Peramalan tumor ovarium

Tumor virilis (Latin virilis - maskulin) adalah neoplasma hormonal aktif yang mengeluarkan hormon seks pria - androgen (T, A, DHEA). Virilizing tumor dari ovarium adalah bentuk patologi yang jarang terjadi. N. S. Torgushin selama 25 tahun mengungkapkan androblastomi pada 0,09% dari 2309 tumor ovarium.

Epidemiologi

Tumor virum dari ovarium dapat diamati pada semua kelompok usia, namun jumlah kasus terbanyak ditemukan pada pasien berusia 20 tahun.

[1], [2], [3], [4], [5]

Penyebab virilisasi tumor ovarium

Penyebab dan patogenesis tumor ovarium hormonal atau virilisasi (VOJ), serta tumor pada umumnya tidak diketahui. Umumnya diyakini bahwa semuanya terbentuk dari sisa-sisa bagian laki-laki gonad di ovarium. Menurut gagasan modern, patogenesis tumor virilisasi ovarium juga dikaitkan dengan keadaan sistem hipotensi hipotalamus. Dari data AD Dobracheva berikut bahwa tingkat hormon gonadotropik pada pasien dengan tumor semacam itu dapat berbeda: rendah, tinggi dan normal, dan sekresi mereka tidak memiliki ciri khas. Pada saat bersamaan, pasien menunjukkan adanya pelanggaran regulasi gonadotropik pada tingkat interaksi LH dengan reseptor, dan GG tidak diperlukan untuk menjaga sekresi androgen oleh tumor.

Peran kelainan genetik tidak mapan.

Nekropsi. Tumor vakum dari ovarium adalah tumor stroma dari saluran genital, yang menggabungkan hormon penghasil dan hormon tergantung tumor dari genesis kompleks. Menurut klasifikasi WHO (1977), mereka termasuk dalam kelompok sel lipid atau leukositik. Tumor sel granulosa, tecoma dan androblastoma dengan berbagai tingkat diferensiasi dapat menentukan perkembangan sindroma viril pada wanita.

Tumor granulocytic lebih sering terjadi pada wanita yang berusia lebih dari 40 tahun; Mereka biasanya satu sisi dan sering ganas. Secara makroskopis mewakili simpul yang terenkapsulasi hingga diameter 10 cm pada sayatan padat, padat-kistik atau cystic. Fitur-fitur ini menentukan konsistensi mereka. Rongga cystic adalah tunggal atau multi-bilik, diisi dengan isi transparan dan / atau hemorrhagic, serous atau mukosa. Secara mikroskopis, tumor memiliki struktur yang beragam: cakram, seperti folikel, trabekuler, alveolar, adenomatosa, sarcomatoid, dan lain-lain. Sel tumor kecil. Inti relatif besar, padat, jarang - bergelembung dengan alur, memberi mereka penampilan biji kopi. Pada varian ganas ada nukleus raksasa raksasa, figur mitosis, terkadang atipikal. Sel tumor dapat membentuk struktur kecil seperti mawar dengan massa basofilik yang tidak terstruktur di bagian tengahnya, yang disebut kalus-Exner corpuscles.

Dalam sitoplasma mereka, lipid inklusi sering hadir. Variasi virilizing tumor sel granulosa mengandung komponen teakal khas, dibentuk oleh sel tekal khas yang membentuk struktur padat, atau oleh kelompok sel kecil fibroblas. Dalam kedua jenis tekalnyh sel mengungkapkan aktivitas tinggi dari enzim steroidogenik: oksisteroiddegidrogenazy-3beta, glukosa dehidrogenase 6-fosfat, NAD dan NADP-tetrazolium reduktase, dan juga sejumlah besar lipid: Kolesterol, ester dan fosfolipid. Mereka ditandai dengan ciri-ciri ultrastruktural khas sel penghasil steroid. Di dalam sel komponen sel granul, enzim steroidogenesis, kecuali 3β-hydroxysteroid dehydrogenase, juga terdeteksi, namun aktivitasnya jauh lebih rendah daripada sel komponen texal.

Dengan demikian, sumber utama androgen dalam virilisasi tumor sel granulosa, jelas komponen tektalnya.

Tecoma adalah tumor virilisasi paling umum pada ovarium. Varian ganas jarang terjadi, rata-rata 4-5% kasus. Tekoma, sebagai aturan, satu sisi, tanpa kapsul yang terlihat. Diameter tumor bervariasi antara 1 sampai 5 cm, jarang - sampai 20-25 cm. Menurut konsentrasinya, elastisnya padat, permukaannya halus atau dipotong halus, dan pada potongannya berwarna kuning oker, sering terlihat. Proses distrofi, terutama pada tumor besar, menyebabkan munculnya rongga berdinding halus dengan kandungan serosa atau agar-agar, terkadang dengan campuran darah. Di ovarium, di mana Tecoma dilokalisasi, zat kortikal dipelihara, namun dalam keadaan atrofi diucapkan, terutama jaringan interstisialnya. Ovarium yang berlawanan adalah hipoplastik, kadang-kadang dengan hiperplasia fokal stroma dan / atau tecomatosis.

Virilizing tecomes termasuk dalam berbagai luteinized yang dibentuk oleh sel epithelioid, mirip dengan sel dari theca interna folliculi. Sel tumor membentuk bidang, helai dan sarang; Sitoplasma melimpah, oxifhic, berbutir halus, mengandung lutein dan berbagai lipid. Inti relatif besar, dengan nukleolitas yang berbeda. Pada sel tumor, aktivitas enzim tinggi disediakan, yang menjamin proses biosintesis steroid seks, yang mencerminkan aktivitas fungsionalnya yang tinggi. Ada hubungan yang pasti antara aktivitas enzim steroidogenesis dan kandungan lipid dalam sel: semakin banyak lipid, terutama kolesterol yang diesterifikasi, semakin rendah aktivitas enzim, dan sebaliknya. Sebagian kecil arus dengan fenomena atipisme nuklir; Di dalamnya, jarang terjadi peningkatan aktivitas mitosis. Untuk penyakit ganas, fenomena polimorfisme dan atipisme nuklir dan seluler, adanya figur mitosis atipikal dan fenomena pertumbuhan destruktif merupakan karakteristik. Relaps dan metastase jarang terjadi.

Androblastoma (arrenoblastoma, adenoma tubular, tumor dari sustenocytes dan glandulocytes, maskulinina, dll.) - kadang-kadang mengamati tumor ovarium yang menyebabkan perkembangan sindrom virus. Bangkit pada usia berapa pun, tapi lebih sering di usia 20 sampai 30 tahun. Biasanya itu adalah tumor jinak satu sisi, dengan diameter 1 sampai 10 atau lebih cm. Secara mikroskopis membedakan varian diferensiasi yang sangat berbeda, menengah dan rendah.

Di antara yang pertama, empat bentuk dibedakan, dua di antaranya terdiri dari sel Sertoli: adenoma tubular (adenoma Pick) dan androblastoma dengan akumulasi lipid, tumor dari sel Sertoli dan Leydig, serta Leidigoma. Semua bentuk ini bisa menyebabkan sindroma virile, namun lebih sering berkembang pada 3 tipe terakhir. Adenoma tubular dibentuk oleh struktur tubular atau pseudotubular monomorfik yang terletak dekat dari sel tipe Sertolium. Struktur pseudotubular, atau yang disebut tubulus padat, memanjang dan menyerupai tubulus seminiferus testis prepubertal. Dalam beberapa kasus, ada juga bagian dari struktur trabekuler, berdifusi atau cribriform, seringkali dengan badan collaxner yang khas.

Sebagian besar sel tumor kaya akan lipopati sitoplasma. Ini adalah androblastoma tubular dengan akumulasi lipid, atau folikel lipid yang disebut. Tapi elektron secara mikroskopis terbukti bahwa dalam semua kasus ini sel Sertoli mereka terbentuk. Sindrom virus sering terjadi pada wanita dengan tumor struktur campuran - dari sel Sertoli dan Leydig. Rasio struktur tubular dan sel Leydig bervariasi dari tumor ke tumor, seperti halnya tingkat diferensiasi komponen kelenjar. Tumor hanya dari sel Leydig muncul, jelas, dari prekursor hilar atau dari sel stroma ovarium. Pada kasus pertama, mereka dilokalisasi sebagai simpul di mesovarium, dan di bagian kedua - di lapisan otak ovarium.

Mayoritas tumor jinak, meski literatur menggambarkan kasus metastasis tumor tersebut, yang menjadi penyebab kematian pasien. Sumber utama testosteron pada tumor adalah sel Leydig dan sel Sertoli yang lebih rendah.

Androblastoma tipe intermediate berbeda dari sangat dibedakan oleh perkembangan kuat stroma mesenchymal. Bedah androblastoma dengan diferensiasi rendah ditandai oleh dominasi komponen stroma mirip sarkoma di atas epitel, yang ditunjukkan oleh struktur pseudotubular dari sel Sertoli atipikal. Pada ovarium kontralateral, hiperplasia stroma berat diamati.

Tumor sel lipid ovarium adalah konsep kolektif yang menyatukan neoplasma histogenesis yang tidak jelas atau diragukan. Ini termasuk tumor dari distosia lapisan korteks kelenjar adrenal, sel Leydig (dari analog ovarium - sel hylus), serta luteom, luteom stromal atau, jika wanita hamil, luteom kehamilan. Semua tumor ini digabungkan menjadi satu kelompok dengan alasan bahwa mereka terdiri dari sel-sel dengan morfologi yang khas untuk sel penghasil steroid dan mengandung sejumlah besar pigmen lipokromik, serta lipid yang terkait dengan proses steroidogenesis (kolesterol dan eternya).

Tumor ini, bagaimanapun, tidak memiliki fitur topografi dan mikroskopis yang diperlukan untuk identifikasi mereka. Tumor lipidektomi sebagian besar bersifat jinak. Varian ganas ditemukan di antara tumor dari distosia korteks adrenal. Bedakan neoplasma sel lipid dengan kelenjar adrenal pada korteks adrenal, ovarium, tumor virilisasi lainnya dan tecomatosis stromal ovarium, disertai sindroma virile. Yang menentukan dalam menetapkan diagnosis adalah studi patohistologis tumor yang dikeluarkan, dengan mempertimbangkan pelokalannya.

Neoplasma dari dystopia jaringan adrenal jarang terjadi. Mereka ditemukan pada usia berapapun. Untuk sebagian besar, satu sisi, bisa mencapai ukuran besar, mereka memiliki bentuk simpul warna oker kuning yang terdefinisi dengan baik. Sel tumor membentuk tali dan kolom yang melimpah dengan vaskularisasi, sitoplasma mereka kaya akan lipid (kolesterol bebas dan terikat). Pada spesimen histologis, tampak berbusa atau "kosong." Bukti bagus asal tumor dari jaringan adrenal ektopik adalah sekresi kortisolnya. Tumor ini sering ganas.

Neoplasma dari sel hylus (Leidig), yang dikaitkan dengan kelompok ini, ditandai dengan ukuran kecil, kuning pada potongan, kelimpahan lemak sitoplasma dan kadang-kadang kristal Reinke.

Stromal luteomes adalah tumor ovarium yang jarang terjadi. Hal ini terjadi lebih sering pada wanita menopause. Terletak di ketebalan lapisan kortikal; terdiri dari sel luteinized dari jaringan interstisial lapisan kortikal. Tumor ini biasanya banyak, seringkali bilateral, sering disertai tromoidosis stroma ovarium.

Jika tumor virilisasi luteinisasi ovarium tidak dapat dikaitkan dengan jenis yang terdaftar, maka harus dimasukkan ke dalam kategori tumor sel lipid non-spesifik. Di ovarium dengan tumor virilisasi, perubahan atrofi dicatat dengan kematian sebagian aparatus folikuler dan fenomena kompresi. Ovarium kedua adalah hipotrofik atau tidak secara mikroskopis. Secara mikroskopis, karakteristik patologi tecomatosis stroma dapat diamati.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Gejala virilisasi tumor ovarium

Gejala tumor virilisasi ovarium ditentukan oleh tingkat dan aktivitas biologis androgen yang disekresikan oleh tumor dan tidak bergantung pada struktur morfologi tumor. Diketahui bahwa dengan tumor histologi yang sama dapat memproduksi androgen dan memproduksi estrogen dan menyebabkan gambaran klinis yang sesuai.

Salah satu gejala awal tumor virilisasi pada indung telur adalah penghentian menstruasi yang tiba-tiba -  amenore, kurang sering didahului dengan periode haid yang tidak teratur - oligoopmentenorei. Dalam kasus produksi campuran oleh tumor androgen, metrorrhagia (pendarahan asiklik uterus) dimungkinkan, lebih sering dalam bentuk mengolesi cairan berdarah.

Bersamaan dengan pelanggaran fungsi menstruasi, ada hirsutisme progresif  , maka yang disebut androgenic alopecia, yaitu pola kebotakan laki-laki. Peluncuran suara ditambahkan cukup cepat. Ada defeminasi yang nyata - hilangnya karakteristik seksual wanita sekunder. Berkurang dalam ukuran dan menjadi kelenjar susu "lembek", hilang deposit lemak di pinggul, fisik mendekati pria. Pemeriksaan ginekologis menarik perhatian hipertrofi dan virilisasi klitoris. Selaput lendir menjadi atrofik, dengan rona sianotik. Dimensi rahim berkurang, terkadang memungkinkan untuk meraba ovarium yang membesar.

Ketika studi colpocytological menunjukkan penurunan CI ke O, dominasi sel parabasal dan basal epitel. Gejala "pupil" itu negatif.

Semua tanda ini diucapkan, muncul secara tiba-tiba (pasien dapat secara akurat menunjukkan dari bulan mana mereka menjadi sakit) dan berkembang dengan cepat. Dalam kasus sekresi androgen-estrogen campuran, gejala ini mungkin tidak begitu terasa.

Dengan tumor virilisasi ovarium, ekskresi estrogen dapat menurun, normal atau meningkat. Tingkat ekskresi urin 17-CS sangat individual, menurut data kami, dari 22,53 sampai 206,63 μmol / s, rata-rata (53,73 ± 3,81) μmol / s, n = 38, yang secara signifikan mengurangi diagnostik nilai indikator ini. Androsteron - (9,36 ± ± 1,04) μmol / s pada n = 7 dan 11-teroksidasi 17-CS - (7,62 ± 0,93) μmol / s untuk n = 6. Ekskresi 17 = ACS tidak berbeda dari norma - (12,9 ± 1,15) μmol / s pada n = 37.

Indikator yang lebih andal dari fungsi androgenik ovarium adalah tingkat T dalam plasma. Tingkat di semua pasien dengan VOJ secara signifikan melebihi norma - (15,58 ± 0,92) nmol / l pada norma (1,47 ± 0,41) nmol / l. Tingkat pertumbuhannya dan menentukan tingkat keparahan sindroma virile pada umumnya. Korelasi antara T-level dan ukuran tumor tidak terungkap.

Kandungan HG (LH dan FSH) dengan tumor virilisasi ovarium, sebagai aturan, tidak terganggu. Menurut data kami, tingkat LH rata-rata (11,53 ± 2,5) ED / L pada n = 8; FSH - (8.1 ± 2.7) ED / L untuk n = 7. Pada 4 pasien tingkat prolaktin tampak normal (588 ± 177) MED / L, sedangkan pada pasien yang tersisa tingkat prolaktin meningkat secara signifikan (3249 ± 1011) MED / l. Galactorrhea pada pasien ini tidak diobservasi.

Pada semua pasien di bawah 18 tahun, pada radiografi dada, usia tulang berhubungan dengan maturasi seksual - zona pertumbuhan ditutup, yang mungkin disebabkan oleh efek anabolik androgen. Pelanggaran metabolisme protein, karbohidrat dan mineral pada pasien dengan tumor virilisasi ovarium belum terungkap. Sekitar seperempat pasien mengalami obesitas.

Diantara karakteristik aliran harus diperhatikan perkembangan cepat semua gejala penyakit. Hal ini tidak dikecualikan pengembangan tumor virilizing ovarium selama kehamilan. Pada beberapa pasien ada bukti dari gangguan hipotalamus-hipofisis, seperti obesitas II (15%) dan III (10%) derajat merah muda stretch mark pada pinggul (5%), kehadiran endokranioza pada tengkorak radiografi (32%), tekanan darah tinggi, neurologis mikrosimptomatik (10%), perubahan karakteristik pada EEG (3%). Adanya gejala ini terkadang membuat diagnosis jauh lebih sulit.

Data keadaan kelenjar adrenal dengan tumor virilisasi ovarium sangat diminati.

Diagnostik virilisasi tumor ovarium

Diagnosis dan diagnosis banding tumor virilisasi ovarium. Tidak sulit menduga tumor virilizing dengan gambaran klinis yang diucapkan, namun seringkali sulit untuk mengidentifikasi sumber hiperandrogenisme. Diagnosis didasarkan pada manifestasi klinis ini, peningkatan yang signifikan pada tingkat T dalam plasma dan tidak menunjukkan kesulitan dengan ukuran tumor yang cukup, sehingga memungkinkan untuk secara bebas meraba. Namun, tumor virilisasi ovarium jarang besar, seringkali diameternya 1-2 cm, yang tidak memungkinkan mendeteksi neoplasma bahkan dengan pneumopelvigrafi atau laparoskopi.

Selain itu, adanya tumor virilisasi bilateral pada ovarium, yang juga membuat diagnosis menjadi sulit. Pada saat bersamaan, pengenalan laparoskopi dan ultrasound dalam praktek sangat meningkatkan kemampuan diagnostik. Namun, dengan ukuran tumor yang sangat kecil dan dengan perubahan pada kelenjar adrenal, diagnosis topikal juga sulit dilakukan. Dalam kasus tersebut, metode kateterisasi terpisah pada ovarium dan kelenjar adrenal dengan pengambilan sampel darah sangat bermanfaat untuk mempelajari tingkat androgen. Lympho- and phlebography dapat digunakan.

Tes fungsional dengan DM dan HC dalam virilisasi tumor ovarium kurang informatif, karena tidak ada penurunan atau peningkatan kadar T dalam darah yang signifikan, namun kehadiran tumor di tubuh ditunjukkan oleh tingkat awal yang tinggi dari T.

Jangan lupakan kemungkinan metastasis saat menentukan tumor virilisasi pada indung telur. Wajib adalah pemeriksaan radiografi pasien.

Membedakan tumor virilizing dari ovarium berikut dengan androsteroma, glucoandrosteroma, dengan tromoidosis ovarium stroma, dengan bentuk disritia korteks adrenal pasca pubertas.

Dengan androsteremia, gambaran klinisnya sama dengan tumor virilisasi ovarium, perbedaannya hanya pada sumber hiperandrogenisme. Selain itu, dengan tumor ini, ekskresi dalam urin 17-CS, sebagai peraturan, dan dalam kasus glucoandrosteremia - dan 17-ACS biasanya meningkat. Pengenalan DM tidak mengurangi tingkat tinggi mereka.

Metode diagnosis topikal (retropneumoperitoneum, ultrasound, computed tomography) membantu mengidentifikasi tumor adrenal, sementara metode penelitian ovarium yang serupa menentukan hipoplasia mereka.

Pada bentuk pasca pubertas, disfungsi korteks adrenal dengan gejala virilisasi dan gangguan fungsi menstruasi menunjukkan peningkatan ekskresi urin 17-CS dan tingkat T tinggi dalam darah, DM yang tertekan dengan baik. Bersamaan dengan itu, hiperplasia bilateral terungkap dari korteks adrenal dan hipoplasia ovarium akhirnya menyelesaikan masalah diagnosis.

Dengan tecomatosis stroma ovarium yang diucapkan, gejala virus sering diamati, termasuk alopesia, virilisasi klitoris, penggumpalan suara, yaitu klinik dalam banyak hal mirip dengan klinik VOI. Namun, dengan tecomatosis stroma ovarium, sebagai suatu peraturan, ada gejala kelainan hipofisis-hipotalamus, area hiperpigmentasi kulit, mungkin ada gangguan pada metabolisme karbohidrat, penyakit secara keseluruhan berlangsung perlahan, tingkat T lebih rendah daripada di VOA. Di bawah pengaruh DM, tingkat T dapat diandalkan dikurangi, dan stimulasi HG menyebabkan kenaikannya yang signifikan. Kenaikan ukuran ovarium bersifat bilateral.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Pengobatan virilisasi tumor ovarium

Pengobatan tumor virilisasi pada indung telur hanya bersifat operasi. Dengan adanya data literatur tentang gangguan neuroendokrin setelah pengangkatan ovarium, bahkan satu, dan usia muda pasien, banyak penulis mematuhi taktik hemat-pengawetan tubuh untuk menghilangkan tumor dengan pelestarian jaringan ovarium sehat dan biopsi wajib ovarium kedua secara maksimal.

Uterus dipelihara dalam semua kasus. Seperti yang ditekankan oleh SS Selitskaya (1973), menjaga indung telur yang sehat adalah pencegahan kelainan endokrin, yang merupakan latar belakang perkembangan tumor dan terjadinya kambuh. Hanya pada pasien menopause, pengangkatan kedua indung telur dan amputasi supravagina pada tubuh rahim dimungkinkan. Adalah wajib memeriksa keseluruhan panggul kecil dan omentum untuk menyingkirkan metastasis. RT Dtsamyan merekomendasikan taktik bedah yang lebih aktif: ekstirpasi atau amputasi supravagina pada tubuh rahim dengan pelengkap, namun perhatikan bahwa hasil pengobatan pasien dengan tumor virilisasi ovarium lebih bergantung pada tipe histologis daripada perbedaan metode pengobatan.

Menurut penelitian, pada semua pasien di usia reproduksi, pemulihan fungsi menstruasi, hilangnya tanda-tanda defeminasi, hirsutisme dan alopecia, pelunakan suara dicatat. Sebagian wanita dengan istilah yang berbeda setelah operasi menjalani kehamilan, yang berakhir dengan persalinan mendesak atau aborsi buatan.

Kambuhnya penyakit atau metastasis terlambat yang belum pernah kita nyatakan.

Setelah operasi, penurunan yang cepat dan stabil pada tingkat T terhadap nilai normal terjadi. Menurut kami, tingkat T setelah pembedahan bisa dijadikan indikator kambuhnya tumor. Kemoterapi pada periode pasca operasi hanya dilakukan pada kasus metastasis jauh. Pasien harus berada di bawah pengawasan apotik dengan kontrol wajib fungsi ovarium sesuai dengan TFD. Dalam kasus pelanggaran ovulasi, kami menggunakan terapi yang bertujuan untuk merangsangnya, dimana seluruh arsenal agen hormonal (SEGP, progestins murni, clomiphene, dll.) Dapat digunakan. Pemulihan ovulasi sebagai indikator fungsi penuh ovarium dianggap sebagai kondisi yang diperlukan untuk pencegahan kambuh.

Ramalan cuaca

Prognosis tumor virilisasi ovarium karena tidak adanya metastasis sangat menguntungkan.

Kemampuan kerja tidak dilanggar.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]