Ulkus trofik pada diabetes

Relevansi terapi lesi kaki memerlukan identifikasi sindrom kaki diabetik. Ulkus trofik pada diabetes adalah kondisi patologis kaki dalam patologi sistem endokrin ini, yang terjadi dengan latar belakang kerusakan saraf perifer, pembuluh darah, kulit dan jaringan lunak, tulang dan sendi dan dimanifestasikan oleh defek ulseratif akut dan kronis, lesi tulang dan sendi, proses purulen-nekrotik dan gangren-iskemik.

Komponen utama pengobatan kompleks ulkus trofik pada diabetes:

• kompensasi penyakit dengan stabilisasi kadar gula darah dengan meresepkan insulin dan obat antidiabetik lainnya;
• imobilisasi atau pembongkaran anggota tubuh yang terpengaruh;
• terapi lokal lesi ulseratif-nekrotik menggunakan pembalut modern;
• terapi antibiotik bertarget sistemik;
• meringankan iskemia kritis
• perawatan bedah, termasuk, tergantung pada situasinya, revaskularisasi anggota tubuh, nekrektomi di area cacat ulkus dan cangkok kulit.

Pengobatan tukak trofik pada diabetes merupakan tindakan yang paling penting untuk mencegah perkembangan komplikasi berat yang menyebabkan kehilangan anggota tubuh. Menurut berbagai penulis, pengobatan rawat jalan selama 6 hingga 14 minggu diperlukan untuk penyembuhan total defek tukak. Penyembuhan defek tukak yang rumit (osteomielitis, phlegmon, dll.) memerlukan waktu yang lebih lama, dengan terapi rawat inap saja berlangsung selama 30-40 hari atau lebih.

Untuk melakukan terapi yang adekuat, perlu dilakukan evaluasi terhadap semua faktor yang mempengaruhi penyembuhan defek ulseratif seperti ulkus trofik pada diabetes:

• neuropati (penentuan sensitivitas getaran menggunakan garpu tala bertingkat, nyeri, sensitivitas sentuhan dan suhu, refleks tendon, elektromiografi);
• status vaskular (pulsasi arteri, USG Doppler arteri dan angioscanning dupleks, saat merencanakan operasi rekonstruksi - angiografi, termasuk angiografi resonansi magnetik);
• gangguan mikrosirkulasi (ketegangan oksigen transkutan, flowmetri Doppler laser, termografi, dll.);
• volume dan kedalaman kerusakan jaringan (penilaian visual dan revisi luka, fotometri, USG jaringan lunak, radiografi, CT, MRI);
• faktor infeksi (penentuan kualitatif dan kuantitatif semua jenis mikroflora dengan penilaian sensitivitas antibakteri).

Deformasi kaki dan gangguan biomekanik menyebabkan redistribusi tekanan yang tidak normal pada permukaan plantar kaki, sehubungan dengan itu, pelepasan beban kaki merupakan dasar untuk pencegahan dan pengobatan cacat ulseratif diabetik. Ulkus trofik pada diabetes tidak dapat sembuh sampai beban mekanis pada kaki dihilangkan. Hal ini dicapai dengan menggunakan sol dan sepatu ortopedi, orthosis kaki, yang dipilih secara individual untuk setiap pasien di pusat ortopedi khusus. Dalam kasus yang lebih parah, serta selama perawatan pasien rawat inap, istirahat di tempat tidur, kruk, dan kursi roda digunakan.

Ulkus trofik plantar yang tidak rumit pada diabetes dapat diobati dengan baik dengan sepatu bot yang dapat dilepas yang terbuat dari bahan sintetis ringan (gips kontak total). Bahan-bahan ini (Scotchcast-3M dan Cellocast-Lohmann) tidak hanya sangat kuat, tetapi juga ringan, yang menjaga mobilitas pasien. Mekanisme pembongkaran saat menerapkan perban ini terdiri dari mendistribusikan kembali beban ke arah tumit, sehingga menghasilkan penurunan tekanan pada telapak kaki yang menanggung cacat ulkus. Saat membentuk perban dalam proyeksi ulkus trofik plantar pada diabetes, jendela dibuat untuk menghindari dukungan pada area cacat ulkus. Perban dapat dilepas, yang memungkinkannya digunakan hanya saat berjalan dan memudahkan perawatan. Penerapan perban dikontraindikasikan jika terjadi iskemia tungkai, edema tungkai, dan perubahan inflamasi.

Ulkus trofik pada diabetes diobati secara berbeda. Terapi ini bergantung pada kondisi, tahap proses luka. Terapi dan perawatan lokal sendiri dapat mengkompensasi kerusakan jangka panjang, neuropati, dan iskemia, tetapi pilihan strategi terapi lokal yang memadai memungkinkan Anda untuk mempercepat proses perbaikan. Ulkus trofik pada diabetes tidak dapat diobati dengan antiseptik agresif (hidrogen peroksida, kalium permanganat, dll.), yang memiliki efek merusak tambahan pada jaringan karena neuropati dan iskemia. Permukaan ulkus harus diobati dengan aliran larutan natrium klorida isotonik. Untuk mengobati lesi ulseratif, mereka mencoba menggunakan pembalut interaktif yang tidak mengandung komponen sitotoksik. Ini termasuk sediaan dari kelompok hidrogel dan hidrokoloid, alginat, pembalut luka biodegradable berdasarkan kolagen, pembalut luka atraumatik mesh dan agen lain yang diresepkan tergantung pada tahap proses luka dan karakteristik perjalanannya, sesuai dengan indikasi dan kontraindikasi untuk penggunaan pembalut tertentu.

Bahasa Indonesia: Jika terdapat hiperkeratosis yang jelas di lingkar ulkus trofik pada diabetes dan dalam pembentukan jaringan nekrotik, metode yang diterima secara umum dianggap sebagai penghilangan mekanis area hiperkeratosis dan nekrosis jaringan menggunakan pisau bedah. Terlepas dari kenyataan bahwa studi perbandingan berkualitas tinggi tentang efektivitas eksisi jaringan yang rusak dengan pisau bedah dan pembersihan autolitik atau kimia belum dilakukan, para ahli sepakat bahwa metode terbaik adalah pembedahan. Dalam kasus ulkus trofik yang rumit pada diabetes (phlegmon, tendinitis, osteomielitis, dll.), perawatan bedah fokus purulen-nekrotik dengan pembukaan lebar seluruh proses patologis dan pengangkatan jaringan yang tidak dapat hidup diindikasikan. Ulkus trofik yang tidak rumit pada diabetes, yang terjadi dengan iskemia tungkai yang parah, tidak diobati dengan nekrektomi, karena intervensi aktif apa pun dalam situasi ini dapat menyebabkan perluasan cacat ulkus, aktivasi infeksi, dan perkembangan gangren pada bagian kaki.

Ulkus trofik pada diabetes yang rumit karena infeksi merupakan kondisi yang mengancam jiwa, karena pada kasus lanjut atau dengan pengobatan yang tidak memadai menyebabkan amputasi anggota tubuh yang tinggi pada 25-50% kasus. Apakah pasien lebih rentan terhadap perkembangan lesi infeksi daripada pasien tanpa penyakit yang mendasarinya adalah masalah yang kontroversial. Namun, tidak diragukan lagi bahwa konsekuensi infeksi pada sindrom kaki diabetik lebih parah, yang kemungkinan besar disebabkan oleh keunikan dan kompleksitas struktur anatomi kaki, serta kekhasan respons inflamasi akibat gangguan metabolisme, neuropati, dan iskemia. Agen penyebab infeksi superfisial ulkus trofik pada diabetes, yang secara klinis diwakili oleh selulitis, dalam kasus-kasus khas adalah kokus aerobik dan anaerobik gram positif. Ulkus trofik pada diabetes, yang diperumit oleh perkembangan infeksi kaki bagian dalam dengan keterlibatan tendon, otot, sendi, dan tulang dalam proses purulen-nekrotik, serta dalam kasus iskemia jaringan, infeksi tersebut bersifat polimikroba dan biasanya terdiri dari asosiasi kokus gram positif, batang gram negatif, dan anaerob. Terapi antibakteri dalam situasi ini telah dipastikan efektif dalam berbagai penelitian acak dengan tingkat rekomendasi "A". Dalam kasus selulitis, siprofloksasin atau ofloksasin dengan klindamisin atau metronidazol, levofloksasin atau moksifloksasin dalam monoterapi, penisilin yang dilindungi (amoksiklav, dll.) diresepkan sebagai terapi antibakteri empiris. Selain skema di atas, kombinasi sefalosporin generasi III-IV dengan metronidazol, sulperazon, dan karbapenem digunakan untuk infeksi kaki bagian dalam.

Tanda-tanda iskemia kritis diringankan dengan berbagai intervensi bypass, metode endovaskular (angioplasti transluminal subkutan, pemasangan stent arteri, dll.) atau kombinasi kedua teknik tersebut. Revaskularisasi anggota tubuh secara teknis memungkinkan pada sebagian besar pasien dengan sindrom kaki diabetik bentuk iskemik. Setelah iskemia anggota tubuh dihilangkan dan mikrosirkulasi normal dipulihkan, jalannya proses luka di area defek ulkus sama pada pasien dengan sindrom kaki diabetik bentuk iskemik, campuran, dan neuropatik dan memiliki prognosis yang baik. Jika aliran darah tidak dapat dipulihkan dengan revaskularisasi anggota tubuh, maka ulkus trofik pada diabetes dikaitkan dengan risiko tinggi kehilangan anggota tubuh.

Setelah rekonstruksi arteri ekstremitas bawah, perlu untuk berhenti merokok, mengontrol hipertensi dan dislipidemia, dan meresepkan asam asetilsalisilat dan disagregan trombosit. Sejumlah penelitian terkontrol plasebo telah menunjukkan bahwa pengobatan farmakologis, termasuk pemberian obat prostaglandin E: (alprostadil), memiliki efek positif pada aliran darah perifer pada pasien dengan iskemia ekstremitas kritis, tetapi saat ini tidak ada data yang meyakinkan tentang efektivitas terapi tersebut untuk pengenalan obat-obatan atau rejimen pengobatan tertentu ke dalam praktik sehari-hari.

Situasi serupa juga terjadi dalam pengobatan neuropati diabetik. Dari obat-obatan yang digunakan, preparat asam tioktik (thioctacid), multivitamin (milgamma, dll.), dan actovegin digunakan. Efektivitas obat-obatan ini untuk pengobatan patologi seperti tukak trofik pada diabetes belum dipelajari dari sudut pandang kedokteran berbasis bukti. Namun, penelitian acak tentang penghapusan gejala dan manifestasi neuropati dengan preparat asam tioktik telah mengungkapkan efektivitasnya yang relatif rendah baik secara mandiri maupun dibandingkan dengan plasebo.

Pada tahap II proses luka, penanganan bedah sindrom kaki diabetik harus diselesaikan dengan operasi rekonstruktif dan restoratif menggunakan berbagai teknik bedah plastik untuk mempertahankan fungsi penyangga kaki dan rehabilitasi pasien lebih awal. Untuk penanganan bedah defek ulseratif plantar, area ujung tunggul kaki, dan area tumit, berbagai metode cangkok kulit lapisan penuh digunakan. Teknik yang paling umum digunakan adalah cangkok flap fasiokutaneus rotasional, dalam beberapa kasus, flap plantar fasiokutaneus bilobed menurut Zimani-Osborne digunakan, dan cangkok dengan flap VY geser kaki menurut Dieffenbach digunakan. Ketika patologi plantar dikombinasikan dengan osteomielitis kepala metatarsal atau osteoartritis sendi metatarsofalangeal, cangkok dengan flap kulit dorsal jari kaki yang bergeser digunakan. Untuk menutup defek ulser plantar yang besar, dimungkinkan untuk menggunakan flap kulit-fasia rotasional yang diambil dari permukaan kaki yang tidak menyangga. Luka donor kemudian ditutup dengan penutup kulit yang dibelah.

Belum ada penelitian acak multisenter besar yang mengonfirmasi efektivitas metode plastik untuk menutup tukak trofik pada diabetes dibandingkan dengan metode pengobatan konservatif, tetapi para ahli sepakat bahwa perawatan bedah adalah cara yang lebih cepat dan lebih hemat biaya untuk menghilangkan penyakit ini.

Menurut beberapa penelitian, prognosis untuk pengobatan patologi seperti tukak trofik pada diabetes tidak bergantung pada durasi penyakit, tetapi usia pasien yang lanjut usia dan pikun memiliki dampak yang signifikan terhadap hasil pengobatan dan dikaitkan dengan risiko tinggi amputasi anggota tubuh.