Pengobatan malformasi arteriovenosa

Di satu sisi, untuk menjawab pertanyaan tentang metode mana yang menangani malformasi arteriovenosa cukup sederhana, karena hanya metode pembedahan yang memungkinkan untuk meringankan pasien dari AVM itu sendiri dan dari komplikasi yang ditimbulkannya. Tapi, di sisi lain, seringkali sangat sulit menilai risiko operasi dan risiko komplikasi ini. Karena itu, setiap kali Anda harus mempertimbangkan berbagai faktor, penilaian total yang bisa menyebabkan dokter melakukan perawatan bedah aktif atau menolaknya. 

Pilihan taktik untuk pengobatan malformasi arteriovenosa

Pertama-tama, manifestasi klinis AVM itu penting. Jika pasien memiliki setidaknya satu perdarahan intrakranial spontan, metode pengobatan konservatif dapat diterapkan hanya pada tahap tertentu, namun perawatan bedah tidak dapat dihindari. Pertanyaannya bisa hanya terdiri dari pilihan metode operasi, seperti yang akan dibahas di bawah ini. Varian lain dari manifestasi klinis AVM mewakili risiko yang lebih rendah untuk kehidupan pasien, namun orang tidak boleh lupa bahwa hampir separuh pasien tersebut dapat mengalami ruptur AVM dalam 8-10 tahun. Tetapi tanpa memperhitungkan ancaman pecah, tingkat keparahan manifestasi klinis dan tingkat kecacatan pasien mungkin sedemikian rupa sehingga operasi menjadi sangat jelas. Dengan demikian, sakit kepala migrain dengan intensitas sedang, jarang (1-2 kali sebulan) mengganggu pasien, tidak dapat menjadi indikasi untuk perawatan bedah, jika operasi itu sendiri melibatkan risiko untuk kehidupan pasien dan kemungkinan tinggi untuk mengembangkan cacat neurologis. Pada saat yang sama, AVM ditemukan (biasanya ekstra intro-tengkorak atau berhubungan dengan dura mater), yang menyebabkan sakit kepala yang terus-menerus dan hampir konstan, yang tidak dikaburkan oleh analgesik sederhana. Rasa sakit bisa begitu kuat sehingga tidak memungkinkan pasien untuk melakukan pekerjaan yang sederhana sekalipun dan benar-benar menonaktifkannya. Beberapa pasien menggunakan obat-obatan terlarang, sementara yang lain melakukan usaha bunuh diri. Dalam situasi seperti itu, risiko operasi yang rumit bahkan bisa dibenarkan dan pasien dengan sukarela menyetujuinya.

Kejang epilepsi yang disebabkan oleh AVM dapat bervariasi dalam tingkat keparahan dan frekuensi: kejang kecil seperti ketidakhadiran atau kesadaran senja, serangan kejang lokal seperti Jackson dan kejang kejang yang tidak terbungkus. Mereka dapat diulang pada frekuensi setiap beberapa tahun sekali dan beberapa kali di siang hari. Pada saat bersamaan, situasi sosial pasien, profesinya, usianya harus diperhitungkan. Jika persamaan langka kecil tidak secara signifikan mempengaruhi profesi pasien, jangan membatasi tingkat kebebasan dan kualitas hidupnya, maka dari operasi yang kompleks dan berbahaya harus ditahan. Tapi kalau risiko operasi tidak tinggi, maka harus dilakukan, karena risiko pecahnya AVM tetap ada dan selain kejang itu sendiri, bahkan jarang terjadi, secara bertahap menyebabkan perubahan kepribadian pasien, serta penggunaan antikonvulsan yang berkepanjangan. Operasi dengan tingkat risiko tinggi hanya dapat dilakukan pada pasien yang menderita epilepsi yang sering disebarkan, yang tidak memungkinkan mereka meninggalkan apartemen dan secara praktis mengubahnya menjadi cacat.

Berat dan berbahaya adalah pseudotumor dan stroke-varian dari perjalanan klinis AVMs, karena mereka memimpin, bahkan tanpa perdarahan ke kecacatan pasien, sehingga operasi dapat kontraindikasi hanya jika menimbulkan risiko bagi kehidupan pasien atau probabilitas defisit neurologis kasar dari yang sudah melampirkan Agak kurang berbahaya adalah gangguan transien dari sirkulasi serebral, terutama lajang, tapi sebaiknya kita tidak lupa bahwa dalam versi kursus ini, stroke iskemik bisa berkembang. Mengingat tingkat keparahan berbagai varian dari perjalanan klinis AVM dan risiko komplikasi yang mungkin terjadi dalam usaha penghancuran radikal mereka, kami mengembangkan teknik sederhana untuk menentukan indikasi pembedahan.

Kami mengidentifikasi 4 derajat keparahan klinis dan risiko operasional 4 derajat, tergantung pada ukuran dan lokasi AVM.

Tingkat keparahan klinis saja.

1. derajat - kursus asimtomatik;
2. Gelar - epizpripadki tunggal, PIMK tunggal, serangan migrain langka;
3. Gelar - kursus seperti stroke, kursus pseudotumor, sering terjadi epi- serangan (sering kali 1 kali per bulan), diulang PIMC, sering terjadi serangan migrain;
4. derajat - jenis aliran apopik, ditandai oleh satu atau lebih perdarahan intrakranial spontan.

Tingkat risiko operasional dalam ekstirpasi radikal AVM.

1. derajat - AVM berukuran kecil dan menengah, kortikal-subkortikal, terletak di area otak "diam" secara fungsional.
2. derajat - AVM berukuran kecil dan menengah, terletak di area otak yang penting secara fungsional, dan AVM besar di area otak "diam".
3. derajat - AVM berukuran kecil dan sedang, terletak di korpus callosum, di ventrikel lateral, di hippocampus dan AVM besar di area otak yang penting secara fungsional.
4. derajat - AVM dari berbagai ukuran, terletak di ganglia basal, bagian fungsional utama AVM dari otak.

Untuk menentukan indikasi intervensi bedah terbuka, Anda perlu melakukan tindakan matematika sederhana: kurangi indikator tingkat risiko operasional dari tingkat keparahan program klinis. Dan jika hasilnya positif - operasi ditunjukkan; Jika hasil negatif diperoleh, operasi harus abstain.

Contoh: Dalam kasus pasien K. AVM bermanifestasi sebagai epipelt yang dilipat 1-2 kali sebulan (derajat keparahan III). Menurut angiografi AVM berdiameter 8 cm terletak di daerah medio-partal lobus temporal kiri (IV tingkat risiko operasional): 3-4 = -1 (operasi tidak ditunjukkan).

Dalam kasus mendapatkan hasil nol, faktor subjektif harus dipertimbangkan: sikap pasien dan kerabat terhadap operasi, pengalaman dan kualifikasi ahli bedah. Pada saat yang sama, kita tidak boleh lupa bahwa 45% malformasi, terlepas dari manifestasi klinisnya, dapat dipecahkan. Karena itu, ketika Anda mendapatkan hasil nol, Anda harus tetap condong ke arah perawatan bedah. Malformasi, pengangkatan terbuka yang terkait dengan risiko tingkat IV, lebih baik bekerja dengan metode endovaskular, namun hanya jika jalur klinis AVM dan tingkat risiko operasional memungkinkan untuk memilih taktik pengobatan yang memadai. Jika tidak, taktik ditentukan pada periode akut AVM. Dalam kasus ini, tingkat keparahan kondisi pasien, volume dan lokalisasi hematoma intrakranial, adanya darah di ventrikel otak, tingkat keparahan sindrom dislokasi, ukuran dan lokalisasi AVM sendiri diperhitungkan. Isu utama yang perlu diperhatikan adalah pemilihan waktu dan cakupan intervensi bedah yang optimal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Pilihan taktik terapeutik pada periode akut pecahnya malformasi arteriovenosa

Taktik terapeutik pada pecahnya malformasi arteri akut ditentukan oleh banyak faktor: ukuran dan lokasi dari AVM, volume dan lokalisasi perdarahan intraserebral, periode dari saat pecah, keparahan kondisi, usia, dan status kinerja pasien, pengalaman dokter bedah dalam melaksanakan operasi tersebut, peralatan operasi dan banyak lainnya. Pada sebagian besar kasus, ketika ABM pecah, terbentuk hematoma intramuskular, yang mungkin terbatas, namun dapat masuk ke sistem ventrikel atau ke ruang subdural. Secara signifikan kurang pecahnya AVM disertai perdarahan subarachnoid tanpa pembentukan hematoma. Dalam kasus ini, taktik terapeutik pada periode akut seharusnya hanya bersifat konservatif. Operasi penghapusan malformasi arteriovenosa dapat dilakukan hanya setelah 3-4 minggu, ketika kondisi pasien menjadi memuaskan dan tanda-tanda edema serebral hilang. Dalam kasus pembentukan hematoma intraserebral, volumenya, lokalisasi, tingkat keparahan sindrom dislokasi dan edema perifokal otak harus diperhitungkan. Hal ini diperlukan untuk menilai keparahan kondisi pasien dan jika sulit untuk menentukan penyebab: jika volume hematoma dan lokasi otak yang bertanggung jawab untuk tingkat keparahan kondisi atau hal itu disebabkan oleh lokalisasi perdarahan di pusat-pusat fungsional penting, dan faktor-faktor kemungkinan lainnya. Pada kasus pertama, pertanyaan tentang intervensi bedah diajukan, namun perlu untuk menentukan waktu pelaksanaannya dan lingkup operasi. Operasi darurat dilakukan jika keparahan kondisi dan disebabkan semakin meningkatkan hematoma, memiliki volume 80 cm3 dan perpindahan medial kontralateral dari struktur otak lebih dari 8 mm, dan deformasi dari jembatan yang membentang tangki menunjukkan gejala awal dari herniasi tentorial temporomandibular. Ruang lingkup operasi tergantung pada kondisi pasien, ukuran dan lokalisasi malformasi itu sendiri. Kondisi parah pasien dengan pelanggaran berat kesadaran terhadap sopor dan koma, usia lanjut dan pikun, patologi bersamaan bersamaan tidak memungkinkan melakukan operasi secara penuh. Hal ini juga tidak mungkin terjadi jika malformasi arteriovenosa dengan ukuran sedang atau besar telah pecah dan memerlukan operasi multi jam, anestesi yang berkepanjangan, dan kemungkinan transfusi darah. Dalam kasus tersebut, operasi yang diperlukan untuk indikasi vital harus dilakukan dalam volume yang berkurang: hanya hematoma yang dikeluarkan dan pendarahan dari malformasi berhenti. Jika diperlukan dan ketidakpastian dalam hemostasis yang andal, sistem arus masuk dan arus keluar terbentuk. Malformasi itu sendiri tidak dihapus. Seluruh operasi tidak boleh melebihi satu jam. Jika sumber hematoma adalah ruptur AVM kecil, ia dapat diangkat bersamaan dengan hematoma, karena hal ini tidak akan secara signifikan mempersulit atau memperpanjang operasi.

Dengan demikian, operasi darurat dengan ruptur AVM dilakukan hanya dengan hematoma besar, menyebabkan kompresi dan dislokasi bruto otak, yang mengancam kehidupan pasien. Dalam kasus ini, hanya malformasi arteriovenosa berukuran kecil yang dikeluarkan bersamaan dengan hematoma, dan penghilangan AVM sedang dan besar harus ditunda selama 2-3 minggu, sampai pasien meninggalkan keadaan parah.

Dalam kasus lain, ketika tingkat keparahan kondisi ini bukan karena volume hematoma, dan lokalisasi pendarahan di struktur otak vital (ventrikel otak, corpus callosum, ganglia basalis, pons, batang otak atau medulla oblongata), operasi darurat tidak diindikasikan. Hanya dengan pengembangan hidrosefalus adalah superposisi drainase ventrikel bilateral. Operasi darurat juga tidak ditunjukkan jika volume hematoma kurang dari 80 cm3 dan kondisi pasien, meski parah, namun stabil dan tidak ada ancaman langsung terhadap hidupnya. Dalam kasus seperti itu, AVM dapat diangkat bersamaan dengan hematoma dalam periode yang tertunda. Semakin besar dimensi AVM dan semakin sulit untuk menghapusnya secara teknis, maka operasi selanjutnya harus dilakukan. Biasanya istilah ini berfluktuasi antara minggu kedua dan keempat dari saat jeda. Jadi, ketika AVM pecah pada periode akut, taktik konservatif sering dilakukan, atau operasi mendesak untuk indikasi vital dalam volume yang berkurang. Perpindahan radikal AVM harus dilakukan dalam periode tertunda (dalam 2-4 minggu) jika memungkinkan.

Terapi intensif pada periode akut pecahnya malformasi arteriovenosa

Pasien dengan tingkat keparahan derajat I dan II di Hunt dan Hess tidak memerlukan terapi intensif. Obat ini diresepkan analgesik, obat penenang, antagonis kalsium, sediaan reologi, nootropik. Kategori pasien yang lebih berat - tingkat keparahan III, IV dan V, memerlukan perawatan intensif, yang disertai dengan tindakan umum (memastikan pernapasan dan mempertahankan hemogram tengah yang stabil) harus mencakup terapi rheologi, dekongestan, proton neuron, korektif dan restoratif.

Terapi rheologi terdiri pemberian solusi plasma-mengganti (NaCl 0,9%, larutan Ringer, plasma, polarisasi campuran) reopoliglyukina et al. Dalam jumlah kecil (200-400 ml per hari) dapat digunakan larutan glukosa isotonik. Penggunaan larutan glukosa hipertonik disertai dengan asidosis metabolik yang meningkat, oleh karena itu tidak dianjurkan. Volume harian infus intravena harus 30-40 ml / kg berat badan. Kriteria utama untuk menghitung volume ini adalah hematokrit. Ini harus dalam 32-36. Ketika perdarahan intrakranial spontan biasanya diamati penebalan darah, meningkatkan viskositas dan pembekuan yang mengarah ke kesulitan sirkulasi darah di pembuluh darah terkecil - precapillaries dan kapiler, mikrovaskuler koagulasi dan kapillyarostazu. Terapi reologi ditujukan untuk mencegah atau meminimalkan fenomena ini. Seiring dengan hemodilusi, disaggregant dan antikoagulan (trental, sermion, heparin, dan fractiparin) dilakukan. Terapi anti-edematous mencakup tindakan yang bertujuan untuk menghilangkan secara maksimal pengaruh negatif pada otak. Ini pertama-tama, hipoksia. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya pelanggaran respirasi eksternal atau gangguan hemocirculatory. Hipertensi intrakranial juga menghambat aliran darah melalui pembuluh serebral. Kontribusi untuk pengembangan edema dan keracunan akibat disintegrasi unsur terbentuk dari darah, dan penyerapan ke dalam darah dari produk dekomposisi, asidosis (terutama laktat dan asam piruvat), peningkatan kadar enzim proteolitik, zat vasoaktif. Oleh karena itu, hemodilusi sendiri menghilangkan beberapa faktor negatif yang tercantum (penebalan darah, peningkatan viskositas, sindrom lumpur, kapiler, intoksikasi). Untuk menghilangkan asidosis, 4-5% soda diberikan, yang jumlahnya dihitung dari keadaan asam-basa. Nah lindungi neuron dari hormon edema kortikosteroid (prednisolon, deksametason, dexazon, dll.). Mereka diberikan secara intramuskular 3-4 kali sehari. Jadi prednisolon diresepkan dalam dosis 120-150 mg per hari. Pada saat bersamaan, tekanan darah sedikit meningkat, yang disesuaikan dengan baik dengan diperkenalkannya antagonis kalsium.

Dalam kondisi hipoksia, pertahanan efektif sel otak dari edema antihypoxants - obat yang menghambat laju reaksi biokimia, dan oleh karena itu mengurangi kebutuhan akan sel-sel dalam oksigen. Ini termasuk: sodium oxybutyrate atau GOMK, seduxen, sibazone, sodium thiopental, hexenal. Dosis harian thiopental dan hexenal bisa mencapai 2 g Natrium oksitosinat diberikan dalam dosis 60-80 ml per hari. Terutama ditunjukkan obat ini pada pasien dengan agitasi psikomotor dan dengan perkembangan sindrom diencephalic. Dalam kasus prevalensi sindrom mesensfaloplasmik (tekanan darah rendah, hipotensi otot, normo- atau hipotermia, jenis kegagalan pernafasan bulbar), antihypoxants tidak ditunjukkan.

Karena semua pasien dengan perdarahan intrakranial meningkatkan aktivitas sistem kallikrein-kinin dan enzim proteolitik, disarankan untuk meresepkan protease inhibitor. Kontrikal, trasilol, gordoks diperkenalkan pada larutan fisiologis tetes Ringer pada 30-50 ribu unit. Per hari, selama 5 hari. Pada saat ini, aktivasi sistem kallikrein-kinin berkurang.

Penting dalam pengobatan perdarahan intraserebral spontan adalah penunjukan kalsium antagonis. Memblokir saluran kalsium membran sel, mereka melindungi sel dari penetrasi ion kalsium yang berlebihan ke dalamnya, yang selalu mengalir ke sel-sel yang menderita hipoksia dan menyebabkan kematian mereka. Antagonis kalsium juga, yang bekerja pada miosit arteri otak, mencegah perkembangan angiospasme, yang sangat penting pada pasien dengan ruptur malformasi dan berkembang sebagai hasil kompresi otak. Berbagai perwakilan kelompok obat ini digunakan: isoptin, phenoptin, veropamil, nifedipine, corinfar, dan lain-lain. Yang paling aktif dari mereka sehubungan dengan patologi serebral adalah nemotope Bayer (Jerman). Tidak seperti obat sejenis lainnya, nimotope memiliki kemampuan untuk menembus penghalang hemato-encephalic. Pada periode akut nimotop diberikan infus terus menerus selama 5-7 hari. Untuk tujuan ini, nimotope digunakan dalam botol 50 ml yang mengandung zat aktif 4 mg. Lebih baik menggunakan dispenser untuk tujuan ini. Tingkat administrasi dikendalikan oleh denyut nadi (nimotope memperlambat denyut jantung) dan tekanan arteri. Dengan cepatnya pemberian obat bisa terjadi hipotensi. Tekanan arterial harus dipertahankan pada tingkat hipertensi sedang (140-160 mmHg). Rata-rata, satu botol nimot diencerkan dengan 400 ml garam dan jumlahnya cukup untuk 12-24 jam. Setelah 5-7 hari, jika kondisi pasien membaik, ia diberi tablet nimotol selama 1 -2 tablet empat kali sehari.

Sehubungan dengan nootropics dan cerebrolysin, glisin harus diikuti dengan taktik hamil. Pada periode akut ruptur, ketika sel saraf menderita hipoksia dan edema untuk merangsang aktivitasnya tidak masuk akal. Obat ini akan memainkan peran penting dalam pemulihan fungsi otak setelah operasi dilakukan.

Yang penting adalah penunjukan antioksidan: vitamin A, E, olahan selenium. Seiring dengan ini, terapi korektif dilakukan untuk menormalkan semua indeks homeostasis. Dalam kasus di mana perdarahan tidak diklasifikasikan sebagai tidak sesuai dengan kehidupan, terapi tersebut menyebabkan perbaikan pada kondisi pasien dengan tingkat keparahan derajat III-IV dalam waktu 7-10 hari, setelah itu pertanyaan tentang waktu operasi radikal dapat diputuskan.