Koma pada anak-anak: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Koma (tidur nyenyak kucing asal Yunani) - sindrom yang ditandai dengan pelanggaran kesadaran, kurangnya aktivitas mental, pelanggaran motor, fungsi tubuh dan sensitif somatovegetatif. Tidak seperti orang dewasa, koma pada anak-anak lebih sering terjadi karena karakteristik anatomis dan fisiologis. Ini menyertai berbagai bentuk penyakit somatik, infeksi, bedah, neurologis dan mental.

[1], [2], [3], [4]

Penyebab koma pada anak-anak

Dalam munculnya koma, hipovolemia, hipoksia, hipoglikemia, gangguan VEO dan CBS, kerusakan otak beracun dan traumatis sangat penting. Singkatnya, efek ini menyebabkan edema-pembengkakan otak, yang menutup lingkaran setan patogenesis koma.

Gypovolemia

Ini memainkan peran utama dalam banyak varian koma pada anak-anak dan merupakan penyebab perubahan otak ireversibel. Metabolisme sistem saraf pusat ditentukan oleh aliran darah. Tingkat kritis perfusi serebral adalah 40 mmHg. Seni. (pada tingkat yang lebih rendah, sirkulasi darah di dalam otak sangat terganggu sampai terhentinya total).

Hipoksia

Jaringan otak sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen, karena mengkonsumsi 20 kali lebih banyak dari otot rangka, dan 5 kali lebih banyak dibanding miokardium. Untuk kelaparan oksigen pada otak biasanya menyebabkan kegagalan kardiovaskular dan pernafasan. Mengurangi kadar gula dalam darah juga berpengaruh signifikan terhadap keadaan fungsionalnya. Pada tingkat darah di bawah 2,2 mmol / l (pada bayi baru lahir di bawah 1,7 mmol / L), kehilangan kesadaran, konvulsi, adalah mungkin. Ketidakseimbangan elektrolit air juga memperburuk kerja otak. Gangguan kesadaran dan perkembangan koma mungkin terjadi bersamaan dengan penurunan osmolaritas plasma darah yang cepat (dari 290 sampai 250 mosm / L dan di bawahnya), dan pada kenaikannya (> 340 mOsm / l). Hiponatremia (<100 mmol / L), hipokalemia (<2 mmol), hypokaladyema (> 1,3 mmol / L), serta peningkatan konsentrasi potasium (> 8-10 mmol) dan magnesium (> 7-8 mmol / l ) di plasma darah disertai dengan hilangnya kesadaran karena terganggunya jantung, kejang hypocalcemic atau perkembangan anestesi magnesia yang disebut.

Cedera Otak

Trauma otak, terkait dengan kerusakan mekanis langsung akibat stroke (gegar otak atau memar otak) atau kompresi (misalnya, dengan cairan atau hematoma), menyebabkan kelainan morfologi dan fungsional SSP. Trauma selalu disertai dengan edema otak yang menyebar atau lokal, memperburuk cairan dan sirkulasi darah, yang berkontribusi terhadap hipoksia otak dan kejengkelan kerusakannya.

Ensefalopati beracun telah menjadi subyek penelitian untuk berbagai penyakit selama bertahun-tahun. Nilai patogenetik yang paling mungkin bukanlah salah satu zat beracun, tapi juga kompleks penyebabnya. Pada saat bersamaan, jika terjadi keracunan dengan racun neurotropika atau obat-obatan terlarang, peran awal mereka tidak diragukan lagi.

Penyebab koma yang paling mungkin terjadi pada bayi adalah lesi primer atau sekunder pada sistem saraf pusat karena proses menular (meningitis, ensefalitis, toksikosis menular umum). Pada usia prasekolah, sebagai aturan, keracunan, dan pada anak-anak yang berusia lebih dari 6 tahun - trauma kepala. Terlepas dari usia, depresi kesadaran dimungkinkan karena gangguan metabolisme (termasuk hipoksia).

[5], [6], [7],

Koma pada anak-anak dengan penyakit menular

Pelanggaran kesadaran, kejang, gangguan hemodinamik adalah manifestasi khas dari toksikosis infeksius.

Kerusakan otak beracun-hipoksia akibat efek gabungan dari gangguan peredaran darah, ketidakseimbangan VEO dan CBS, sindrom DIC, kegagalan organ, PON dan manifestasi penyakit lainnya. Sindroma toksik pada infeksi akut pada anak bisa berupa neurotoxicosis (encephalic reaction), syok (infeksius beracun atau hipovolemik), toksikosis dengan ekssikosis (dehidrasi).

Pilihan dan urutan penggunaan obat tergantung pada bentuk spesifik dari sindrom patologis. Skema dasar terapi koma yang dikembangkan dengan toksikosis infeksius terdiri dari beberapa tahap: terapi antikonvulsan (dengan adanya kejang); dukungan fungsi vital (apnea, penangkapan peredaran darah); Terapi anti kejut (di hadapan kejutan); detoksifikasi; koreksi VEO dan CBS; stabilisasi hemostasis; Berjuang dengan edema dan hipoksia otak; terapi etiotropik dan simtomatik; rehidrasi (dengan ekssikosis).

[8], [9], [10], [11], [12],

Dengan asal mereka membedakan:

• koma somatogen karena patologi organ dalam atau intoksikasi (metabolik atau encephalopathy beracun);
• serebral (serebral) atau koma saraf yang timbul akibat kerusakan SSP primer.

Juga terisolasi koma primer (dengan lesi langsung dari otak dan zat meninges) dan sekunder (berhubungan dengan fungsi kekurangan organ internal, penyakit pada sistem endokrin, penyakit somatik, untuk keracunan, dll). Selain itu, sebutan yang relevan secara klinis digunakan: komuntus supratentorial, subtentorial dan metabolik. Sejak koma mungkin peningkatan tekanan intrakranial, edema dan struktur dislokasi otak membedakan "stabil" (dengan gangguan metabolisme seperti gagal hati), dan "stabil" koma (cedera otak traumatis, meningitis dan encephalitis).

[13]

Gejala koma pada anak-anak

Gejala klinis koma yang menentukan pada anak adalah hilangnya kesadaran.

Semakin kecil umur anak, semakin mudah ia akan mengembangkan keadaan koma dengan kekuatan yang relatif sama. Pada saat yang sama, kemungkinan kompensasi dan cadangan plastik jaringan otak pada anak-anak di usia dini secara signifikan lebih tinggi daripada anak-anak dan orang dewasa yang lebih tua, oleh karena itu, koma lebih baik dalam keadaan koma, dan tingkat pemulihan fungsi SSP yang hilang lebih lengkap.

VA Mikhelson dkk. (1988) menawarkan untuk membedakan antara keraguan, delirium, sopor, sebenarnya kepada siapa dan koma terminal.

Kopulasi, menakjubkan - pasien tidur, mudah terbangun, dia bisa menjawab pertanyaan dengan benar, namun kemudian langsung tertidur. Kondisi ini khas untuk keracunan dengan barbiturat, neuroleptik. Anak-anak dengan cepat kehilangan kemampuan mereka dalam usia tua.

Delirium - pasien gelisah, bisa bergerak, tapi kesadaran hilang dengan hilangnya orientasi di ruang dan waktu, ada banyak visualisasi halusinasi dan pendengaran. Tidak memadai Delirium biasanya menyertai ketinggian bentuk parah infeksi akut, diamati dengan keracunan atropin, beberapa tanaman (fly agaric).

Stupor - tidak ada kesadaran, pasien bingung, tidak bergerak, fenomena catatonia mungkin terjadi - menguat dalam postur tubuh yang aneh (nada lilin). Sering diamati dengan hidrasi yang diucapkan.

Sopor - kesadaran tidak ada, tapi mungkin tidak memadai, ucapan bersuami tunggal dalam bentuk gumaman dalam menanggapi teriakan nyaring. Amnesia retrograde yang khas, reaksi motorik terhadap kuat, termasuk rasa sakit, rangsangan, tanpa koordinasi yang tepat, seringkali dalam bentuk gerakan defensif pada anggota badan, meringis. Refleks pupil diawetkan. Refleks tendon meningkat. Ada tanda-tanda piramidal, tremor. Kencing dan buang air besar tidak terkontrol.

Sebenarnya, semua varian gangguan kesadaran di atas adalah jenis precoma.

Koma disertai dengan kurangnya kontak bicara, kehilangan kesadaran - amnesia (tidak sadar), serta atoni otot dan kompleksitas pada koma terminal.

Klasifikasi koma didasarkan pada tingkat kerusakan otak (perkembangan rostral-caudal):

1. koma diencephalic (postur dekortikasi);
2. koma mid-serebral (postur decerebrata). Tes mata wayang itu positif;
3. batang bagian atas (lower area of the bridge). Tes mata boneka negatif, tetraplegia lembek atau disosiasi refleks tendon dan otot sepanjang sumbu tubuh, jeda pernapasan (tipe Biota). Hipertermia;
4. koma batang bawah. Gangguan bulbar: tidak adanya pernapasan spontan, jatuhnya tekanan darah, transisi dari takikardia ke bradikardia dan serangan jantung. Hipotermia Muridnya lebar, tidak ada fotoreaksi. Atonia otot

Keluar dari keadaan koma

Periode pelepasan koma dapat bervariasi dalam waktu: mulai dari pemulihan kesadaran dan fungsi saraf yang hampir seketika dan lengkap hingga proses multi-bulan atau multi-tahun, yang juga dapat berakhir sebagai pemulihan lengkap fungsi SSP, dan berhenti pada periode apapun sambil mempertahankan cacat neurologis yang terus-menerus. Kami mencatat kemampuan menakjubkan anak-anak untuk mengkompensasi kerusakan otak, oleh karena itu, untuk membangun sebuah prognosis pada puncak keadaan koma harus sangat berhati-hati.

Jalan keluar dari keadaan koma yang dalam dan lama sering terjadi secara bertahap; Tingkat keluar tergantung pada tingkat kerusakan otak. Pemulihan lengkap dari koma tidak selalu diperhatikan, dan sering membutuhkan terapi rehabilitasi aktif selama beberapa bulan dan beberapa tahun untuk memulihkan fungsi sistem saraf pusat. Ada beberapa tahap keluar dari koma:

• keadaan vegetatif (pernafasan spontan, sirkulasi darah, pencernaan pada tingkat minimum yang cukup untuk hidup disediakan sendiri);
• Sindrom apalik (lat: pallium - jubah). Terjadi perubahan tidur dan terjaga. Pasien membuka matanya, photoreaction pupil masih hidup, tapi penglihatannya tidak membaik. Nada berotot meningkat. Ada beberapa manifestasi tetraparesis atau plethysm. Refleks patologis yang ditetapkan - tanda piramida. Tidak ada gerakan independen. Demensia (demensia). Fungsi sfingter tidak terkontrol;
• mutisme senam - aktivitas motorik meningkat agak, pasien memperbaiki matanya, mengikuti benda-benda, mengerti ucapan sederhana, perintah. Kebodohan emosional, wajah seperti topeng, dicatat, tapi pasien bisa menangis (dalam arti: "menuangkan air mata"). Tidak ada pidato independen. Pasien tidak rapi;
• pemulihan kontak verbal Sedikit bicara, bersuku dua. Pasien bingung, gila, terhambat secara emosional (lebih sering menangis atau marah, kurang berbahaya, terlalu sering - euforia). Dia cepat lelah, lelah. Sering diamati bulimia, polidipsia karena kehilangan rasa kenyang. Mungkin sebagian restorasi kerapian;
• pemulihan fungsi verbal, memori, ucapan, kecerdasan. Nilai prognostik memiliki postur tubuh yang berbeda 2-3 minggu setelah perkembangan koma: dekortikasi - membungkuk ke atas dan membengkokkan tungkai bawah (pose petinju). Saat menekan sternum, bahu harus dikurangi, lengan bawah ditekuk, pergelangan tangan dan tekukan jari, ekstensi anggota badan;
• decerebration - lengan dan kaki yang tidak bersentuhan, otot hipertonik, dalam versi klasik - untuk opisthotonus. Postur ini menunjukkan tingkat kerusakan otak, penanganannya kemudian akan diberikan dengan susah payah.

Hanya tingkat koma yang dalam dengan penindasan pusat pernapasan dan vasomotor memiliki signifikansi patologis yang independen. Selain menyelesaikan kehilangan kesadaran dan perkembangannya adalah flexia, karena tingkat keparahan koma memburuk, perubahan karakteristik respirasi muncul. Ketika dekortikatsii (koma I) mengamati jenis respirasi penyakit Cheyne-Stokes, dengan decerebration (koma II), jenis pernafasan Kussmaul dan napas langka dan superfisial pada tahap akhir. Secara paralel, parameter perubahan hemodinamika: tekanan darah dan detak jantung turun secara progresif.

[14], [15], [16]

Diagnosis koma pada anak

Untuk memverifikasi keadaan koma, anak-anak memiliki tiga titik acuan utama: kedalaman gangguan kesadaran, keadaan refleks, dan adanya kompleks gejala meningeal. Dengan penilaian kesadaran yang obyektif, reaksi terhadap suara dokter, pemahaman tentang ucapan (makna semantik dan warna emosionalnya), kemampuan untuk merespons (dengan benar atau salah) terhadap pertanyaan yang diajukan, untuk berorientasi pada ruang dan waktu, serta reaksi terhadap pemeriksaan (memadai dan tidak memadai). ). Dengan tidak adanya reaksi pada pasien, stimulus nyeri digunakan pada metode di atas (sidik jari pada jaringan superfisial di titik-titik yang menyakitkan - dalam proyeksi otot puting atau trapezius, suntikan atau penusukan ringan pada kulit dengan jarum bersih khusus).

Gejala	Karakteristik	Skor, poin
Membuka mata	Sewenang-wenang	4
	Berteriak	3
	Untuk rasa sakit	2
	Hilang	1
Reaksi motorik	Perintah dijalankan	6
	Tolakan	5
	Twitching	4
	Membungkuk	3
	Ekstensi	2
	Hilang	1
Fungsi ucapan	Benar	5
	Bingung	4
	Teriakan	2
	Hilang	1
Fotoreaksi murid	Normal	5
	Melambat	4
	Tidak merata	3
	Anisochorias	2
	Hilang	1
Respon saraf kranial	Disimpan	5
	Tidak ada refleks:	4
	Ciliary	3
	Kornea	2
	"Wayang mata" dari trakea	1
Kejang-kejang	Tidak	5
	Lokal	4
	Transien umum	3
	Umum terus menerus	2
	Penuh relaksasi	1
Bernapas spontan	Normal	5
	Periodik	4
	Gypersentillation	3
	Gyopotentiation	2
	Apnea	1

G. Teasdale, V. Jennet pada tahun 1974 mengusulkan sebuah skala untuk menentukan kedalaman koma. Ini disebut skala Glasgow dan banyak digunakan dalam kerja praktek dokter resusitasi. Pada skala ini, fungsi sistem saraf pusat dievaluasi dalam 7 posisi.

Untuk menilai tingkat keparahan koma, gunakan skala Glasgow dan versi modifikasi untuk rumah sakit - skala Glasgow-Pittsburgh.

Skala Glasgow menilai sifat respons terhadap suara dan rasa sakit - dengan tanda seperti membuka respons mata, verbal dan motorik. Skor maksimalnya adalah 15 poin. Pada perkiraan di bawah 9 poin kondisi mengenali sangat berat. Nilai minimum yang mungkin didapat adalah 3 poin. Pada skala Glasgow-Pittsburgh, reaksi saraf kranial, adanya kejang-kejang dan karakter respirasi juga dievaluasi. Skor maksimal untuk skala ini adalah -35 poin. Saat kematian otak - 7 poin. Jika pasien menggunakan ventilator (misalnya, parameter seperti "pernapasan spontan" dan "reaksi ucapan" tidak dapat diperkirakan "), skor skala dikurangi menjadi 25 poin dan 5 poin.

Dengan kejengkelan keparahan koma, konjungtiva dan refleks kornea adalah yang pertama terhambat. Kepunahan refleks kornea dikaitkan dengan tanda prognostik yang tidak menguntungkan. Informasi penting secara diagnostik dalam menilai tingkat keparahan koma diberikan dengan pemeriksaan refleks okulosfisik. Jika pasien tidak sadar saat memutar kepalanya ke kanan dan ke kiri, jangan perhatikan gerakan bersahabat kedua mata dan tatapannya tetap pada garis tengah (efek mata wayang), ini menunjukkan patologi belahan otak (koma I) dan tidak adanya kerusakan pada bagasi.

Untuk menilai kondisi anak dalam keadaan koma, perlu memeriksa gejala Brudzinsky dan Babinsky. Munculnya refleks satu sisi Babinsky pada anak dalam keadaan koma menunjukkan adanya luka fokal otak di sisi yang berlawanan dengan ekstremitas test. Refleks bilateral yang diikuti oleh kepunahan menunjukkan pendalaman tingkat keparahan koma, terlepas dari kerusakan lokal pada zat otak. Dengan lesi tulang belakang, refleks tidak ditentukan. Gejala positif Brudzinsky, terungkap pada anak dalam keadaan koma, mengindikasikan iritasi pada membran (meningitis, meningoensefalitis, perdarahan subarachnoid). Selain itu, perlu untuk mengevaluasi perubahan diameter pupil, gerakan bola mata dan fundus, terutama memperhatikan kemungkinan asimetri (akibat lesi fokal pada zat otak!). Dengan koma metabolik, reaksi pupil terhadap cahaya tetap terjaga.

Prosedur diagnostik yang diperlukan (termasuk tahap pra-rumah sakit) mencakup evaluasi EKG, penentuan kadar hemoglobin, tingkat glikemia, deteksi ketonuria. Sebuah studi untuk mengetahui adanya obat psikotropika dalam urin dan etanol dalam air liur (menggunakan strip tes visual), serta CT dan MRI.

[17], [18], [19], [20]

Perawatan darurat untuk koma pada anak-anak

Ketika koma derajat II-III rumit oleh kegagalan sirkulasi, setelah 100% O ₂ hyperoxygenation intubasi trakea dilakukan dengan pre premedikasi dengan atropin. Jangan lupakan kemungkinan cedera pada tulang belakang leher rahim, sehubungan dengan itu perlu untuk melumpuhkannya. Sebuah probe disuntikkan ke dalam perut untuk mengekstrak isinya dan menguraikan isinya. Kemudian, infus rheopolyglucin atau kristaloid dilakukan pada tingkat yang mempertahankan tingkat tekanan darah sistolik lebih dari 80 mmHg. Pada anak yang lebih tua, dan dengan trauma kraniocerebral untuk mempertahankan perfusi serebral sebesar 10 mmHg. Diatas batas bawah norma usia. Jika sistem pernafasan tidak terlindungi, pasien diletakkan di sisinya selama transportasi (setengah putaran). Hal ini diperlukan untuk mengontrol tingkat suhu tubuh dan diuresis (kemungkinan pecahnya kandung kemih!).

Jika dicurigai hipoglikemia, larutan glukosa 20-40% diberikan. Untuk pencegahan ensefalopati Wernicke sebelum infus larutan glukosa, perlu dilakukan pemberian tiamin. Untuk melindungi neuron otak remaja dalam keadaan koma, Anda bisa menggunakan antioksidan modern: Semax, mexidol atau methylethylpyridinol (emoxipine).

Pasien tersebut juga diberi resep antihypoxants, seperti Actovegin. Lanjutkan mengenalkan antioksidan (asam askorbat) dan, sebagai tambahan. Pelindung pra-energi (reamberin dan sitoflavin). Di rumah sakit untuk aktivasi penerimaan disarankan untuk melengkapi pengobatan dengan kolinomimetik sentral. Misalnya choline alphoscerate (gliatilin). Hal ini tidak dianjurkan untuk menggunakan responder analeptics dan psychostimulants.

Pasien koma mengalami rawat inap di unit perawatan intensif. Hal ini sangat penting untuk menentukan kebutuhan akan konsultasi dan perawatan bedah di rumah sakit bedah saraf (komedi suportalorial jika terjadi trauma kraniocerebral, hematoma intraserebral dan subdural, perdarahan subarachnoid).

[21], [22], [23]