Psoriasis sendi: gejala, diagnosis, dan pengobatan

Artritis psoriatik adalah penyakit peradangan kronis pada sendi dan entesis pada penderita psoriasis atau riwayat keluarga. Kondisi ini bersifat heterogen: beberapa pasien datang dengan artritis perifer dan daktilitis yang dominan, yang lain dengan keterlibatan sendi spinal dan sakroiliaka, dan yang lainnya lagi dengan keterlibatan kuku yang parah dan entesitis. Deteksi dini sangat penting: kerusakan struktural dengan kehilangan fungsi mungkin terjadi bahkan dalam beberapa tahun pertama, dan pengobatan tepat waktu menggunakan strategi "treat-to-target" mengurangi aktivitas inflamasi dan risiko perubahan ireversibel.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan kombinasi temuan klinis, data pencitraan, dan kriteria klasifikasi CASPAR. Pendekatan spesifik domain untuk menilai aktivitas penyakit dan mempertimbangkan kondisi komorbiditas yang memengaruhi tatalaksana penting dalam praktik: penyakit jantung, sindrom metabolik, penyakit radang usus, dan uveitis. Hal ini tidak hanya berlaku untuk sendi, tetapi juga untuk peradangan sistemik, yang memerlukan tatalaksana multidisiplin. [1]

Farmakoterapi modern tidak hanya mencakup inhibitor faktor nekrosis tumor tetapi juga obat-obatan yang mengganggu aksis interleukin-17 dan interleukin-23, serta inhibitor Janus kinase. Pilihannya didasarkan pada domain lesi, faktor risiko, dan preferensi pasien, dengan menggunakan skala yang telah divalidasi. [2]

Kode ICD-10 dan ICD-11

Dalam Klasifikasi Penyakit Internasional, Revisi Kesepuluh, artritis psoriatik dikodekan dalam blok L40 sebagai "artropati psoriatik", dengan subkategori tambahan untuk varian overshoot. Dokumen klinis paling sering menggunakan L40.5 dan subkategori tambahannya.

Dalam ICD-11, artritis psoriatik diklasifikasikan sebagai penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat: kode dasarnya adalah FA21, dengan detail kode tambahan untuk memperjelas varian dan domainnya. Saat membuat entri, penting untuk menunjukkan secara akurat adanya psoriasis kutan, entesitis, daktilitis, dan lesi aksial.

Tabel 1. Kode untuk dokumentasi medis

Sistem	Kode	Nama
ICD-10	L40.5	Artropati psoriatis
ICD-10	L40.50-L40.59	Mengklarifikasi varian artropati psoriatis
ICD-11	FA21	Artritis psoriatis
ICD-11	FA21.Y	Varian lain yang ditentukan dari artritis psoriatis
ICD-11	FA21.Z	Artritis psoriatis, tidak ditentukan

Epidemiologi

Prevalensi pada populasi umum diperkirakan berkisar antara 0,05-0,25%. Di antara penderita psoriasis, proporsi penderita artritis yang terkonfirmasi secara klinis dalam meta-analisis bervariasi antara sekitar 6% hingga 41%, dengan estimasi median seringkali berada di kisaran 20-30%. Angka kejadian dipengaruhi oleh metodologi skrining dan kriteria inklusi. [3]

Usia rata-rata onset adalah 30-50 tahun. Distribusi gender hampir merata, meskipun laki-laki lebih umum dengan fenotipe aksial. Pada beberapa pasien, artritis mendahului manifestasi kulit atau berkembang ketika manifestasinya minimal, sehingga menyulitkan diagnosis dini. [4]

Penundaan diagnosis selama 1–2 tahun dikaitkan dengan aktivitas yang lebih tinggi dan hasil fungsional yang lebih buruk, menyoroti nilai skrining proaktif pada pasien dengan psoriasis, terutama mereka yang mengeluhkan nyeri punggung, daktilitis, kekakuan di pagi hari, atau perubahan kuku.[5]

Alasan

Artritis psoriatik adalah penyakit inflamasi imun yang dipengaruhi oleh predisposisi genetik dan pemicu lingkungan. Jalur imun utama berkaitan dengan aksis interleukin-23 dan interleukin-17, serta respons faktor nekrosis tumor (TNF) dan sel T.

Penanda genetik mencakup varian kompleks histokompatibilitas mayor dan asosiasi non-HLA. HLA-B27 sering dipertimbangkan untuk fenotipe aksial, meskipun prevalensinya lebih rendah dibandingkan pada spondilitis ankilosa. Klaster HLA individual dikaitkan dengan fenotipe spesifik, seperti poliartritis atau entesitis. [6]

Faktor risiko

Risiko terkena artritis lebih tinggi pada kasus lesi kulit yang parah, lesi kuku, dan lesi kulit kepala. Perubahan kuku dianggap sebagai prediktor perkembangan artritis karena kedekatan anatomisnya dengan entesis ekstensor falang distal. [7]

Faktor risiko meliputi obesitas dan sindrom metabolik, yang berkaitan dengan aktivitas inflamasi yang lebih tinggi dan kemungkinan remisi yang lebih rendah. Riwayat keluarga dengan psoriasis atau artritis dan adanya peradangan kronis juga penting. [8]

Patogenesis

Imunitas bawaan dan adaptif memainkan peran utama dalam entesis, dengan stres mekanis berperan sebagai faktor pemicu. Interleukin-23 mengaktifkan sel T yang memproduksi interleukin-17, yang menyebabkan peradangan pada entesis, sinovium, dan kulit. Hal ini menjelaskan efektivitas obat-obatan yang ditargetkan pada aksis interleukin-23 dan interleukin-17.

Sinyal neuroimun dan mikrobioma memodifikasi peradangan, dan peningkatan sitokin proinflamasi sistemik berkontribusi terhadap komplikasi kardiometabolik. Perubahan struktural ditentukan oleh koeksistensi erosi dan proliferasi tulang baru secara bersamaan. [9]

Gejala

Gejala khasnya meliputi nyeri dan pembengkakan sendi kronis, kekakuan di pagi hari yang berlangsung lebih dari 30 menit, nyeri tekan pada entesis saat palpasi, penebalan jari yang menyebar seperti sosis, dan nyeri punggung bawah disertai kekakuan di pagi hari pada varian aksial. Kelelahan dan penurunan kinerja sering kali dirasakan. [10]

Lesi kuku berupa pitting, onikolisis, atau hiperkeratosis subungual tidak hanya merupakan penanda penyakit tetapi juga faktor risiko perkembangannya. Kombinasi plak kulit dengan daktilitis atau entesitis perlu diwaspadai, meskipun hasil laboratorium normal. [11]

Klasifikasi, bentuk dan tahapan

Klasifikasi klinis klasik, yang berasal dari Moll dan Wright, mengidentifikasi lima fenotipe: dominan interfalang distal, oligoartritis asimetris, poliartritis simetris, varian spondilitis, dan artritis mutilasi. Pada satu pasien, fenotipe dapat berubah seiring waktu. [12]

Praktik modern mengandalkan pendekatan "domain": artritis perifer, entesitis, daktilitis, psoriasis kulit dan kuku, serta kerangka aksial. Hal ini memudahkan pemilihan pengobatan dan penetapan tujuan. Tingkat keparahan dinilai berdasarkan indeks aktivitas keseluruhan dan pencapaian aktivitas penyakit minimal.

Tabel 2. Domain klinis yang memengaruhi pilihan terapi

Domain	Contoh manifestasi	Apa saja perubahan taktik?
Sendi perifer	Oligoartritis, poliartritis	Pilihan terapi dasar dan agen yang ditargetkan
Entesitis	Tendon Achilles, fasia plantar	Pertimbangan inhibitor interleukin-17
Daktilitis	Jari sosis	Penanda aktivitas dan prognosis buruk
Rangka aksial	Nyeri punggung inflamasi	Prioritas faktor nekrosis tumor dan inhibitor interleukin-17
Kulit dan kuku	Plak, onikolisis	Khasiat terhadap manifestasi kulit

Komplikasi dan konsekuensi

Tanpa pengobatan, erosi, deformasi, fiksasi sendi, dan disabilitas dapat terjadi. Pada varian aksial, mobilitas terbatas, terbentuk sindesmofit, nyeri, dan gangguan tidur terjadi. Beberapa pasien mengalami artritis mutilasi dengan jari-jari "teleskopik". [13]

Peradangan sistemik meningkatkan risiko kardiometabolik: hipertensi arteri, dislipidemia, obesitas, diabetes tipe 2, dan kejadian kardiovaskular prematur. Hal ini memerlukan skrining aktif untuk faktor risiko dan koreksinya. [14]

Kapan harus ke dokter

Alasan untuk konsultasi segera dengan ahli reumatologi meliputi nyeri sendi dan pembengkakan disertai kekakuan di pagi hari yang berlangsung lebih dari 30 menit pada seseorang dengan psoriasis atau riwayat keluarga, daktilitis, nyeri tekan pada entesis, nyeri punggung inflamasi, atau penurunan fungsi tangan atau kaki yang cepat. Semakin pendek interval antara onset hingga dimulainya terapi, semakin tinggi kemungkinan penyakit dapat dikendalikan. [15]

Rujukan segera diperlukan pada kasus nyeri hebat disertai demam dan monoartritis untuk menyingkirkan artritis septik, gejala mata akut untuk menyingkirkan uveitis, dan nyeri punggung hebat disertai defisit neurologis.

Diagnostik

Evaluasi awal meliputi riwayat medis, pemeriksaan kulit dan kuku, penghitungan nyeri sendi dan pembengkakan, penilaian entheseal dan daktilitis, skala nyeri, dan kuesioner fungsional. Penanda inflamasi laboratorium membantu pemantauan, tetapi mungkin normal. Antibodi faktor reumatoid dan anti-peptida sitrulinasi siklik biasanya negatif. [16]

Pencitraan bertujuan untuk mengidentifikasi sinovitis, entesitis, dan sakroiliitis. Sinar-X membantu mendokumentasikan erosi dan proliferasi tulang juksta-artikular. Ultrasonografi meningkatkan akurasi pada entesitis dan daktilitis. Pencitraan resonansi magnetik bermanfaat untuk deteksi dini peradangan pada sendi sakroiliaka dan tulang belakang. [17]

Kriteria klasifikasi CASPAR digunakan untuk menstandardisasi diagnosis: lesi inflamasi pada sendi, tulang belakang, atau entesis ditambah 3 poin dari serangkaian fitur. Pada tahap awal, sensitivitasnya agak lebih rendah dibandingkan pada penyakit yang sudah mapan, tetapi tetap dapat diterima secara klinis. [18]

Tabel 3. Kriteria CASPAR, referensi cepat

Kategori	Poin
Psoriasis saat ini	2
Riwayat psoriasis atau riwayat keluarga psoriasis	1
Distrofi kuku	1
Faktor reumatoid negatif	1
Daktilitis, masa lalu atau sekarang	1
Bukti sinar-X adanya tulang baru di tepi sendi tangan atau kaki	1

Tabel 4. Visualisasi: apa dan kapan meresepkan

Masalah	Metode	Apa yang kita cari?
Dugaan entesitis	USG Doppler	Hipoekogenisitas, penebalan, aliran darah pada entesis
Daktilitis	USG	Tenosinovitis, sinovitis sendi jari
Sakroiliitis dini	Pencitraan resonansi magnetik	Edema sumsum tulang, sinovitis, erosi
Perubahan struktural pada tangan dan kaki	Sinar-X	Erosi dan tulang baru juxta-artikular, "pensil dalam gelas"

Diagnosis banding

Perlu dibedakan dari artritis reumatoid, terutama pada kasus poliartritis simetris pada tangan. Tidak adanya osteoporosis periartikular yang nyata, kombinasi erosi dengan proliferasi periosteal dan entesitis, serta pola interfalang distal dan lesi "radial" pada satu jari secara keseluruhan, semuanya mendukung diagnosis artritis psoriatik. [19]

Artropati asam urat dan kristal, artritis reaktif, osteoartritis dengan komponen erosif, spondilitis ankilosa, dan artritis septik harus disingkirkan. Data kristaloskopi, kultur, dan sifat lesi pada pencitraan diperhitungkan. [20]

Tabel 5. Perbedaan antara artritis psoriatis dan artritis reumatoid

Tanda	Artritis psoriatis	Artritis reumatoid
Serologi	Seringkali seronegatif	Seringkali seropositif
Visualisasi	Erosi plus proliferasi tulang	Erosi tanpa proliferasi
Pola	Sendi interphalangeal distal, "sinar" jari, daktilitis	Terutama metakarpofalangeal dan interfalang proksimal
Kuku, kulit	Sering terlibat	Tidak umum

Perlakuan

Langkah-langkah dasar meliputi edukasi, manajemen berat badan, berhenti merokok, dan aktivitas fisik di bawah bimbingan spesialis. Obat antiinflamasi nonsteroid membantu meredakan nyeri dan kekakuan tetapi tidak mencegah perkembangan struktural. Glukokortikosteroid intra-artikular diberikan secara lokal, menghindari pemberian sistemik jangka panjang.

Untuk artritis perifer aktif, agen sintetis pengubah penyakit direkomendasikan: metotreksat, leflunomida, dan sulfasalazin. Agen-agen ini efektif melawan sinovitis tetapi kurang efektif melawan entesitis dan daktilitis. Jika respons tidak memadai atau terdapat tanda-tanda prognosis yang buruk, agen yang ditargetkan digunakan.

Biologi yang ditargetkan mencakup inhibitor faktor nekrosis tumor dan agen yang menargetkan aksis interleukin-17 dan interleukin-23. Dalam beberapa tahun terakhir, indikasinya telah meluas: bimekizumab telah disetujui untuk artritis psoriatik di sebagian besar wilayah. Inhibitor interleukin-23, seperti guselkumab dan risankizumab, tersedia, termasuk untuk peradangan usus yang terjadi bersamaan. Pilihannya bergantung pada domain penyakit, komorbiditas, dan preferensi pasien. [21]

Obat sintetis yang ditargetkan meliputi inhibitor Janus kinase seperti upadacitinib dan tofacitinib, yang efektif untuk manifestasi artikular dan beberapa manifestasi ekstra-artikular. Untuk fenotipe aksial, inhibitor faktor nekrosis tumor dan interleukin-17 seringkali diprioritaskan. Strateginya adalah penilaian dan penyesuaian berkala hingga aktivitas penyakit minimal atau remisi tercapai.

Tabel 6. Kelompok obat dan pedoman klinis

Kelompok	Contoh	Ketika sangat tepat	Pemantauan dan keamanan
Obat antiinflamasi nonsteroid	Ibuprofen, naproxen	Kontrol simptomatik	Risiko gastrointestinal, ginjal, tekanan darah
Basis sintetis	Metotreksat, leflunomida, sulfasalazin	Artritis perifer	Darah, hati, teratogenisitas
Faktor nekrosis anti-tumor biologis	Adalimumab, etanercept, infliximab, dll.	Poliartritis, fenotipe aksial, uveitis	Infeksi, TBC, vaksinasi
Penghambat interleukin-17	Secukinumab, ixekizumab, bimekizumab	Entesitis, daktilitis, fenotipe aksial, kulit	Infeksi, penyakit radang usus pada beberapa pasien
Penghambat interleukin-23	Guselkumab, risankizumab	Kulit dan kuku, artritis perifer	Infeksi
Penghambat kinase Janus	Upadacitinib, tofacitinib	Intoleransi terhadap kelas lain, artritis perifer	Infeksi, lipid, risiko trombosis

Vaksinasi dan keamanan terapi

Sebelum memulai terapi biologis dan sintetis bertarget, skrining tuberkulosis laten, penilaian hepatitis virus kronis, dan vaksinasi terjadwal, sebaiknya sebelum imunosupresi, direkomendasikan. Vaksin inaktif biasanya dapat diberikan selama terapi; vaksin hidup direncanakan sebelumnya. Skrining tuberkulosis berulang selama pengobatan dilakukan berdasarkan risiko individu. [22]

Tabel 7. Pemeriksaan keselamatan minimum

Arah	Apa yang harus dilakukan sebelum terapi
Tuberkulosis	Skrining anti-kunjungan untuk infeksi laten
Hepatitis virus	Serologi dan penilaian aktivitas
Vaksinasi	Memperbarui vaksin yang tidak aktif, merencanakan vaksin hidup
Faktor risiko	Berat badan, tekanan darah, lipid, gula darah

Tujuan pengobatan dan pemantauan

Pendekatan "treat to target" bertujuan untuk mencapai aktivitas penyakit minimal atau remisi. Penilaian didasarkan pada kriteria MDA dan indeks aktivitas penyakit DAPSA, yang memperhitungkan jumlah sendi yang nyeri dan bengkak, nyeri, kondisi umum, dan penanda inflamasi. Penilaian ulang secara berkala 1-3 bulan setelah perubahan terapi merupakan standar.

Tabel 8. Target ambang batas untuk tujuan terapi

Indikator	Target
Aktivitas Penyakit Minimal	Pemenuhan kriteria MDA yang ditetapkan
DAPSA	Aktivitas rendah atau remisi pada skala
Hasil yang dilaporkan pasien	Peningkatan signifikan dalam nyeri dan fungsi

Pencegahan dan gaya hidup

Manajemen berat badan dan latihan kekuatan serta fleksibilitas dapat memperbaiki gejala dan mengurangi stres pada entesis. Tidur, manajemen stres, berhenti merokok, dan membatasi alkohol merupakan hal penting. Mengingat peningkatan risiko kardiovaskular, pendekatan sistematis terhadap tekanan darah, lipid, dan glikemia diperlukan. [23]

Prakiraan dan observasi

Dengan inisiasi terapi dini dan strategi treat-to-target, banyak pasien mencapai kontrol gejala yang stabil dan mencegah progresi. Diagnosis yang tertunda dan peradangan sistemik yang aktif meningkatkan risiko perubahan struktural dan kejadian kardiovaskular, sehingga memerlukan kolaborasi erat antara rheumatologist, dermatologist, dan internis. [24]

Lampiran: Penanda visual pada pencitraan sinar-X dan resonansi magnetik

Kombinasi erosi dengan proliferasi tulang baru dan periostitis membedakan artritis psoriatik dari artritis reumatoid. Ciri-ciri klasiknya meliputi pertumbuhan tulang juxta-artikular dan gambaran "pensil dalam kaca" yang jarang namun dapat dikenali pada bentuk destruktif. Pada pencitraan resonansi magnetik (MRI), edema sumsum tulang dan tanda-tanda sakroiliitis aktif penting pada varian aksial. [25]

Tabel 9. Petunjuk radiologis untuk dokter

Metode	Temuan utama
Rontgen tangan dan kaki	Erosi ditambah tulang baru, "pensil dalam gelas", periostitis
Pencitraan resonansi magnetik sendi sakroiliaka	Edema sumsum tulang, sinovitis, erosi
Ultrasonografi entheses	Pola OMERACT: hipoekogenisitas, penebalan, sinyal Doppler