Adenoma tiroid

Neoplasma dari karakter jinak yang terbentuk dalam struktur jaringan kelenjar tiroid adalah adenoma kelenjar tiroid.

Penyakit ini terjadi dengan latar belakang peningkatan produksi hormon tiroid, akibatnya berkembangnya hipertiroidisme, sintesis hormon kelenjar pituitari, yang bertanggung jawab atas aktivitas kelenjar tiroid, terhambat.

Patologi lebih sering berkembang pada wanita, terutama pada usia 45-55 tahun, sedangkan peran penentu dalam pengembangan neoplasma ini dimainkan oleh ekologi.

Tumor seperti itu jarang memperoleh jalan yang ganas, tapi ini tidak berarti Anda tidak perlu mengobatinya. Adenoma membawa banyak masalah dan ketidaknyamanan, mempengaruhi keseluruhan latar belakang hormonal, dan dalam beberapa kasus masih ganas, jadi pengobatan harus diresepkan sesegera mungkin.

Penyebab adenoma tiroid

Mengenai penyebab munculnya adenoma tiroid, kita bisa mengatakan yang berikut: sayangnya, mereka masih benar-benar membumi. Hanya ada asumsi bahwa tumor muncul sebagai akibat pelepasan hormon yang meningkat yang diproduksi di lobus anterior kelenjar pituitari, atau pada periode kelainan vegetatif (bila ada jalur irigasi simpatik regional yang tidak teratur).

Perlu dicatat bahwa ketika kegagalan dalam sistem interaksi antara sistem dan kelenjar hipofisis, tiroid jarang terbentuk ukuran tumor besar di berlebihan peningkatan jumlah sekresi hipofisis tiroid aktivitas hormon menurun dan secara bertahap menurun dalam ukuran tumor.

Antara lain, para ahli mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin bisa menyebabkan terbentuknya adenoma pada jaringan tiroid. Berikut adalah beberapa di antaranya:

• faktor herediter (kemungkinan transfer predisposisi penyakit oleh warisan tidak dikecualikan);
• kondisi lingkungan yang merugikan (latar belakang radiasi yang berlebihan, kurangnya senyawa yodium dalam air minum, polusi udara dari limbah industri dan asap knalpot);
• intoksikasi konstan dan berkepanjangan pada tubuh (produksi berbahaya, dll.);
• Pelanggaran keseimbangan hormon akibat stres, penyakit, dll.

[1], [2]

Gejala adenoma tiroid

Kebanyakan adenoma memiliki laten asimtomatik. Namun, terkadang Anda bisa memperhatikan gejala berikut ini:

• Penurunan berat badan secara spontan, tidak terkait dengan diet dan peningkatan aktivitas fisik;
• iritabilitas yang tidak termotivasi;
• munculnya intoleransi terhadap iklim panas, yang sebelumnya tidak pernah diamati;
• peningkatan denyut jantung, terlepas dari adanya stres (jantung "berdebar" bahkan saat tidur);
• kelelahan konstan, bahkan tanpa ketiadaan tenaga fisik.

Dengan perkembangan penyakit ada malfungsi dengan sistem pencernaan, tekanan darah bisa naik, kadang (tidak selalu) suhu naik.

Seringkali, dengan program penyakit yang relatif tersembunyi, satu-satunya tanda dapat mengantuk dan meningkatkan denyut jantung saat istirahat. Namun, seiring berjalannya waktu, simtomatologi akan berkembang, dan pelanggaran sistem kardiovaskular - diperparah: ada pelanggaran irama jantung dan perubahan distrofi pada otot jantung. Hasil dari perubahan tersebut mungkin adalah gagal jantung.

Adenoma lobus kanan kelenjar tiroid

Biasanya, kelenjar tiroid terdiri dari lobus kanan dan kiri dan isthmus. Lobus berdampingan dari kedua sisi ke trakea, dan isthmus terletak dekat dengan permukaan anterior trakea.

Dalam keadaan normal, lobus kanan mungkin sedikit lebih besar dari lobus kiri, tapi ini tidak mempengaruhi perkembangan neoplasma di lobus kanan.

Menurut statistik, lebih sering satu dari dua bagian kelenjar tiroid terkena, lebih jarang semua kelenjar. Pada saat bersamaan, sisi kanan lebih sering terkena dibanding sisi kiri. Sementara itu, bahaya terbesar adalah tumor isthmus, yang memiliki persentase transisi yang jauh lebih tinggi ke keadaan ganas.

Adenoma lobus kanan kelenjar tiroid pada ukuran yang cukup besar dapat menyebabkan munculnya defek estetika di leher, di bawah dan di sebelah kanan apel Adam. Tanda ini pada saat pertama bisa diperhatikan hanya saat menelan. Dalam kasus ini, lesi lobus kiri kelenjar tiroid memberi gejala yang sama di sisi kiri.

[3],

Adenoma lobus kiri kelenjar tiroid

Ukuran lobus kiri kelenjar tiroid, secara umum, agak lebih kecil, dibandingkan dengan lobus kanan. Neoplasma dapat terjadi di kedua sisi kelenjar, namun menurut statistik, tumor lobus kiri mungkin berukuran agak lebih kecil dari pada nodus di sisi kanan. Meskipun demikian, adenoma lobus kiri kelenjar tiroid dapat ditentukan dengan palpasi, sedikit deformasi diamati di daerah leher, dan perasaan tidak nyaman sering timbul di tenggorokan. Jika tumor mencapai ukuran besar, maka sesak napas, pelebaran pembuluh darah leher, kesulitan menelan ditambahkan ke tanda yang tercantum.

Prosedur terapeutik dan diagnostik diresepkan terlepas dari proporsi kelenjar tiroid yang terpengaruh.

[4]

Jenis adenoma tiroid

Adenoma toksik kelenjar tiroid (sindrom Plummer) adalah pembentukan satu atau lebih formasi nodular yang memproduksi lebih banyak hormon tiroid. Neoplasma ini memiliki bentuk bulat atau oval, memiliki volume kecil, namun ditentukan dengan palpasi. Pertumbuhan sel dapat dipercepat dengan meningkatkan kadar yodium dalam aliran darah: bersamaan dengan pertumbuhannya, jumlah hormon hipofisis meningkat. Setelah deteksi tumor, taktik lebih lanjut sangat bergantung pada ukurannya: neoplasma sampai 20 mm dapat ditangani secara konservatif, dan neoplasma dengan dimensi besar - lebih disukai operasi. Jika formasi nodular banyak dan mereka didistribusikan ke seluruh permukaan tiroid, reseksi lengkap kelenjar dilakukan. Adrenalin tirotoksik pada kelenjar tiroid dapat terjadi pada nodus non-toksin yang sudah ada.

Folikular tiroid adenoma - sering ditemukan di usia muda. Neoplasma semacam itu berasal dari sel folikel, maka namanya. Bentuk folikel, pada gilirannya, dibagi menjadi trabekuler, janin, sederhana dan koloid (tergantung pada sel-sel lain yang ada di tumor). Tumor folikel memiliki bentuk bola berbentuk kapsul dengan permukaan halus dan struktur yang rapat. Kapsul ini setuju untuk bebas bergerak selama gerakan laring. Secara umum, sel-sel dari bentuk folikuler tidak berbahaya, namun pada 10% patologi kemudian, adenokarsinoma ganas didiagnosis. Kesulitannya adalah bahwa pada tahap awal tumor sulit dideteksi: spesies folikel tidak menghasilkan hormon, dan untuk alasan ini berkembang tak kentara. Beberapa pasien beralih ke endokrinologi, setelah merasakan adanya peningkatan keringat, keinginan konstan untuk tidur dan menurunkan berat badan. Lebih sering dokter diobati saat tumor mulai menekan esofagus dan saluran pernafasan.

Adenoma papiler dari kelenjar tiroid adalah formasi mirip kista yang mengandung kandungan cairan di dalamnya dan pertumbuhan papillate pada dinding dalam.

Adenoma oncocytic dari kelenjar tiroid (nama kedua: adenoma sel kura-kura) - terjadi lebih sering pada wanita berusia 20-30 tahun, menderita tiroiditis autoimun. Patologi pada dasarnya memiliki jalur laten, hanya gambaran klinis tiroiditis yang dapat diamati, penurunan fungsi tiroid. Neoplasma itu sendiri terlihat seperti tumor coklat kekuningan, seringkali dengan perdarahan kecil, yang terdiri dari beberapa jenis seluler. Penyakit seperti ini sering keliru untuk tumor kanker.

Adenoma kelenjar tiroid atipikal - ciri khas dari bentuk atipikal adalah adanya struktur seluler folikuler dan proliferasi yang berbeda dengan bentuk bulat, oval, lonjong dan berbentuk spindel. Inti sel bersifat hyperchromic, dan ukuran sitoplasma seringkali lebih kecil dari ukuran nukleus. Jenis neoplasma ini bisa berubah menjadi jalur ganas: dalam kasus seperti itu, tampilan sel ganas dapat diamati selama mikroskopi.

Adenoma tiroid dari kelenjar tiroid adalah tumor kelenjar tiroid yang paling agresif, di mana bahaya degenerasi ganas sangat tinggi.

Sebagian besar formasi nodal pada kelenjar tiroid jinak. Mereka bisa memiliki konsistensi yang padat, atau ingatkan kista - kapsul dengan cairan. Formasi semacam itu bisa tunggal, atau berkembang biak melebar di atas permukaan kelenjar.

Adenoma jinak kelenjar tiroid jarang merosot menjadi tumor kanker. Tapi tidak mungkin untuk secara tegas menolak kemungkinan transisi semacam itu. Itulah sebabnya pasien dengan neoplasma harus berkonsultasi secara teratur ke dokter dan menjalani pemeriksaan pencegahan.

Diagnosis adenoma tiroid

Hampir semua kondisi patologis tiroid (reaksi inflamasi, luka traumatis, gangguan metabolisme, penampilan tumor) disertai pembentukan formasi nodular atau lainnya. Untuk alasan ini, tugas utama diagnosis dapat disebut diferensiasi dari proses jinak dari yang ganas. Setiap satu studi tidak akan memberi kesempatan untuk menentukan diagnosis yang akurat, sehingga lebih sering menunjuk beberapa penelitian, berdasarkan hasil kumulatif.

• Pemeriksaan fisik dan penilaian gejala klinis. Yang harus menarik perhatian dokter:
  • tingkat pertumbuhan tumor;
  • konsistensinya;
  • adanya tekanan pada organ terdekat (saluran pernafasan dan tabung esofagus);
  • adhesi atau mobilitas pendidikan;
  • kesulitan menelan;
  • suara serak saat bercakap-cakap;
  • Kondisi kelenjar getah bening serviks.
• Langkah diagnostik laboratorium dan instrumental, penilaian kapasitas kerja tubuh:
  • fenomena tirotoksikosis terdeteksi dalam bentuk penyakit tirotoksik. Neoplasma semacam itu sangat jinak pada kebanyakan kasus patologis;
  • berkurangnya fungsi kelenjar tiroid memungkinkan untuk membantah adanya tumor ganas;
  • Kalsitonin adalah indeks standar kanker meduler, terutama jika jumlah kalsitonin meningkat dalam beberapa menit berikutnya setelah suntikan intravena 0,5 μg / kg pentagastrin;
  • Tes pengobatan dengan hormon tiroid kadang dilakukan untuk membedakan proses jinak dari penyakit ganas. Di bawah pengaruh dosis besar hormon tiroid, tumor bisa hilang jika tidak berbahaya. Dalam kasus lain, intervensi bedah ditunjukkan;
• Ultrasound adenoma tiroid membantu membedakan kista dari adenoma. Dalam beberapa kasus, lingkaran cahaya atau bintik-bintik dapat ditemukan di dekat tumor, yang sampai saat ini dianggap sebagai salah satu tanda yang dapat diandalkan dari neoplasma jinak. Tapi belum lama ini opini ini dibantah. Karena tanda histologis tidak dapat ditentukan dengan bantuan ultrasound, tidak dapat dibenarkan bahwa ultrasound dibenarkan dalam situasi berikut:
  • Untuk definisi beberapa formasi.
  • Untuk pemeriksaan ibu hamil, bila tidak mungkin melakukan penelitian isotop.
  • Untuk diagnosis banding, adenoma dan kista adalah tiroid.
  • Untuk mengendalikan dinamika proses.
  • Untuk memfasilitasi biopsi aspirasi tumor kecil yang tidak dapat dilokalisasi dengan metode probing (yang disebut ultrasound-guided biopsy).
• Scintigrafi kelenjar tiroid. Ini adalah teknik penelitian tambahan yang menunjukkan adanya formasi dingin (tanpa inklusi isotop), formasi panas (inklusi isotop lebih kuat daripada jaringan tiroid yang tersisa), atau formasi dengan jumlah inklusi isotop. Dalam kasus ini, formasi ganas yang besar seringkali dingin, dan jinak - sering panas.
• Pencitraan resonansi komputer dan magnetik dapat digunakan untuk memantau kondisi jaringan setelah pemindahan tumor.
• Metode biopsi aspirasi adalah, mungkin, metode utama untuk menentukan sifat tumor tiroid:
  • Bahan seluler ditarik dengan jarum tipis dan semprit khusus. Ambillah hanya jumlah materi yang cukup untuk sitologi. Ini adalah prosedur yang cukup sederhana, relatif murah, aman dan bisa dilakukan secara rawat jalan. Penyebaran sel tumor dengan gerakan jarum dikeluarkan;
  • Dalam bentuk folikuler, selain biopsi, analisis histologis jaringan ditarik selama operasi diperlukan. Seringkali, tumor folikel akhirnya menjadi karsinoma papiler atau folikular (pada 28% kasus), adenoma folikular (34% kasus) atau gondok koloid (pada 38% kasus).

Sebagian besar neoplasma tidak dimanifestasikan oleh gejala klinis dan terdeteksi secara tidak sengaja, misalnya dengan pemeriksaan medis.

Pengobatan adenoma tiroid

Pengobatan obat didasarkan pada penggunaan obat-obatan yang menekan produksi hormon perangsang tiroid: terapi ini disebut supresif. Jenis pengobatan ini menyiratkan pemberian thyroxin dalam jumlah 2-5,2 μg / kg berat badan per hari. Dosis rata-rata harian berkisar antara 150 sampai 200 μg. Terapi penekan dianggap cukup serius dan bertanggung jawab, oleh karena itu dilakukan hanya sesuai dengan tujuan dan di bawah pengawasan dokter.

Konsekuensi yang mungkin timbul dari terapi semacam itu diketahui: terutama, termasuk fenomena osteoporosis dan gangguan sistem kardiovaskular.

Terapi penekan dapat memberi hasil positif pada sekitar 80% kasus neoplasma, yang terbentuk dengan defisiensi yodium, atau 15% kasus bentuk tirotoksik.

Dengan latar belakang pemberian obat adenoma tiroid, penggunaan phytotherapy - pengobatan dengan penggunaan tanaman obat disambut. Dianjurkan untuk menggunakan tanaman yang bisa menghambat produksi hormon atau memiliki efek berbahaya pada jaringan yang terkena. Untuk pengobatan herbal semacam itu dapat dikaitkan dengan kepala hitam, zuznik Eropa, catarrhatus (periwinkle pink), mentimun musim gugur, yew, dll.

Obat yang paling efektif dan umum adalah levothyroxine, L-thyroxine, propitsil, mikro-myodite, carbimazole, dll.

Pengobatan supresif dengan levothyroxine adalah bentuk terapi yang paling disukai. Namun, harus diakui bahwa metode penindasan tidak selalu memungkinkan tumor mengalami kemunduran sepenuhnya. Selain itu, sering memakai levothyroxine bisa menjadi seumur hidup, untuk mencegah pertumbuhan kembali tumor.

Pengobatan adenoma tiroid beracun dapat dilakukan dengan bantuan terapi radioiodine. Di sebagian besar negara di Eropa, perawatan semacam itu dianggap istimewa dan aman, dosis kecil dapat dikonsumsi bahkan pada pasien rawat jalan. Biasanya pasien ditawari pembuatan radioisotop yodium dalam bentuk kapsul atau larutan berair. Inti dari metode ini - di dalam tubuh sel tiroid untuk mengikat dan mengakumulasi radioisotop yodium I, yang merusak jaringan tiroid. Ini membantu mengurangi ukuran neoplasma dan menghambat sekresi hormonnya. Metode ini dianggap benar-benar aman, walaupun sejumlah kecil radioisotop dapat ditemukan di sel-sel ginjal dan usus: ini dianggap sebagai fenomena yang dapat diterima, yang tidak melampaui batas batas fisiologis.

Pengobatan adenoma folikel kelenjar tiroid sering dilakukan dengan bantuan metode penghancuran etanol. Pengobatan semacam itu difokuskan secara sempit pada penekanan tumor dan didasarkan pada penggunaan obat sklerulan yang disuntikkan ke dalam kedalaman jaringan tumor. Langsung ke neoplasma diperkenalkan 1-8 ml etanol (tergantung ukuran tumornya). Prosedur ini diulang sampai tumor benar-benar hancur dan produksi hormon berhenti. Kerusakan etanol bisa digunakan untuk jumlah kecil dan tumornya tidak terlalu besar.

Operasi dengan adenoma tiroid

Operasi operatif untuk adenoma kelenjar tiroid dihubungkan dalam kasus seperti ini:

• dengan ketidakefektifan terapi obat;
• dengan bentuk folikel;
• pada tekanan tumor pada jaringan dan organ terdekat;
• dengan tirotoksikosis bersamaan;
• dengan tumor besar untuk alasan estetika.

Dari sekian banyak intervensi bedah untuk adenoma tiroid, pilihan optimal dipilih, dari mana efek terbaik harus diharapkan. Biasanya ini adalah jenis operasi berikut:

• pemindahan sebagian dari satu saham;
• pengangkatan bagian kedua lobus;
• hemitiroidektomi - reseksi kelenjar setengah, yaitu satu lobus dengan isthmus;
• reseksi subtotal - pengangkatan organ yang hampir lengkap dengan pelestarian sebagian kecil;
• tiroidektomi - pengangkatan organ secara menyeluruh.

Agar adenoma tiroid jinak memerlukan intervensi bedah, ia harus mencapai ukuran besar atau memprovokasi pasien sulit bernafas atau tertelan. Operasi ini dianjurkan dalam kasus produksi hormon aktif dengan perubahan tingkat total hormon dalam aliran darah.

Jika seorang pasien memiliki satu adenoma jinak dari kelenjar tiroid, yang memiliki indikasi untuk intervensi bedah, maka sebagai aturan, hemithireectomy dilakukan - pengangkatan proporsi kelenjar tiroid dimana tumor terkandung. Jika tumor berukuran cukup besar, reseksi parsial hanya bisa meningkatkan risiko pengembangan kembali patologi. Dalam kasus tersebut, serta dengan banyak tumor, dilakukan pengangkatan organ lengkap - tiroidektomi.

Operasi dengan adenoma folikuler kelenjar tiroid adalah pengangkatan proporsi kelenjar yang mengandung tumor. Bagian yang dihapus setelah operasi diarahkan pada histologi, dan setelah 3-5 hari dokter menerima evaluasi struktur tumor. Jika diagnosis "adenoma folikuler" dikonfirmasi, perawatan lebih lanjut tidak diperlukan, dan pasien yang dioperasi melanjutkan hidup dengan proporsi tiroid yang tersisa, yang biasanya menghasilkan hormon yang cukup untuk kehidupan normal. Jika histologi menunjukkan bahwa tumor folikular adalah ganas, maka operasi lain dilakukan untuk menghilangkan sisa lobus kelenjar untuk mencegah kambuh onkologi.

Penghapusan adenoma tiroid

Dalam beberapa kasus, dokter mungkin memberi resep kepada pasien suatu persiapan tambahan untuk operasi tersebut. Tahapan persiapan meliputi:

• membawa normal jumlah total hormon T3 dan T4 dalam aliran darah. Untuk melakukan ini, Anda mungkin perlu meningkatkan dosis thyreostatics (propylthiouracil, mercazolil, tyrosol, dll.);
• koreksi tekanan sistolik dan diastolik, serta aktivitas jantung pada pasien lanjut usia;
• Penilaian kondisi pasien oleh terapis dan, jika perlu, oleh spesialis lainnya.

Sebelum tidur, pada malam tanggal operasi, pasien diberi obat penenang untuk menghilangkan stres dan untuk memastikan tidur nyenyak. Di pagi hari dokter membuat tanda di leher pasien untuk operasi yang apik. Intervensi dilakukan dengan anestesi umum, mungkin menggunakan peralatan endoskopi. Jenis operasi utama melibatkan melakukan pemotongan di daerah proyeksi kelenjar tiroid panjang 6 sampai 8 cm. Dokter bedah membagi jaringan dan memperlihatkan kelenjar tiroid. Setelah pemeriksaan, ia mulai memindahkan daerah yang terkena dampak dengan ligasi kapal kecil, kemudian menilai area operasi dan mengendalikan kondisinya. Jika semuanya baik-baik saja, dokter melanjutkan untuk menjahit dengan pemulihan semua struktur leher. Kadang-kadang drainase dimasukkan ke dalam insisi - tabung karet atau silikon tipis, dari mana cairan interstisial dan sisa darah dapat segera dikeluarkan setelah operasi berlangsung. Drainase akan dihapus untuk hari berikutnya.

Sebagian besar pasien dipulangkan dari rumah sakit setelah 2-5 hari. Jika pasien telah melepaskan semua kelenjar, maka segera setelah operasi, dia diberi terapi hormon pengganti untuk mempertahankan kadar hormon normal dalam aliran darah. Paling sering, perawatan ini melibatkan minum tiroksin setiap hari di pagi hari, setengah jam sebelum makan. Dengan pilihan dosis yang tepat, mengonsumsi obat tidak menimbulkan efek samping.

Setelah 1-3 bulan, luka sembuh total. Dalam waktu 1 bulan setelah operasi, pasien bisa kembali ke gaya hidupnya yang biasa.

Profilaksis adenoma tiroid

Di antara tindakan pencegahan, peran utama dimainkan oleh cara hidup:

• olahraga teratur (aerobik, yoga, kolam renang);
• Hadirnya pekerjaan yang menarik dan tim yang ramah, tenang dan menetap dalam kehidupan sehari-hari keluarga, kurang stres;
• perjalanan berkala ke laut.

Laut adalah sumber istirahat dan garam laut yang dibutuhkan tubuh. Jika ada kemungkinan, setidaknya setiap dua tahun sekali, perlu pergi ke sanitasi lebih dekat ke laut. Seiring waktu, garam beryodium harus dikonsumsi (di daerah miskin yodium). Diet harus ditinjau:

• gunakan produk susu asam (kefir, keju cottage, yoghurt);
• Beberapa kali dalam seminggu, masukkan menu seafood dan sea kale;
• makan kacang, biji bunga matahari, buah kering, buah sitrus, sayuran hijau, sayuran, minum teh hijau dengan madu dan kaldu pinggul mawar.

Batasi makanan berikut ini dalam makanan: gula dan permen, margarin, aromaterapi, pengawet, makanan cepat saji, produk makanan cepat saji, biskuit dan keripik, saus.

Untuk meningkatkan ketahanan terhadap stres, perlu menyesuaikan rezim tidur dan istirahat: orang harus cukup tidur untuk organisme, mengatur akhir pekan penuh dengan perjalanan ke alam dan istirahat aktif.

Prognosis adenoma tiroid

Di zaman kita, banyak spesialis memilih untuk mengamati neoplasma, menunda operasi hanya jika terjadi keadaan darurat. Terkadang ini dibenarkan, karena operasi bisa menimbulkan sejumlah komplikasi, misalnya:

• paresis dari saraf rekuren;
• hipoparatiroidisme pasca operasi (kelainan fungsi kelenjar paratiroid);
• pendarahan pasca operasi (dalam 0,2% kasus);
• hematom subkutan;
• bergabung dengan infeksi purulen (dalam 0,1% kasus).

Namun, semua kemungkinan komplikasi dengan pendekatan tepat waktu dan memadai benar-benar sembuh. Pasien, yang bersiap untuk operasi, harus diberi tahu tentang kemungkinan komplikasi, tapi ini seharusnya tidak menjadi alasan untuk menolak operasi. Pembedahan dalam dekade terakhir telah mencapai ketinggian yang tinggi, dan perawatan bedah terus menjadi yang paling efektif dan aman. Tentu, penunjukan operasi memerlukan indikasi langsung, penting untuk mengingat hal ini.

Prognosis adenoma tiroid lebih menguntungkan pada orang muda daripada pada pasien yang berusia lebih dari 40 tahun.

Bila prosesnya difitnah, prognosisnya menjadi tidak baik, terutama bila terjadi metastasis di kelenjar getah bening dan organ.

Adenoma tiroid pada awalnya adalah penyakit jinak, jadi dengan pengobatan tepat waktu, prognosisnya bisa menguntungkan.