenital kongenital bergantung pada inisiasi terapi yang tepat waktu dan tingkat keparahan hipertensi saat timbulnya.

Pasien dengan sindrom adrenogenital kongenital yang membuang-buang garam meninggal pada masa kanak-kanak awal tanpa pengobatan. Dosis obat glukokortikoid dipilih dengan cara yang sama seperti untuk bentuk penyakit yang viril (tidak rumit). Pengobatan harus dimulai dengan pemberian obat glukokortikoid parenteral (karena sering muntah dan diare). Bersamaan dengan glukokortikoid, zat mineralokortikoid diresepkan: garam dapur ditambahkan ke makanan (untuk anak-anak - 3-5 g, untuk orang dewasa - 6-10 g per hari).

Pada bulan-bulan pertama pengobatan, dianjurkan untuk memberikan larutan minyak 0,5% deoksikortikosteron asetat (DOXA) 1-2 ml secara intramuskular setiap hari, tergantung pada kondisi pasien, selama 10-15 hari dengan penurunan bertahap dalam dosis harian (tetapi tidak kurang dari 1 ml) atau peningkatan interval antara suntikan (setiap 1-2 hari, 1 ml).

Saat ini, alih-alih larutan minyak DOXA, digunakan sediaan tablet Cortinef (Florinef), yang memiliki efek mineralokortikoid yang dominan. Satu tablet mengandung 0,0001 atau 0,001 g sediaan. Pengobatan harus dimulai dengan tablet % di pagi hari dengan peningkatan dosis secara bertahap sesuai dengan data klinis dan biokimia. Dosis harian maksimum sediaan adalah 0,2 mg. Efek samping Cortinef adalah retensi cairan (edema). Jika kebutuhan harian sediaan lebih dari 0,05 mg, perlu untuk mengurangi dosis obat glukokortikoid (prednisolon) untuk menghindari overdosis. Dosis dipilih untuk setiap pasien secara individual. Hilangnya gejala dispepsia, penambahan berat badan, penghapusan dehidrasi, normalisasi keseimbangan elektrolit merupakan indikator efek positif sediaan.

Perawatan bedah pada pasien dengan sindrom adrenogenital kongenital digunakan untuk menghilangkan virilisasi yang jelas pada genitalia eksterna pada individu dengan jenis kelamin perempuan secara genetik dan gonad. Hal ini ditentukan tidak hanya oleh kebutuhan kosmetik. Struktur heteroseksual pada genitalia eksterna terkadang mengarah pada pembentukan kepribadian yang patologis dan dapat menjadi penyebab bunuh diri. Selain itu, struktur abnormal pada genitalia eksterna mengganggu kehidupan seksual yang normal.

Pengobatan dengan glukokortikoid pada usia pascapubertas menyebabkan feminisasi cepat pada tubuh pasien dengan jenis kelamin genetik dan gonad perempuan, perkembangan kelenjar susu, rahim, vagina, dan timbulnya menstruasi. Oleh karena itu, sebaiknya dilakukan rekonstruksi plastik pada genitalia eksterna sesegera mungkin setelah dimulainya pengobatan (tidak lebih awal dari 1 tahun). Di bawah pengaruh terapi glukokortikoid, pintu masuk ke vagina melebar secara signifikan, ketegangan klitoris berkurang, yang secara teknis memudahkan operasi. Saat melakukan operasi rekonstruksi genitalia eksterna pada anak perempuan dan wanita dengan sindrom adrenogenital kongenital, perlu untuk mematuhi prinsip perkiraan maksimum terhadap konfigurasi normal genitalia eksterna wanita, memastikan efek kosmetik yang sesuai dan kemungkinan aktivitas seksual, dan selanjutnya kinerja fungsi reproduksi. Bahkan dengan virilisasi parah pada genitalia eksterna (klitoris berbentuk penis dengan uretra penis) dengan terapi kompensasi dengan glukokortikoid, pertanyaan tentang pembentukan vagina buatan tidak pernah muncul; ia berkembang selama perawatan ke ukuran normalnya.

Pengobatan pasien dengan sindrom adrenogenital kongenital selama kehamilan

Dengan pengobatan yang tepat, bahkan ketika dimulai di masa dewasa, perkembangan seksual, kehamilan, dan persalinan yang normal dapat terjadi. Selama kehamilan, perlu diperhatikan bahwa pasien ini mengalami insufisiensi glukokortikoid pada korteks adrenal. Akibatnya, dalam kondisi stres apa pun, mereka memerlukan pemberian glukokortikoid tambahan. Pada sebagian besar dari mereka, paparan androgen yang berkepanjangan menyebabkan perkembangan endometrium dan miometrium yang kurang. Sedikit peningkatan kadar androgen dengan dosis prednisolon yang tidak mencukupi mencegah kehamilan normal dan sering kali menyebabkan penghentiannya secara spontan.

Beberapa peneliti telah menetapkan bahwa pasien dengan sindrom adrenogenital kongenital mengalami defisiensi estriol selama kehamilan. Hal ini juga menimbulkan risiko keguguran. Dengan kadar androgen yang tinggi dalam tubuh wanita hamil karena dosis prednisolon yang tidak mencukupi, virilisasi intrauterin pada genitalia eksterna mungkin terjadi pada janin perempuan. Karena ciri-ciri ini, pengobatan pasien dengan sindrom adrenogenital kongenital selama kehamilan harus dilakukan di bawah kendali ketat ekskresi 17-KS dalam urin atau kadar 17-hidroksiprogesteron dalam darah, yang harus tetap dalam batas normal. Pada bulan terakhir kehamilan atau jika terjadi ancaman keguguran, pasien harus ditempatkan di rumah sakit bersalin dan, jika perlu, dosis prednisolon harus ditingkatkan atau estrogen dan gestagens harus diberikan sebagai tambahan. Dalam kasus ancaman keguguran karena insufisiensi istmik-serviks, terkadang perlu untuk menerapkan jahitan pada serviks. Osifikasi dini kerangka menyebabkan panggul sempit, yang biasanya memerlukan persalinan melalui operasi caesar.

Pemilihan jenis kelamin pada pasien dengan sindrom adrenogenital kongenital

Terkadang saat lahir, seorang anak dengan jenis kelamin genetik dan gonad secara keliru ditetapkan sebagai jenis kelamin laki-laki karena maskulinisasi yang nyata pada alat kelamin luar. Dalam kasus virilisasi pubertas yang nyata, remaja dengan jenis kelamin perempuan sejati ditawari untuk mengubah jenis kelamin mereka menjadi laki-laki. Pengobatan dengan glukokortikoid dengan cepat mengarah pada feminisasi, perkembangan kelenjar susu, munculnya menstruasi, hingga pemulihan fungsi reproduksi. Dalam kasus sindrom adrenogenital kongenital pada individu dengan jenis kelamin genetik dan gonad perempuan, satu-satunya pilihan yang tepat adalah jenis kelamin sipil perempuan.

Perubahan jenis kelamin jika terjadi kesalahan penentuan merupakan masalah yang sangat rumit. Masalah ini harus diselesaikan sedini mungkin setelah pasien menjalani pemeriksaan menyeluruh di rumah sakit spesialis, konsultasi dengan seksolog, psikiater, urolog, dan ginekolog. Selain faktor endokrin-somatik, dokter harus memperhitungkan usia pasien, kekuatan sikap psikososial dan psikoseksualnya, serta jenis sistem sarafnya. Persiapan psikologis yang terus-menerus dan terarah diperlukan saat mengubah jenis kelamin. Persiapan awal dan adaptasi selanjutnya terkadang memerlukan waktu 2-3 tahun. Pasien yang mempertahankan jenis kelamin laki-laki yang salah ditetapkan akan mengalami kemandulan, sering kali tidak mungkin hidup sama sekali karena cacat perkembangan "penis", penggunaan androgen secara terus-menerus dengan latar belakang terapi glukokortikoid. Dalam beberapa kasus, perlu dilakukan pengangkatan organ genital internal (rahim dengan pelengkap), yang sering kali menyebabkan perkembangan sindrom pasca-kastrasi yang parah. Pemeliharaan jenis kelamin laki-laki pada pasien dengan jenis kelamin perempuan secara genetik dan gonad dapat dianggap sebagai kesalahan medis atau akibat dari persiapan psikologis pasien yang kurang serius.

Prognosis untuk kehidupan dan aktivitas kerja dengan penanganan yang tepat waktu adalah baik. Dengan penanganan yang tidak teratur, terutama hipertensi dan bentuk sindrom adrenogenital kongenital yang membuang-buang garam, pasien dapat mengalami komplikasi (misalnya, hipertensi persisten), yang menyebabkan kecacatan.

Pemeriksaan klinis pasien dengan sindrom adrenogenital kongenital

Untuk mempertahankan efek terapeutik yang diperoleh dalam semua bentuk sindrom adrenogenital kongenital, penggunaan glukokortikoid seumur hidup diperlukan, yang memerlukan pengamatan apotik konstan terhadap pasien oleh seorang ahli endokrinologi. Setidaknya 2 kali setahun, ia memeriksa mereka dan mengatur pemeriksaan oleh seorang ginekolog dan ahli urologi. Sebuah studi tentang ekskresi 17-KS dengan urin atau tingkat 17-hidroksiprogesteron dalam darah juga harus dilakukan setidaknya 2 kali setahun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]