Pengobatan artritis kronis remaja

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

• Konsultasi dokter mata dianjurkan untuk semua pasien dengan kerusakan sendi dan penurunan ketajaman penglihatan.
• Konsultasi dengan ahli endokrinologi diindikasikan untuk sindrom Cushing dan gangguan pertumbuhan.
• Konsultasi dengan dokter spesialis THT diindikasikan bila terdapat fokus infeksi kronis di nasofaring.
• Konsultasi dengan dokter gigi atau dokter gigi ortodontis dianjurkan jika terjadi karies, gangguan pertumbuhan rahang, gigi dan gigitan.
• Konsultasi dengan dokter spesialis mata diindikasikan jika terjadi reaksi Mantoux positif dan limfadenopati.
• Konsultasi dengan ahli hematologi atau onkologi diindikasikan untuk ossalgia, artralgia persisten, kondisi umum yang parah dengan adanya oligoartritis, manifestasi sistemik yang parah dengan gangguan hematologi.
• Konsultasi dengan ahli ortopedi diindikasikan dalam kasus insufisiensi fungsional sendi, gangguan pertumbuhan tulang, subluksasi, dan untuk pengembangan tindakan rehabilitasi.
• Konsultasi genetik diindikasikan untuk beberapa anomali perkembangan minor dan sindrom displasia jaringan ikat.

Indikasi untuk rawat inap

Indikasi untuk rawat inap tercantum di bawah ini:

• perkembangan manifestasi sistemik (demam, kerusakan jantung dan paru-paru);
• eksaserbasi parah sindrom artikular;
• pemilihan obat imunosupresif;
• kurangnya efek pada pengobatan rawat jalan eksaserbasi;
• penambahan infeksi interkuren;
• adanya keraguan terhadap kebenaran diagnosis yang ditetapkan;
• melakukan tindakan rehabilitasi selama periode eksaserbasi sindrom sendi (terutama dalam kasus kerusakan sendi pinggul).

Konfirmasi diagnosis dan pemilihan taktik perawatan dilakukan di departemen reumatologi pediatrik khusus.

Tujuan pengobatan untuk artritis reumatoid juvenil

• Penekanan aktivitas inflamasi dan imunologi dari proses tersebut.
• Meredakan manifestasi sistemik dan sindrom artikular.
• Memelihara kapasitas fungsional sendi.
• Pencegahan atau pelambatan kerusakan sendi dan kecacatan pasien.
• Mencapai remisi.
• Meningkatkan kualitas hidup pasien.
• Meminimalkan efek samping terapi.

Pengobatan non-obat untuk artritis reumatoid juvenil

Selama periode eksaserbasi artritis reumatoid juvenil, aktivitas motorik anak harus dibatasi. Imobilisasi sendi secara menyeluruh dengan pemasangan bidai merupakan kontraindikasi, karena hal ini berkontribusi terhadap perkembangan kontraktur, atrofi otot, memburuknya osteoporosis, dan perkembangan ankilosis yang cepat. Latihan fisik membantu menjaga aktivitas fungsional sendi. Bersepeda, berenang, dan berjalan bermanfaat. Berlari, melompat, dan bermain aktif tidak dianjurkan. Dianjurkan untuk menjaga postur tubuh yang tegak saat berjalan dan duduk, serta tidur di kasur yang keras dan bantal tipis. Hindari stres psikoemosional dan paparan sinar matahari.

Pada pasien dengan sindrom Cushing, dianjurkan untuk membatasi konsumsi karbohidrat dan lemak, lebih baik mengonsumsi makanan yang mengandung protein. Dianjurkan untuk mengonsumsi makanan yang mengandung kalsium dan vitamin D yang tinggi untuk mencegah osteoporosis.

Fisioterapi merupakan komponen terpenting dalam pengobatan radang sendi juvenil. Latihan harian diperlukan untuk meningkatkan rentang gerak sendi, menghilangkan kontraktur fleksi, dan memulihkan massa otot. Jika terjadi kerusakan sendi panggul, prosedur traksi pada anggota tubuh yang terkena dianjurkan setelah konsultasi awal dengan dokter ortopedi, dan berjalan dengan kruk. Selama periode perkembangan koksitis dan nekrosis aseptik sendi panggul, gerakan pasien tanpa kruk dikontraindikasikan. Fisioterapi harus dilakukan sesuai dengan kemampuan individu pasien.

Ortosis statis (belat, longuet, sol dalam) dan bagian dinamis (perangkat yang dapat dilepas dan ringan) digunakan. Ortosis statis memerlukan imobilisasi berkala: ortosis harus dipakai atau dikenakan selama waktu luang dan harus dilepas pada siang hari untuk merangsang sistem otot selama latihan fisik, kelas, terapi okupasi, dan toilet. Dalam kasus osteoporosis parah pada tulang belakang toraks dan lumbar, dianjurkan untuk mengenakan korset atau sistem sandaran; dalam kasus kerusakan pada sendi tulang belakang leher - penyangga kepala (lunak atau keras).

Pengobatan medikamentosa untuk artritis reumatoid juvenil

Beberapa kelompok obat digunakan untuk mengobati radang sendi juvenil: NSAID, kortikosteroid, imunosupresan, dan agen biologis hasil rekayasa genetika. Penggunaan NSAID dan glukokortikosteroid membantu mengurangi nyeri dan peradangan pada sendi dengan cepat, meningkatkan fungsi, tetapi tidak mencegah perkembangan kerusakan sendi. Terapi imunosupresif dan biologis menghentikan perkembangan kerusakan dan kecacatan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pengobatan artritis reumatoid sistemik pada remaja

Bila terjadi manifestasi sistemik yang mengancam jiwa, diberikan terapi denyut dengan metilprednisolon dengan dosis 10-15 mg/kg, dan bila perlu 20-30 mg/kg per pemberian selama 3 hari berturut-turut.

Terapi denyut nadi dengan metilprednisolon dikombinasikan dengan pemberian terapi imunosupresif. Pada artritis juvenil dini dengan onset sistemik (durasi kurang dari 2 tahun), terapi denyut nadi dengan metotreksat diberikan dengan dosis 50 mg/m2 ^permukaan tubuh seminggu sekali dalam bentuk infus intravena selama 8 minggu. Selanjutnya, metotreksat diberikan secara subkutan atau intramuskular dengan dosis 20-25 mg/m2 ^permukaan tubuh per minggu. Sebagai aturan, manifestasi sistemik yang parah berkurang dalam waktu 4 minggu setelah dimulainya penggunaan gabungan metotreksat dengan metilprednisolon, dan oleh karena itu sebagian besar pasien tidak memerlukan prednisolon oral. Jika manifestasi sistemik berlanjut, indikator laboratorium aktivitas penyakit yang tinggi setelah pengobatan selama 4 minggu, siklosporin dengan dosis 4,5-5,0 mg/kg per hari untuk pemberian oral dapat ditambahkan ke terapi.

Untuk mengurangi efek samping metotreksat, asam folat harus diresepkan dengan dosis 1-5 mg pada hari-hari bebas minum obat.

Dalam kasus perjalanan penyakit yang terus-menerus berulang dalam jangka panjang, sindrom sendi umum, aktivitas tinggi, ketergantungan hormon, setelah menyelesaikan terapi pulsa selama 8 minggu dengan metotreksat, terapi kombinasi dengan metotreksat dengan dosis 20-25 mg/m2 permukaan tubuh per minggu (secara subkutan atau intramuskular) dan siklosporin dengan dosis 4,5-5 mg/kg per hari segera ^diresepkan.

Untuk koksitis dengan atau tanpa nekrosis aseptik, terapi kombinasi digunakan: metotreksat dengan dosis 20-25 mg/m2 ^permukaan tubuh per minggu (subkutan atau intramuskular) dan siklosporin dengan dosis 4,5-5,0 mg/kg per hari.

Jika metotreksat dengan dosis 20-25 mg/m2 permukaan tubuh per minggu (subkutan atau intramuskular) selama 3 bulan tidak efektif, ^disarankan untuk melakukan terapi kombinasi dengan metotreksat dan siklosporin. Metotreksat diresepkan dengan dosis 20-25 mg/m2 ^permukaan tubuh per minggu (subkutan atau intramuskular), siklosporin - 4,5-5,0 mg/kg per hari.

Jika terapi standar dengan imunosupresan dan kortikosteroid tidak efektif, terapi dengan agen biologis, rituximab, diindikasikan dan harus dilakukan di departemen reumatologi khusus. Dosis tunggal obat adalah 375 mg/m2 ^permukaan tubuh. Rituximab diberikan secara intravena seminggu sekali selama 4 minggu. Premedikasi dengan kortikosteroid (metilprednisolon dengan dosis 100 mg intravena), analgesik, dan antihistamin (misalnya, parasetamol dan difenhidramin) direkomendasikan 30-60 menit sebelum setiap infus. Untuk mengurangi risiko efek samping, rituximab diinfus melalui pompa infus.

Jika terapi imunosupresif, pemberian kortikosteroid parenteral, dan agen biologis tidak efektif, kortikosteroid diresepkan secara oral dengan dosis 0,2-0,5 mg/kg per hari dalam kombinasi dengan metode pengobatan di atas.

Indikasi penggunaan imunoglobulin manusia normal adalah adanya infeksi interkuren. Sebaiknya gunakan imunoglobulin yang mengandung antibodi kelas IgG, IgA, dan IgM. Dosis dan aturan pemberian: 0,3-0,5 g/kg per dosis. Obat diberikan secara intravena setiap hari, tidak lebih dari 5 g per infus. Jika diindikasikan, imunoglobulin manusia normal dapat digunakan bersamaan dengan terapi denyut dengan metilprednisolon dan metotreksat atau segera setelahnya.

Indikasi untuk meresepkan terapi antibakteri: infeksi bakteri, sepsis, reaksi sistemik inflamasi umum (demam, leukositosis dengan pergeseran neutrofilik dalam formula leukosit ke kiri, kegagalan banyak organ), disertai nilai tes prokalsitonin yang dipertanyakan (0,5-2 ng/ml) atau positif (>2 ng/ml) bahkan tanpa fokus infeksi yang dikonfirmasi oleh metode bakteriologis dan/atau serologis.

Perlu meresepkan obat dengan spektrum aksi yang luas (aminoglikosida generasi ketiga dan keempat, sefalosporin generasi ketiga dan keempat, karbapenem, dll.). Jika terdapat tanda-tanda sepsis yang jelas, penggunaan gabungan 2-3 antibiotik dari kelompok yang berbeda diindikasikan untuk menekan aktivitas flora gram positif, gram negatif, anaerobik, dan jamur.

Obat-obatan diberikan secara intravena atau intramuskular. Durasi pengobatan adalah 7-14 hari. Jika perlu, antibiotik diganti dan durasi pengobatan diperpanjang.

Indikasi pemberian agen antiplatelet, antikoagulan, dan aktivator fibrinolisis adalah perubahan pada koagulogram yang menunjukkan kecenderungan trombosis atau koagulopati konsumsi.

Tujuan terapi adalah untuk memperbaiki parameter hubungan vaskular-trombosit hemostasis.

Kombinasi antikoagulan (natrium heparin atau kalsium nadroparin), agen antiplatelet (pentoksifilin, dipiridamol) dan aktivator fibrinolisis (asam nikotinat) harus diresepkan.

Natrium heparin diberikan secara intravena atau subkutan (4 kali sehari) dengan laju 100-150 U/kg dengan kontrol nilai APTT. Kalsium nadroparin diberikan secara subkutan sekali sehari dengan laju 80-150 anti-Xa U/kg. Durasi pengobatan dengan antikoagulan langsung adalah 21-24 hari, diikuti dengan pemberian antikoagulan tidak langsung (warfarin).

Pentoxifylline diberikan secara intravena dengan kecepatan 20 mg/kg 2 kali sehari selama 21-30 hari.

Dipyridamole diresepkan secara oral dengan dosis 5-7 mg/kg per hari, dibagi menjadi 4 dosis. Durasi pemberian minimal 3 bulan.

Asam nikotinat diberikan secara intravena dalam dosis harian 5-10 mg, dibagi menjadi 2 dosis.

Urutan pemberian obat untuk terapi infus:

• metilprednisolon dilarutkan dalam 200 ml larutan glukosa 5% atau larutan natrium klorida 0,9% (durasi pemberian 30-40 menit);
• antibiotik diberikan sesuai dengan aturan yang berlaku umum untuk setiap obat;
• terapi simptomatik (detoksifikasi, kardiotropik) sesuai indikasi;
• pentoksifilin dilarutkan dalam larutan natrium klorida 0,9% (dosis harian dibagi menjadi 2 dosis);
• imunoglobulin manusia normal diberikan secara intravena sesuai dengan petunjuk penggunaan;
• natrium heparin diberikan secara intravena (sepanjang waktu) atau subkutan 4 kali sehari, suntikan subkutan kalsium nadroparin diberikan sekali sehari;
• Asam nikotinat dalam dosis harian 5-10 mg dilarutkan dalam larutan natrium klorida 0,9% dan diberikan secara intravena 2 kali sehari.

Bila terjadi efusi hebat pada persendian, dilakukan penyuntikan kortikosteroid intra-artikular (metilprednisolon, betametason, triamsinolon).

Dosis glukokortikoid untuk pemberian intra-artikular

Sendi	Obat dan dosisnya
Besar (lutut, bahu, pergelangan kaki)	Methyprednisolone (1,0 ml - 40 mg); betametason (1,0 ml - 7 mg)
Tengah (siku, pergelangan tangan)	Metilprednisolon (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betametason (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Kecil (interphalangeal, metacarpophalangeal)	Metilprednisolon (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betametason (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Indikasi Pemberian Terapi Glukokortikoid Lokal pada Artritis Reumatoid Juvenil

Indikasi dan kondisi penggunaan	Kondisi untuk meresepkan metilprednisolon	Kondisi untuk meresepkan betametason
Sinovitis dengan eksudasi dominan	Sendi kecil, sedang, besar	Artritis sendi besar dan sedang; tendovaginitis; bursitis
Sinovitis dan manifestasi sistemik	Limfadenopati, hepatosplenomegali, demam ringan, ruam	Demam, demam tinggi, ruam, karditis, poliserositis
Sinovitis, sindrom Cushing dengan pengobatan bersamaan dengan prednisolon	Diindikasikan (tidak meningkatkan insufisiensi adrenal)	Tidak diinginkan (meningkatkan insufisiensi adrenal)
Jenis Konstitusi	Ditampilkan untuk semua jenis konstitusi	Tidak direkomendasikan untuk konstitusi limfatik-hipoplastik
Sindrom nyeri sendi dengan proliferasi dominan	Diindikasikan (tidak menyebabkan atrofi jaringan lunak)	Tidak diinginkan (menyebabkan atrofi jaringan lunak)

Dari NSAID, diklofenak paling sering digunakan dengan dosis 2-3 mg/kg per hari. Dalam kasus manifestasi sistemik yang parah, NSAID harus dihindari, karena dapat memicu perkembangan sindrom aktivasi makrofag.

Dosis obat antiinflamasi nonsteroid yang digunakan dalam praktik reumatologi pediatrik

Persiapan	Dosis, mg/kg per hari	Dosis maksimum, mg/hari	Jumlah penerimaan
Diklofenak	2-3	100	2-3
Indometasin	1-2	100	2-3
Naproksen	15-20	750	2
Piroksikam	0,3-0,6	20	2
Asam asetilsalisilat	75-90	4000	3-4
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulida	5	250	2-3
Meloksikam	0,3-0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetin	25-30	Tahun 1200	2-3
Surgam	-	450	1-4
Penerbangan	4	200	2-4

Terapi simtomatik meliputi obat-obatan yang menormalkan fungsi sistem kardiovaskular dan pernapasan, obat antihipertensi, dll.

Pengobatan artritis reumatoid juvenil (seropositif dan seronegatif)

Di antara NSAID, penggunaan yang disukai adalah diklofenak dengan dosis 2-3 mg/kg, penghambat siklooksigenase-2 selektif - nimesulide dengan dosis 5-10 mg/kg per hari, meloxicam pada anak di atas 12 tahun dengan dosis 7,5-15 mg per hari.

Pemberian PS intra-artikular dilakukan bila terjadi efusi berat pada sendi.

Terapi imunosupresif: pemberian awal (dalam 3 bulan pertama penyakit) metotreksat dengan dosis 12-15 mg/m2 ^permukaan tubuh per minggu secara subkutan atau intramuskular diindikasikan.

Jika metotreksat tidak cukup efektif pada dosis yang diindikasikan selama 3-6 bulan, disarankan untuk meningkatkan dosisnya menjadi 20-25 mg/m2 ^permukaan tubuh per minggu jika ditoleransi dengan baik.

Jika metotreksat dosis tinggi tidak efektif selama 3-6 bulan dan/atau timbul efek samping, diberikan terapi imunosupresif gabungan dengan leflunomide. Leflunomide diresepkan sesuai dengan skema berikut:

• untuk anak dengan berat >30 kg - 100 mg sekali sehari selama 3 hari, kemudian dengan dosis 20 mg sekali sehari;
• untuk anak dengan berat <30 kg - 50 mg per hari selama 3 hari, selanjutnya tidak lebih dari 10 mg per hari.

Pengobatan leflunomide dapat diberikan tanpa dosis awal 3 hari dengan dosis 0,6 mg/kg per hari, serta monoterapi dengan leflunomide jika terjadi intoleransi terhadap metotreksat dan perkembangan efek samping.

Jika terapi kombinasi tidak efektif selama 3-6 bulan, disarankan untuk menggunakan agen biologis - infliximab. Obat ini diberikan secara intravena sesuai dengan skema berikut: minggu ke-0, ke-2, ke-6 dan kemudian setiap 8 minggu dengan dosis 3-20 mg / kg per pemberian. Dosis efektif rata-rata infliximab adalah 6 mg / kg. Jika efektivitasnya tidak mencukupi, infliximab dapat diberikan sesuai dengan skema di atas, tetapi dosis obat dapat ditingkatkan dan / atau interval antara infus dapat dikurangi menjadi 4-5 minggu. Pengobatan infliximab dilakukan dalam kombinasi dengan metotreksat dengan dosis 7,5-15 mg / m ² permukaan tubuh per minggu.

Jika terapi imunosupresif dan biologis tidak efektif, pemberian kortikosteroid parenteral dapat diberikan secara oral dengan dosis tidak lebih dari 0,25 mg/kg per hari dalam kombinasi dengan metode pengobatan yang tercantum di atas.

Pengobatan artritis reumatoid remaja oligoartikular (pauciartikular).

Di antara NSAID, penggunaan yang disukai adalah diklofenak dengan dosis 2-3 mg/kg, penghambat selektif siklooksigenase-2 - nimesulide dengan dosis 5-10 mg/kg per hari, meloxicam pada anak-anak di atas 12 tahun dengan dosis 7,5-15 mg per hari.

Bila terjadi efusi hebat pada persendian, diberikan suntikan kortikosteroid intra-artikular: metilprednisolon, betametason, triamsinolon.

Terapi imunosupresif bergantung pada subtipe artritis reumatoid juvenil oligoartikular.

Untuk subtipe awal, dianjurkan pemberian awal (dalam 3 bulan pertama penyakit) metotreksat dengan dosis 7,5-10 mg/m2 permukaan tubuh per minggu ^.

Jika dosis standar metotreksat tidak efektif, dosisnya dapat ditingkatkan menjadi 15 mg/m2 ^permukaan tubuh per minggu atau infliximab dapat diresepkan dalam kombinasi dengan metotreksat sesuai skema yang dijelaskan di atas.

Jika terjadi uveitis, dianjurkan menggunakan siklosporin dengan dosis 3,5-5 mg/kg per hari.

Jika sindrom sendi terus berlanjut dan terjadi remisi uveitis selama pengobatan siklosporin, disarankan untuk menggunakan terapi imunosupresif gabungan dengan metotreksat dan siklosporin. Metotreksat diresepkan dengan dosis 10-15 mg/m2 ^permukaan tubuh per minggu (secara subkutan atau intramuskular), siklosporin - 4,5-5,0 mg/kg per hari.

Jika terapi kombinasi tidak efektif dan uveitis sangat aktif, infliximab plus methotrexate atau cyclosporine diindikasikan. Infliximab diberikan secara intravena sesuai dengan jadwal berikut: pada minggu ke-0, ke-2, ke-6, dan kemudian setiap 8 minggu dengan dosis 3-20 mg/kg per pemberian. Dosis efektif rata-rata infliximab adalah 6 mg/kg. Jika tidak efektif, infliximab dapat dilanjutkan sesuai dengan jadwal di atas, tetapi dosis obat dapat ditingkatkan dan/atau interval antar infus dapat dikurangi menjadi 4-5 minggu. Pengobatan infliximab dilakukan dalam kombinasi dengan methotrexate dengan dosis 7,5-15 mg/m2 ^permukaan tubuh per minggu atau cyclosporine dengan dosis 4,5 mg/kg.

Pada subtipe yang timbul lambat, pemberian sulfasalazine dini (dalam 3 bulan pertama penyakit) dengan dosis 30-40 mg/kg per hari diindikasikan. Pengobatan harus dimulai dengan dosis 125-250 mg per hari (tergantung pada berat badan anak). Dosis sulfasalazine ditingkatkan ke dosis yang dihitung sebesar 125 mg sekali setiap 5-7 hari di bawah kendali parameter klinis dan laboratorium (tes darah klinis, kadar urea, kreatinin, aktivitas transaminase dan konsentrasi bilirubin total dalam serum darah).

Jika sulfasalazine tidak efektif, terapi dengan agen biologis, infliximab, dilakukan selama 3-6 bulan.

Untuk uveitis, tetes deksametason dan betametason digunakan secara lokal, subkonjungtiva, retrobulbar, dan tetes dengan obat antiinflamasi dan midriatik juga digunakan (pengobatan uveitis harus dilakukan oleh dokter mata).

Pengobatan bedah untuk artritis reumatoid juvenil

Jenis utama perawatan bedah adalah penggantian sendi, tenotomi, dan kapsulotomi.

Indikasi untuk perawatan bedah artritis reumatoid juvenil:

• deformasi sendi yang parah, keterbatasan gerakan yang signifikan pada sendi;
• ankilosis sendi (dilakukan prostetik sendi);
• perkembangan nekrosis aseptik pada kepala femoralis (dilakukan endoprostesis sendi panggul);
• kontraktur sendi parah yang tidak responsif terhadap pengobatan dan perawatan ortopedi konservatif (dilakukan tenotomi dan kapsulotomi).