Varikokel: ikhtisar informasi

Varicocele pertama kali menggambarkan Celcius pada abad ke-1 Masehi dalam bentuk "pembuluh darah membengkak dan berliku-liku di atas testis, yang kurang dari yang sebaliknya." Pada 1889 WH Bennet membangun hubungan antara perubahan skrotum dan kegagalan testis fungsional. Dia memberi definisi varicocele sebagai "kondisi patologis pembuluh darah dari kabel spermatika, yang, dalam banyak kasus, terjadi karena atau kombinasi dengan kegagalan testis fungsional." Ini adalah kriteria konsistensi fungsional testis dan menentukan minat dokter dalam penyakit urologis ini. Hal ini disebabkan oleh situasi demografi yang diamati di kebanyakan negara maju. Setidaknya 40% dari perkawinan tidak subur adalah karena ketidaksuburan pria. Dalam hal ini, masalah varicocele, yang mempengaruhi hingga 30% pria, dianggap sebagai penyebab penurunan kesuburan pada 40-80% kasus, menjadi semakin mendesak.

Ambiguitas dan inkonsistensi pendekatan dan interpretasi yang ada dicatat pada tahap definisi terminologi penyakit ini. Varises - varises (selangkangan) vena lobus (plexus pampiniformis) pleksus dari tali spermatika, disertai refluks vena intermiten atau permanen.

Epidemiologi

Varicocele adalah salah satu penyakit yang paling umum di antara pria, yang frekuensinya bervariasi sesuai dengan data dari penulis yang berbeda, dari 2,3 sampai 30%. Memiliki prasyarat bawaan untuk pembangunan, kejadian pada kelompok usia yang berbeda tidak seragam.

Pada usia prasekolah, tidak melebihi 0,12% dan meningkat seiring pertumbuhan dan pematangan. Varikokel yang paling sering diamati pada usia 15-30 tahun, serta di antara atlit dan pekerja manual.

Penyebab varicoceles

Pada tahun 1918, O. Ivanissevich mendefinisikan varikokel sebagai "sindrom klinis anatomis, anatomis dimanifestasikan oleh varicose di dalam skrotum, dan secara klinis oleh refluks vena, misalnya, yang disebabkan oleh kegagalan katup." Dia melihat adanya keterkaitan antara varikokel dengan kegagalan katup vena testis, yang menyebabkan aliran darah retrograde di sepanjangnya. Kemudian hal ini dikonfirmasi sehubungan dengan pengenalan studi vaskular ke dalam praktik klinis, yang memungkinkan untuk menilai secara visual kondisi vena spermatika internal sepanjang seluruh tubuhnya. Konsep yang menentukan untuk hari ini adalah konsep yang memperlakukan varicocele bukan sebagai penyakit independen, namun sebagai gejala anomali perkembangan atau penyakit vena kava inferior atau pembuluh darah ginjal.

Variabilitas ekstrim dalam struktur kedua sistem vena pada umumnya, baik vena ginjal kiri dan kanan merupakan konsekuensi pengurangan reduksi vena kardinal dan vaskular. Aliran darah yang retrograde diamati dengan adanya katup bawaan (primer) bawaan pada vena testikel, dan juga kelemahan genetis dinding vena akibat keterbelakangan lapisan otot, displasia jaringan ikat yang menyebabkan insufisiensi katup primer. Insufisiensi katup sekunder terjadi akibat hipertensi vena pada sistem vena kava inferior dan vena ginjal. Dalam kasus seperti itu, varikokel dianggap sebagai bypass reno-caval anastomosis (melalui vena spermatis internal dan eksternal ke dalam iliaka umum), yang memberi kompensasi hipertensi vena ginjal. Mengingat fitur anatomi, yang terdiri dalam kenyataan bahwa testieular Wina kiri mengalir ke vena ginjal dan hak dalam kebanyakan kasus langsung ke vena inferior dan hanya 10% di vena ginjal yang tepat, struktur menonjol dalam morbiditas varikokel leftside - 80-86% RHD - 7-15%, bilateral - 1-6% kasus.

Setiap negara yang abnormal pada skrotum, kanalis inguinalis, perut (hernia), ginjal, dan vena cava inferior, yang mengarah ke kompresi korda spermatika, peningkatan tekanan perut, tekanan di bagian bawah vena berlubang dan ginjal, yang menghambat arus keluar dari pembuluh darah dari korda spermatika, mempertimbangkan reflyuksiruyuschego alasan aliran darah dan pengembangan varikokel.

Alasan utama kenaikan permanen tekanan hidrodinamik pada pembuluh darah renal dan sistem refluks reno-testisular: stenosis vena ginjal, lokasi retroaortik vena ginjal kiri, renal urus annular, fistula arteriovenosa. Varikotsele dalam kasus seperti ini didefinisikan sebagai dalam ortho- dan dalam klasis, ia ada sejak kecil dan berlanjut. Perhatian khusus diberikan pada sifat refluks intermiten, sering diamati dengan tang aorto-mesenterika, yang dianggap salah satu penyebab varikokel ortostatik. Terkadang penyakit urologis ini berkembang dengan tumor pada ginjal kiri, rongga perut, menekan kolektor vena utama, dengan kecenderungan berkembang dengan cepat saat tumor tumbuh.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogenesis

Peran faktor patogenetik yang menyebabkan gangguan spermatogenesis pada varikokel belum sepenuhnya terbentuk. Mereka termasuk:

• hipertermia lokal;
• hipoksia;
• pelanggaran penghalang hematotestik, termasuk dari sisi kontralateral karena aliran darah agunan, yang menyebabkan perkembangan antibodi antisperma;
• kelebihan produksi hidrokortison dalam hipertensi vena adrenal;
• gangguan aparatus reseptor dan steroidogenesis;
• gangguan hubungan timbal balik dari testis-hipofisis-hipotalamus.

Peran defisiensi androgen, baik relatif maupun absolut dan kelainan hormonal lainnya saat ini sedang dipelajari. Baru-baru ini, pengaruh faktor genetik yang menyebabkan terjadinya pelanggaran spermatogenesis pada varikokel telah diteliti. Sebuah korelasi langsung antara tingkat manifestasi varikokel dan tingkat gangguan spermatogenesis tidak ada pertanyaan tentang efek varikokel ekstrafunkikular pada spermatogenesis sedang dipelajari. Dengan mempertimbangkan karakteristik anatomi dan fisiologi dari struktur pembuluh darah cremasteric dan sistem vena superfisial dari testis tidak ada konsensus tentang pentingnya patogenetik untuk jenis gametogenesis reflyuksiruyuschego darah, kadang-kadang diamati pada tingkat dalam sistem vaskular.

[6], [7], [8]

Gejala varicoceles

Gejala aliran varikokel tak kentara. Terkadang pasien mencatat tingkat keparahan dan rasa sakit di bagian kiri skrotum, yang harus dibedakan dari penyakit inflamasi pada organ skrotum.

Formulir

Bergantung pada sifat hubungan phlebo-testicular, Coolsaet mengidentifikasi tiga tipe hemodinamik dari refluks:

• Reno-testicular:
• ileo-testis;
• dicampur.

Dalam hal keparahan, ada sejumlah besar klasifikasi varicocele.

[9], [10], [11]

Derajat varicocele oleh WHO (1997)

• Derajat varikokel - pembuluh darah yang membesar menonjol melalui kulit skrotum, terlihat jelas. Testis dikurangi ukurannya, memiliki konsistensi testis.
• II derajat varikokel - vena dilatasi tidak terlihat, namun teraba dengan baik.
• III derajat varikokel - pembuluh darah melebar hanya ditentukan dengan tes Valsalva.

Varikokel asimtomatik ditentukan dengan bantuan tes batuk atau dengan dopplerometri skrotum dengan menggunakan uji Valsalva.

Dalam praktek rumah tangga, klasifikasi Yu.F. Isakova (1977), berdasarkan gradasi balik manifestasi penyakit, berbeda dengan klasifikasi WHO.

• Derajat varikokel teraba hanya dengan Valsalva (tegang) pada orthostasis.
• II derajat - varicocele didefinisikan dengan baik palpasi dan visual. Testis belum berubah.
• III derajat diutarakan dilatasi vena pleksus pleksus. Testis dikurangi ukurannya, memiliki konsistensi testis.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostik varicoceles

Diagnosis varikokel didasarkan pada studi palpasi, ultrasound dan Doppler. Metode non-invasif, ultrasound dikombinasikan dengan pemetaan dopplerografi pembuluh darah ginjal dan vena testis memiliki sensitivitas terbesar. Penelitian dilakukan di ortho- and clinostasis dengan penilaian wajib terhadap sifat perubahan aliran darah (laju aliran darah vena ginjal, laju dan durasi refluks testis) dengan tes Valsalva dan transfer pasien ke posisi ortostatik. Biasanya, diameter testis pada tingkat skrotum tidak lebih dari 2 mm, kecepatan aliran darah tidak melebihi 10 cm / s, refluksnya tidak ditentukan. Dengan varikokel subklinis, diameter vena testis meningkat menjadi 3-4 mm, refluks pendek (sampai 3 s) ditentukan dengan tes Valsalva.

Peningkatan lebih lanjut pada parameter refluks sesuai dengan tahap proses patologis yang lebih jelas. Melakukan penelitian dengan menggunakan teknik ini memungkinkan sebagian besar kasus untuk menganjurkan jenis varicocele hemodinamik, untuk mengungkapkan tanda-tanda hipertensi vena ginjal dan untuk mengidentifikasi bentuk subklinis penyakit yang sulit didiagnosis pada palpasi, yang dianggap sebagai metode subjektif untuk menilai kondisi kabel spermatika dan unsur-unsurnya. Urin diperiksa sebelum dan sesudah aktivitas fisik. Tes marjinal positif (munculnya mikrohematuria, proteinuria) menunjukkan hipertensi vena ginjal, negatif - tidak mengecualikan kehadiran yang terakhir, karena aliran darah shunt reno-kavalase melalui sistem vena testis cukup untuk mengimbanginya. Dalam kasus tersebut, tes pawai bisa menjadi positif setelah berpakaian, kliping atau embolisasi vena testikel karena memperburuk hipertensi vena ginjal.

Metode ultrasound memiliki sensitivitas tinggi dan dianggap yang utama dalam diagnosis varikokel, metode x-ray invasif juga relevan dan memiliki visibilitas dan informativitas terbaik. Antegrade phlebotestickography dan retrograde renal phlebography dengan phlebotestoculography retrograde dan multipoint phlebotonometry digunakan pada kasus yang tidak jelas dan dalam diagnosis bentuk berulang dari penyakit ini. Kadang nefrosintigrafi dinamis dilakukan untuk menentukan keadaan fungsional ginjal. Bergantung pada hasil survei, jenis intervensi bedah dipilih.

Diagnosis varikokel memiliki tugas sebagai berikut:

• penentuan tipe hemodinamik varikokel;
• evaluasi tingkat keparahan hipertensi vena ginjal, sifat dan tingkat keparahan refluks vena;
• studi tentang status hormonal awal dan spermatogenesis.

Diperlukan studi semiological, MAR-test profil studi hormonal (konsentrasi testosteron, estradiol, prolaktin, hormon perangsang folikel (FSH), lyuteiniziruyushego hormone (LH), mayoritas pasien dengan studi semiological didiagnosis pathospermia berbagai tingkat keparahan, yang terdiri dalam mengurangi konsentrasi bentuk ponsel aktif spermatozoa dan peningkatan jumlah bentuk patologis. Pada 60% pasien mencatat oligospermia.

Kata-kata dari varikokel diagnosis

Orthostatic left varicocele, stadium II, tipe hemodinamik, oligoastenozoospermia, pernikahan tidak subur.

Perepakan aortometri, hipertensi vena ginjal intermiten, vokokel sisi kiri ortostatik, stadium III, tipe hemodinamik, asthenoteratozoospermia, pernikahan tidak subur.

[16], [17], [18], [19], [20]

Pengobatan varicoceles

Vaksinasi non-obat

Pengobatan vaksinasi konservatif tidak ada.

Vaksinasi obat

Pengobatan varikotsele digunakan pada periode pasca operasi untuk merangsang spermatogenesis. Ini termasuk vitamin, aditif makanan aktif secara biologis (mengandung selenium dan seng) dan sediaan hormon (androgen, chorionic gonadotropin), ditentukan untuk indikasi ketat oleh kursus di bawah kontrol laboratorium yang ketat.

[21], [22], [23]

Operasi varicocel

Sampai saat ini, varicocele digunakan sekitar 120 jenis operasi. Beberapa dari mereka hanya memiliki makna sejarah. Manual manual saat ini dibagi menjadi dua kelompok.

Saya kelompok - melestarikan graft ginjal. Ini termasuk operasi shunting: proksimal testiculo-ical dan proksimal testiculophrenic vascular anastomoses. Penerapan anastomosis bi-directional tidak dianjurkan.

Kelompok II - tidak mempertahankan shunt transplantasi.

• Suprainguinal tidak selektif.
  • Operasi A. Palomo (1949) - vena spermatis internal dibelah bersamaan dengan semua struktur vaskular yang menyertainya.
  • Operasi A.P. Erokhina (1979) ligasi pembuluh darah vena dan arteri internal dengan pelepasan pembuluh limfatik, untuk visualisasi terbaik yang menerapkan pengenalan larutan indigo carmine untuk kulit putih telur.
  • Operasi Bernardi, Kondakova dan manfaat lainnya.
• Supraingivalnie selektif.
  • Operasi O. Ivanissevich (1918).
  • Ligasi tinggi vena testis.
  • Pembedahan Speriongano (1999) - ligasi vena pada cincin dalam kanal inguinalis di bawah kendali sonografi Doppler warna intraoperatif.
• Subpektif selektif.
  • Ligasi subinginal dari vena testis (metode mikrosurgis).

Yang lebih suka intervensi rekonstruktif vaskular dan selektif supra dan subgingual, disarankan untuk menggunakan teknik pembesaran dan presisi optik. Eksekusi intervensi bedah dengan penggunaan teknik mikrosurgif memungkinkan, di satu sisi, mengurangi jumlah kambuh dengan meningkatkan keefektifan intervensi, dan di sisi lain - untuk mengurangi jumlah komplikasi yang terkait dengan diferensiasi yang sulit dari unsur-unsur tali spermatika dan struktur vaskular yang menyertai vena seminiferus internal.

Operasi yang paling umum adalah menurut Ivanissevich. Ligasi dan persilangan vena testis kiri menyela aliran darah terbalik dari vena ginjal ke pleksus pangkal paha, yang berhubungan dengan varises yang tersingkir.

Namun, dalam operasi ini, menghilangkan varicocele, mengalami perubahan anastomosis renocaval vena, pengembangan kompensasi sehubungan dengan sulitnya aliran keluar vena dari ginjal. Mengingat penyebab varikotsele tidak hanya refluks pada vena testis, namun juga meningkatkan aliran darah arteri ke testis sepanjang arteri testis. A. Palomo (1949) mengusulkan untuk mengikat vena dan arteri bersama-sama. Dalam operasi ini, vena testikel dibalut bersamaan dengan yang menyertainya dalam bentuk batang tipis berkerut dengan arteri ovarium. Hal ini membuktikan bahwa ligasi arteri testis tidak menyebabkan pelanggaran suplai darah ke testis dan atrofinya, asalkan aliran masuk arteri ke sana dipelihara sepanjang arteri mani eksternal dan arteri vas deferens. Telah ditetapkan bahwa spermatogenesis dipulihkan lebih lambat saat testis diligasi.

Pendahuluan sebelum operasi 0,5 ml larutan 0,4% dari indigo carmine untuk testis pada sel telur memungkinkan untuk melihat jalur limfatik proksimal dari berkas vaskular testis kiri selama operasi pada anak-anak dan untuk menghindari persendian tanpa disengaja bersama dengan arteri dan vena.

Kekambuhan varikokel berkembang dalam kasus batang vena tipis yang belum diikat selama operasi, menyertai yang utama. Aliran darah balik yang tersisa melalui pembuluh darah ini dengan cepat mengubahnya menjadi batang yang lebar. Kotoran selaput testis yang muncul setelah operasi (pada 7% kasus) berkembang akibat blok aliran keluar limfatik dari testis.

Laparoskopi kliping dari vena testis

Varicoctomy laparoskopi dianggap sebagai analog endoskopi minimal invasif dari intervensi supra-inginal terbuka. Kontraindikasi - beberapa intervensi bedah pada organ perut di anamnesia. Salah satu keuntungan penting adalah kemungkinan melakukan kliping laparoskopi vena dalam lesi bilateral. Syarat tinggal di rumah sakit - dari 1 sampai 3 hari.

Untuk mengidentifikasi pembuluh limfatik di bawah testis testis, perlu diperkenalkan methylthioninium chloride dan pisahkan pembuluh arteri dan limfatik secara hati-hati, yang dianggap sebagai tindakan pencegahan kambuh.

Menurut I.V. Podzubnogo dkk., Kelebihan oklusi laparoskopi vena testis dibandingkan dengan angioembolisasi lebih menjanjikan dan menguntungkan secara ekonomi.

Teknik oklusi laparoskopi dari vena testis. Operasi dilakukan di bawah anestesi endotrakeal. Setelah menerapkan karboksiperitoneum pada titik 1, trocar 5 mm dimasukkan di dekat pusar dan revisi rongga perut dilakukan dengan menggunakan laparoskop 5 mm. Seringkali dalam operasi, mereka menemukan paku dengan kolon sigmoid, yang terpisah. Mendeteksi bejana testikel. Dengan paku, testis divisualisasikan ke kiri dengan kurang jelas dari pada ke kanan. Lakukan tes Valsalva (peras testis dengan tangan - testis ditarik ke bawah oleh dokter, tidak ikut operasi), setelah itu pembuluh-pembuluhnya diungkap lebih jelas. Di ruang retroperitoneal, 5-8 ml larutan procaine 0,5% diberikan. Insisi melintang dibuat di atas kapal sepanjang 1,5-3,0 cm. Arteri dipisahkan dari pembuluh darah, setelah itu dipotong dan dilintasi. Meningkatkan laparoskopi memungkinkan Anda melihat pembuluh limfatik dan membiarkannya utuh. Hati-hati periksa apakah semua pembuluh darah disilangkan, karena kadang pembuluh darah terlihat sangat dekat dengan arteri, yang sulit dibedakan.

Itulah sebabnya hati-hati dan hati-hati memeriksa arteri pada tingkat pembuluh darah yang melintang. Ulangi tes Valsalva untuk memastikan tidak adanya perdarahan. Setelah revisi rongga perut, desulfasi dilakukan dan 5 mm trocars diangkat. Jahit hanya kulitnya. Melakukan operasi laparoskopi dengan menggunting vena testis dibandingkan dengan operasi terbuka memiliki kelebihan.

Diberikan di atas, harus disimpulkan bahwa seiring dengan berbagai macam manfaat bedah yang ditawarkan untuk pengobatan varikokel, operasi laparoskopi yang dilakukan sesuai indikasi ketat dianggap sebagai alternatif yang layak.

Evlebovascular phlebosclerosis

Dilakukan bersamaan dengan phlebography dan phlebotonometry, ditunjukkan saat tipe hemodinamik pertama varicocele diidentifikasi, tidak adanya penyakit organik (stenosis, lokasi vena renal retroaortik), dan hipertensi vena ginjal.

Pengangkatan endovaskular vena testikel merupakan alternatif pembedahan pada anak-anak dan orang dewasa. Untuk oklusi endovaskular, berbagai bahan digunakan: emboli spiral. Lem jaringan, perangkat payung kawat, silinder pemisah, skleropreparasi, dll. Lakukan kateterisasi vena femoralis sesuai dengan Seldinger. Setelah superselektif merasakan vena testis, salah satu preparat trombotik (8-15 ml) disuntikkan ke dalamnya, mundur 5-8 cm dari mulut vena testis. Tidak adanya kontras vena testis pada tingkat puncak iliaka 30 menit setelah pemberian sediaan sklerosis menunjukkan trombosis pembuluh darah.

Kontak langsung dari zat trombosis dengan darah pasien sangat penting. Trombosis terjadi pada persiapan thrombotic border - darah. Beberapa penulis merekomendasikan untuk menyediakan batas yang relatif tetap antara persiapan trombotik dan darah selama 2-3 menit dan tidak mengisi seluruh vena testis dengan larutan sediaan trombosis. Trombosis rata-rata berakhir dalam 20-25 menit.

Metode ini dikontraindikasikan pada jenis pembuluh darah yang longgar. Kekurangan metode: kemungkinan rekansosialisasi dan masuknya zat sklerosis ke dalam aliran darah umum, flebitis pada pleksus pangkal paha. Untuk menyingkirkan komplikasi terakhir, dianjurkan untuk mengencangkan tali mani yang ketat di pintu masuk skrotum selama penyuntikan persiapan trombotik.

Kontraindikasi absolut untuk oklusi endovaskular pada anak-anak:

• Diagnosis rongga testis testis dan testis testis besar, yang menurutnya obat sklerosis dislokasi ke dalam vena sentral, yang menyebabkan masuknya sirkulasi sistemik;
• Tidak adanya oklusi batang vena testikel yang distal terhadap agunan ini;
• Tidak adanya tanda-tanda fluktuasi refluks ginjal-ovarium, yang dapat disebabkan oleh tidak adanya varikokel, atau oleh aliran abnormal vena testis abnormal ke dalam vena lumbar bawah yang lebih rendah, dan lain-lain;
• Diagnosis dari satu batang vena testikel, disertai tanda tanda hipertensi vena ginjal, hematuria dan protenuria dengan kombinasi satu batang dengan agenesis ginjal kanan.

Keuntungan dari metode skleroterapi transemutan perifer endovaskular dari vena testis kiri:

• manipulasi dilakukan dengan anestesi lokal;
• masa rawat inap dikurangi menjadi 2-3 hari;
• metode ini memungkinkan untuk menghindari intervensi bedah;
• Obat sklerosis menyebabkan trombosis tidak hanya 1 batang vena testis, tapi juga anastomosis kecil;
• Embolisasi membantu untuk menghindari limfostasis dan hidrokel;
• Hal ini dimungkinkan untuk kembali membungkus jika kambuh terjadi.

Masing-masing metode yang terdaftar dari kelompok kedua memiliki kelebihan dan kekurangan, dan aplikasinya sangat dimotivasi oleh preferensi individu ahli urologi. Pilihan antara intervensi kelompok pertama dan kedua dianggap sebagai prinsip.

Varikotsele jenis 1 hemodinamik dengan penyempitan organik dari vena renal, ginjal permanen atau intermiten tinggi-pemerintah hipertensi ortostatik atau fungsional (Valsava manuver) gradien tekanan dan parameter lainnya renotestikulyarnogo refluks - indikasi untuk melakukan operasi memotong 1 kelompok.

Dengan demikian, jenis hemodinamik varicocele yang dominan dianggap sebagai renotesticular reflux, perawatan bedah adalah satu-satunya metode untuk mengobati penyakit ini. Jenis manfaat operasional ditentukan oleh tipe hemodinamik varikokel, adanya hipertensi vena ginjal dan sifat refluks phlebotestick. Intervensi operatif harus dilakukan saat penyakit terdeteksi.

[24], [25]

Pencegahan

Varikokel pencegahan spesifik tidak ada. Pembatasan aktivitas fisik tidak bisa dianggap sebagai tindakan preventif yang rasional dan memadai.

[26], [27], [28]

Ramalan cuaca

Menurut penulis yang berbeda, kambuh penyakit ini tercatat pada 2-30% kasus. Rata-rata, relaps terjadi pada 10% pasien yang dioperasi dan tidak hanya terkait dengan cacat peralatan operasional, namun juga dengan penentuan jenis varicocele hemodinamik yang salah. Pada 90% pasien, peningkatan spermatogenesis diamati, namun hanya 45% indikator yang mendekati norma. Semakin lama penyakit dan semakin tua kelompok usia pasien yang dioperasi, semakin rendah indeks ini dan semakin lama masa pemulihan (hingga 5-10 siklus).

[29], [30], [31]