Strategi untuk pengobatan nefropati diabetik

Strategi dalam pengobatan nefropati diabetik dapat dibagi secara kondisional menjadi tiga tahap:

• Pencegahan primer nefropati diabetik, ditujukan untuk mencegah perkembangan patologi ginjal pada pasien dengan normoalbuminuria;
• pencegahan sekunder nefropati diabetik (pengobatan pasien dengan mikroalbuminuria untuk mencegah tahap proteinurik nefropati diabetik yang parah);
• Pencegahan tersier nefropati diabetik (tindakan pengobatan pada pasien diabetes melitus dengan proteinuria untuk memperlambat penurunan fungsi penyaringan ginjal dan perkembangan gagal ginjal kronis).

Pencegahan primer

Tujuan pencegahan primer nefropati diabetik adalah untuk mencegah munculnya mikroalbuminuria pada penderita diabetes melitus dengan normoalbuminuria yang termasuk dalam kelompok berisiko tinggi terkena kerusakan ginjal diabetes. Kelompok risiko mikroalbuminuria terdiri dari pasien diabetes melitus dengan:

• Kompensasi metabolisme karbohidrat yang tidak adekuat (HbA1c> 7%);
• durasi diabetes lebih dari 5 tahun;
• hiperfiltrasi dan cadangan ginjal fungsional yang terkuras;
• adanya retinopati;
• adanya hiperlipidemia

Kompensasi metabolisme karbohidrat dicapai melalui pilihan rasional obat hipoglikemik. Data dari penelitian besar menunjukkan bahwa kompensasi metabolisme karbohidrat yang optimal (mengurangi HbA1c hingga kurang dari 7,5%) mengurangi risiko mikroalbuminuria sebesar 34%, dan proteinuria sebesar 43% pada penelitian DCCT dan mengurangi risiko pengembangan mikroangiopati hingga 25% pada studi UKPDS.

Penggunaan inhibitor ACE untuk normalisasi hemodinamik intrarenal dalam dosis subpressor (5 mg / hari) dibahas. Dalam studi M.V. Shestakova pada pasien diabetes mellitus dengan hiperfiltrasi dan tidak adanya pengobatan cadangan ginjal fungsional dengan penghambat ACE dalam dosis supresor selama 1 bulan menyebabkan pemulihan hemodinamik intraklubik. Namun, untuk pengembangan akhir taktik pengobatan, diperlukan uji coba acak yang besar dan terkontrol.

Dengan demikian, prinsip-prinsip dasar pencegahan primer nefropati diabetik dianggap ideal (optimum) kompensasi metabolisme karbohidrat - mempertahankan NA1s <7,5% dan penugasan dari inhibitor ACE dengan tanda-tanda hipertensi intraglomerular (dengan tidak adanya cadangan ginjal fungsional) bahkan pada tingkat normal tekanan darah

Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder nefropati diabetik melibatkan penerapan tindakan terapeutik yang bertujuan untuk mencegah perkembangan perubahan patologis pada ginjal pada pasien diabetes dengan nefropati diabetes pada tahap mikroalbuminuria. Seperti dicatat sebelumnya, ini adalah tahap terakhir dari nefropati diabetik yang reversibel, jadi sangat penting untuk mendiagnosisnya tepat waktu dan melakukan semua tindakan pencegahan yang diperlukan.

Ada beberapa faktor risiko yang paling penting untuk perkembangan nefropati diabetik yang cepat pada tahap mikroalbuminuria:

• HbA1c> 7,5%; albuminuria lebih dari 100 mg / hari;
• tekanan arteri> 130/85 mmHg;
• Jumlah kolesterol serum lebih dari 5,2 mmol / l.

Seperti pada tahap sebelumnya, sebagai prinsip terapeutik utama yang bertujuan mencegah transisi albuminuria mikro ke proteinuria, pertimbangkan kompensasi metabolisme karbohidrat, koreksi hemodinamik intrakenal, jika perlu, terapi antihipertensi dan hipolipidemia.

Untuk mengimbangi metabolisme karbohidrat pada pasien diabetes tipe 1, praktik terapi insulin intensif harus mendasar untuk mencapai kontrol metabolik kualitatif. Sampai saat ini, lebih dari 5 percobaan multisenter dan acak yang ekstensif telah dilakukan yang telah mengkonfirmasi manfaat terapi insulin intensif dibandingkan dengan tradisional dalam mencapai diabetes mellitus yang baik dan mencegah perkembangan nefropati diabetik di tahap mikroalbuminuria.

Saat menganalisa hasil penelitian ternyata tidak semua tingkat mikroalbuminuria bersifat reversibel meski dengan kompensasi metabolisme karbohidrat yang optimal. Dengan demikian, dalam Steno ditunjukkan penelitian bahwa tingkat mikroalbuminuria kurang dari 100 mg / hari kompensasi diabetes menyebabkan penurunan ekskresi albumin urin ke nilai normal untuk mikroalbuminuria> 100 mg / hari, bahkan kompensasi setelah berkepanjangan diabetes laju ekskresi albumin urin tidak berkurang .

Sejumlah besar studi blind terkontrol ganda acak dari ACE inhibitor durasi aktivitas nephroprotective 2-8 tahun pada pasien normotensif dengan diabetes tipe diabetom1 dengan nefropati diabetik pada langkah mikroalbuminuria. Semua penelitian tanpa pengecualian diperbolehkan untuk memberikan pendapat umum bahwa inhibitor ACE secara efektif menghambat perkembangan nefropati diabetes pada tahap mikroalbuminuria. Dalam studi yang paling besar menemukan bahwa dari 235 pasien dengan diabetes tipe 1 dengan mikroalbuminuria pada 2 tahun pengobatan proteinuria dikembangkan hanya 7% dari pasien yang menerima captopril, dan di 21% dari pasien yang menerima plasebo (The Mikroalbuminuria Captopril Study Group, 1996) . Pengobatan jangka panjang (lebih dari 8 tahun) dengan penghambat ACE pada pasien dengan mikroalbuminuria juga memungkinkan melestarikan fungsi penyaringan ginjal, mencegah penurunan GFR tahunan.

Data pengarang asing dan domestik mengenai penggunaan inhibitor ACE pada pasien diabetes melitus tipe 2 sedikit kurang dari pada penderita diabetes mellitus tipe 1, namun tidak kurang meyakinkan. Efek nefroprotektif yang diungkapkan dari penggunaan obat golongan ini diperoleh pada pasien tersebut. Penelitian jangka panjang, acak, double blind terhadap penggunaan inhibitor ACE pada pasien diabetes mellitus tipe 2 dengan mikroalbuminuria menunjukkan bahwa setelah 5 tahun pengobatan dengan obat tersebut, hanya 12% pasien yang mengembangkan proteinuria, sementara pengobatan plasebo pada 42% pasien. Tingkat pengurangan GFR tahunan pada pasien yang diobati dengan inhibitor ACE melambat 5 kali lipat dibandingkan pasien yang menerima plasebo.

Ketika mendeteksi dislipidemia (hiperkolesterolemia dan / atau hipertrigliseridemia) pada pasien dengan mikroalbuminuria, seperangkat tindakan diperlukan untuk menormalkan metabolisme lipid, karena hiperlipidemia merupakan salah satu faktor utama dalam perkembangan nefropati diabetik. Langkah-langkah ini mencakup terapi non-obat dan resep obat-obatan aktif. Terapi penurun lipid yang berhasil secara signifikan dapat memperlambat laju perkembangan nefropati diabetik.

Restorasi hemodinamik intrarenal terganggu dapat dicapai juga dengan metode non-obat, terutama dengan membatasi konsumsi protein hewani. Dalam penelitian eksperimental telah terbukti bahwa diet protein tinggi menyebabkan peningkatan hipertensi intraluminal dan, akibatnya, pada perkembangan glomerulosklerosis yang cepat. Untuk alasan ini, pada tahap mikroalbuminuria, disarankan agar konsumsi protein dengan makanan dikurangi secara moderat untuk mengurangi hipertensi intra-serebral. Kandungan protein yang optimal dalam diet pada tahap kerusakan ginjal ini tidak boleh melebihi 12-15% dari total kandungan kalori harian makanan, yang tidak lebih dari 1 g protein per kilogram berat badan.

Prinsip dasar pencegahan sekunder nefropati diabetik:

• ideal (optimal) kompensasi metabolisme karbohidrat - perawatan HALAc <7,5%;
• penggunaan inhibitor ACE dalam dosis penindas pada tingkat tekanan arteri normal dan dalam dosis medioterapi dengan tekanan darah meningkat;
• melakukan terapi penurun lipid (dengan hiperlipidemia berat);
• diet dengan pembatasan protein hewani (tidak lebih dari 1 g protein per 1 kg berat badan).

Profilaksis tersier

Pencegahan penurunan fungsi filtrasi ginjal secara cepat dan perkembangan gagal ginjal kronis pada pasien diabetes pada tahap proteinuretik nefropati diabetik disebut pencegahan tersier nefropati diabetik.

Faktor risiko azotvydelitelnoy penurunan cepat dalam fungsi ginjal pada pasien diabetes dalam tahap proteinuria: NA1s> 8%, tekanan darah> 130/85 mmHg, hiperlipidemia (serum total kolesterol lebih 5,2 mmol / L, trigliserida serum lebih besar dari 2, 3 mmol / l), proteinuria lebih besar dari 2 g / d, diet protein tinggi (lebih dari 1 gram protein per 1 kg berat badan), tidak ada pengobatan sistemik hipertensi (khususnya, inhibitor ACE).

Melanjutkan dari faktor risiko yang tercatat untuk perkembangan cepat gagal ginjal kronis, prinsip terapeutik utama pada tahap ini adalah kompensasi metabolisme karbohidrat, koreksi tekanan darah, terapi penurunan lipid, diet rendah protein.

Pada pasien diabetes tipe 1, metode yang paling rasional untuk mempertahankan kompensasi / subkompensasi metabolisme karbohidrat pada tahap proteinuria adalah metode terapi insulin intensif; pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 - penggunaan obat hipoglikemik oral. Dengan ketidakefektifannya, pasien dipindahkan ke terapi insulin.

Pada tahap proteinuria dari keberhasilan pemilihan obat antihipertensi, nasib masa depan penderita diabetes tergantung. Jika pasien dengan nefropati diabetes parah berhasil menstabilkan tekanan darah pada tingkat yang tidak lebih dari 130/85 mmHg, penurunan fungsi filtrasi ginjal melambat 3-5 kali, yang secara signifikan mendorong waktu timbulnya gagal ginjal terminal. Yang paling efektif pada pasien dengan nefropati diabetik pada tahap proteinuria adalah inhibitor ACE, yang memiliki efek antihipertensi dan nefroprotektif yang kuat. Untuk meningkatkan efek antihipertensi, obat golongan ini dapat dikombinasikan dengan calcium channel blocker, diuretik, beta-blocker.

Untuk memulai terapi penurun lipid aktif pada diabetes melitus seharusnya hanya setelah pencapaian kompensasi (atau subkompensasi) metabolisme karbohidrat. Jika kadar kolesterol dipertahankan setelah ini, terapi penurun lipid non-drug-induced 5.2-6.2 mmol / l diresepkan, yang mencakup kepatuhan terhadap diet rendah kolesterol, perluasan aktivitas fisik, pembatasan asupan alkohol, dll. Jika dalam 3 bulan aktivitas semacam itu tidak dilakukan, menyebabkan penurunan tingkat kolesterol, kemudian meresepkan terapi penurun lipid obat.

Terapi penurun lipid obat aktif diresepkan segera jika kadar kolesterol serumnya sangat tinggi (lebih dari 6,5 mmol / l), karena nilai kolesterol tersebut dikaitkan dengan risiko kematian tinggi akibat patologi kardiovaskular.

Pada tahap proteinuria yang diucapkan, penurunan asupan protein hewani yang lebih parah diperkenalkan - sampai 0,7-0,8 g per 1 kg berat badan. Pembatasan semacam itu diperlukan untuk mengurangi beban hemodinamik pada ginjal, dipicu oleh diet protein tinggi, dan mengurangi beban filtrasi protein pada ginjal. Keefektifan diet protein rendah pada pasien diabetes telah terbukti sejak lama dalam banyak penelitian klinis yang menunjukkan penurunan proteinuria, perlambatan penurunan progresif fungsi filtrasi ginjal, stabilisasi tekanan darah pada pasien dengan tahap nefropati diabetik yang ditandai. Pembatasan asupan protein hewani seperti itu harus diamati tidak hanya untuk pasien dengan proteinuria sedang, tetapi juga untuk pasien dengan sindrom nefrotik yang dikembangkan, bila kehilangan protein dalam urin melebihi 3,5 g / hari.